Ситуационные задачи по неврологии. Учебное пособие 2003 3 Учебное пособие Ситуационные задачи по неврологии
 Скачать 0.65 Mb.
|
|
Какие симптомы и синдромы выявлены у больной? 2. Поставьте топический диагноз и обоснуйте его. 3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести? 4. Проведите диф.диагноз. 5. Назначьте лечение. Эталон ответа 1. У больной имеются следующие симптомы и синдромы: слабая реакция зрачков на свет и сохранность на конвергенцию и аккомодацию характерны для ссиндрома Аргайл-Робертсона. Слабость мимических мышц справа указывает на периферическое поражение лицевого нерва справа. Шум в правом ухе, снижение слуха в этом же ухе, горизонтальный нистагм указывает на поражение (в виде раздражения и выпадения) слуховестибулярного нерва справа. Интенция при выполнении координационных проб и влечение в позе Ромберга вправо свидетельствуют о вовлечении в процесс мозжечка справа. Повышение 22 сухожильных рефлексов слева указывают на пирамидную недостаточность (очаг справа). 2. Выявленные неврологические знаки дают основание предположить, что у больной имеется процесс в правом мосто-мозжечковом углу (возможно невринома слухового нерва). 3. Из дополнительных методов необходимо провести исследование ЦМЖ (для определения характера процесса и проведения RW и осадочных проб, а при необходимости – специфических иммунологических тестов – реакция иммобилизации бледных трепонем), а также КТ (МРТ) для уточнения патологического процесса (возможна гумма в области мосто-мозжечкового угла). 4. Дифференциальный диагноз – опухоль-невринома слухового нерва, гумма в результате нейросифилиса. Скорее всего, имеет место гумма, так как у больной была сыпь – розеолы, что характерно для второичного сифилиса. Кроме этого, RW – положительная. Следует ожидать, что при исследовании ликвора специфические и неспецифические тесты будут положительные. 5. Специфическое лечение: пенициллин 24 млн Ед. в сутки (каждые 4 часа) внутривенно капельно в течение 14 дней; дегидратационная терапия и препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал); рассасывающая терапия (лидаза). Задача 15. Больной Г., 16 лет, поступил в клинику для обследования. Перед поступлением жалоб не предъявляет, рассказать о своей болезни ничего не может. Со слов мамы, неделю назад на уроке внезапно упал, потерял сознание, наблюдались генерализованные судороги в течение 2 минут, обмочился, прикусил язык. После приступа был сонлив, заторможен, о приступе не помнил. В течение недели чувствовал себя хорошо. Раньше у неврологов не лечился. Травм головы не было. Курит. Алкоголь не употребляет. Объективно: в сознании, ориентирован, контактен. Менингеальных и общемозговых симптомов нет. В сфере черепных нервов без особенностей. Парезов нет. Рефлексы живые, S=D. Брюшные рефлексы не вызываются. Патологических рефлексов нет. Чувствительность и координация в норме. Анализ крови и мочи: в норме, реакция Вассермана-отрицательная, глюкоза - 5 мМ/л. ЭКГ: в норме. Рентгенография черепа: без патологии. Вопросы 1. Определите место поражения нервной системы. 2. Ваш предварительный диагноз. 23 3. Дополнительные методы исследования. 4. Назначьте лечение. 5. Дайте рекомендации по образу жизни и трудоустройству. Эталон ответа 1. Кора головного мозга обоих полушарий (генерализованное поражение). 2. Идиопатическая эпилепсия, генерализованный тонико- клонический припадок. 3. ЭЭГ, Эхо-ЭГ, КТ (МРТ). 4. Депакин. 5. Соблюдать режим труда и отдыха. Противопоказана работа на высоте, у воды, у огня, на транспорте, около движущихся механизмов. Задача 16. Больной П., 37 лет жалуется на отсутствие произвольных движений в ногах и дистальных отделах рук, расстройство чувствительности на туловище и ногах, боли в руках и шейном отделе позвоночника, затруднение дыхания, не может самостоятельно мочиться. Накануне в состоянии сильного алкогольного опьянения после бани решил искупаться в речке, после чего друзьями был извлечен из водоема полностью обездвиженным. Объективно: общее состояние крайне тяжелое. В легких дыхание резко ослаблено, дыхание диафрагмальное. Живот вздут, в дыхании не участвует. Пульс - 54 в 1 мин, ритмичный. АД - 140/80 мм рт. ст. Местно: шейный отдел позвоночника не деформирован, отмечается локальная болезненность на нижне шейном уровне. В неврологическом статусе: больной в сознании; зрачки узкие, S=D. Движения глазных яблок не ограничены, горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок. Чувствительных расстройств на лице нет. Лицо симметрично, язык по средней линии. Атония мышц всех конечностей, сухожильные рефлексы не вызываются, патологических рефлексов нет. Произвольные движения ограничены в плечевых суставах, резко ограничены в локтевых и отсутствуют в других суставах рук и ног. Анестезия поверхностной и глубокой чувствительности с уровня С7 (с 2-х сторон). В мочевом пузыре – постоянный катетер. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника травматических изменений не обнаружено. Вопросы 1. Тип нарушения чувствительности. 24 2. Какой тип нарушения мочеиспускания имеется у данного больного? 3. Какой тип паралича конечностей развился у данного больного? 4. Топический диагноз поражения нервной системы и позвоночника. 5. Рекомендуемое дополнительное обследование. 6. Основные принципы лечения. Эталон ответа 1. Чувствительность нарушена по спинально-проводниковому типу (страдают боковые и задние столбы спинного мозга). 2. Острая задержка мочеиспускания. 3. У больного имеется грубый тетрапарез. Атония и арефлексия объясняются спинальным шоком, развившимся в результате острой травмы позвоночника и спинного мозга. 4. Имеется полное поперечное поражение спинного мозга на уровне С7, о чем говорят: проводниковый тип нарушения всех видов чувствительности с С7, атония и арефлексия мышц рук и ног с отсутствием произвольных движений в них и нарушение функции мочевого пузыря. 5. Рентгенография шейного отдела позвоночника (с центрацией на уровне С5-С6 позвонков). Можно провести МРТ позвоночника и спинного мозга. 6. Ревизия спинного мозга (передним или задним доступом) с последующей фиксацией шейного отдела позвоночника. Профилактика уросепсиса, пролежней, воспаления легких. Дегидратация, витамины группы В, кортексин, массаж, ЛФК. Задача 17. Больной Н., 60 лет, поступил в клинику нервных болезней 20 сентября 2000 г. с жалобами на постоянную боль в области лба и левого глаза, покраснение кожи левой половины лба, пузырьковые высыпания на левой половине лба. Считает себя больным с 15 сентября 2000 г., когда стал отмечать недомогание, разлитую головную боль и повышение температуры до 37,3°-37,5°. Объективно: общее состояние удовлетворительное, но очень беспокоен, отмечается двигательное возбуждение, болевая гримаса лица. По внутренним органам – без патологии. АД- 140/80 мм рт.ст, пульс- 88 .в мин., ритмичный, t тела - 37,3°. Сознание ясное, менингеальных симптомов нет. Отмечается резкая болезненность при пальпации точки выхода первой ветви тройничного нерва слева, гипестезия всех видов чувствительности в этой же области, 25 роговичный рефлекс слева снижен, гиперемия склеры левого глаза. Кожа левой половины лба слегка отечна и на ней выявляются группы пузырьков, наполненные серозной жидкостью Анализ крови: Э-4,6, Нв-128, Л–12,0, Э-3, Б-0, п\я -20, с\я-38, Л-29, М- 10, СОЭ-25 мм/ч. Вопросы 1. Поставьте топический диагноз и обоснуйте его. 2. Назовите клинический диагноз. 3. Патогенез и этиология заболевания. 4. Основные принципы лечения. Эталон ответа 1. Поражен Гассеров узел и первая ветвь тройничного нерва слева (постоянные боли в левой половине лба и глазу, снижение всех видов чувствительности там же, пузырьковые высыпания). 2. Опоясывающий лишай, ганглионеврит Гассерова узла слева. 3. Этиология – вирус ветряной оспы, который нейротропен в основном к чувствительным узлам и чувствительным корешкам, а также к оболочкам головного мозга. 4. Зовиракс (0,2 х 2р в день, или 250 мг внутримышечно или внутривенно капельно); ремантадин 0,5г х 4р. в день – 8 дней; ДНКаза; бонафтон или флоренал – смазывать пораженные участки кожи; курантил, амитриптилин, анальгетики. Задача 18. Больной З. 34 лет, лесоруб, госпитализирован 15 июня. При поступлении предъявляет жалобы на сильную головную боль, рвоту, подъем температуры до 39°С, озноб. Заболел остро, 2 дня назад (появились описанные выше жалобы). Из анамнеза известно, что около 2-х недель назад был укушен клещем, которого удалил самостоятельно. Объективно: сознание ясное. Положительные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность мышц шеи. Отмечается атрофия мышц языка, легкая дизартрия. Парез мышц шеи, плечевого пояса, проксимальных отделов рук. Сухожильные рефлексы с рук угнетены. Тонус мышц снижен. Нарушений чувствительности нет. Функция тазовых органов не изменена. Отмечается гиперемия лица, шеи, инъекция склер. Анализ крови: умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ. Ликвор: умеренное повышение давления, цитоз- 500 в 1 мкл (80%- лимфоциты), реакция Панди ++. Вопросы 1. Основные клинические симптомы и синдромы. 2. Поставьте топический диагноз. 26 3. Сформулируйте клинический диагноз. 4. Наметьте план обследования. 5. Основные принципы лечения. 6. Профилактика данного заболевания. Эталон ответа 1. Общеинфекционные симптомы; менингеальный синдром (общемозговые и собственно менингеальные симптомы); симптомы очагового поражения головного и спинного мозга; ликворологические изменения (повышение давления, лимфоцитарный плеоцитоз). 2. Мотонейроны передних рогов спинного мозга (шейный уровень), ядра 12 пары черепных нервов. 3. Клещевой энцефалит, полиомиелитическая , бульбарная формы. 4. Серологические реакции (РСК, РТГ, РН). ПЦР. 5. Противоклещевой γ - глобулин или сывороточный глобулин. Дезинтоксикация. Дегидратация. Улучшение метаболизма мозга. Симптоматическая терапия (предупреждение судорог, психомоторного возбуждения, купирование головной боли). 6. Специфическая (вакцинация лиц, пребывающих в эпидемических районах по роду своей деятельности, при обнаружении укуса клеща – противоклещевой γ -глобулин); неспецифическая ( комплекс мероприятий по защите от переносчиков возбудителя). Задача 19. Больной С. 55 лет, токарь, предъявляет жалобы на слабость разги-бателей кисти и пальцев правой руки, чувство онемения на тыле кисти, преимущественно в области 1-2 пальцев. Накануне вечером употреблял алкоголь, как ложился спать не помнит. Проснувшись утром, сразу же заметил, что кисть правой руки свисает. В неврологическом статусе: черепные нервы без патологии, грубый парез разгибателей правой кисти и пальцев («висячая кисть»), больной не может отвести большой палец, с трудом разводит остальные пальцы, нарушение чувствительности четко определяется на тыле кисти (1 и 2 пальцы, частично 3 палец). Вопросы 1. Определите синдром. 2. Поставьте топический диагноз. 3. Основной патогенетический механизм данной патологии. 4. Сформулируйте клинический диагноз. 5. Наметьте основные направления патогенетической терапии. 6. Определите примерные сроки временной нетрудоспособности и трудовой прогноз. 27 Эталон ответа 1. Периферический парез разгибателей правой кисти. 2. Поражение правого лучевого нерва на уровне нижней трети правого предплечья. 3. По-видимому, больной заснул, подложив под себя правую руку и находясь в состоянии алкогольной анестезии. От длительного сдавления развилась ишемия лучевого нерва, вследствие чего и нарушилась его функция. 4. Компрессионно-ишемическая невропатия правого лучевого нерва. 5. Патогенетическая терапия должна включать сосудистые препараты, улучшающие периферический кровоток (никотиновая кислота, трентал). Необходимо активизировать обменные процессы в самом нерве (витамины группы В, биостимуляторы), воздействовать на нервно-мышечную передачу (антихолинестеразные препараты), улучшить обменные процессы в мышцах (АТФ, кокарбоксилаза, анаболические стероиды). С этой же целью назначаются и физиопроцедуры, электростимуляция, парафин, а также массаж и ЛФК. 6. От 3 недель до 2 месяцев, в дальнейшем легкий труд, до полного восстановления всех нарушенных функций может потребоваться до 6-8 месяцев. Задача 20. Больная В. 16 лет. Поступила в клинику в тяжелом состоянии. Два дня назад при работе в саду девочку ужалила пчела. В месте укуса отмечала легкую боль, чувство зуда и распирания. Через несколько часов состояние стало ухудшаться, появились общая слабость, головная боль, боли в конечностях и спине, стало трудно говорить и глотать, жидкая пища попадала в нос, температура тела повысилась до 38°, Объективно: АД- 90/60 мм рт.ст, ЧСС-100 уд./мин, больная в контакт вступает удовлетворительно, голос тихий, незвучный, с «носовым» оттен-ком. Менингеальных симптомов нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Чувствительных расстройств на лице нет. Носогубные складки равномерны. Рефлексы с мягкого неба и задней стенки глотки резко снижены, uvula отклоняется влево, небная занавеска слева несколько опущена, мышцы языка гипотрофичны, язык высовывает с трудом. Отмечается снижение силы во всех конечностях (до 3 баллов). Сухожильные рефлексы с рук и ног снижены, брюшные и подошвенные не вызываются, патологических рефлексов нет. Отмечается болезненность на руках и ногах по ходу нервно-сосудистых пучков. Снижение всех видов чувствительности в виде «перчаток» и «носков». Симптомы Нери, Лассега положительны. Пальценосовую и пяточно-коленную пробы при закрытых глазах выполняет с промахиванием. 28 Анализ крови: Э-4,5, Л-11,0, Б-0, Э-0, п/я-10, с/я-60, Л-35, М-5, СОЭ- 25 мм/ч. Ликвор: бесцветный, прозрачный, ликворное давление-250 мм вод.ст., белок - 0,99 г/л, цитоз–7 в 1 мкл (преобладают лимфоциты). ЭКГ-нарушение процессов реполяризации. Вопросы 1. Назовите симптомы и синдромы поражения нервной системы. 2. Охарактеризуйте состояние ликвора. 3. Поставьте топический и нозологический диагнозы. 4. Назначьте лечение. Эталон ответа 1. Дисфония, дисфагия, дизартрия в сочетании с отсутствием рефлексов с мягкого неба, задней стенки глотки, слабостью мышц языка указывают на бульбарный синдром. Боль в конечностях, положительные симптомы натяжения, выпадение поверхностной и глубокой чувствительности по периферическом типу, а также слабость в мышцах конечностей, снижение сухожильных рефлексов свидетельствуют о вовлечении в процесс корешков спинного мозга и множественное поражение периферических нервов – радикулярный синдром, полиневритический синдром, периферический тетрапарез. 2. Увеличение белка и небольшое повышение клеток в ликворе указывают на белково-клеточную диссоциацию. 3. Отмечается поражение бульбарной группы черепных нервов, спинальных корешков и периферических нервов. Диагноз: острый полирадикулоневрит с бульбарным синдромом и периферическим тетрапарезом (после ужаления). 4. 1) Дексаметазон внутривенно капельно 16-24 мг. 2) Плазмаферез. 3) Дезинтоксикационная терапия. Задача 21. Больная А., 42 лет, страдает генерализованной формой миастении около 15 лет. Постоянно принимает прозерин. После очередного приема препарата резко ухудшилось самочувствие, наросла мышечная слабость, появилось ощущение спазма в горле, разлитая боль в животе, затруднение дыхания. Объективно: состояние тяжелое. Общий гипергидроз. Кожные покровы цианотичны. Дыхание частое, поверхностное. Повышена бронхиальная секреция. Брадикардия. АД-90/60 мм рт.ст. Перистальтика кишечника усилена. Менингеальных симптомов нет. Отмечается легкий птоз (больше справа). Ограничение движений глазных яблок во все 29 стороны; миоз. Дисфония. Дизартрия. Глубокий тетрапарез. Функция тазовых органов не нарушена. Вопросы 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Дифференциальный диагноз и алгоритм его проведения. 3. Лечение данного состояния. Эталон ответа 1. Миастения, генерализованная форма. Осложнение: холинергический криз. 2. Миастенический криз (мидриаз, тахикардия, слабый пульс, нарушение функции тазовых органов на фоне выраженных дыхательных нарушений, мышечной слабост). Чаще возникает после перенесенных инфекционных заболеваний, операций. Можно провести прозериновую пробу. 3. ИВЛ. Плазмаферез. Глюкокортикоиды, 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата внутривенно. Задача 22. Больной Р. 35 лет, поступил в клинику на 4 день болезни с жалобами на интенсивную диффузную головную боль, иррадиирующую в глазные яблоки, зубы верхней челюсти, боли в спине, ногах, неоднократную рвоту, озноб, повышение температуры до 40°. Заболевание началось с болей в горле, общей слабости, субфебрильной температуры. Вечером в день поступления состояние больного ухудшилось: усилилась головная боль, повысилась температура, стал дезориентирован, развился приступ тонико-клонических генерализованных судорог с потерей сознания, прикусом языка, который длился 2 мин. Машиной скорой помощи доставлен в приемное отделение. Объективно: кожные покровы бледные, сухие, горячие. На животе и бедрах – геморрагическая сыпь, пульс 120, ритмичный. АД-110/70. Тоны сердца ритмичны. Живот безболезненный. Заторможен. Не сразу отвечает на вопросы, плохо ориентирован в месте и времени. Задания выполняет медленно, стонет от головной боли. Лежит на боку с закрытыми глазами и запрокинутой головой, ноги согнуты в коленях. Болезненно реагирует на яркий свет и громкий звук. Движения глазных яблок ограничены кнаружи, болезненны. Снижены роговичные рефлексы. Болезненность при пальпации выхода 1 и 2 ветвей тройничного нерва и при перкуссии по скуловой кости. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Глотание и речь не нарушены. Парезов нет. Мышечный тонус сохранен. Сухожильные рефлексы низкие равные. Брюшные рефлексы не вызываются. Патологических рефлексов нет. Общая гиперестезия болевой и температурной чувствительности. Резко выражена ригидность мышц 30 затылка, положительны симптом Кернига и верхний симптом Брудзинского. Анализ крови: Hв-110 г/л, Л-15,2, п/я-20, с/я-63, Э-2, М-5, Л-10, СОЭ - 40 мм/ч. Ликвор: мутный, вытекал струей, белок - 3 г\л, реакция Панди ++++, цитоз - 22000 в 1 мкл (преимущественно нейтрофилы), внутри клеток обнаружены диплококки, глюкоза - 1,5 мМ/л. Вопросы 1. |