Ситуационные задачи по неврологии. Учебное пособие 2003 3 Учебное пособие Ситуационные задачи по неврологии

• Название: Учебное пособие 2003 3 Учебное пособие Ситуационные задачи по неврологии
• Анкор: Ситуационные задачи по неврологии
• Дата: 10.06.2021
• Размер: 0.65 Mb.
• Имя файла: situacionnye_zadachi_po_nevrologii.pdf
• Тип: Учебное пособие; #216295
• страница: 6 из 12

Как называется данный тип нарушения чувствительности?
3.
Клинический диагноз (предположительно).
4.

С какими заболеваниями следует проводить диф. диагноз?
5.
Дополнительные методы исследования.
6.
Назначьте курс лечения.
Эталон ответа
1.
У больного страдают дистальные отрезки длинных нервов (рук и ног). Вероятно, страдает также височная доля головного мозга.
2.
Полиневритический, или дистальный тип.
3.
Токсическая (алкогольная) полиневропатия.

50 4.
Дифференциальный диагноз следует проводить с инфекционными полинейропатиями, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, невральной амиотрофией Шарко-Мари.
5.
Для уточнения диагноза надо провести ЭМГ, биохимические исследования, более детально изучить генетический анамнез.
6.
5%-й раствор витамина В1 по 3-5 мл, В12 по 1000 мкг, В6 по 2 мл.
Плазмаферез (при остром течении), гипербарическая оксигенация, ЛФК, массаж. Лечение алкоголизма.
Задача 39.
Больная З. 53 лет, бухгалтер. Заболевание началось за 5 месяцев до поступления в клинику. Без видимой причины появилось чувство онемения в левой руке, которое постепенно усиливалось, а вскоре к нему присоединилась и слабость в руке.
Заболевание медленно прогрессировало. Из анамнеза известно, что дед по отцу страдал алкоголизмом, у сестры была эпилепсия. Сама больная до 53 лет ничем не болела (кроме ОРЗ и перенесенных в детстве кори и краснухи).
Объективно: правильного телосложения, удовлетворительного питания. Внутренние органы без патологии.
Неврологически: общемозговых, менингеальных симптомов нет. В сфере черепных нервов: сглажена левая носогубная складка, в остальном без особенностей. Объем активных движений в конечностях сохранен.
Тонус мышц не изменен. Имеется небольшая атрофия межкостных мышц левой кисти и мышц предплечья, парез левой руки. Сухожильные рефлексы на руках повышены, больше слева. Симптом Россолимо на левой руке. Клонусы стоп и коленных чашечек. Патологических стопных рефлексов нет. Чувствительность и координация движений не нарушены.
Тазовые функции не страдают.
Клинические анализы крови, мочи: без патологии, реакция
Вассермана - отрицательная. На глазном дне и обзорных снимках черепа изменений не найдено.
За время пребывания больной в клинике состояние продолжало ухудшаться. Развился левосторонний гемипарез, а затем и парез правой руки, двусторонний симптом Бабинского. Временами пропадал голос, затем речь стала тихой, невнятной. Появились фасцикулляции в мышцах рук и ног. Спустя 6 месяцев больная перестала передвигаться, тетрапарез прогрессировал. Был обнаружен парез голосовой связки, появилось поперхивание при еде, парез подъязычного нерва с фибрилляциями мышц языка. Затем наступила тетраплегия с афонией, анартрией и дисфагией.
Температура оставалась нормальной. Спустя 1,5 года больная умерла от пневмонии.
Вопросы

51 1.

Какие структуры нервной системы были поражены у больной?
2.
Клинический диагноз.
3.
Дифференциальный диагноз.
4. Лечение.
Эталон ответа
1.
У больной при поступлении в клинику отмечалось поражение боковых столбов и передних рогов спинного мозга слева, к которым в динамике присоединилось двухстороннее поражение этих структур, а затем и ядер продолговатого мозга.
2.
Быстрое прогрессирование, типичная локализация поражения – передние рога и пирамидные пути спинного мозга, распространенность данных поражений вдоль всего спинного мозга, а также избирательное поражение двигательных ядер 9, 10 и 12 пар позволяет поставить диагноз БАС.
3.
БАС надо дифференцировать с синдромом БАС при опухолевых и сосудистых заболеваниях спинного мозга. Синдром БАС встречается также при прогредиентном течении клещевого энцефалита, при отравлениях, при хроническом прогрессирующем течении полиомиелита.
4.
Лечение симптоматическое, уход.
Задача 40.
Больная С. 60 лет поступила в клинику с жалобами на замедленность движений, дрожание рук и головы, склонность к запорам и учащенное мочеиспускание, особенно в ночное время, снижение памяти, частые головные боли.
С 45 лет страдает гипертонической болезнью, с 50 лет отмечает заметное ухудшение памяти. 5 лет назад впервые обратила внимание на замедленность движений и дрожание рук. Через 2 года к этим явлениям присоединилось дрожание головы, нарушение мочеиспускания.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. АД-180/100 мм рт.ст. При перкуссии границы сердца расширены влево, акцент 2 тона над аортой.
Неврологический статус: сознание ясное. Грубо снижена память на ближайшие события. Правосторонний центральнаый парез лицевого и подъязычного нервов. Отчетливо выражены хоботковый и ладонно- подбородочный рефлексы, оживлен мандибулярный рефлекс. Гипомимия.
Речь слегка дизартрична, монотонна. Центральный гемипарез справа (до 4 баллов) Тонус мышц рук и ног повышен (больше справа) и нарастает при его проверке. Глубокие рефлексы с рук и ног оживлены и преобладают справа. Патологический рефлекс Бабинского справа. Тремор «покоя»

52 головы и кистей по типу «счета монет». Ходьба замедленна, туловище наклонено вперед, руки прижаты к туловищу.
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.
Глазное дно: гипертоническая ангиопатия.
Вопросы
1.
Назовите основные клинические синдромы у данной больной.
2.
Поставьте топический диагноз.
3.
Поставьте клинический диагноз.
4.
Назовите основные принципы терапии данного заболевания.
Эталон ответа
1.
Акинетико-ригидный синдром.
Пирамидный синдром, псевдобульбарный синдром.
2.
Поражены кортико-нуклеарные, кортикоспинальные пути больше слева, паледо-стриарная система (экстрапирамидная), преимущественно паллидум.
3.
Дисциркуляторная энцефалопатия
2 стадии.
Синдром паркинсонизма: ригидно-дрожательная форма.
Правосторонний центральный гемипарез. Псевдобульбарный синдром. Гипертоническая болезнь 3 ст.
4.
Гипотензивная терапия, ноотропы, вазоактивные церебральные препараты (сермион, кавинтон), антиагреганты, препараты Л-дофа.
Задача 41.
Больная Ф. 24 лет, домохозяйка, предъявляет жалобы на сильные боли в области ягодицы и по задней поверхности левой ноги, слабость всех мышц левой стопы, затруднение при ходьбе, выраженную атрофию и чувство онемения по задней поверхности левой ноги.
Считает себя больной около 2 месяцев, начало заболевания связывает с внутримышечной инъекцией стрихнина. Сразу после укола появилась сильная боль в левой ягодице с иррадиацией по задней поверхности левой ноги, позднее присоединилась слабость левой ноги, затруднения при ходьбе, чувство онемения, жжения и распирания в левой ноге.
В неврологическом статусе: выраженный парез сгибателей и разгибателей левой стопы, умеренное снижение силы сгибателей голени и бедра, паретическая походка. Все мышцы по задней поверхности левой ноги атрофичные, дряблые на ощупь. Коленные рефлексы вызываются, ахиллов рефлекс слева отсутствует. Пальпация левой ягодичной области и задней поверхности левого бедра резко болезненна. Отмечается умеренно выраженная гипестезия всех видов чувствительности по задней поверхности левого бедра и голени, а также на стопе (с гиперпатическим оттенком).

53
Вопросы
1.
Определите синдром.
2.
Поставьте топический диагноз.
3.

По какому типу нарушена чувствительность?
4.

Что послужило причиной развития заболевания?
5.
Сформулируйте клинический диагноз.
6.
Основные направления медикаментозного и физиотерапевтического воздействия.
Эталон ответа
1.
Периферический парез левой нижней конечности.
2.
Поражение левого седалищного нерва в месте его выхода.
3.
Чувствительность нарушена по мононевритическому типу.
4.
Травматизация нерва иглой при неправильно проведенной внутримышечной инъекции, возможно также и токсическое действие самого лекарственного препарата
5.
Невропатия левого седалищного нерва.
6.
Патогенетическая терапия должна включать сосудистые препараты, улучшающие периферический кровоток (никотиновая кислота, трентал).
Необходимо активизировать обменные процессы в самом нерве
(витамины группы В, биостимуляторы), воздействовать на нервно- мышечную передачу (антихолинестеразные препараты), поддержать мышцы (АТФ, кокарбоксилаза, анаболические стероиды). При сильных болях анальгетики, ганглиоблокаторы. Из методов физиолечения – электростимуля-ция, электрофорез с прозерином, парафиновые аппликации, массаж, ЛФК.
Задача 41.
Больная Д. 28 лет, обратилась в клинику с жалобами на сильные боли в области поясницы слева с иррадиацией в левое бедро, чувство жжения и наличие пузырьковых высыпаний в области ягодицы слева и по наружной поверхности левого бедра. Боли усиливаются при движениях, кашле.
Заболела остро, на 5 день гриппозного состояния. На фоне высокой температуры появились вышеуказанные боли, а на следующий день заметила пузырьковые высыпания.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное, по внутренним органам без особенностей.
Неврологически: в сознании, ориентирована, контактна.
Общемозговых симптомов нет. В сфере черепных нервов без изменений.
Ригидности мышц затылка нет. Двусторонний симптом Кернига.
Симптомы Ласега и Вассермана слева. Парезов нет. Сухожильные рефлексы на руках средней живости, коленные рефлексы высокие, S=D,

54 ахилловы с клонусоидом, больше слева. Рефлекс Бабинского слева.
Гипестезия с гиперпатией в области наружной поверхности бедра слева, там же на фоне гиперемии видны пузырьковые высыпания.
Анализ крови: Hb-120 г/л, Л-10,3, п/я-10, с/я -70, Э-5, М-5, Л-10, СОЭ
-35 мм/ч. Ликвор: бесцветный, прозрачный, ликворное давление -230 мм водн.ст., реакция Панди +, белок-0,33 г\л, цитоз – 90 в 1 мкл (лимфоциты).
Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника: без патологии.
Вопросы
1.
Определите локализацию патологического процесса и дайте обоснование.
2.

По какому типу нарушена чувствительность?
3.
Сформулируйте клинический диагноз.
4.
Укажите принципы лечения.
5.
Этиология данного заболевания.
Эталон ответа
1.
Страдают межпозвоночные ганглии L1-L2 слева, корешки спинного мозга, мозговые оболочки и проводниковый двигательный аппарат спинного мозга. На это указывают боли, нарушение чувствительности, симптомы натяжения, высыпания в соответствующих дерматомах. Положительные оболочечные симптомы, воспалительные изменения ликвора свидетельствуют о раздражении корешков спинного мозга, канатиков и корешков спинномозговых нервов.
2.
По периферическому типу (корешковый вариант).
3.
Герпетический миелорадикулоганглионит на уровне L1-L2 слева
(опоясывающий лишай). Осложнение: вторичный серозный менингит.
4.
Этиотропное лечение: противовирусные средства (ацикловир,
ДНКаза, кортикостероиды.
Патогенетическое лечение: дезинтоксикация, дегидратация.
Симптоматическое лечение: анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты. Местно
– УФО, краска Кастеллани, алпизариновая мазь.
5.
Персистирующий вирус ветряной оспы.
Задача 42.
Больной В. 47 лет, предъявляет жалобы на боль в пояснично-крест- цовом отделе позвоночника слева, с иррадиацией по задне-наружной поверхности бедра и голени слева, чувство ползанья мурашек, онемения в этой области, а также по наружному краю стопы. Больной отмечает похудание мышц голени слева. Боли в спине беспокоят около 2-х лет, периодически усиливаясь или ослабевая. За медицинской помощью ранее не обращался.

55
Объективно: сознание ясное, менингеальных симптомов нет.
Положительный симптом Нери и симптом Ласега слева (с 30°). Черепные нервы - без особенностей. Легкий парез сгибателей стопы и 5 пальца стопы. Гипестезия поверхностной и глубокой чувствительности по задненаружной поверхности бедра, голени, наружному краю стопы.
Координационных нарушений нет. Функция тазовых органов не нарушена.
По данным компьютерной томографии – грыжа межпозвонкового диска L 5-S 1. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Вопросы
1.
Выделите основные неврологические симптомы и синдромы.
2.
Поставьте топический диагноз.
3.
Сформулируйте клинический диагноз.
4.
Основные принципы лечения данного заболевания.
Эталон ответа
1. Периферический парез (сгибателей стопы и 5 пальца): гипорефлексия, гипотрофия. Периферический (корешковый, S 1) тип нарушения чувствительности; болевой синдром.
2. Компрессия корешка S 1 слева грыжей межпозвонкового диска.
3. Радикулопатия S 1 слева. Грыжа межпозвонкового диска L 5 -S 1.
Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника.
4. Обезболивание (в т. ч. различные блокады). Физиотерапия
(магнитотерапия и др.)
Вазоактивные препараты, улучшающие метаболические процессы.
Массаж, ЛФК. В случае неэффективности консервативного лечения – нейрохирургическая операция.
Задача 43.
Больной З. 44 лет, грузчик, предъявляет жалобы на боль в пояснично- крестцовом отделе позвоночника и по задней поверхности правой ноги, слабость мышц левой стопы (не может встать на пятки), чувство онемения в области медиальной лодыжки и на тыльной поверхности правой стопы.
Болен около 15 лет, впервые поясничная боль появилась после переохлаждения, в дальнейшем обострения 1-2 раза в год, как правило, после физического перенапряжения. Настоящее обострение длится около месяца, лечение малоэффективно.
В неврологическом статусе: менингеальных симптомов нет, умеренно выраженный парез разгибателей правой стопы, легкая гипотрофия мышц левой голени, заметная гипотония мышц левой ягодицы, бедра и голени. Сухожильные рефлексы вызываются, без четкой разницы. Движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника

56 ограничены, болезненны. Выпрямлен поясничный лордоз, умеренно выраженный правосторонний сколиоз, локальная болезненность межостистых промежутков на нижнепоясничном уровне, а также по задней поверхности правого бедра и по передне-внутренней поверхности голени.
Выраженная гипестезия всех видов чувствительности определяется в области медиальной лодыжки, по внутреннему краю стопы и на ее тыльной поверхности. Выраженный симптом Ласега справа, перекрестный симптом Ласега слева, положительные симптомы посадки и кашлевого толчка. Функция тазовых органов не нарушена.
Вопросы
1.
Определите синдром.
2.

Что является причиной развития данной патологии?
3.
Уточните патогенетические механизмы заболевания.
4.
Сформулируйте клинический диагноз.
5.
Наметьте план обследования больного.
6.
Основные терапевтические мероприятия.
7.
Показания к нейрохирургическому лечению.
Эталон ответа
1.
Синдром поражения корешка L5.
2.
Грыжа межпозвонкового диска L4-L5.
3.
Латеральная грыжа диска сдавливает дуральный мешок, в результате чего страдает находящийся ближе всего корешок, в данном случае L5 справа, что проявляется двигательными и чувствительными расстройствами в зоне иннервации данного корешка.
4.
Дискогенная радикулопатия L5 корешка справа в стадии обострения.
5.
КТ (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника или миелография с целью уточнения локализации и размера грыжи межпозвонкового диска.
6.
Покой; твердая постель; поверхностные и глубокие блокады (с новокаином, кеналогом и т.д.); спазмолитики, анальгетики, нестероидные противоспалительные препараты; дегидратация, десенсибилизация; физиолечение - УВЧ, УФО, кварц, токи Бернара,
СНИМ, амплипульс – в острой стадии; электрофорез с новокаином, карипазимом ультразвук, микроволновая терапия, магнитотерапия – в подострой стадии, тепловые и бальнеологические процедуры –в хронической стадии.
7.
Симптомы сдавления спинного мозга, тазовые расстройства, выраженные симптомы выпадения, стойкий болевой синдром, неэффективность консервативной терапии.
Задача 44.

57
Больной В. 41 года, обратился к неврологу с жалобами на слабость в левой руке, ограничение объема движений в левом плечевом суставе, онемение в левой руке. Заболел после падения на левую кисть 10 дней назад. Появились сильные боли в левом плечевом суставе, которые усиливались при движениях. Обратился в травмпункт, сделаны рентгенограммы плечевого сустава, диагностирован вывих плечевого сустава. Вывих вправили, наложили иммобилизирующую повязку, но через неделю появились вышеуказанные жалобы.
Объективно: левое плечо ниже правого, рука опущена, повернута внутрь. С большим трудом поднимает левую руку, нарушено отведение левого плеча, сгибание руки в локтевом суставе, поворот кисти ладонью вверх. Снижена сила в проксимальных отделах левой руки, в дистальных отделах сила достаточная. Атрофия мышц плечевого пояса и дельтовидной мышцы слева, тонус указанных мышц снижен.
Сухожильные рефлексы с m. triceps средней живости (S=D), с m. biceps слева отсутствует, справа - живой, периостальные рефлексы (SСнижена болевая и температурная чувствительность на наружной поверхности левого плеча и предплечья. Болезненность при пальпации в надключичной и надлопаточной области слева. Симптомов натяжения нет.
В сфере черепных нервов – левостороний синдром Горнера, в остальном – без патологии.
Вопросы
1.
Определите место поражения и объясните механизм поражения.
2.
Поставьте клинический диагноз
3.

По какому типу нарушена чувствительность?
4.

Почему у больного появился синдром Горнера?
5.
Назначьте лечение
Эталон ответа
1.
Верхний пучок левого плечевого сплетения.
Механизм–
компрессионно-ишемический (за счет сдавления головкой плечевой кости).
2.
Верхняя посттравматическая плексопатия левого плечевого сплетения (паралич Дюшена-Эрба).
3.
По периферическому (невритический вариант).
4.
При травме нарушилась функция левого верхне-шейного симпатического узла..
5.
Дегидратационные средства
(гипотиазид),
Препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал). Средства, улучшающие обмен нервной ткани (вит В1 и В6, биогенные стимуляторы),

58 антихолинестеразные препараты
(прозерин), физиопроцедуры
(электростимуляция, парафин), массаж, ЛФК.
Задача 45.
Больная В. 34 лет в течение многих лет страдает сахарным диабетом 1 типа, постоянно 2 раза в день делает себе инъекции инсулина. Несмотря на это, уровень глюкозы в крови остается повышенным (8-15 Ммоль\л). 3 года назад больная впервые обратила внимание на чувство жжения и покалывания в кончиках пальцев рук, затем такие же ощущения появились и в пальцах ног. В течение последнего года отмечает чувство онемения в дистальных отделах конечностей (сначала периодически появляющееся, а затем и постоянное), стала ронять из рук различные предметы (сумку).
Объективно: черепные нервы без патологии; легкий парез дистальных отделов рук и ног (4 балла), небольшая гипотония кистей и стоп, отсутствуют карпо-радиальные, и подошвенные рефлексы, снижены ахилловы рефлексы. Выраженная гипестезия всех видов чувствительности в дистальных отделах конечностей (в виде «перчаток и носков»).
Содержание глюкозы в крови - 8,6 Ммоль\л
Вопросы
1. Определите синдром.