Ситуационные задачи по неврологии. Учебное пособие 2003 3 Учебное пособие Ситуационные задачи по неврологии
 Скачать 0.65 Mb.
|
|
Какие дополнительные анамнестические сведения вас интересуют? 3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для установления клинического диагноза? 4. Клинический диагноз? 5. В какое отделение надо госпитализировать больного? 6. С какими болезнями надо проводить дифференциальный диагноз? 7. Назначьте лечение (этиологическое, патогенетическое, симптоматическое). 8. Возможные осложнения при данном заболевании? Эталон ответа 1. У больного имеется поражение оболочек головного мозга. О этом говорят отсутствие признаков очагового поражения головного мозга и менингеальный синдром (головная боль, рвота, симптомы гиперестезии, симптом Кернига). 2. Из анамнеза надо узнать, не было ли обострения хронических инфекционных очагов (отит, гайморит и др.), не было ли контакта с инфекционным больным, не было ли вспышек в коллективе (школы, интернат) менингита, назофарингита, не было ли судорожного синдрома у больного раньше. 3. Для установления клинического диагноза необходимо: ЭЭГ, Rо- графия пазух носа, консультации ЛОР-врача, рентгенография легких, исследование ликвора на наличие диплококков, посев ликвора или мазка из носоглотки на микрофлору. 4. Менингококковый менингит. 5. Инфекционное отделение или отдельная палата. 6. С вторичным гнойным менингитом, туберкулезным менингитом. 7. Лечение: этиологическая терапия: пенициллин 300-500 тыс.ед. на 1 кг веса (до снижения количества лейкоцитов в ликворе до 40-50 в 1 мкл.). Патогенетическая терапия: дегидратация (маннитол, лазикс, глицерол). Дезинтоксикация (хлористый натрий, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы и др.). Симптоматическая терапия (анальгетики, 13 противосудорожные препараты, при необходимости – амидопирин, литические смеси для понижения температуры и др., сердечные средства). 8. Энцефалит, гипертензионно-гидроцефальный синдром, абсцесс мозга. Задача 8. Больная Ч. 55 лет, предъявляет жалобы на головную боль, тошноту, периодическую рвоту, выпячивание левого глазного яблока, шум в голове. Около 4-х недель назад, в состоянии алкогольного опьянения, получила удар тяжелым предметом по голове. Около 1 часа была в бессознательном состоянии. Доставлена в хирургическое отделение ЦРБ, осмотрена неврологом. Несмотря на лечение, головные боли сохранялись, а через 3 недели с момента травмы стал выпячиваться из орбиты левый глаз. Рекомендовано транспортировать больную в нейрохирургическое отделение для ангиографического обследования. Объективно: состояние больной тяжелое, заторможена, на вопросы отвечает односложно, быстро засыпает. Пульс-62 в 1 мин, ритмичный. АД- 160/110 мм рт. ст. Левосторонний экзофтальм. Зрачки S=D. Движения левого глаза резко ограничены во всех направлениях. Роговичный рефлекс слева угнетен. Гипестезия в зоне 1 и 2 ветвей тройничного нерва слева. Сглажена правая носогубная складка. Язык девиирует вправо. Парезов конечностей нет. Сухожильные рефлексы D>S, рефлекс Бабинского с обеих сторон. Симптом Кернига умеренно выражен. Чувствительных расстройств не выявляется. Вопросы 1. Имеются ли признаки перелома костей черепа. 2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести. 3. Какие синдромы можно выделить у данной больной. 4. Клинический диагноз. 5. Основные принципы лечения. Эталон ответа 1. Клинических признаков перелома костей черепа у больной нет (отсутствие ликвореи или кровотечения из уха или носа, отсутствие мозговых детритов на поверхности раны, твердые кровоподтеки в области глаз). 2. Необходимо сделать обзорный снимок черепа, исследовать глазное дно, провести КТ головного мозга (МРТ в сосудистом режиме). 3. Менингеальный синдром (головная боль, заторможенность, рвота, симптом Кернига) и альтернирующий синдром (глазодвигательные нарушения справа и пирамидный синдром слева). 4. Ушиб головного мозга тяжелой степени, подозрение на возникновение сино-каротидного соустья. 14 5. Строгий постельный режим, дегидратация, противосудорожные препараты, витамины группы В, ноотропил, кортексин. При подтверждении сино-каротидного соустья - оперативное лдечение. Задача 9. Больная М., 16 лет обратилась к врачу с жалобами на слабость в ногах. Стало трудно подниматься по лестнице, вставать со стула, с пола. Из анамнеза выяснилось, что болезнь развивается медленно, постепенно без видимой причины. С 10-12 летнего возраста начала отставать от сверстников на уроках физкультуры, особенно при беге, с 14 лет бегать совсем не может. К 16 годам стало трудно подниматься по лестнице и по ступенькам в транспорте. Каких-либо инфекционных заболеваний или травм не было. При исследовании в клинике патологии со стороны внутренних органов не выявлено. В неврологическом статусе: общемозговых, менингеальных симптомов не отмечено. Имеется парез проксимальных отделов рук и ног. Атрофия мышц плечевого пояса с 2-х сторон, «крыловидные лопатки». Тонус мышц рук понижен, сухожильные рефлексы сохранены. В ногах также отмечена гипотония мышц, гипотрофия, больше выраженная в проксимальных отделах. Сухожильные рефлексы: коленные – отсутствуют, ахилловы – снижены. Чувствительных нарушений не выявлено, координация не страдает. При вставании с пола нужен упор, «карабкается по себе». Тазовые функции не нарушены. Родители здоровы, старший брат больной также ходит с трудом из-за слабости ног. Клинический анализ крови и мочи без патологии. Глазное дно: не изменено. Рентгенография легких: без особенностей. Прозериновый тест - «отрицательный». ЭНМГ: снижение биопотенциалов в мышцах проксимальных отделов рук и ног и дистальных отделов ног. ЭЭГ без патологии. Вопросы 1. Топический диагноз? 2. Какие дополнительные исследования необходимо провести? 3. Клинический диагноз? 4. С какими болезнями надо проводить дифференциальный диагноз? 5. Основные принципы лечения. 6. Дайте прогноз жизни, трудовой деятельности. 7. По какому типу наследуется данное заболевание? 8. Будет ли болен ребенок у данной больной, если она захочет стать матерью? Эталон ответа 1. У больной нет поражения нервной системы. Страдают сами мышцы. Топический диагноз ставится путем исключения поражения 15 других отделов нервной системы. Если у больной имеется периферический парез рук и ног (атрофия мышц, гипотония), то 1-й центральный двигательный нейрон не страдает. Если бы страдали передние рога спинного мозга, то наблюдались бы фасцикулляции мышц, и изменения на ЭМГ (высокоамплитудные единичные «залпы»). Если бы страдали передние корешки, периферический парез соответствовал бы пораженным сегментам, на ЭМГ были бы фасцикулляции. При поражении спинномозговых нервов, сплетений и периферических нервов периферический парез был бы в зоне этих поражений и наблюдались бы нарушения чувствительности. При поражении синапса (места передачи импульса с нерва на мышцу) наблюдалась бы миастеническая слабость (усиление пареза при физической нагрузке; улучшение – при прозериновой пробе). Остается поражение самих мышц. Данные ЭМГ это подтверждают. 2. Для уточнения диагноза можно провести исследование КФК, лактатдегидрогеназы и миоглобина в сыворотке крови, собрать генеалогические данные и проанализировать их. Необходимо осмотреть (обследовать) брата больной. 3. Прогрессирующая мышечная дистрофия, вероятнее всего форма Эрба-Рота. 4. Дифференциальный диагноз надо проводить с такими заболеваниями как миастения, невральные формы мышечных дистрофий, спинальными амиотрофиями (Кугельберга-Веландера). 5. В связи с отсутствием этиологического и патогенетического лечения назначают лечение симптоматическое – АТФ, витамин Е, церебролизин, рибоксин, преднизолон, массаж, ЛФК. 6. Прогноз для жизни - обычно при хорошем уходе больные доживают до 45-50 лет. Нетрудоспособна. 7. Данное заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. 8. При аутосомно-рецессивном типе наследования ребенок получит только один патологический ген от матери и, следовательно, болезни у него не будет, так как второй ген он получит от отца, Предполагается, что супруги не состоят в кровном родстве. Задача 10. Больной К. 50 лет. В течение 10 лет страдает гипертонической болезнью .Внезапно возникла необычайно сильная диффузная головная боль, сопровождавшаяся неоднократной рвотой, не приносящей облегчения. Машиной скорой помощи больной доставлен в клинику с диагнозом «гипертонический криз». При осмотре в неврологическом отделении: сознание ясное, критичен, жалуется на сильную общую головную боль, светобоязнь, боли при движениях глаз, отмечается 16 ригидность мышц затылка и равномерно выраженный симптом Кернига с обеих сторон. Патологии со стороны черепных нервов не выявлено. Сила рук и ног достаточная, тонус мышц в них не изменен, сухожильные и периостальные рефлексы равномерно оживлены, патологических стопных рефлексов нет. Координация движений, чувствительность не нарушены. АД-170/100 мм рт. ст., пульс- 56 в мин. Анализы крови и мочи: без отклонений от нормы. Ликвор равномерно розового цвета, после центрифугирования - ксантохромный, реакция Панди +++, белок-1, 65 г/л, цитоз – 100 клеток в 1 мкл, эритроциты- 40000 в 1 мкл. ЭКГ: синусовая брадикардия, признаки гипертрофии левого желудочка. Глазное дно: явления гипертонической ангиопатии. ЭХО-ЭС: смещения срединных структур головного мозга не выявлено. Обзорная рентгенография черепа: без костной патологии. Вопросы 1. Какие основные симптомы, указывающие на поражение нервной системы, выявлены у больного? 2. Какие основные синдромы выявляются у больного? 3. Поставьте топический диагноз. 4. Какой основной диагноз заболевания? 5. Тактика лечения данного больного и дальнейшее рациональное обследование. Эталон ответа 1. Основные симптомы у данного больного – менингеальные и общемозговые. 2. Основной синдром – менингеальный. 3. Раздражена мягкая мозговая оболочка. 4. Субарахноидальное кровоизлияние, гипертоническая болезнь 3 степени. 5. Строжайший постельный режим не менее 3-х недель; гипотензивные препараты, дегидратационная терапия, коагулянты, обезболивающие и седативные препараты, повторные люмбальные пункции, в плане обследования ЯМР головы в ангиографическом режиме для исключения мозговой аневризмы. При ее обнаружении - нейрохирургическое пособие. Задача 11. Больная Н., 60 лет. На протяжении последних месяцев периодически жаловалась на головную боль, шум в ушах, быстро наступающую усталость, плохой сон. За три дня до госпитализации проснулась ночью от головной боли и обнаружила слабость правой руки. Вновь уснула. Утром 17 движения в правой руке были полностью утрачены, появилась слабость в правой ноге и изменилась речь. При осмотре – больная ориентируется в месте и времени, задания выполняет правильно. Речь медленная, с трудом подбирает слова, переставляет слога. Менингеальных симптомов нет. В сфере черепных нервов: сглажена правая носогубная складка, язык при высовывании отклоняется вправо. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет, но обращает внимание только на те предметы, что расположены слева. На правой половине лица снижены все виды чувствительности. Глотание сохранено. Умеренно выражены симптомы орального автоматизма. Активных движений в правой руке нет, движения правой ногой резко ограничены. Повышен тонус в мышцах сгибателях правой руки и разгибателях правой ноги. Сухожильные рефлексы справа повышены; рефлексы Бабинского, Россолимо справа. Все виды чувствительности на правой руке и ноге снижены. Пульс-72 в мин, ритмичный. АД-150/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, границы расширены влево. Височные артерии плотные на ощупь, извилисты. Со стороны легких, органов – без особенностей. Анализ крови и мочи – без особенностей. Вопросы 1. Какие симптомы можно выделить у данной больной? 2. Поставьте топический диагноз. 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести? 4. Клинический диагноз. 5. Назначьте лечение. Эталон ответа 1. У больной выявляются следующие синдромы: центральный правосторонний гемипарез, центральный парез лицевого и подъязычного нервов; гемигипестезия справа, гемианопсия, моторная дисфазия. 2. Выделенные синдромы справа свидетельствуют о поражении внутренней капсулы слева (а именно, колена и заднего бедра), где проходят кортико-спинальные, чувствительные и зрительные волокна. 3. Для постановки клинического диагноза необходимо провести допплерографию артерий каротидного бассейна, КТ или МРТ, обследование сердца – ЭКГ, УЗИ, консультация кардиолога, исследование полей зрения, исследование цереброспинальной жидкости. 4. Острое расстройство мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии. 18 5. Ноотропил (12 гр. В сутки в/в), кортексин по 10 мг. в/м, кавинтон, актовегин по 400 мг. в/в. Задача 12. Больной У., 56 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области левого надплечья, левой руке, слабость и похудание мышц левого плеча, боль в левой половине грудной клетки и в ногах. Считает, что болен около 2-х лет, когда впервые отметил кратковременные приступы «сжатия» в грудной клетке. Затем эти приступы прошли, но через полгода появилась постоянная боль в области левого надплечья и левого плечевого сустава. Лечился парафиновыми аппликациями, ультразвуком. Боли в плече оставались, а со временем появилось чувство «онемения» всей левой руки, рука казалась «чужой». Трудно стало работать. При обследовании в клинике: больной правильного телосложения. За исключением некоторого расширения сердечной тупости влево и глухости сердечных тонов, других отклонений в деятельности внутренних органов нет. АД – 160/90 мм рт. ст. Обычные лабораторные анализы без уклонения от нормы. Общемозговых, менингеальных симптомов нет. Со стороны черепных нервов отмечается лишь снижение слуха на оба уха. Поле зрения и глазное дно обоих глаз нормально. Обращает на себя внимание, что больной сохраняет все время вынужденную позу головы, которая слега отодвинута вправо. Левая дельтовидная и левая двуглавая мышцы представляются слегка похудевшими. Выраженных парезов руки нет, но при пробе Барре отмечается опускание руки. Рефлексы на руках вызываются, но левый трицепс-рефлекс выше правого, а мышечные сокращения при исследовании левого карпорадиального и бицепс-рефлекса передаются на сгибатели пальцев. Боли в руке больше всего выражены в области С3 и С4 сегментов. В положении сидя боли уменьшаются. Сила трофики и рефлексы правой руки сохранены. Брюшные рефлексы несколько ниже слева. Коленные и ахилловы рефлексы слева выше, чем справа. Слева – клонус стопы и симптом Бабинского. В пальцах и кисти левой руки нарушено суставно-мышечное чувство. Тазовые функции не страдают. При наблюдении за больным в динамике – парез мышц левой руки продолжал нарастать. Рентгенография черепа: без изменений. В грудном и поясничном отделах позвоночника - явления остеохондроза и спондиллеза. Ликвор: белок-2,6 г\л, реакция Панди +++, цитоз - 2 в 1 мкл. При проведении ликвородинамических проб - полный блок субарахноидальных камер спинного мозга. Вопросы 19 1. По какому типу нарушена чувствительность у больного? 2. Оцените состав ликвора. 3. Какой синдром у больного выступает на первый план? 4. Топический диагноз. 5. Клинический диагноз и дифференциальный диагноз. 6. Назначьте дополнительные методы исследования. 7. Лечение. Эталон ответа 1. Чувствительность нарушена по спинально-проводниковому типу. 2. У больного имеется белково-клеточная диссоциация, характерная для онкологических поражений нервной системы. 3. Синдром половинного поражения спинного мозга (Броун- Секара). 4. Поражение левой половины спинного мозга (Броун- Секаровский синдром) и корешков (корешковые боли), при этом страдают сегменты С5 по С6. 5. Можно думать об опухоли спинного мозга экстрамедулярной локализации. О том, что это опухоль, говорят и динамика процесса (медленное прогрессирование) и белково-клеточная диссоциация в ликворе и уменьшение болей в сидячем положении. Корешковые боли, вынужденное положение головы также подтверждают экстрамедуллярный характер процесса. На это же указывает отсутствие нарушений тазовых функций и блок спинального субарахноидального пространства. 6. Дополнительным методом исследования, незаменимом в данном случае, является МРТ. Если нет условия для их проведения, то рентгенография с контрастным веществом. 7. Лечение – оперативное - удаление опухоли спинного мозга. Задача 13. Больной Д.,37 лет, предъявляет жалобы на интенсивную головную боль, сопровождающуюся рвотой «фонтаном», двоение в глазах, подъем температуры до 38,7°С. В течение последних 2-3 дней самочувствие больного значительно ухудшилось. Объективно: больной заторможен, лицо гиперемировано, умеренно выражены менингеальные симптомы (Кернига, верхний, нижний Брудзинского, ригидность затылочных мышц). Черепные нервы: расходящееся косоглазие, мидриаз, диплопия. Парезов нет, сухожильные рефлексы S=D, патологических рефлексов нет. Отмечается общая легкая гиперестезия. Координационных нарушений нет. Функция тазовых органов не изменена. 20 Клинический анализ крови: легкий лейкоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ. Ликвор: вытекает под повышенным давлением, прозрачный, с легкой опалесценцией, цитоз - 400 в 1 мкл (75% лимфоциты), белок-2 г/л, реакция Панди+++, глюкоза -1,0 мМ/л, хлориды- 90 мМ/л. Вопросы 1. Основные клинические симптомы и синдромы. 2. Топический диагноз. 3. Предварительный клинический диагноз. 4. План обследования больного (для верификации диагноза). 5. Принципы лечения. 6. Возможные осложнения. Эталон ответа 1. Общеинфекционный симдром (повышение температуры, изменение крови, гиперемия лица); менингеальный синдром - общемозговые симптомы (головная боль, рвота «фонтаном», общая гиперестезия) и собственно менингеальные (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского); ликворологические изменения (повышение ликворного давления, клеточно-белковая диссоциация, лимфоцитарный плеоцитоз). 2. В патологический процесс вовлечены оболочки головного мозга, глазодвигательные нервы. 3. Серозный менингит (подозрение на туберкулезный). 4. КТ легких, органов брюшной полости; твердофазный иммуноферментный анализ, идентификация ДНК микобактерии туберкулеза, латекс-агглютинация (подтверждение этиологии заболевания); кожные туберкулиновые пробы, тщательный сбор эпиданамнеза. 5 При подтверждении туберкулезного процесса - противотуберкулезные препараты (длительный прием нескольких препаратов). Борьба с внутричерепной гипертензией, детоксикация, коррекция КЩР, симпто матическая терапия. 6. Прогрессирующая гидроцефалия, эпилептические припадки, изменение личности, кистозно-спаечные процессы. Задача 14. Больная Р., 30 лет, при полном здоровье обнаружила бледно-розовые высыпания по всей поверхности тела. К врачу не обращалась, через две недели сыпь самостоятельно прошла. Через полгода у больной появился 21 шум в правом ухе, затем стал снижаться слух, присоединилось пошатывание при ходьбе вправо. С этими жалобами больная поступила в неврологическое отделение. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, тоны сердца приглушены, АД 120/80 мм рт.ст., пульс – 76 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. В неврологическом статусе: движения глазных яблок в полном объеме, несколько болезнены. Реакция зрачков на свет вялая, реакци на конвергенцию и аккомодацию сохранены. Острота зрения OD и OS -1,0. Отмечается горизонтальный нистагм, больше влево. Чувствительных расстройств на лице нет. Справа отмечается слабость круговой мышцы глаза, сглажена правая носо-губная складка. Определяется снижение вкуса на передних 2/3 языка справа. Снижен слух на правое ухо (слышит монотонную речь с 3-х метров). Рефлексы с задней стенки глотки и мягкого неба D=S живые. Движения во всех суставах в полном объеме, парезов нет. Сухожильные рефлексы S>D. Отмечается легкая интенция справа при выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной пробы. В позе Ромберга отклоняется вправо. Чувствительных расстройств нет, симптомы натяжения отрицательные. Менингеальных симптомов нат. Общий анализ крови: Э-4,5, Hb-130 г/л, Л-8,5, Э-5, Б-1, п/я-10, с/я -54, Л-25, М-5, СОЭ-42 мм/ч, ЦРБ +++, сиаловые кислоты – 220 ед, RW +++. Рентгенография черепа: патологии не выявлено. Глазное дно: в норме. Вопросы 1. |