Ситуационные задачи по неврологии. Учебное пособие 2003 3 Учебное пособие Ситуационные задачи по неврологии
 Скачать 0.65 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО НЕВРОЛОГИИ Саратов 2003 2 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВСЕРОССИЙСКИЙ УЧЕБНО-НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ПО НЕПРЕРЫВНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМУ ОБРАЗОВАНИЮ САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ «УТВЕРЖДАЮ» Генеральный директор Всероссийского учебно-научно-методического центра по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Министерства здравоохранения Российской Федерации П.А. ДУШЕНКОВ М.М. Герасимова И.И. Шоломов СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО НЕВРОЛОГИИ Учебное пособие 2003 3 Учебное пособие «Ситуационные задачи по неврологии» составлено заведующей кафедрой нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики Тверской медицинской академии доктором медицинских наук, профессором М.М. Герасимовой и заведующим кафедрой нервных болезней Саратовского медицинского университета доктором медицинских наук, профессором И.И. Шоломовым. Представлены ситуационные задачи по различным вопросам невропатологии: заболеваниям периферической нервной системы, сосудистой патологии головного и спинного мозга, наследственным и демиелинизирующим заболеваниям нервной системы, опухолям головного и спинного мозга, черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травмы. Предназначено для самостоятельной подготовки студентов лечебного и педиатрического факультетов медицинских ВУЗов. Рецензенты: заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии № 2 Российского государственного медицинского университета доктор медицинских наук, профессор В.И. Скворцова, заведующая кафедрой нервных болезней и нейрохирургии Самарского медицинского университета доктор медицинских наук, профессор И.Е. Повереннова. 4 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача 1. Больная З. 56 лет через несколько дней после перенесенной вирусной инфекции почувствовала боль в области левого надбровья, чувство жжения и повышенную чувствительность верхнего века и кожи лба слева. На следующий день на фоне небольшого покраснения кожи лба появились кожные высыпания вдоль всего левого надбровья. Еще через день сыпь распространилась на верхнее веко и роговицу, появилась сильная боль в этой области, элементы сыпи приняли пузырьковый характер. Температура тела повысилась до 37,5 С, отмечалась общая слабость, потливость. Объективно: общемозговых и менингеальных симптомов нет, на коже верхнего века и надбровья слева высыпания пузырькового характера, пузырьки заполнены прозрачным содержимым. Кожные покровы в зоне высыпаний слегка гиперемированы, в этой же области отмечается гиперестезия. При движениях глазных яблок и смыкании век слева отмечается выраженная боль. Лицо симметрично, язык по средней линии. Парезов нет, сухожильные рефлексы вызываются, равномерны. Вопросы 1. Определите синдром. 2. Поставьте топический диагноз. 3. По какому типу нарушена чувствительность? 4. Сформулируйте клинический диагноз. 5. Основные принципы лечения. Эталон ответа 1. Поражение тройничного нерва слева. 2. Патологический процесс захватывает Гассеров узел слева. 3. Чувствительность нарушена по периферическому типу (невритический вариант). 4. Герпетический ганглионит левого Гассерова узла. 5. Этиотропная терапия (противовирусная), нестероидные противо- воспалительные препараты (ксефокам, ортофен, бруфен), ганглиоблокаторы, симптоматическая терапия (анальгетики, транквилизаторы), обработка кожи (бриллиантовая зелень). Задача 2. Больной С. 32 лет. Через 2 недели после перенесенного ОРВИ появились неловкость в левой руке, часто ронял из нее предметы, особенно, если не было контроля зрения, иногда возникало состояние, что он «терял» свою левую руку. Полгода назад у него развилась слабость в 5 ногах, отмечалась задержка мочеиспускания. Описанные эпизоды держались недолго и самостоятельно исчезли. Объективно: сглажена левая носогубная складка, девиация языка влево, мышечный тонус, сила в руках, объем движений не нарушены. Сухожильные рефлексы S>D, оживлены, брюшные рефлексы слева не вызываются. Симптом Бабинского слева. Отмечается нарушение мышечно-суставного чувства во всех сегментах левой руки. Нарушено чувство локализации. Не узнает начертание букв и цифр на левой половине тела, не определяет левой рукой предметы на ощупь. При выполнении пальценосовой пробы отмечается промахивание, легкая атаксия при пяточно-коленной пробе. В позе Ромберга слегка покачивается влево. Общий анализ крови и мочи – без особенностей. Глазное дно: отмечается побледнение височных половин дисков зрительных нервов. МРТ головного мозга выявила очаги пониженной плотности в правой теменной доле, в паравентрикулярной области (данные за демиелинизирующий процесс). Вопросы 1. Назовите клинически выявленные симптомы и синдромы. 2. Укажите локализацию патологического процесса. 3. Поставьте диагноз. 4. Назначьте лечение. Эталон ответа 1. Нарушена глубокая и сложная чувствительность в левых конечностях с акцентом в руке. Имеется нарушение схемы тела, астереогноз, отмечается сенсорная атаксия слева, левосторонний пирамидный синдром. 2. Правая теменная доля, кортико-нуклеарные и кортико-спинальные пути справа. 3. Наличие кратковременных эпизодов в анамнезе (слабость в ногах и задержка мочи) могут свидетельствовать об очаге в спинном мозге (выше L2-сегментов). В настоящее время клинически выявляется два очага поражения: правая теменная долька, на что указывают нарушения сложных видов чувствительности (астереогноз, не узнает начертание букв и цифр, локализации), а также внутренняя капсула справа, т.к. выявляются центральный парез лицевого и подъязычного нервов, повышение сухожильных рефлексов, снижение брюшных и появление патологических рефлексов слева. Таким образом, учитывая молодой возраст, наличие эпизодов поражения нервной системы в анамнезе и многоочаговость поражения нервной системы в виде демиелинизирующих очагов, можно поставить диагноз – рассеянный склероз. 6 4. Лечение: при обострениях - дексаметазон внутривенно капельно №5, плазмаферез; трентал или курантил, иммуномодуляторы (тималин, амиксин), ребиф, копаксон, кортексин. Задача 3. Больной В. 35 лет поступает в клинику повторно. Первый раз находился там год назад, когда вдруг внезапно ослабли правые конечности, после проведенной терапии состояние улучшилось, движения в конечностях полностью восстановились. При поступлении жаловался на сильную головную боль (держался руками за голову), пытался вставать с постели, куда-то бежать, была неоднократная рвота, которая не облегчала состояние. Накануне, после приема алкоголя был судорожный припадок с потерей сознания. Через сутки у больного появилась сильная головная боль, неоднократная рвота, слабость в правых конечностях. Машиной скорой помощи был доставлен в неврологическую клинику. Объективно: состояние больного тяжелое, отмечается психомоторное возбуждение, рвота, головная боль, АД-140\90 мм.рт.ст., температура тела- 37,5, пульс- 100 в 1 мин, напряжен, кожные покровы чистые, дыхание вези-кулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, систолический шум на верхуш-ке. В неврологическом статусе: отмечается ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига с обеих сторон, более выраженный спра-ва. Движения глазных яблок болезненны, в полном объеме, корнеальные рефлексы снижены, справа зрачок несколько шире, чем слева. Легкая сгла-женность левой носогубной складки, девиация языка влево. Движения во всех суставах в полном объеме, мышечный тонус выше слева, положитель-ный симптом Барре слева, сила в верхних и нижних конечностях снижена (3-4 балла). Сухожильные рефлексы с левых конечностей выше, чем с пра-вых, патологический симптом Бабинского слева.Чувствительных расстрой-ств не дает. Координаторные пробы выполняет с атаксией слева. Анализ крови: Э-4,5, Нв-130 г\л, Л-8,2, Э-7, Б-1, п\я-7, с\я-50, Л-25, М- 10, СОЭ-25 мм\ч. Реакция Кана ++. RW +++, ЦРБ ++, сиаловые кислоты- 230, РИФ ++. Анализ мочи – без особенностей. Ликвор: бесцветный, прозрачный, ликворное давление - 250 мм вод.ст., реакция Панди +, белок - 0,66 г\л, цитоз -17 в 1 мкл (лимфоциты), Эр-3000 в 1 мкл, RW ++, РИФ ++. КТ головного мозга: в белом веществе правого полушария обнаружен небольшой очаг повышенной плотности. Глазное дно: по ходу сосудов обнаружены небольшие очаги кровоиз- лияний, вокруг центральной артерии сетчатки определяется «муфта». Вопросы 7 1. Укажите неврологические симптомы и синдромы. 2. Поставьте топический диагноз. 3. Обоснуйте и поставьте окончательный диагноз. 4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? 5. Назначьте лечение. Эталон ответа 1. У больного наблюдаются общемозговые симптомы (головная боль, рвота, судорож-ный припадок с потерей сознания) и менингеальные (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига). Разная ширина зрачков – это анизокория. Сглаженность левой носогубной складки и девиация языка влево указывают на центральный парез лицевого и подъязычного нервов. Повышение мышечного тонуса, повышение сухо-жильных рефлексов и снижение силы в левых конечностях с положительной пробой Барре указывают на центральный левосторонний гемипарез. 2. Учитывая наличие центрального пареза мышц, иннервируемыми левыми лицевым и подъязычным нервами, а также наличие левостороннего центрального гемипареза, можно думать об очаге в белом веществе правого полушария, что подтверждается данными КТ. Анизокория (расширение зрачка справа) указывает на поражение парасимпатического ресничного ганглия справа, что может быть обусловлено ишемией и инфекцией. 3. Наличие общемозговых, менингеальных симптомов и изменение ликвора (эритроциты до 3 тыс) указывают на субарахноидальное кровоизлияние. Вместе с тем, повышенное количество клеток в ликворе может быть обусловлено как воспалительным процессом, так и излившейся кровью (на каждые 700 эритроцитов приходится 1 лейкоцит). 4. Учитывая жалобы, анаменз заболевания и неврологический статус, следует думать, что у больного произошло ОНМК в правом полушарии головного мозга. Наличие крови и лейкоцитов в ликворе позволяет считать, что ОНМК произошло по типу оболочечно-паренхиматозного кровоизлияния. Это подтверждается обнаружением по данным КТ очага повышенной плотности. Учитывая положительные специфические и неспецифические реакции (РИФ) с бледной трепонемой, следует считать, что этиологическим фактором является сифилис. Стало быть, у больного имеется ранний нейросифилис. Наличие ретиноваскулита на глазном дне, повышение тем-пературы тела и положительные показатели иммунного воспаления (ЦРБ, сиаловые кислоты) указывают на наличие церебрального васкулита. Таким образом, у боль-ного имеется субарахноидально- 8 паренхиматозное кровоизлияние, обусловленное специфическим (сифилитическим) церебральным васкулитом. 5. Данную патологию необходимо дифференцировать с церебральной аневризмой и черепно-мозговой травмой. ЧМТ в анамнезе не отмечено, что касается аневризмы, то рекомендуется провести ангиографию с контрастным веществом или МРТ в ангиографическом режиме. 6. Строгий постельный режим в течение 3 недель. Специфическое лечение – пени циллинотерапия (24 млн. Ед в сутки) внутривенно капельно в течение 14 дней; дегидратационная терапия. Нимотоп из расчета 0,15 мг/кг веса тела в сутки, кортексин по 10 мг. в/м № 10. Задача 4. Больная П. 25 лет, медсестра, обратилась к хирургу с обширным ожогом правой руки, полученным при работе с автоклавом, при этом она отрицала какую-либо боль. В двухлетнем возрасте была оперирована по поводу расщелины твердого неба. При осмотре хирургом диагностирован ожог 3 степени в области правого предплечья и кисти. Обращено внимание на несоответствие тяжести ожога и субъективных симптомов. При неврологическом обследовании: сознание ясное, менингеальных симптомов и общемозговых симптомов нет. Правосторонний птоз, энофтальм, сужение зрачка справа. Чувствительность на лице не нарушена. Лицо симметрично, речь и глотание в норме, язык по средней линии, парезов нет. Рефлексы на руках живые, ровные. Коленные и ахилловы рефлексы живые. Брюшные рефлексы вызываются, патологических рефлексов нет. Отсутствует болевая и температурная чувствительность на руках с обеих сторон. Мышечно-суставная и вибрационная чувствительность не нарушены. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Тазовых нарушений нет. Анализы крови и мочи: в норме. Ликвор: бесцветный, прозрачный, реакция Панди +., белок- 0,33 г/л, цитоз - 3 в мкл,, ликворное давление - 120 мм вод. ст., ликвородинамические пробы - отрицательные. Рентгенография шейного отдела позвоночника без патологии. На МРТ спинного мозга выявлены полости в шейном отделе. Вопросы 1. Какие неврологические симптомы выявлены у больного? 2. По какому типу нарушена чувствительность? 3. Укажите локализацию поражения нервной системы. 4. Ваш клинический диагноз. 5. С какими заболеваниями надо проводить дифференциальный диагноз? 6. Назначьте патогенетическое лечение. 9 Эталон ответа 1. Синдром Горнера, нарушение поверхностных видов чувствительности. 2. Чувствительность нарушена по сегментарно-диссоциированному типу. 3. Поражение задних рогов спинного мозга с 2-х сторон и бокового рога справа на уровне С5 – D1 сегментов. 4. Сирингомиелия шейно-грудной локализации. 5. С опухолью спинного мозга (у больной отсутствуют корешковые боли, нет проводниковых расстройств, нормальный состав ликвора, отсутствие ликворного блока, при МРТ - опухоли не выявлено), шейной радикулопатией (у больной отсутсвуют боль и симптомы натяжения), имеется двухстороннее поражение спинного мозга, нет измененных рефлексов, нормальные рентгенограммы). 6. Рентгенотерапия на С5-D1 сегменты, дренирование полостей. Возможно хирургическое лечение - подсадка эмбриональной ткани. Задача 5. Больная Т., 28 лет, продавщица, поступила в клинику с жалобами на онемение и отсутствие активных движений в ногах, задержку мочеиспускания. Больная второй день. Вечером после переохлаждения отмечала повышение температуры до 38°, опоясывающие боли в спине и животе ниже реберной дуги, чувство ползанья мурашек в ногах. Приняла теплую ванну и легла спать. А утром не могла самостоятельно встать с постели, помочиться. Бригадой скорой помощи доставлена в неврологическое отделение. Объективно: в сознании, общемозговых и менингеальных симптомов нет. Симптомы натяжения отрицательны. В сфере черепных нервов – без изменений. Сила в руках достаточная, мышечный тонус не нарушен. Рефлексы на руках средней живости, S=D. Активных движений в ногах нет, пассивные движения возможны во всех суставах. Тонус в ногах повышен в разгибателях, коленные рефлексы высокие, клонус стоп. Двухсторонние рефлексы Бабинского и Оппенгейма. Защитные рефлексы с верхней трети бедра. Брюшные рефлексы не вызываются. Нарушение всех видов чувствительности с уровня пупка. Задержка мочеиспускания, дефекации. Анализ крови: Hb-120 г/л, Л-6,3, п/я – 4, с/я-60, Э-0, Л-28, М-8, СОЭ- 25 мм/ч. Анализ мочи (взятой катетером) - в норме. Ликвор: бесцветный, прозрачный, ликворное давление-250 мм вод.ст., реакция Панди +, белок - 0,66 г/л, цитоз - 40 в 1 мкл (лимфоциты); блока субарахноидальных камер спинного мозга не выявлено. Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника: без патологии. УЗИ брюшной полости и органов малого таза без патологии. 10 Вопросы 1. Укажите место поражения в спинном мозге (по длиннику и поперечнику). 2. Как определить границы поражения? 3. Ваш клинический диагноз, его обоснование. 4. С каким заболеванием проводить дифференциальный диагноз? 5. В чем угроза данного заболевания? 6. Принципы лечения. Эталон ответа 1. Поражен весь поперечник спинного мозга на нижнегрудном уровне (D8-D12): имеются проводниковые двигательные и чувствительные нарушения (поверхностные и глубокие), тазовые расстройства. 2. Верхняя граница патологического процесса совпадает с верхней границей нарушения чувствительности. Нижняя граница определяется по защитным рефлексам. 3. Острый поперечный миелит. Острое начало, повышение температуры, страдает весь поперечник спинного мозга, характерные изменения в ликворе. 4. Рассеянный склероз, опухоль спинного мозга. 5. Развитие септических осложнений. 6. Уход за больной. Постановка приливно-отливного дренажа по Монро. Профилактика и лечение пролежней. Гормонотерапия (кортикостероиды), дегидратационные средства, ноотропы, витаминотерапия, плазмаферез. Задача 6. Больной А., 28 лет заболел остро. Возникла сильная головная боль, на высоте которой отмечалась температура 39,8°С. Кроме того, беспокоит общая слабость, головокружение, болезненное восприятие яркого света, различных звуков. В анамнезе: частые ангины, отиты. Последний раз перенес отит 6 месяцев назад. Прошел полный курс стационарного лечения. Объективно: больной заторможен. Лицо гиперемировано. Положительные менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний, нижний симптом Брудзинского. Черепные нервы: небольшой птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие слева. Парезов, координационных нарушений нет. Отмечается общая гиперестезия. Геморрагическая сыпь на бедрах и голенях, В крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ. Ликвор: мутный, вытекает под повышенным давлением, цитоз- 5000 в 1 мкл (85% - нейтрофилы), реакция Панди +++. 11 Вопросы 1. Основные клинические симптомы и синдромы. 2. Топический диагноз. 3. Клинический диагноз. 4. План лабораторного обследования. 5. Принципы лечения. 6. Возможные осложнения. Эталон ответа 1. Общеинфекционные симптомы (повышенная температура, общая слабость, изменение формулы крови, гиперемия лица). Менингеальный синдром: а) общемозговые симптомы (головная боль, рвота, несистемное головокружение, общая гиперестезия; б) собственно менингеальные симпто-мы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского); в) ликвороло-гические изменения воспалительного характера (повышение давления, изменения цвета, нейтрофильный плеоцитоз, клеточно-белковая диссоциация). 2. В патологический процесс вовлечены оболочки головного мозга, левый глазодвигательный нерв. 3. Гнойный менингит (вероятнее всего менингококковый). 4. Исследование ликвора: бактериоскопическое, бактериологическое; иммунологические экспресс-методы. 5. Антибиотикотерапия, дезинтоксикая, дегидротация, восстановление КЩР; коррекция жизненно-важных функций. 6. Инфекционно-токсический шок, острый отек-набухание, гидроцефалия, синдром Уотерхауса-Фридериксена. Задача 7. Больная И. 14 лет, поступила в больницу на 5 день болезни. Заболевание началось с катаральных явлений и субфебрильной температуры. Накануне госпитализации возник резкий озноб, появилась сильная головная боль, боли в спине, ногах. Несколько раз была рвота. Температура поднялась до 39,6°. Ночью был приступ тонических и клонических судорог с потерей сознания, прикусом языка и непроизвольным мочеиспусканием. Приступ продолжался 1,5-2 мин. Объективно:больная заторможена, на вопросы отвечает не сразу, стонет от головной боли. Лежит на боку, голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах, живот втянут. Болезненно реагирует на яркий свет, шум и прикосновение к телу. На верхней губе герпетические высыпания. Пульс ритмичный,110 в мин. АД-140/80мм рт.ст Неврологический статус: симптом Кернига выражен с 2-х сторон. Боли при надавливании на глазные яблоки, гиперестезия. В сфере 12 черепных нервов без особенностей. Мышечная сила сохранена, сухожильные рефлексы живые на руках и ногах. Пробы на координацию выполняет удовлетворительно. Тазовые функции не нарушены. Анализ крови: Нb-120 г/л, Э-5,0, Л-10,0, Э-2, п/я-16, с/я-74, Л-5, М-3, СОЭ-30 мм/ч. Анализ мочи: без особенностей. Ликвор: мутный, реакция Панди + + + +, белок – 3 г\л, цитоз-3000 в 1 мкл (нейтрофилы 96%), ликворное давление - 340 мм вод.ст. Глазное дно: гиперемия дисков зрительных нервов, перипупиллярный отек сетчатки с точечными кровоизлияниями. Обзорный снимок черепа: без особенностей. Вопросы 1. Сформулируйте топический диагноз. 2. |