Ситуационные задачи по неврологии. Учебное пособие 2003 3 Учебное пособие Ситуационные задачи по неврологии

• Название: Учебное пособие 2003 3 Учебное пособие Ситуационные задачи по неврологии
• Анкор: Ситуационные задачи по неврологии
• Дата: 10.06.2021
• Размер: 0.65 Mb.
• Имя файла: situacionnye_zadachi_po_nevrologii.pdf
• Тип: Учебное пособие; #216295
• страница: 4 из 12

Какие синдромы выявлены при неврологическом обследовании?
2.
Поставьте клинический диагноз, обоснуйте его.
3.

С какими заболеваниями следует дифференцировать?
4.

Где должен лечиться пациент?
5.
Укажите основные принципы лечения.
Эталон ответа
1.
Общеинфекционный, менингеальный синдром.
2.
Менингококковый менингит. Острое начало с явлениями назофарингита, наличие менингеального синдрома, геморрагическая сыпь, характерные изменения ликвора, обнаружение диплококков.
3.
С другими менингитами, в частности, с вторичным гнойным менингитом.
4.
В боксе инфекционного отделения.
5.
Антибиотики
(пенициллин по
500 тыс.Ед\кг в сутки), сульфаниламиды, дезинтоксикационная, дегидратационная, симптоматическая терапия.
Задача 23.
Больной Т. 39 лет, доставлен в состоянии алкогольного опьянения в связи с судорожным припадком. Пьет с 29 лет, с 35 лет – запои. Не работает. Неоднократно лечился от алкоголизма, бывали галлюцинации, психозы.
При поступлении: в контакт не вступает, запах алкоголя изо рта, АД-
100/60 мм рт.ст, пульс - 80 уд. в мин., ритмичный. Зрачки узкие, равномерные. Сухожильные рефлексы сохранены
На следующий день пришел в сознание. Память снижена, лексика бедная. Больной пониженного питания, кожа сухая, лицо одутловато.
Тахикардия, крупноамплитудный тремор рук. Менингеальных симптомов нет. Зрачки узкие. Лицо гипомимично. Левая глазная щель шире правой.
Выражен хоботковый рефлекс, симптом Маринеску-Радовичи. Парезов нет, но ходит, пошатываясь. В позе Ромберга неустойчив. Отмечается ахейрокинез. Сухожильные рефлексы на руках живые, коленные – высокие, ахилловы – снижены. Двухсторонний рефлекс Бабинского. Тонус

31 мышц повышен, нарастает при повторении движений. Отмечается нарушение сна (с трудом засыпает, часто просыпается), выраженная эмоциональная лабильность. Клинические анализы – без особенностей.
Вопросы
1.

Какие синдромы можно отметить у данного больного?
2.
Сформулируйте топический диагноз.
3.
Поставьте клинический диагноз.
4.

Какие дополнительные методы исследования можно провести?
5.
Рекомендуемое лечение.
Эталон ответа
1.
У больного можно отметить ряд синдромов: а) акинетико- ригидный (гипомимия лица, нарастающий тонус мышц, ахейрокинез); б) мозжечковый (пошатывания, крупноамплитудный тремор рук, неустойчивость при пробе Ромберга); в) пирамидный (симптомы орального автоматизма, высокие коленные рефлексы, 2-сторонний симптом Бабинского); г) гипоталамический (нарушение сна, похудание, сухая кожа, тахикардия, узкие зрачки); д) корковые (медиабазальные отделы височной доли) и интеллектуально-мнестические расстройства.
2.
Неврологические нарушения отличаются диффузностью, захватывая стволово-диэнцефальные отделы, височные доли, мозжечок, подкорковые ядра.
3.
Хроническая алкогольная энцефалопатия.
4.
ЭЭГ, спинномозговая пункция, исследование глазного дна, снимки черепа, обследование функции печени, почек, желудка.
5.
Лечение алкоголизма, висцеральных расстройств витамины группы В, противосудорожная терапия. Симптоматические средства
(инстенон, ноотропил, кавинтон).
Задача 24.
Больная О. 32 лет, обратилась к врачу с жалобами на слабость в ногах, нарушение речи («слоговая речь»), периодически возникающие эпизоды недержания мочи (при возникновении позыва на мочеиспускание необходимо немедленно опорожнить мочевой пузырь).
Считает себя больной около 4-х лет, когда вскоре после родов появилась шаткость при ходьбе, ощущение пелены перед глазами. За медицинской помощью не обращалась. Через некоторое время самочувствие улучшилось. Однако через год появилась слабость в ногах, а еще через полгода – изменение речи. Ухудшение самочувствия связывала с нервно- психичес-ким перенапряжением. В последнее время отмечала постепенное

32 ухудшение самочувствия. Не переносит горячего душа, баню (значительно нарастает слабость в ногах).
Объективно: состояние удовлетворительное.
Сознание ясное.
Менингеальных симптомов натяжения нет. Нистагм горизонтальный мелкоразмашистый, в крайних отведениях. Нижний парапарез (4 б). Тонус мышц ног повышен, отмечается феномен «складного ножа», сухожильные рефлексы с рук равномерные, живые; с ног коленные рефлексы повышены; клонус левой стопы. Патологические рефлексы Бабинского с обеих сторон. Брюшные рефлексы отсутствуют. В позе Ромберга неустойчива. Пальце-носовая проба с атаксией с обеих сторон.
Скандированная речь. Нарушений чувствительности нет.
Исследование глазного дна: побледнение височных половин дисков зрительных нервов. Клинические анализы крови и мочи без патологии.
Вопросы
1.
Выделите неврологические синдромы и симптомы.
2.
Поставьте топический диагноз.
3.
Сформулируйте клинический диагноз.
4.
Наметьте план обследования.
5.
Основные принципы лечения данного заболевания.
Эталон ответа
1. Нижний центральный парапарез, императивность мочеиспускания; статическая и динамическая атаксия.
2. Множественное поражение белого вещества ЦНС. Страдают пирамидные пути; мозжечковые связи; боковые столбы выше поясничного отдела; макулярный пучок.
3. Рассеянный склероз, цереброспинальная форма, прогрессирующее течение.
4. МРТ (КТ), регистрация вызванных потенциалов. Иммунологические исследования крови и ликвора (олигоклональные АТ Ig G; индекс Ig G; цитокиновый статус)
5. Комплексная патогенетическая терапия должна зависеть от периода обострения, ремиссии, ухудшения
(включяя кортикостероиды, иммуномодуляторы, интерферон, препараты, улучшающие метаболизм и кровоснабжение мозга).
Задача 25.
Больная Ч. 41 год, учительница. Поступила в клинику с жалобами на общую мышечную слабость, невозможность сразу разогнуть руку, сжатую в кулак, иногда появляется судорожное сжатие челюстей, вследствие чего

33 ей трудно «разжать зубы». Болезнь началась постепенно, медленно нарастала. Мать уже 10 лет тому назад заметила, что у больной имеется неловкость в кистях, не может сразу выпустить взятый в руку предмет. 4 года назад мышцы начали слабеть. Изменилась походка. Не могла больше становиться на носки, иногда во время ходьбы начинала «застревать», не могла заставить себя сделать шаг. В остальном без особенностей. Детство протекало нормально, особых болезней не отмечала.
При исследовании в клинике: правильного телосложения, удовлетворительного питания. Со стороны внутренних органов патологии не выявляется. Температура нормальная, АД-100/60 мм рт.ст. Обычные лабораторные анализы не обнаруживают изменений.
При осмотре лица обращает на себя внимание низкое стояние век и малоподвижное выражение лица. Начинающееся облысение. Область m.masseter и m.temporalis с обеих сторон отчетливо запала. При сильном сжатии зубов появляется типичное напряжение жевательных мышц, исчезающее при повторных сжатиях зубов. Речь несколько монотонная.
Язык подвижен, при ударе молоточком по нему образуется долго не исчезающая ямка. Контуры грудино-ключично-сосковых мышц сглажены.
Остальные функции черепных нервов не нарушены. Единственно, больная с недостаточной силой зажмуривает глаза. На руках определяется атрофия мышц дистальных отделов предплечий и мелких мышц кистей. С атрофией мышц тенара и гипотенара. Мышцы проксимальных отделов рук сильны, к дистальным отделам нарастают парезы. Сухожильные рефлексы на руках низкие. Чувствительность на руках не нарушена. При сжатии кисти в кулак требуется усилие для разгибания пальцев, разгибает их медленно. После нескольких последовательных сжатий кисти в кулак данные движения становятся более быстрыми. Брюшные рефлексы живые на ногах определяется отчетливое похудание дистальных отделов голеней.
Имеется слабость тыльных сгибателей стоп. Коленные рефлексы сохранены, ахилловы отсутствуют.
При ударе молоточком по малоберцовым мышцам образуется долго держащаяся ямка. Походка носит характер степпажа. Чувствительность на ногах сохранена.
Прозериновый тест отрицательный. Отмечается бледность кожных покровов, дистальный гипергидроз. Тазовых нарушений нет. О семье больного известно, что мать жива, здорова, работает. Отец умер в возрасте
60 лет, пил. У больной имеется младшая сестра, страдающая таким же заболеванием.
Вопросы
1.

Какие синдромы можно выделить у данной больной?
2.
Клинический диагноз, дифференциальный диагноз.
3.
Дополнительные методы исследования для подтверждения клинического диагноза.

34 4.
Основные принципы лечения.
5.
Профилактика данного заболевания.
Эталон ответа
1.
У больной прослеживается 3 вида синдромов:
А) вегетативный синдром – облысение, бледность кожи и гипергидроз, склонность к гипотонии, общее похудание;
Б) миотонический синдром – не может раздать кулак, застревание при ходьбе, трудно разжать зубы, валик при ударе по языку и ямке при ударе молоточком по икроножной мышце;
В) миопатический синдром – слабость круговых мышц глаз, атрофия жевательный мышц, мышц рук и ног с понижением тонуса мышц и рефлексов.
2.
Атрофическая миотония. Проводить дифференциальный диагноз надо с прогрессирующей мышечной дистрофией, т.к. имеются медленно нарастающее заболевание мышц, ведущее к их атрофии, семейный характер болезни. В то же время локализация атрофий не характерна для мышечных дистрофий. Атрофия мышц жевательных, грудино- ключично-сосковой, мышц дистальных отделов рук ног характерна для атрофической миотонии, а не для первичных мышечных дистрофий.
Миотоническая реакция мышц и вегетативные нарушения позволяют с уверенностью поставить диагноз атрофической миотонии. То, что атрофическая миотония аутосомно-доминантное заболевание не противоречит данному случаю, т.к. при доминантном наследовании часты пропуски поколений, потому может складываться впечатление о рецессивном наследовании.
3.
ЭМГ. На ЭМГ можно увидеть миотоническую реакцию мышцы при ее сокращении и исключить невральный характер дистальных парезов, проверив скорость проведения импульсов по нерву.
4.
Лечение – гормонотерапия и симптоматическое лечение
5.
ДНК- диагностика.
Задача 26.
Больная А. 65 лет, обратилась к врачу с жалобами на развившуюся асимметрию лица справа. Глаз справа почти не закрывается; при приеме пищи жидкая пища вытекает из правого угла рта. Больная страдает гипертонической болезнью около 15 лет. Свое заболевание связывает с очередным резким повышением АД до 180/100 мм рт.ст.
Объективно: правая глазная щель шире левой, правый глаз полностью не закрывается, при попытке закрыть глаз глазное яблоко поворачивается кверху и кнаружи. Правая носогубная складка сглажена; правый угол рта опущен. Нарушения вкуса и слуховых расстройств нет.
Отмечается слезотечение справа.

35
Вопросы
1.
Выделите основные симптомы.
2.
Топический диагноз.
3.
Клинический диагноз.
4.
Вероятные механизмы патогенеза.
5.
Принципы лечения.
Эталон ответа
1. Правосторонний периферический парез мимической мускулатуры
(страдает правый лицевой нерв).
2. Поражение лицевого нерва на уровне выхода через шило-сосцевидное отверстие.
3. Ишемическая невропатия правого лицевого нерва.
4. Нарушение микроциркуляции в стволе нерва.
5. Дегидратация, улучшение микроциркуляции (вазоактивные препараты), коррекция
АД, улучшение метаболических процессов, иглорефлексотерапия.
Задача 27.
Больной З. 43 лет. Жалобы на подергивания мышц рук и слабость в них. Впервые отметил подергивание в мышцах рук 2 года назад, через год они распространились на мышцы грудной клетки и примерно в это же время появилась слабость рук, особенно правой и похудание мышц кистей, поперхивание при глотании, изменилась речь.
Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
Неврологический статус: глоточные рефлексы снижены, атрофия мышц языка и фасцикуляции их. Речь дизартрична. Атрофия мышц кистей, парез рук (больше в дистальных отделах). Распространенные фасцикулляции в мышцах рук и грудной клетки. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках высокие. Сила ног достаточная, тонус мышц повышен по пирамидному типу. Коленные и ахилловы рефлексы оживлены, равномерны, рефлекс Россолимо с обеих сторон.
Клинические, биохимические анализы и серологические реакции крови: без отклонений от нормы. Ликвор: прозрачный, бесцветный, реакция Панди +, белок 0,33 г\л, цитоз -3 в 1 мкл. Пробы Квекенштедта,
Стукея- отрицательные. На рентгенограммах шейных позвонков – умеренные явления остеохондроза. На МРТ шейного и грудного отделов - патологии не выявлено. Электромиография – отчетливые признаки поражения мотонейронов шейного и грудного отделов мозга.
Вопросы

36 1.
Перечислите основные имеющиеся симптомы поражения периферической и центральной нервной системы.
2.
Поставьте топический диагноз поражения нервной системы.
3.
Поставьте клинический диагноз.
4.

С чем необходимо провести дифференциальный диагноз?
5.
Основные принципы лечения данного заболевания.
Эталон ответа
1.
О поражении периферической нервной системы свидетельствуют: атрофия мышц языка и кистей рук, фасцикулляции. На поражение центральной нервной системы указывают: повышение тонуса мышц ног, повышение сухожильных рефлексов, патологические стопные рефлексы.
2.
Поражены мотонейроны 9,10, 12 пар черепных нервов и передние рога на уровне шейных и грудных сегментов, а также кортико-спинальные пути.
3.
Боковой амиотрофический склероз.
4.
Сирингомиелия, сирингобульбия, шейная миелопатия.
5.
Симптоматическая терапия (кокарбоксилаза, ноотропы, витамин
Е).
Задача 28.
Больной В. 52 лет, грузчик, жалуется на чувство жжения и боль распирающего характера в области левой кисти и запястья, затруднение сгибания всей кисти и особенно первых трех пальцев Отмечает также припухлость в области запястья и похудание мышц левой кисти.
Болен в течение нескольких месяцев, усиление неприятных ощущений связывает с физическим перенапряжением.
В неврологическом статусе: черепные нервы без патологии, умеренно выраженный парез сгибателей левой кисти и 1-3 пальцев, гипотрофия мышц тенара, нарушение противопоставления 1 пальца (плоская, или
«обезьянья кисть»). Выраженная гипестезия всех видов чувствительности по лучевому краю ладони в области 1-3 и половины 4 пальца. Небольшая отечность в области левого запястья, усиление болей и парестезий при пальпации запястья. Кожные покровы на ладонной поверхности кисти слегка цианотичны, отмечается гиперкератоз и отдельные изъязвления.
Вопросы
1. Определите синдром.
2. Поставьте топический диагноз.

3. Что является основной причиной развития заболевания?
4. Патогенетические механизмы данной патологии.

5. Какие специальные тесты используются для уточнения диагноза?

37 6. Сформулируйте клинический диагноз.
7. Основные принципы лечения данного заболевания.
Эталон ответа
1. Периферический парез сгибателей левой кисти
2. Поражение срединного нерва в области запястного канала
3. Анатомические особенности (узость запястного канала) в сочетании с физической нагрузкой на эту область.
4. Это так называемый туннельный синдром (синдром запястного канала).
5. Тест на удержание предмета между
1 и
2 пальцами, противопоставление 1 пальца. Поколачивание по области запястья вызывает боль и парестезии 1-3 пальцев.
6. Компрессионо-ишемическая
(туннельная) невропатия левого срединного нерва.
7. Введение глюкокортикоидов (гидрокортизона, кеналога) в запястный канал (противоотечное, противоспалительное, десенсибилизирующее действие); препараты для улучшения метаболизма в нервной системе и в мышцах, для повышения нервно-мышечной передачи; вегетокорректоры.
Задача 29.
Больной Л. 60 лет. В течение 20 лет страдал гипертонической болезнью, гипотензивные препараты принимал нерегулярно. В последнее время на ЭКГ зафиксирована мерцательная аритмия. Проснувшись утром, почувствовал себя плохо; отмечался подъем АД до 180/110 мм рт.ст. При попытке встать с постели заметил слабость в правых конечностях, чуть позже появилось онемение правых конечностей и невнятность речи
(больной правша).
Объективно: движения глазных яблок в полном объеме, реакция зрачков на свет, конвергенцию, аккомодацию сохранена. Сглажена правая носо-губная складка, девиация языка вправо. Речь больного неразборчива, обращаемую речь понимает. Движения в правых конечностях практически отсутствуют. Сухожильные рефлексы D>S, высокие, справа отмечаются рефлексы Бабинского, Оппенгейма, гемигипестезия справа.
Анализ крови: Э-4,5, Нв-140 г\л, Л-8,5, Б-1,Э-2, п\я-10,с\я-45, Л-32, М-
10, СОЭ-17 мм\ч.
Вопросы
1.

Как можно определить расстройство речи?
2.

Где расположен очаг поражения?
3.

В каком артериальном бассейне произошло нарушение мозгового кровообращения?
4.

Как следует сформулировать диагноз?

38 5.

Какие дополнительные методы обследования необходимо назна- чить?
6.
Основные принципы лечения.
Эталон ответа
1. Моторная афазия.
2. Корковые отделы – это задние отделы нижней лобной извилины слева; подкорковое белое вещество левого полушария.
3. Средняя мозговая артерия из системы внутренней сонной артерии слева
4. Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии (с правосторонней центральной гемиплегией и моторной афазией) на фоне гиперто-нической болезни 3 степени. ИБС, мерцательная аритмия.
5. 1) Глазное дно (т.к. сосуды глазного дна отражают состояние сосудов мозга).
2)
РЭГ – опрделяющие тонус и кровенаполнение.
3)
Биохимические анализы: холестерин, триглицериды, липопротеиды, фибрино-ген, гематокрит, K, Ca, Nа.
4)
УЗ-исследование магистральных артерий головы, по возможности интракраниальных сосудов.
5)
КТ, МРТ головы.
6. 1) Гипотензивные препараты для нормализации давления.
2)
Сердечные гликозиды.
3)
Салуретики.
4)
Трентал, или кавинтон, сермион внутривенно капельно.
5)
Реополюглюкин 400,0 внутривенно капельно.
6)
Ноотропы внутривенно, церебролизин, пирацетам 20% - 5,0, глицин под язык.
Задача 30.
Больной Р. 67 лет, обратился к врачу с жалобами на постепенно нарастающую слабость в ногах, их похудание (больше справа), подергивания в мышцах ног. Считает себя больным около 3-х месяцев.
Начало заболевания ни с чем не связывает.
Объективно: сознание ясное. Менингеальных симптомов нет.
Отмечается парез преимущественно в дистальных отделах ног (до 3,5 б).
Гипотрофия мышц голеней, более выраженная справа. Коленный и ахиллов рефлексы высокие с обеих сторон. Рефлекс Бабинского с обеих сторон. Увеличение тонуса по пирамидному типу. Отмечаются фасцикулляции в мышцах ног. Нарушения чувствительности не выявлено.
Функция тазовых органов не изменена.
Вопросы
1.
Основные неврологические симптомы и синдромы.

39 2.
Поставьте топический диагноз.
3.
Сформулируйте клинический диагноз.
4.
Дополнительные методы обследования, которые могут помочь в подтверждении диагноза.
5.
Основные принципы лечения.
6.
Прогноз для жизни и выздоровления.
Эталон ответа
1. Нижний парапарез смешанного характера
(центральный и периферический).
2. В процесс вовлечены мотонейроны передних рогов спинного мозга на пояснично-крестцовом уровне), а также кортикоспинальные пути в боковых столбах.
3. БАС, пояснично-крестцовая форма
4. Электромиография, ликворологическое исследование
5. Симптоматическое лечение, общеукрепляющие препараты, улучшение обменных процессов, психотерапия.
6. Неблагоприятный.
Задача 31.
Больная К. 60 лет, поступила с жалобами на тяжести в голове, шум в ушах, нарушение речи, отсутствие активных движений в правой руке, слабость в правой ноге, боли в области сердца, перебои в его работе.
Страдает ИБС, мерцательной аритмией 3 года, около года эпизодически беспокоили головная боль, головокружение, шаткость при ходьбе, ослабление памяти, быстро наступающая усталость, плохой сон. Больна с утра: проснулась и отметила слабость в правых конечностях, которая в течение часа увеличилась, изменилась речь.
Объективно: кожные покровы бледные, АД-110/70 мм рт.ст., пульс-
74 удара в мин., аритмичный. Границы сердца расширены влево, тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. В сознании, ориентируется в месте нахождения и времени. Все задания выполняет правильно. Речь медленная, отвечает односложно, с трудом подбирает слова.
Менингеальных и общемозговых симптомов нет. Движения глазных яблок в полном объеме, сужены поля зрения справа. Сглажена правая носо- губная складка. Язык девиирует вправо. Вызываются хоботковый и ладонно-подбородочный рефлексы. Активных движений в правой руке нет, в ноге – ограничены. Тонус повышен в правых конечностях: в сгибателях руки и разгибателях ноги. Сухожильные и периостальные рефлексы выше справа. Справа вызывается рефлекс Бабинского.
Чувствительность нарушена справа на лице и конечностях.
Анализ крови: в норме. Ликвор: бесцветный, прозрачный, реакция
Панди +, белок - 0,33 г\л, цитоз - 3 в 1 мкл.

40
ЭКГ: горизонтальное направление ЭОС, аритмия, гипертрофия левого желудочка. На глазном дне – артерии сужены, ангиосклероз.
ЭХО-ЭГ: смещения срединных структур не выявлено.
Вопросы
1.