Ситуационные задачи по неврологии. Учебное пособие 2003 3 Учебное пособие Ситуационные задачи по неврологии

• Название: Учебное пособие 2003 3 Учебное пособие Ситуационные задачи по неврологии
• Анкор: Ситуационные задачи по неврологии
• Дата: 10.06.2021
• Размер: 0.65 Mb.
• Имя файла: situacionnye_zadachi_po_nevrologii.pdf
• Тип: Учебное пособие; #216295
• страница: 7 из 12

2. По какому типу нарушена чувствительность?
3. Что является причиной развития данной патологии?
4. Сформулируйте клинический диагноз.
5. Основные терапевтические мероприятия (медикаментозная терапия, физиолечение).
6.Первичная и вторичная профилактика
Эталон ответа
1. Периферический дистальный тетрапарез.
2. По полиневритическому типу.
3. Диабетическая ангиопатия приводит к поражению мелких артерий, кровоснабжающих дистальные отделы периферических нервов.
4. Диабетическая полиневропатия.
5. Лечение сахарного диабета (диета 9, инсулин), сосудистая терапия
(улучшение микроциркуляции), витамины группы
В, антихолинестеразные препараты; парафиновые аппликации, массаж,
ЛФК.
6. Контроль содержания глюкозы в сыворотке крови, своевременное и правильное лечение сахарного диабета.
Задача 46.

59
Больная П. 32 лет поступила в клинику в состоянии психомоторного возбуждения: кричит, пытается встать с кровати. Со слов сослуживцев после эмоционального стресса у больной резко внезапно заболела голова, больная держалась за голову и стонала. Была неоднократная рвота, затем развился эпилептический припадок. Машиной скорой помощи больная была доставлена в стационар.
Объективно: кожные покровы гиперемированы, температура тела-38°,
АД-180/100 мм рт.ст., ЧСС-105 уд.в мин.
В неврологическом статусе очаговых симптомов нет. Определяется выраженная ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского
(верхний, средний и нижний), симптом Кернига с обеих сторон.
Ликвор: красный, вытекает под высоким давлением, эритроциты -3000 в 1 мкл, цитоз - 28 в 1 мкл, белок - 0,90 г/л, реакция Панди +++. После проведенной спинномозговой пункции состояние больной улучшилось.
Вопросы
1.

Какой диагноз необходимо выставить?
2.
Провести дифференциальный диагноз.
3.

Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?
4.
Тактика ведения больной.
Эталон ответа
1.
Учитывая внезапное начало заболевания (сопровождающееся резкой головной болью, рвотой, психомоторным возбуждением), наличие менингеальных симптомов и крови в ликворе, следует думать о субарахноидальном кровоизлиянии.
2.
Наличие общемозговых и менингеальных симптомов, сопровождающихся подъемом температуры, дает основание заподозрить менингит. Однако обнаружение эритроцитов в ликворе дает основание остановиться на субарахноидальном кровоизлиянии.
3.
Поскольку сосудистая мозговая катастрофа произошла у молодого человека при полном здоровье, можно заподозрить, что произошел разрыв артериальной аневризмы, что и привело к геморрагическому инсульту.
Для подтверждения артериальной аневризмы необходимо провести КТ
(МРТ) с контрастом; показаны также ангиография, допплерография внутримозговых сосудов, консультация нейрохирурга.
4.
1) строгий постельный режим в течение 4-5 недель. Избегать натуживания (принимать слабительные), а также использовать противокашлевые препараты (при кашле).
2) кровоостанавливающие препараты (аминокапроновая кислота).

60 3) протирать тело камфорным спиртом для профилактики пролежней.
4) поворачивать больную для профилактики пневмонии.
6) дегидратационная терапия.
Задача 47.
Больная К. 40 лет страдает ревматизмом, митральным пороком (с преобладанием стеноза). После небольшого стресса внезапно (во время завтрака) ослабла правая рука, при попытке встать упала, сознание не теряла, не могла ничего говорить, но понимала обращенную речь.
Доставлена в клинику в тот же день уже с полным отсутствием активных движений в правой руке и ноге и с выраженным нарушением речи.
Объективно: кожные покровы бледные, цианоз губ. АД- 120/70, ЧСС-
90, мерцательная аритмия, дефицит пульса-15. Границы сердца расширены, тоны достаточно ясные, аритмичные, первый тон усилен, на верхушке выслушивается систолический шум. Печень - на 3 см ниже края реберной дуги, голени пастозны.
Неврологически: в сознании, но контакт затруднен, команды не выполняет, обращенную речь не понимает, произносит отдельные бессвязные звуки. Менингеальных симптомов нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки равны, фотореакции сохранены. Опущен правый угол рта. Анестезия правой половины лица. Активных движений в правых конечностях нет, в левых – в полном объеме. Мышечный тонус справа повышен, сухожильные и периостальные рефлексы D>S, рефлекс
Бабинского справа. На уколы левой половины тела реагирует болевой гримассой, справа – реакции нет.
Анализ крови: Hb-100 г/л, Л-8,0, СОЭ-37 мм/ч, СРБ +++, общий белок-54 г/л. Ликвор: бесцветный, прозрачный, ликворное давление-200 мм вод.ст., белок- 0,33 г\л, реакция Панди +, цитоз- 2 в мкл.
ЭКГ: правограмма, зубец Р расщеплен, удлинен интервал PQ.
ЭХО-ЭГ: смещения срединных структур нет.
Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розового цвета, границы четкие, артерии не изменены, вены расширены.
Вопросы
1.

Какие неврологические симптомы выявляются у больной?
2.

Как называются описанные нарушения речи, чем это объяснить?
3.

Клинический диагноз?
4.

Патогенез заболевания?
5.

Дифференциальный диагноз?
6.
Основные принципы лечения.
7.
Профилактика данного заболевания.

61
Эталон ответа
1.
Тотальная афазия, центральная правосторонняя гемиплегия, гемигипестезия.
2.
Моторная афазия, поражен корковый центр моторной речи в левой лобной доле. Сенсорная афазия, поражен корковый центр восприятия речи в левой височной доле.
3.
Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии по типу тромбоэмболии на фоне активного ревматизма, возможно церебрального васкулита (т.к. имеет место активность ревматического процесса), мерцательной аритмии, сочетанного митрального порока.
4.
Тромбоэмболия.
5.
С другими инсультами при первичных васкулитах.
6.
Кардиотоники; препараты, улучшающие реологические свойства крови; сосудистые препараты; ноотропы; нестероидные противоспалительные препараты; глюкокортикоиды.
Задача 48.
Больной С. 26 лет поступил в клинику с жалобами на сверлящие, давящие боли в правой глазнице и верхней трети лица справа, онемение в этой же области, двоение зрения. Болен около 5 лет, когда после ОРЗ появились аналогичные жалобы, примерно через месяц все симптомы постепенно исчезли.
Объективно: менингеальных симптомов нет. Отмечается небольшое сужение правой глазной щели, легкий экзофтальм справа и миоз.
Расходящееся косоглазие справа с резким ограничением движений правого глаза кнутри, вниз и вверх. Небольшая гипестезия в зоне иннервации верхней ветви тройничного нерва справа. В остальном без особенностей.
Анализы крови и мочи: без патологии. Ликвор: не изменен.
КТ головного мозга - патологии не выявлено.
Вопросы
1.

Какие черепные нервы пострадали?
2.
Топический диагноз.
3.
Клинический диагноз.
4.
Лечение.
Эталон ответа
1.
Поражены глазодвигательные нервы, первая ветвь тройничного нерва справа, симпатические нервные волокна (идущие к мышце глаза и m.dilatator pupillae).
2.
Стенка пещеристого синуса: имеется поражение глазодвигательного нерва, поражение каротидного периартериального

62 симпатического сплетения (сужение глазной щели, легкое сужение зрачка, т.е. синдром Горнера), поражение первой ветви тройничного нерва.
3.
Негнойное воспаление наружной стенки пещеристого синуса
(синдром Толосы-Ханта), периартериит каротидного сифона. Для данного синдрома характерны различные сочетания поражений 3 и 5 пар черепных нервов, боль внутри глазницы. Характерна спонтанная ремиссия, отсутствие каких-либо изменений вне каротидного синуса.
4.
Стероидная терапия, витамины группы В, ноотропы, сосудистая терапия.
Задача 49.
Больная Н. 65 лет, заболела внезапно, когда после физической перегрузки появились онемение и слабость в левой руке и ноге. Примерно через час движения в левых конечностях исчезли полностью. Машиной скорой помощи доставлена в нервное отделение. Из анамнеза: в течение 5 лет страдает ИБС, мерцательной аритмией.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное, дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, пульс-92 уд. в мин., аритмичный, АД- 130/90 мм рт.ст.
Неврологически: в сознании, но заторможена, периодами возбуждена.
Речевой контакт полный. Менингеальных симптомов нет. Парез взора влево, левосторонняя гемианопсия.
Роговичный рефлекс слева отсутствует. На лице слева анестезия всех видов общей чувствительности.
Левосторонний центральный парез лицевого и подъязычного нервов.
Левосторонняя гемиплегия центрального характера. Глубокие рефлексы с рук и ног справа ниже, чем слева. Патологические стопные рефлексы слева (Бабинского, Оппенгейма). Левосторонняя гемианестезия всех видов чувствительности. Анализ крови и мочи: без особенностей. Ликвор: бесцветный, прозрачный, реакция Панди +, белок - 0,33 г\л, цитоз - 3 в мкл.
Вопросы
1.

В каком большом полушарии мозга находится очаг поражения?
Какие симптомы указывают на это?
2.
Уточните локализацию очага поражения в полушарии
(синдром).
3.
Поставьте клинический диагноз заболевания.
4.
Основные принципы лечения данного заболевания.
Эталон ответа
1.
Поражено правое большое полушарие мозга. На это указывают то, что у больной имеются левовосторонняя центральная гемиплегия

63 и центральные парезы лицевого и подъязычного нерва с той же стороны.
2.
Имеющиеся неврологические симптомы указывают на синдром поражения правой внутренней капсулы: левосторонняя полная центральная гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия и парез взора влево.
3.
Острое нарушение мозгового кровообращения ишемического характера, вероятно, в связи с тромбоэмболией, в бассейне правой внутренней сонной артерии.
4.
Постельный режим не менее 10-14 дней, осмотр кардиолога; антиагреганты (трентал, реополиглюкин, сермион); антигипоксанты, улучшающие метаболические процессы (пирацетам, ноотропил, церебролизин); легкая дегидратация (лазикс); симптоматическая терапия (при необходимости болеутоляющие, седативные, регуляция стула); общий уход (осторожные переворачивания в постели, гигиена кожи).
Задача 50.
Больной В. 25 лет, поступил в клинику нервных болезней 10 января
2000 г. с жалобами на сильную разлитую головную боль, сопровождающуюся рвотой, не приносящей облегчения; боли при движении глаз; высокую температуру тела и ознобы; затруднение носового дыхания.
Заболел остро, когда в течение 3 дней появилась нарастающая головная боль, повысилась температура тела (до 39° С). Затруднение носового дыхания отмечается около месяца (после перенесенного на ногах ОРЗ).
Объективно: состояние средней тяжести, со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
Неврологически: в сознании, ориентирован полностью. Стонет от головной боли, хватается за голову руками. Яркий свет и громкие звуки усиливают головную боль. Ригидность мышц затылка на 3 см, симптом
Кернига с обеих сторон. Болезненность при пальпации точек выхода 1-2 ветвей тройничного нерва с обеих сторон. Носовое дыхание затруднено, запахи не различает.
Анализ крови: Э-4,5, Hb-130 г/л, Л-15,0, Э-0, Б-0, п/я-20, с/я-50, Л-15,
М-15, СОЭ-30 мм/ч. Анализ мочи: без патологии. Ликвор: мутный, ликворное давление (лежа) – 400 мм вод.ст., реакция Панди ++, белок –
1,65 г\л, цитоз - 1000 в 1 мкл. (95% -нейтрофилы, 5% - лимфоциты).
Рентгенография черепа: костной патологии не выявлено.
Рентгенография придаточных пазух носа: четкое затемнение лобных и верхнечелюстных пазух. Осмотр ЛОР-врача: гнойный пансинусит.

64
ЭХО-ЭС – смещения срединных структур не обнаружено.
Глазное дно: в норме.
Вопросы
1.
Поставьте топический диагноз.
2.

Как называется отсутствие обоняния?
3.
Назовите субъективные и объективные симптомы, подтверждающие топический диагноз.
4.

Какой основной неврологический синдром выявлен у больного?
5.
Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.
6.
Основные принципы лечения данного заболевания.
Эталон ответа
1.
Поражены оболочки головного и спинного мозга.
2.
Аносмия.
3.
Фото-аудиофобия, боли при движении глаз, ригидность мышц затылка, симптом Кернига. Все это менингеальные симптомы.
4.
Менингеальный синдром.
5.
Вторичный гнойный менингит, гнойный пансинусит: острое начало заболевания, общеинфекционные симптомы, менингеальный синдром, нейтрофильный плеоцитоз с клеточно-белковой диссоциацией.
6.
Санация придаточных пазух носа (расширенная радикальная операция), массивная антибиотикотерапия, дегидратация, симптоматическая терапия.
Задача 51.
Больной Ч. 27 лет, строитель, получил травму правой голени в верхней ее трети. Через некоторое время появилась слабость правой стопы, затруднение при ходьбе, чувство онемения на тыле стопы и на голени.
Объективно: локальная болезненность в верхней трети правой голени, гематома распространяется преимущественно по наружной поверхности голени почти до латеральной лодыжки.
В неврологическом статусе: выраженный парез тыльных сгибателей правой стопы (стопа свисает), «петушиная» походка. Умеренно выражен- ная гипотония мышц правой голени, преимущественно по ее латеральной поверхности. Сухожильные рефлексы вызываются, без четкой разницы.
Умеренно выраженная гипестезия всех видов чувствительности по передне-наружной поверхности правой голени и на тыле стопы.

65
Вопросы
1.
Определите синдром.
2.
Поставьте топический диагноз.
3.

По какому типу нарушена чувствительность?
4.
Сформулируйте клинический диагноз.
5.
Основные принципы лечения.
Эталон ответа
1. Периферический парез тыльных сгибателей правой стопы.
2. Поражение правого малоберцового нерва в верхней трети голени.
3. Чувствительность нарушена по мононевритическому типу.
4. Травматическая невропатия правого малоберцового нерва.
5. Патогенетическая терапия должна включать сосудистые препараты, улучшающие периферический кровоток
(никотиновая кислота, трентал). Необходимо активизировать обменные процессы в самом нерве (витамины группы В, биостимуляторы), воздействовать на нервно-мышечную передачу
(антихолинестеразные препараты), поддержать мышцы (АТФ, кокарбоксилаза, анаболические стероиды).
Из физиотерапевтических методов лечения показаны электростимуляция, электрофорез с прозерином, парафиновые аппликации, массаж, ЛФК.
Задача 52.
Больной С. 62 лет около полугода назад заметил слабость и похудание мышц в области правой кисти, через некоторое время слабость распростра-нилась на всю руку, появилось подергивание мышц плечевого пояса. Выраженность всех симптомов неуклонно нарастала, последние несколько недель отмечает затрудненное глотание и глухость голоса.
В неврологическом статусе: общемозговых и менингеальных симптомов нет. Легкая дисфагия (иногда поперхивается при еде), умеренно выраженная дисфония и дизартрия, глоточные рефлексы живые, выше справа, язык слегка отклоняется вправо, заметна небольшая атрофия мышц его правой половины и отдельные фибриллярные подергивания.
Выраженный парез правой руки, преимущественно в дистальных отделах, выраженная атрофия мышц кисти с западением межкостных промежутков; умеренно выраженная атрофия мышц предплечья и плеча, гипотрофия мышц плечевого пояса справа; отдельные фасцикулляции в мышцах плечевого пояса и плеча справа; мышечный тонус повышен в правой руке и в незначительной степени в правой ноге; сухожильные рефлексы справа оживлены, особенно в руке, намек на рефлекс
Бабинского справа. Чувствительных нарушений нет, координационные пробы выполняет удовлетворительно. Тазовые функции сохранены.

66
Вопросы
1.
Определите синдром.
2.
Уточните локализацию и уровень поражения.
3.
Сформулируйте клинический диагноз.
4.
Наметьте план обследования данного больного.
5.
Основные принципы лечения.
Эталон ответа
1.
Синдром поражения двигательных ядер бульбарной группы черепных нервов (бульбарный синдром), периферических мотонейронов и пирамидных путей (в боковых столбах спинного мозга) - сочетание периферических и центральных двигательных расстройств.
2.
Страдает правая половина продолговатого мозга, передние рога и боковые столбы справа на шейном и верхнегрудном уровне.
3.
Боковой амиотрофический склероз.
4.
МРТ спинного мозга в сагитальной или вертикальной проекциях.
5.
Лечение в основном симптоматическое, направленное на поддержание мышц, коррекцию бульбарных расстройств и т.д.
Задача 53.
Больная И. 12 лет, страдает ревматизмом. После переохлаждения и перенесенной ангины возникла головная боль, появились непроизвольные подергивания: стала гримасничать, движения в конечностях были чрезмерными. Часто роняла предметы из рук, отмечалась излишняя подвижность. Непроизвольные движения усиливались при волнении и физической нагрузке, исчезали во сне.
Объективно: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, повышенной влажности. Дыхание жестковатое, хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, систолический шум во всех точках. Печень и селезенка не увеличены.
В неврологическом статусе отмечается мышечная гипотония, не может удерживать язык высунутым изо рта, симптом Черни и Гордона 2.
В крови: эозинофилия, лимфоцитоз, ускорение СОЭ, СРБ ++, повышены сиаловые кислоты, диспротеинемия с увеличением α-2 и γ- глобулинов. ЭМГ: залповая активность. ЭКГ: нарушение процессов де- и реполяризации.
Вопросы
1.
Назовите синдром и топический диагноз.
2.
Сформулируйте клинический диагноз
3.
Назначьте лечение.
Эталон ответа

67 1. Стриарный (гипотонически-гиперкинетический) синдром. У ребенка возникли подкорковые гиперкинезы по типу хореи.
2. Ревматизм (активность 2), нервная форма, подострое течение, ревматическая хорея, эндокардит.
3. Противоревматическое лечение
(нестероидные противо- воспалительные препараты, глюкокортикоиды, аскорбиновая кислота), ноотропы – пирацетам, ноотропил, энцефабол, церебролизин.
Задача 54.
Больной Р. 17 лет предъявляет жалобы на внезапно появившуюся слабость в ногах, нарушение функции тазовых органов, повышение температуры тела (до 38°).
Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, дыхание везикулярное, тоны сердца ясные.
В неврологическом статусе: черепные нервы без особенностей.
Движения в нижних конечностях практически отсутствуют. Мышечный тонус в нижних конечностях повышен. Коленные и ахилловы рефлексы резко повышены, определяются клонусы коленных чашечек и стоп. С уровня D7 с обеих сторон отмечается снижение болевой и температурной чувствительности. В нижних конечностях резко снижено мышечно- суставное чувство. Тазовые расстройства по типу задержки мочи и кала.
Пролежни.
Анализ крови: Э-4,5, Нв-120 г\л, Л-9,0, Б-1, Э-7, п\я-10, с\я-50, Л-25, М-
7, СОЭ-25 мм\ч. Анализ мочи: уд. вес –1020, Л-5-7, Б-0,33 г\л.
Ликвор: слегка ксантохромный, цитоз – 22 в 1мкл (преобладают лимфоциты), белок - 1,8 г/л.
Вопросы
1.
Назовите симптомы и синдромы поражения, укажите уровень поражения, обоснуйте их.
2.
Характер изменения ликвора.
3.
Установите диагноз.
4.
Тактика ведения больного, лечение.
Эталон ответа
1. Центральный нижний парапарез (за счет поражения пирамидных путей, которые проходят в боковых столбах спинного мозга), нарушение глубокой и поверхностной чувствительности по проводниковому типу за счет поражения задних столбов спинного мозга (где проходят пути глубокой чувствительности) и боковых столбов спинного мозга (где проходит спинноталамический путь). Тазовые расстройства по

68 центральному типу возникают за счет поражения с двух сторон передних столбов спинного мозга. Таким образом, имеет место поражение белого вещества спинного мозга на среднегрудном уровне.
2. Повышение белка в ликворе и незначительное повышение количества клеток свидетельствует о белково-клеточной диссоциации.
3. Учитывая острое начало, повышение температуры тела, клиническую картину поперечного поражения спинного мозга на уровне грудного отдела и наличие белково-клеточной диссоциации, можно выставить диагноз острого поперечного миелита.
4. Профилактика уроинфекции, обтирание кожных покровов камфорным спиртом
(профилактика пролежней), дыхательная гимнастика
(профилактика пневмонии).
Лечение: дегидратационные препараты, кортикостероиды, препараты, улучшающие микроциркуляцию.
Задача 55.
У больного Т. 63 лет внезапно после повышения АД появилось двоение в глазах, головная боль, легкое головокружение, не мог читать
(приходилось зажмуривать один глаз, чтобы не было двоения). Начало заболевания пациент связывает с хронической психотравмирующей ситуацией на работе. В анамнезе – повышенные цифры АД в течение последних 20 лет (160\100-200\120).
Объективно: состояние удовлетворительное, повышенного питания, дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой, АД-170\100, пульс –76 в мин, ритмичный.
В неврологическом статусе: недоведение правого глазного яблока кнаружи, легкое сходящееся косоглазие (за счет правого глаза). Мышечная сила в левых конечностях несколько снижена, сухожильные рефлексы слева выше, чем справа, оживлены. Брюшные рефлексы DЭКГ: отклонение ЭОС влево, нарушение процессов реполяризации.
Глазное дно: спазм сосудов сетчатки.
Вопросы
1.