Ситуационные задачи по неврологии. Учебное пособие 2003 3 Учебное пособие Ситуационные задачи по неврологии
 Скачать 0.65 Mb.
|
|
Какие симптомы и синдромы выявляются у пациента? 2. Где очаг поражения? 3. Сформулируйте клинический диагноз? 4. Принципы лечения. Эталон ответа 69 1. Двоение в глазах (диплопия) и сходящееся косоглазие (стробизм) свидетельствуют о поражении отводящего нерва справа. Наличие слабости в левых конечностях, повышение сухожильных рефлексов, снижение брюшных, появление патологических рефлексов указывает на центральный гемипарез слева (за счет поражения пирамидных путей справа). 2. Поражение ядра черепного нерва и наличие центрального гемипареза на противоположной стороне указывает на альтернирующий синдром. Поскольку ядра 6 пары находятся в варолиевом мосту, то очаг поражения находится именно на этом уровне справа. В связи с тем, что рядом с ядром проходит пирамидный путь, который также вовлекается в процесс, центральный гемипарез возникает на противоположной стороне. 3. Наличие повышения АД в анамнезе, спазма сосудов на глазном дне и изменений на ЭКГ свидетельствуют о системном сосудистом процессе (гипертонической болезни). У больного произошло ОНМК в вертебро- базилярном бассейне (по типу ишемического микроинсульта) с альтернирующим синдромом на фоне гипертонической болезни. 4. Препараты, улучшающие микроциркуляцию, ноотропы, дегидратирующие средства, антиагреганты и препараты, нормализующие АД. Задача 56. Больная И. 40 лет жалуется на сильнейшие боли в области правой половины лба, которые появились после переохлаждения. Боль носила жгучий характер с неприятным оттенком при прикосновении. Затем температура повысилась до 39°С, появился озноб, боли во всех мышцах. На этом фоне в области лба справа появились герпетические высыпания, отек, гиперемия, зуд кожи. Объективно: в области лба справа отмечается снижение болевой, температурной, тактильной и глубокой чувствительности, снижен корнеальный рефлекс справа. Определяется болезненность в точке выхода 1 ветви тройничного нерва справа. Вопросы 1. Какой характер носят расстройства чувствительности у пациента? 2. Где очаг поражения и чем обусловлен процесс? 3. Сформулируйте клиничекий диагноз. 4. Принципы лечения. Эталон ответа 70 1. Наличие снижения поверхностной и глубокой чувствительности в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва справа указывает на периферический (невритический) тип расстройств чувствительности. 2. Сочетание общеинфекционных симптомов, герпетических высыпаний в области лица и невритический тип расстройств чувствительности указывает на поражение Гассерова узла и первой ветви тройничного нерва справа. 3. Диагноз: правосторонняя ганглионевропатия, обусловленная герпетической инфекцией. К герпетическим вирусам относят герпес Зостер, цитомегаловирус, вирус простого герпеса. Уточнить этиологичекий фактор поможет цепная полимеразная реакция (ЦПР). 4. Противовирусные препараты. Наружно: бриллиантовая зелень. Дезинтоксикационная терапия, кортикостероиды, сосудистые средства. Задача 57. Больной А. 12 лет, поступил с жалобами на интенсивную головную боль, неоднократную рвоту, озноб, боль в мышцах ног, общую слабость, повышение температуры до 39,5°. Около недели лечился у ЛОР-врача по поводу левостороннего отита, принимал внутрь эритромицин, закапывал в ухо борный спирт, делал компрессы. Накануне поступления повысилась температура, резко усилилась боль в ухе. Объективно: сознание ясное, несколько вял, заторможен, лежит с запрокинутой головой, симптом Кернига с 2-х сторон резко выражен, ригидность мышц затылка, болезненно реагирует на прикосновение, уколы. Зрачки равномерно сужены, фотореакции угнетены. Болезненны движения глазных яблок, отмечается светобоязнь, снижены роговые рефлексы. Парезов нет, сухожильные рефлексы средней живости, S=D, патологических рефлексов нет. Анализ крови: Hb-90 г/л, Л-18,0, п/я-22, с/я -58, Э-4, Л -10, М-6, СОЭ- 43 мм\ч. Ликвор: мутный с осадком, ликворное давление-300 мм вод.ст., белок-16,5 г\л, цитоз-13500 в 1 мкл (нейтрофилы 90%), глюкоза – 2 мМ/л. Глазное дно: диски зрительных нервов гиперемированы, границы четкие. Консультация ЛОР-врача: острый левосторонний отит. Вопросы 1. Определите локализацию патологического процесса. 2. Клинический диагноз и его обоснование. 3. С чем проводить дифференциальный диагноз? 4. Куда госпитализировать больного? 5. С чего начинается лечение? 6. Укажите основной принцип лечения. 71 Эталон ответа 1. Мягкие мозговые оболочки. 2. Вторичный гнойный менингит. Мальчик болел отитом, на фоне этого заболевания состояние ухудшилось, наросли общеинфекционные, общемозговые и оболочечные симптомы, отмечается менингеальный синдром. Имеются изменения ликвора, указывающие на гнойный менингит. 3. С другими менингитами различной этиологии. 4, 5. Радикальная операция на ухе в ЛОР-отделении на фоне антибиотикотерапии. 6. Этиотропное лечение: антибиотики, сульфаниламиды, дегидратационная, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия. Задача 58. Больной М. 38 лет, пастух, поступил в неврологическое отделение 20 июня 2000 года, проживает в Андреапольском районе. Жалобы при поступлении: сильная разлитая головная боль, высокая температура тела, слабость в мышцах шеи и обеих рук. Из анамнеза: в начале июня пас скот в лесу, вечером заметил в подмышечной области присосавшегося клеща, самостоятельно удалил его. Примерно через 10 дней начал отмечать ознобы, повышение температуры тела до 38°, нарастающие головные боли, а 17 июня стали слабеть мышцы шеи и рук. Обратился 18 июня к врачу-терапевту участковой больницы и был направлен в нервное отделение ОКБ г.Твери. При поступлении: общее состояние средней тяжести, стонет от головной боли, голова свисает к груди, температура тела 38,5°. АД-110/70 мм рт.ст., пульс-96 уд.в мин., ритмичный. Общий гипергидроз, по внутренним органам - без особенностей. Неврологически: сознание ясное, речевой контакт полный. Отчетливо выраженный симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского. Парез и гипотрофия грудино-ключично-сосковых мышц и трапециевидных мышц с обеих сторон. Верхний парапарез, гипотрофия и гипотония мышц рук. Глубокие рефлексы на руках не вызываются. Сила ног достаточная, тонус и трофика не нарушены. Глубокие рефлексы с ног живые, равномерные. Чувствительных расстройств не выявлено. Тазовые функции не нарушены. Анализ крови: без отклонений от нормы, кроме лейкоцитоза (12,0) без изменения формулы крови. Ликвор: прозрачный, бесцветный, ликворное давление-300 мм вод.ст., реакция Панди +, белок -0,33 г\л, плеоцитоз-160 в 1 мкл (лимфоциты- 97%, нейтрофилы 3%), глюкоза - 2,8мМ/л, фибринная сетка не выпала. Вопросы 72 1. Укажите основное место поражения нервной системы (топический диагноз). 2. Установите и обоснуйте клинический диагноз. 3. Правильно ли было поведение больного при обнаружении клеща на теле? 4. Основные принципы терапии данного заболевания. Эталон ответа 1. Оболочки головного и спинного мозга, передние рога всех шейных сегментов и ядра добавочного нерва с 2-х сторон. 2. Клещевой энцефалит, менинго-полиомиелитическая форма. Укус клеща в эндемическом по заболеванию районе, инкубационный период 10-14 дней, острое начало заболевания. 3. После удаления клеща необходимо было профилактическое введение противоклещевого γ -глобулина с проведением трехнедельной термометрии. 4. Противоклещевой γ -глобулин человеческий на время температурного периода, РНК-аза внутримышечно. Задача 59. Больной И. 27 лет, водитель, предъявляет жалобы на остро возникшие боли в поясничном отделе позвоночника, которые больной связывает с поднятием тяжестей во время работы. Раньше болевых ощущений подобного характера не отмечал. В неврологическом статусе: менингеальных симптомов нет, сила мышц достаточная, тонус и трофика мышц в норме, сухожильные рефлексы вызываются, без четкой разницы, чувствительные расстройства не выявляются. Движения в поясничном отделе позвоночника резко ограничены, болезненны, сглажен поясничный лордоз, умереннное напряжение паравертебральных мышц, чуть больше справа, небольшой правосторонний сколиоз, легкая болезненность при пальпации межостистых промежутков L4-5 и L5-S1. Вопросы 1. Определите синдром. 2. Что является причиной развития данного заболевания? 3. Уточните патогенетические механизмы возникновения боли. 4. Сформулируйте клинический диагноз. 5. Основные принципы лечения. 6. Профилактические мероприятия. Эталон ответа 1. Рефлекторный синдром поясничного отдела позвоночника (люмбаго). 73 2. Начальные проявления остеохондроза поясничного отдела позвоночника. 3. При поднятии тяжести в фиброзном кольце м\п диска возникает микротрещина, в дальнейшем посредством рефлекторных влияний развивается перераздражение мышечно-связочного аппарата, что и приводит к появлению болевого синдрома. 4. Люмбаго. 5. Покой; горизонтальное положение, ровная, достаточно твердая постель; уменьшение напряжения мышц и связок (спазмолитики), легкая дегидратация, десенсибилизация; блокирование потока болевых импульсов; физиолечение (УВЧ, УФО, кварц, токи Бернара, СНИМ, амплипульс). 6. ЛФК, массаж, сухое тепло, растирания, ограничение резких движений и поднятия тяжестей. Задача 60. Больной Д. 17 лет. После перенесенной ангины стал отмечать слабость, потливость, вечерами отмечалась субфебрильная температура, боли в суставах. При осмотре терапевтом отмечались красно-синюшные возвышенные образования в области голеней, при пальпации которых отмечалась болезненность. На этом фоне у больного появилась слабость, онемение, боли в ногах и руках. С этими жалобами больной поступил в клинику. Объективно: состояние средней тяжести, дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца приглушены, в области голеней определяются красно-синюшного цвета и желтовато-коричневого цвета узлы, болезненные при пальпации. В неврологическом статусе: черепные нервы без особенностей, отмечается снижение силы в дистальных отделах конечностей, мышечная гипотония, гипотрофия мышц стоп и кистей. Сухожильные рефлексы с m. biceps и m.triceps, карпорадиальные, коленные, ахилловы и подошвенные рефлексы резко снижены. Патологических рефлексов нет. Выявляется дистальная гипестезия в виде «перчаток» и «носков». Снижено вибрационное и мышечно-суставное чувство в дистальных отделах конечностей. Координаторные пробы выполняет с промахиванием, которое при выключении зрения усиливается. Кисти и стопы влажные, холодные, бледные. Общий анализ крови: Э-3,5, Л-10,6, Б-1, Э- 10, п/я-12, с/я-48, Л–20, М-9, СОЭ-48 мм\ч, СРБ+++, сиаловые кислоты-320 ед, фибриноген-500 мг\л, белковые фракции: альбумины-50%, глобулины–50%, α1-4,5%, α2-12%, β- 11%, γ-22%. Ликвор: без особенностей. 74 ЭНМГ: снижение скорости проведения по двигательным и чувствительным волокнам верхних и нижних конечностей. Вопросы 1. Назовите симптомы и синдромы поражения нервной системы. 2. Как сформулировать диагноз? 3. Назначьте лечение. Эталон ответа 1. У больного выявляется периферический тетрапарез, периферический тип расстройств чувствительности (полиневритический вариант), сенсорная атаксия, периферическая вегетативная недостаточнос.ть 2. Полиневропатия, обусловленная инфекционно-аллергическим васкулитом, протекающим по типу узловатой эритемы 3. 1) Нестероидные противовоспалительные препараты 2) Кортикостероиды 3) Препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, курантил) 4) Ноотропы (пирацетам) 5) АТФ Задача 61. Больной Б. 48 лет, находится на лечении с диагнозом: алкогольный цирроз печени. При осмотре неврологом жалуется на общую слабость, боли и жжение в стопах, шаткость при ходьбе, особенно в темноте, ослабление памяти, плохой сон. Известно, что страдает алкоголизмом в течение 10 лет. Объективно: память нарушена: хорошо помнит давние события, но последние и предшествующие болезни события не помнит. Внимание рассеянно, считает с трудом, не критичен к тяжести своего состояния. Эйфоричен. Менингеальные и общемозговых симптомов нет. В сфере черепных нервов– без патологии. Положительны симптомы орального автоматизма. Объем активных движений в конечностях не ограничен. Снижена сила в дистальных отделах ног. Мышечный тонус в ногах снижен. Гипотрофия голеней и стоп. Рефлексы на руках оживлены, коленные, ахилловы отсутствуют. Стопы цианотичны, холодные на ощупь, влажные. Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности в виде носков. Пальце-носовую пробу выполняет удовлетворительно, коленно- пяточную - с атаксией. В позе Ромберга с закрытыми глазами резко пошатывается во все стороны, походка атактическая, при ходьбе смотрит на ноги. Клинический анализ крови - в норме, RW-отрицательная, глюкоза - 4,7мМ/л. Ликвор: бесцветный, прозрачный, ликворное давление -150 мм вод.ст., реакция Панди +, белок - 0,33 г\л, цитоз-3 в мкл. 75 Вопросы 1. Какие неврологические симптомы выявлены у больного? 2. Где локализуется патологический очаг? 3. Ваш клинический диагноз? 4. Чем обусловлено поражение нервной системы? 5. Принципы лечения Эталон ответа 1. Интеллектуально-мнестический, полиневритический, диссомнический. 2. Страдает кора головного мозга (преимуществено лобные доли), периферические нервы нижних конечностей. 3. Алкогольная энцефалополиневропатия. 4. При алкоголизме возникает дефицит витаминов группы В. 5. Витамин В1 по 2,0 6% раствора внутримышечно, витамин В6 по 2,0 5% раствора внутримышечно, аскорбиновая кислота 2%-5,0 внутривенно на глюкозе, препараты, улучшаюшие микроциркуляцию (никотиновая кислота, трентал). Задача 62. Больная Л. 30 лет поступила в клинику с жалобами на опоясывающие боли в грудной клетке на уровне лопаток, онемение туловища и ног, резкую слабость в ногах. Заболела остро (заболеванию предшествовали легкие катаральные явления), неделю назад утром появилась нерезкая боль в межлопаточной области, а спустя 3 дня возникло онемение в области поясницы и в стопах. Затем онемение поднялось выше, до уровня лопаток, а 2 дня назад появилась задержка мочеиспускания (мочу спускали катетером). Травмы, хронические инфекционные заболевания отрицает. Объективно: общее состояние удовлетворительное, патологии со стороны сердца, легких, брюшной полости не выявляется, температура тела - 37,8°, АД-120/180 мм рт.ст., пульс - 90 уд/мин., ритмичный. Неврологический статус: больная в сознании, общемозговых симптомов нет, симптом Нери+, небольшая ригидность мышц затылка. В сфере черепных нервов: мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, в остальном без особенностей. Сила мышц рук достаточная. Параплегия в ногах со снижением тонуса и сухожильных рефлексов. Брюшные рефлексы отсутствуют. Гипестезия поверхностной чувствительности с D3. Болезненна перкуссия позвоночника на уровне D2-D3. Анализ крови: Э-4,1, Hb-130 г\л, ЦП-0,9, Л-10,7, п/я-10, с/я-71, Л-15, М-4, СОЭ-13 мм/ч, глюкоза-3,8 мМ/л. Анализ мочи: без патологии. 76 Ликвор: бесцветный, реакция Панди ++, белок – 0,99 г/л, цитоз-13 в мкл. Глазное дно без особенностей. Ренгенография шейно-грудного отдела позвоночника: без патологии. Вопросы 1. По какому типу нарушена чувствительность у больного? Какие типы нарушения чувствительности вы знаете? 2. Поставьте топический диагноз. 3. Ваш клинический диагноз. 4. С какими болезнями надо провести дифференциальный диагноз? 5. Назначьте лечение. Эталон ответа 1. Проводниковый тип нарушения чувствительности. 2. Имеется полное поперечное поражение спинного мозга на уровне сегментов D1-D2. 3. Острый поперечный миелит. Начало болезни на фоне ОРЗ, высокая температура, изменения в крови и ликворе говорят о воспалительном характере поражения спинного мозга. Об остроте процесса можно судить по срокам развития паралича ног и по характеру данных параличей. 4. Дифференциальный диагноз необходимо провести с ишемическим инсультом, с опухолью спинного мозга. Для ишемического инсульта нет причины (патологии со стороны позвоночника, сердечно-сосудистой системы или какой-либо болезни крови и сосудов). Изменения ликвора также не характерны для ишемического инсульта. При опухолях спинного мозга подобные изменения ликвора могут наблюдаться, но быстрое развитие неврологической симптоматики не характерно. Для исключения опухоли спинного мозга показана МРТ. 5. Прежде всего, необходим хороший уход за парализованным больным (профилактика пролежней, воспаления легких и уроинфекции). Десенсибилизирующие и дегидратирующие средства, кортикостероидные препараты. В восстановительном периоде – витамины группы В, ЛФК, массаж, физиотерапия. Задача 63. Больной С. 40 лет, механизатор колхоза, поступил в нервное отделение 17 марта 2000 года. При поступлении жаловался на сильные, диффузные головные боли (не зависимо от времени суток), периодическую рвоту (не приносящую облегчения), постоянно 77 повышенную температуру тела (до 38-39°С), общую слабость, полное закрытие левого глаза. Из анамнеза: много лет курит, за последние 2 года чаще стал беспокоить кашель, флюорография грудной клетки год назад - норма. С середины февраля стал отмечать повышенную потливость, общую слабость, снижение аппетита, плохой сон, периодический субфебрилитет, но работал. В начале марта обратился к врачу, который расценил состояние больного как ОРВИ (было назначено лечение бисептолом и тетрациклином внутрь). Однако состояние больного не улучшилось, к середине марта появились вышеуказанные жалобы, закрылся левый глаз. Был срочно госпитализирован с подозрением на менингит неясной этиологии. Объективно: состояние больного тяжелое, пониженного питания, кожа землисто-бледного цвета, АД-90\50, пульс- 60 уд. в мин, удовлетворительного наполнения. В легких во всех отделах выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Неврологически: сознание спутанное, дезориентирован во времени и месте нахождения. Светобоязнь, выраженная ригидность мышц затылка и симптом Кернига с обеих сторон. Полный птоз левого века, расходящееся косоглазие, мидриаз слева, диплопия. Сила рук и ног достаточная, глубокие рефлексы угнетены, рефлекс Бабинского с обеих сторон. Анализ крови: Э-3,8, Hb-114 г/л, ЦП-0,9, Л-7,3, Б-0, Э-0, с\я-80, Л-9, М-11, СОЭ 20 мм/ч. Ликвор: слегка ксантохромный, ликворное давление - 280 мм вод.ст., реакция Панди +++, белок -1,65 г\л, плеоцитоз- 300 в 1 мкл (нейтрофилы- 50%, лимфоциты- 50%.), глюкоза-1,2 мМ/л. При отстаивании ликвора выпала фибринная пленка. Рентгенография легких: усиление рисунка корней легких, единичные очаги Гона в верхушках легких. Глазное дно: легкие явления стушеванности дисков зрительных нервов Вопросы 1. |