Ситуационные задачи по неврологии. Учебное пособие 2003 3 Учебное пособие Ситуационные задачи по неврологии
 Скачать 0.65 Mb.
|
|
С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 3. Поставить и обосновать клинический диагноз. 4. Назначить лечение. Эталоны ответов 1. Топический диагноз: поражение правой внутренней капсулы и раздражение мягкой оболочки головного мозга. О поражении правой внутренней капсулы, свидетельствует наличие гемиплегии и гемианестезии слева. О раздражении мягкой оболочки головного мозга свидетельствуют ригидность мышц затылка и симптом Кернига. 2. Описанные симптомы могут отмечаться при нейроревматизме, абсцессе, опухоли, мозговом инсульте различной этиологии, менинговаскулярном сифилисе. Отрицательные реакции крови на ревматизм позволяют отклонить предположение о нейроревматизме. Отсутствие изменений при ЭХО — ЭС и застойных явлений на глазном дне не дают оснований для диагностики абсцесса и опухоли головного мозга. Постепенное развитие заболевания в течение года не характерно для мозгового инсульта неспецифической этиологии. 3. Клинический диагноз: ранний менинговаскулярный сифилис (сифилитический эндартериит). Перенесенный 2 года назад сифилис, положительные реакции Вассермана в крови и спинномозговой жидкости и увеличение белка в спинномозговой жидкости, симптомы поражения внутренней капсулы, а также менингеальные симптомы служат обоснованием данного диагноза. 4. Терапия должна включать специфические средства (бийохинол и др.), неспецифическую (дегидратирующие средства) и симптоматическую терапию (сосудорасширяющие средства). Задача 76. Больной 60 лет. Заболевание началось пять лет назад с сильных стреляющих болей в ногах, затем появилось чувство «покалывания», неуверенность при ходьбе в темноте и при умывании. Однажды возникла «кинжальная» боль в верхней части живота, сопровождающаяся мучительной рвотой. В последующем «стреляющие» боли в ногах и приступообразные боли в животе, сопровождающиеся рвотой, 88 повторялись. Года два назад резко ухудшилось зрение. В последнее время присоединилось затруднение при мочеиспускании. Объективно: острота зрения на оба глаза 0,4. На глазном дне отмечены явления первичной серой атрофии сосков зрительных нервов. Зрачки неправильной формы, узкие, анизокория, реакция их на свет вялая, на конвергенцию и аккомодацию живая. Сила рук и ног хорошая, тонус мышц ног снижен. Сухожильные и надкостничные рефлексы с рук вызываются, равномерные. Коленные и ахилловы рефлексы отсутствуют. Патологических рефлексов нет. При пробе Ромберга покачивается. При ходьбе высоко поднимает ноги. С закрытыми глазами ходить не может. Коленно-пяточную пробу обеими ногами выполняет плохо (дисметрия). Снижена глубокая чувствительность в дистальных отделах ног. Общий анализ крови и мочи без особенностей. Реакция Вассермана в крови отрицательная, в ликворе положительная (+++). Спинномозговая жидкость: белок — 0,66 г/л, цитоз — 60 в 1 мкл, реакция Вассермана положительная. Вопросы 1. Обосновать топический диагноз. 2. Поставить и обосновать клинический диагноз. 3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Эталон ответа 1. Поражены спинной мозг, задние поясничпо-крестцовые корешки, головной мозг (парасимпатические ядра Якубовича глазодвигательных нервов и их связи с первичными зрительными центрами, расположенными в верхних буграх четверохолмия) и зрительные нервы. 2. Клинический диагноз: сухотка спинного мозга. Обоснованием диагноза являются симптомы поражения поясничных и крестцовых корешков, задних столбов и боковых рогов спинного мозга, положительная реакция Вассермана с ликвором, анамнестические данные о перенесенном сифилисе, положительный симптом Аргайлла Робертсона, снижение остроты зрения и первичная серая атрофия сосков зрительных нервов. 3. Дифференциальную диагностику следует проводить между поясиично-крестцовым радикулитом при остеохондрозе и полиневритом. Полиневрит неспецифической этиологии следует отвергнуть, так как при исследовании спинномозговой жидкости реакция Вассермана положительна. Задача 77. Ребенок 4 лет. Жалобы матери на общие судорожные припадки, отставание в развитии. Родился в срок с массой тела 2300 г. Судороги с 1- го месяца жизни, повторяются с 4-го месяца, сидит с 1 года, ходит плохо с 89 1 года 6 месяцев. При осмотре: содружественное сходящееся косоглазие, левосторонний гемипарез с повышением мышечного тонуса и рефлексов, наличием симптома Бабинского и Россолимо, Говорит плохо, повторяет лишь отдельные слова. Окружность головы 52 см. Симптом Аргайлла Робсртсона. Радиарные белые рубцы вокруг рта, полулунные вырезки верхних резцов, искривление голеней. Гепатомегалия, спленомегалия. При ЭХО — ЭС обнаружено расширение желудочковой системы. У матери предшествующая беременность окончилась внутриутробной смертью плода на 7-м месяце беременности. Вопросы 1. Определить локализацию патологического процесса. 2. Обосновать топический диагноз. 3. Какие заболевания могут вызвать подобные симптомы? 4. Назначить лечение. Эталон ответа 1. Поражение передней центральной извилины правого полушария и основания мозга, раздражение коры головного мозга. 2. О поражении правой передней центральной извилины свидетельствует спастический левосторонний гемипарез. Двустороннее поражение отводящих нервов указывает на патологию основания мозга па уровне варолиева моста. Генерализованные судорожные припадки свидетельствуют о раздражении коры головного мозга. Увеличение размеров головы и изменения при ЭХО—ЭС указывают на внутреннюю водянку мозга. 3. Аналогичные симптомы могут наблюдаться при детских церебральных параличах (родовой травме). Указание на положительный симптом Аргайлла Робертсона, триада Гетчинсона и акушерский анамнез матери (мертвый плод) дают основание диагностировать врожденный нейросифилис. 4. Ребенку и матери необходимо провести специфическую терапию бийохинолом, назначить дегидратационную и противосудорожную терапию. Задача 78. Больной В., 36 лет, в течение года периодически страдает болями в пояснично-крестцовой области. Возникновение заболевания связывает с физической нагрузкой и переохлаждением. Три месяца назад после подъема тяжести почувствовал сильную боль в пояснично-крестцовой области, распространяющуюся на правую ногу. Боль усиливалась при движении правой ноги, при кашле, натуживании и, несмотря на лечение, не уменьшалась. Объективно: напряжение длинных мышц спины поясничной области, гипотония ягодичных мышц справа, правая ягодичная складка 90 опущена. Коленные рефлексы равномерны, ахиллов рефлекс справа снижен. Отмечена гипестезия на наружно-задней поверхности правой голени и по наружному краю стопы. Выраженная болезненность паравертебральных точек в поясничной области. Положительные симптомы Нери и Ласега справа. При рентгенографии позвоночника обнаружено снижение межпозвонкового промежутка между L5—S1- позвонками, остеохондроз поясничного отдела. Вопросы 1. Где локализуется патологический очаг? 2. На что указывает снижение правого ахиллова рефлекса? 3. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. 4. Какую терапию следует назначить больному? Эталон ответа 1. Топический диагноз: поражен 1-й крестцовый корешок спинного мозга справа. 2. Снижение правого ахиллова рефлекса, гипестезия в зоне иннервации 1-го крестцового корешка, боли в пояснично-крестцовой области и в правой ноге, положительные симптомы натяжения Ласега и Нери служат обоснованием установленного топического диагноза. 3. Клинический диагноз: корешковый синдром S1 справа. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Диагноз установлен на основании клинического синдрома поражения 1-го крестцового корешка и рентгенологических данных. 4. Анальгетики в сочетании с ганглиоблокаторами, дегидратирующие средства, антихолинэстеразные препараты, витамины группы В, седативные средства, тракционное лечение, физиотерапевтическое лечение, иглорефлексотерапия. Задача 79. Больной К., 52 лет, жалуется на онемение кистей и стоп, на боли, появившиеся в мышцах голеней месяц назад. Кроме того, его беспокоят снижение памяти и пошатывание при ходьбе. Год назад лечился по поводу хронического алкоголизма. Объективно: объем активных движений в конечностях не ограничен. Снижена сила в мышцах кистей и стоп. Гипотония мышц. Карпорадиальные рефлексы снижены. Коленные рефлексы равномерные, средней живости, ахилловы — не вызываются. При пальпации отмечается болезненность по ходу нервных стволов, особенно седалищных нервов. Снижена поверхностная чувствительность на кистях и стопах. Нарушено суставно-мышечное чувство в пальцах стоп. Походка «петушиная». Отечность стоп и кистей. Реакция Вассермана отрицательная. Вопросы 1. Поставьте топический диагноз. 91 2. О каком заболевании можно думать в данном случае? 3. Какой тип нарушения чувствительности выявлен у больного? 4. Наметьте план лечения. Эталоны ответов 1. Топический диагноз: поражены дистальные отделы периферических нервов (чувствительные и двигательные волокна). 2. Указание в анамнезе на хронический алкоголизм, характерная клиническая картина с наличием периферического пареза кистей и стоп, снижением всех видов чувствительности в дистальных отделах рук и ног позволяют думать об алкогольном полиневрите. 3. Данный тип расстройства чувствительности называется полиневритическим (дистальным). 4. Дезинтоксикационная, препараты, улучшающие нервно- мышечную проводимость; в восстановительном периоде — алоэ, стекловидное тело, массаж, лечебная физкультура; лечение хронического алкоголизма. Задача 80. Больной В., 28 лет, после сна почувствовал онемение и слабость левой кисти. Накануне вечером употреблял алкоголь, как заснул, не помнит. Объективно: со стороны внутренних органов патологии нет. «Свисающая» кисть. Не может разогнуть кисть, пальцы, а также отвести большой палец. Сила в левой кисти снижена. Снижены чувствительность на тыльной поверхности большого и указательного пальцев и триципитальный и карпорадиальный рефлексы слева. Вопросы 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Укажите причину заболевания. 3. Назначьте лечение. Эталон ответа 1. Клинический диагноз: неврит левого лучевого нерва. Диагноз установлен на основании своеобразной «свисающей» кисти и других двигательных и чувствительных расстройств, характерных для поражения данного нерва. 2. Причина заболевания — длительное сдаавление лучевого нерва к плечевой кости во время сна. Развитию заболевания способствовало алкогольное опьянение. 3. Витамины B1, B12, дибазол внутрь, сосудорасширяющие средства, биостимуляторы, аминокислоты, физиотерапевтическое лечение. Задача 81 92 Ребенок Д., 6 лет, перенес респираторную инфекцию с субфебрильной температурой, конъюктивитом, насморком, небольшим кашлем. На 5-й день «перекосило» лицо, перестал закрываться правый глаз, отмечалось постоянное слезотечение из этого глаза. Объективно: парез мимической мускулатуры справа: опущен угол рта, рот при оскаливании перетягивается влево; правая глазная щель шире левой; редкое мигание и лагофтальм справа 3 мм. С этой же стороны не может нахмурить бровь и наморщить лоб. Слух и вкус не изменены. Анизорефлексии, нарушений чувствительности, мозжечковых симптомов нет. Вопросы 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Где локализуется очаг поражения? 3. Назначьте необходимую терапию. Эталон ответа 1. Неврит правого лицевого нерва. 2. Лицевой нерв поражен ниже отхождения от него барабанной струны, вероятно, после выхода нерва из полости черепа через шило- сосцевидное отверстие. Обоснованием топического диагноза является паралич мимической мускулатуры правой 1/2 лица, сопровождающийся слезотечением, при сохранении слуха и вкуса. 3. В острой стадии — противовоспалительная терапия, дегидратирующие препараты, витамины С, B 1, B12, в восстановительном периоде (на 2—3-й неделе) — прозерин, галантамин, нивалин, витамины группы В, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, диатермия, озокеритовые аппликации), массаж, мимическая гимнастика. Задача 82. Ребенок 4 лет родился от первой беременности. Мать во время беременности перенесла какую-то «инфекцию» с невысокой температурой. Роды на 8-м месяце, тяжелые. Девочка родилась в асфиксии. С 6 месяцев замечена недостаточность движений правых конечностей. Ходит с 2 лет, говорит с 3 лет, плохо. При осмотре сглажена правая носогубная складка. Тонус мышц правых конечностей повышен. Ребенок правой рукой не двигает, в правой ноге движения ограничены. Правые конечности короче левых. Сила мышц правых конечностей заметно ослаблена. Ходит опираясь на пальцы правой стопы, часто падает. Говорит лишь отдельные слова. Интеллект низкий. Окружность головы 56 см. Беспокойна. Рентгенограмма черепа: незаращение сигмовидного шва, усилены пальцевые вдавления. Глазное дно — без патологии. Вопросы 93 1. Назовите форму ДЦП. 2. Установите стадию заболевания. 3. Определите синдромы, осложняющие заболевание. 4. Перечислите лечебные мероприятия, необходимые на данной стадии заболевания. Эталон ответа 1. Гемиплегическая форма. 2. Поздняя резидуальная стадия. 3. Гидроцефалия, нарушения речи — моторная алалия, олиго френия. 4. Повторные курсы лечения импульсным током в сочетании с лечебной гимнастикой, АТФ, витамин Biz, аминазин, мидокалм, галантамин, пирогенал. Задача 83 Девочка 2 лет 4 месяцев родилась от первой бере менности в срок, в асфиксии. Роды были тяжелыми. Физическое развитие ребенка было замедленным. С 1-го года появились об щие судороги с потерей сознания продолжительностью до 3 мин. При осмотре не сидит, не держит голову. Сглажена правая носо- губная складка, сходящееся косоглазие. Не жует, при глота нии поперхивается. Окружающим не интересуется, не говорит. Активные движения во всех конечностях резко ограничены. Гипер тония во всех конечностях, рефлексы с рук и ног высокие, двусторонний симптом Бабинского. Вопросы 1. Назовите форму ДЦП. 2. Установите стадию заболевания. 3. Определите синдромы, осложняющие заболевание. 4. Перечислите необходимые лечебные мероприятия. Эталон ответа 4. Двусторонняя гемиплегия. 5. Поздняя резидуальная стадия. 6. Судорожный синдром (генерализованные судорожные припадки), олигофрения. 7. Массаж, ЛФК, витамины группы В, аминазин, мидокалм, галантамин, аминокислоты. Задача 84 Мальчик 6 лет родился от третьей беременности, в асфиксии, роды тяжелые. С первых месяцев жизни мать заметила непроизвольные движения в конечностях. Отстает в развитии речи. 94 Объективно: не сидит, плохо удерживает голову. Мышечная дистония. Двойной атетоз. Рефлексы с рук и ног равномерные, патологических рефлексов нет. Говорит лишь отдельные слова. Вопросы 1. Назовите форму ДЦП. 2. Установите стадию заболевания. 3. Определите синдромы, осложняющие заболевание. 4. Перечислите необходимые лечебные мероприятия. Эталон ответа 1. Поздняя резидуальная стадия. 2. Гиперкинетическая форма. 3. . Дизлалия. 4. Мидокалм, аминокислоты, витамины группы В, ЛФК. Задача 85 Девочка 1 года. Родилась от первой беременности, в срок. Роды тяжелые, синяя асфиксия. Грудь взяла на 3-й сутки. Объективно: голову не удерживает, активных движений в нижних конечностях нет. Мышечный тонус в них высокий, особенно в приводящих мышцах бедер, ноги перекрещивает при стоянии и ходьбе с поддержкой, опирается на носки. Рефлексы с рук равномерные, с ног высокие. Алалия. Вопросы 1. Назовите форму ДЦП. 2. Установите стадию заболевания. 3. Перечислите необходимые лечебные мероприятия. Эталон ответа 1. Спастическая параплегия, болезнь Литтеля. 2. Ранняя резидуальная стадия. 3. Витамины группы В, АТФ, аминокислоты, рассасывающая терапия, массаж, ЛФК. Задача 86. К врачу обратились родители с 10-летним сыном, у которого имеются припадки судорог с потерей сознания. Период беременности у матери протекал нормально, роды в срок, затяжные, осложнились слабостью родовой деятельности, родоразрешение с помощью вакуум- экстрактора. Ребенок родился в состоянии синей асфиксии, сидеть стал с 7 месяцев, ходить с 1 года 1 месяца. Припадки появились в возрасте 3 лет. Протекают с потерей сознания, криком, цианозом лица, тоническими, затем клоническими судорогами, выделением пенистой слюны, иногда окрашенной кровью, прикусом языка, слизистой щеки. Потеря мочи, реже 95 кала. Длительность припадка 2—3 мин, после припадка засыпает. Утром о припадке ничего не помнит. Частота припадков 1—2 раза в месяц. В течение 5 лет регулярно принимал противоэпилептическое лечение. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Внутренние органы без патологии. Признаков очагового поражения нервной системы не определяется. На краниограммах патологии не обнаружено. На ЭЭГ выявлены множественные двусторонние высокоамплитудные гиперсинхронные острые волны. При эхоэнцефалоскопии патологии не обнаружено. Вопросы 1. Поставить и обосновать клинический диагноз. 2. Какова этиология эпилепсии у детей? 3. Какую терапию следует назначить больному и в течение какого периода времени? Эталон ответа 1. В клинической картине припадка имеются генерализованные судороги, начинающиеся с потери сознания, продолжительностью в 2—3 мин. В анамнезе — указание на тяжелые роды и рождение ребенка в асфиксии. Начало заболевания в 3-летнем возрасте. Вышеперечисленное дает основание к постановке диагноза: эпилепсия, генерализованные судорожные припадки. 2. Эпилепсия развивается в периоде резидуальных явлений различных по своей природе поражений на фоне наследственной предрасположенности: патология беременности и родов, инфекционные заболевания, черепно-мозговая травма и интоксикации. 3. В лечении эпилепсии следует придерживаться основных принципов: индивидуальность в подборе лекарств и дозировок, комплексность, непрерывность и длительность, преемственность. Для лечения целесообразно назначение противосудорожных препаратов: бензонала, фенобарбитала, гексамидина, дифенина — или сочетание их с другими препаратами: кофеином, барбамилом, папаверином, бурой, глютаминовой кислотой и т. д. Применение смесей Серейского, Воробьева. В комплексе лечения показано назначение витамина B6, АТФ, рассасывающей терапии, соблюдение режима, ограничение приема воды и соли. Лечение должно продолжаться в течение 3—4 лет после припадка. Задача 87 . Больной 13 лет, от первых родов. Период беременности протекал нормально, роды в срок, закричал сразу, выписан из роддома на 7-е сутки. В возрасте 9 месяцев ребенок перенес менингоэнцефалит. На фоне высокой температуры наблюдалось 3 генерализованных судорожных припадка. Затем ребенок несколько отставал в развитии: ходить стал с 1 96 года 3 месяцев, разговаривать в 1 год 6 месяцев. В 3,5 года появились судороги в правой руке без потери сознания длительностью до 1—1,5 мин. Вначале припадки были редкими — один раз в 3—5 месяцев, потом участились до нескольких раз в сутки. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Опущен левый угол рта, язык отклоняется вправо. Сухожильные рефлексы справа выше, чем слева, рефлекс Бабинского справа. Вопросы 1. Определить и обосновать топический диагноз. 2. |