Ситуационные задачи по неврологии. Учебное пособие 2003 3 Учебное пособие Ситуационные задачи по неврологии
 Скачать 0.65 Mb.
|
|
О каком заболевании можно думать? 3. С каким заболеванием нужно провести дифференциальный диагноз? Эталон ответа 1. Поражен средний отдел левой передней центральной извилины лобной доли. На данную локализацию поражения указывают центральный парез мимической мускулатуры лица и мышц правой половины языка, повышение сухожильных рефлексов с правых конечностей, наличие рефлекса Бабинского справа. Подтверждением поражения среднего отдела левой передней центральной извилины служат приступы судорог в правой руке. 2. Учитывая имеющиеся указания в анамнезе на перенесенный менингоэнцефалит и появление судорог в руке спустя 3 года, можно полагать, что у больного имеется эпилепсия, соматомоторные припадки (джексоновская эпилепсия), развившиеся в резидуальный период инфекционного поражения головного мозга. 3. Учитывая наличие соматомоторных припадков, признаков локального поражения головного мозга, дифференциальную диагностику следует проводить с опухолью, сосудистой мальформацией и паразитом головного мозга. Задача 88 Больной С., 2 лет, от первых родов. Беременность у матери протекала нормально, родился в срок. В возрасте 1/2 лет перенес гриппоподобное заболевание. Высокая температура в пределах 38—38,5° держалась 2—3 дня. В течение 7—10 дней был капризным, плохо спал. С двух лет появились припадки с кратковременной потерей сознания и кивательными движениями головы и туловища вперед, назад, иногда с разведением и ритмическими подергиваниями рук. Длительность припадка 3—5 с. Вначале припадки были 1—2 раза в неделю, затем участились до нескольких десятков в день. При осмотре признаков очагового поражения нервной системы не определяется. Речь не развита. Мать узнает. Краниограмма и глазное дно 97 без патологии. Анализ крови: СОЭ — 5 мм/ч, лейкоцитов — 7500; ЭЭГ— высокоамплитудные гиперсинхронные волны частотой 3—4 в 1 с. Вопросы 1. Как называются описанные припадки? 2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 3. Какую терапию следует назначить больному? Эталон ответа 1. Описанные припадки относятся к гипертоническим абсансам, которые причисляются к сложным формам малых припадков. 2. Учитывая клиническую картину и возраст больного, необходимо дифференцировать заболевание со спазмофилией, гиперкинезами (атетоз, хорея, тики), псевдоабсансами. 3. Следует назначать целенаправленное противоэпилептическое лечение, включающее триметин, конвулекс, сукселеп, витамин B6, АТФ, рассасывающую терапию. Задача 89 На прием в клинику обратились родители ребенка 14 лет, у которого имеются припадки, начинающиеся с ощущения неприятных запахов, шума в голове, бессмысленного взгляда, озирания, попытки куда-то идти, перекладывания предметов. Иногда припадки заканчиваются генерализованными судорогами. В анамнезе имеются указания на тяжелую черепно-мозговую травму в 6-летнем возрасте. При осмотре обнаружена легкая правосторонняя симптоматика в виде сглаженности носо-губной складки, нистагма, отклонения языка, оживления сухожильных рефлексов. На ЭЭГ имеется дезорганизация основных биоритмов, единичные комплексы «пик-волна» в левой височной области. Вопросы 1. Как называется такое состояние? 2. Где локализуется эпилептический очаг? 3. Как сформулировать клинический диагноз? Эталон ответа 1. Такие ощущения называются аурой. 2. Учитывая наличие у больного приступов головокружения, обонятельных галлюцинаций, автоматизмов и правосторонней неврологической симптоматики, можно предполагать локализацию эпилептического очага в левой височной доле головного мозга. 3. Клинический диагноз: височная эпилепсия, полиморфные припадки. В пользу такого диагноза свидетельствуют имеющиеся у больного типичные височные пароксизмы, наличие очаговой 98 неврологической симптоматики и изменения биоэлектрической активности мозга. Задача 90 Больной 25 лет. Заболевание началось 1 год назад, когда появились приступообразные головные боли, в последующем головная боль беспокоила почти ежедневно. 3 месяца назад появились судороги в левой руке без потери сознания, продолжительностью до 1 мин. После припадка наступила слабость в руке, которая держалась 2—3 ч. Припадки судорог наблюдаются с различной частотой: от 1—2 раз в неделю до нескольких раз в день. При осмотре выявлено опущение левого угла рта, язык отклоняется влево, сухожильные рефлексы с левых конечностей высокие, наличие симптома Бабинского слева. Острота зрения 1,0 на оба глаза. На глазном дне застойные соски зрительных нервов, В спинномозговой жидкости белково-клеточная диссоциация. На краниограммах отмечается усиление пальцевых вдавлений, остеопороз спинки турецкого седла. При эхоэнцефалоскопии — смещение ЭХО-сигнала на 4 мм справа налево. Вопросы 1. Определить и обосновать топический диагноз. 2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? 3. Поставить и обосновать клинический диагноз. Эталон ответа 1. Поражены средние отделы правой передней центральной извилины лобной доли. На данную локализацию поражения указывают центральный парез мимических мышц слева, мышц левой половины языка, повышение сухожильных рефлексов и наличие патологического рефлекса Бабинского слева, припадки судорог в левой руке без потери сознания с постприпадочными явлениями тоддовского паралича. 2. Наличие у больного общемозговой и локальной симптоматики поражения головного мозга, изменения в ликворе и смещение ЭХО- сигнала дают основание проводить дифференциальную диагностику с мснингоэнцефалитом, эхинококком или цистицерком и туберкуломой головного мозга. 3. Изменения на глазном дне, краниограммах и смещение при эхоэнцефалоскопии позволяют поставить диагноз: опухоль правой лобной доли, эпилептический синдром, соматомоторные припадки Задача 91 Ребенок 2 лет. Родился в срок от третьей нормально протекавшей беременности. В развитии от сверстников не отставал. Часто болел респираторными заболеваниями. В 3-летнем возрасте при высокой 99 температуре тела (выше 39°) наблюдался генерализованный судорожный припадок. Больше припадков не было. При осмотре признаков органического нарушения функции нервной системы не определяется. Развитие соответствует возрасту. Глазное дно, краниограммы без патологии. Вопросы 1. Как называются описанные судороги? 2. С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз? 3. Нужно ли назначать противосудорожную терапию? Эталон ответа 1. Описанные судороги называются фебрильными и относятся к эпилептическим реакциям, то есть возникает единственный припадок в ответ на внешние или внутренние неблагоприятные факторы, и больше подобных пароксизмов не повторяется. 2. Дифференциальный диагноз следует проводить со спазмофилией, эпилепсией и эпилептическим синдромом. 3. Противосудорожную терапию назначать не Следует. Задача 92 На прием к врачу-педиатру обратилась мать с ребенком 8 лет с жалобами на подергивание мышц лица, частые моргания. Родился в срок, развивался, не отставая от сверстников. Учится хорошо. Болен в течение месяца. Начало заболевания связывается с неприятностями в семье (развод родителей) и переходом в другую школу. В семье больше детей нет. Объективно: имеется быстрый гиперкинез в мимической мускулатуре лица. При отвлечении внимания гиперкинез исчезает. Мышечный тонус и рефлексы не изменены. Вопросы 1. О каком заболевании следует думать? 2. Какие параклинические исследования нужно провести больному? 3. С какими заболеваниями нужно провести дифференциальный диагноз? 4. Какую терапию назначить? Эталон ответа 1. Необходимо учесть, что заболевание началось после неприятностей в семье и перехода в другую школу. Характер и локализация гиперкинеза, исчезновение его при отвлечении внимания, отсутствие изменений мышечного тонуса свидетельствуют о функциональном характере заболевания — неврозе. 100 2. Больному необходимо исследовать ДФА, С-реактивный белок, провести сеаловую пробу, сделать ЭКГ. 3. Дифференциальный диагноз следует провести с острой хореей. 4. Назначение медикаментозного и физиотерапевтического лечения. После знакомства с литературой и рассмотрения приведенного примера решите клинические задачи. Задача 93 К врачу-педиатру обратилась на прием мать с 10-летним сыном. Жалобы матери: мальчик часто мочится в постель в ночное время. Родился в срок. Развивался, не отставая от сверстников, учится удовлетворительно Заболевание началось год назад после того, как мальчик испугался собаки. С того времени он стал плаксивым, раздражительным, появилось ночное недержание мочи, особенно после переутомления При осмотре патологии со стороны моче-половой системы нет. Рефлексы с рук и ног равномерно оживлены, патологических рефлексов нет. Брюшные и кремастерные рефлексы живые и равномерные. Чувствительность не расстроена. Стойкий красный дермографизм. Вопросы 1. Какое заболевание имеется у больного? 2. С какими заболеваниями нужно провести дифференциальный диагноз? 3. Какое лечение нужно назначить? Эталон ответа. 1. Невроз детского возраста. Ночное недержание мочи. 2. С миелопатией, опухолью спинного мозга. 3. Препараты валерианы, малые транквилизаторы, витамины группы В, лечебную гимнастику, гальванические процедуры, режим дня. Задача 94 На профилактическом приеме осмотрен ребенок 3 лет, у которого 3 дня назад появилось расстройство речи после того, как в соседнем доме был пожар. Родился в срок. Развит соответственно возрасту, посещает детский сад. Объективно: ребенок замкнут, неохотно вступает в контакт, отказывается прочесть стихотворение, которое хорошо знал накануне. С трудом произносит слова, повторяя слоги. Рефлексы с рук и ног равномерно оживлены, патологических рефлексов нет. Чувствительность сохранена. Гипергидроз, тремор век и пальцев вытянутых рук. Вопросы 1. Поставьте диагноз 101 2. Укажите основной синдром при данном страдании ребенка 3. Назначьте терапию Эталон ответа 1. Невроз детского возраста — заикание. 2. Дизлалией при ДЦП. 3. Седативную терапию, психотерапию, физические методы лечения, режим дня, занятия с логопедом. Задача 95 На прием обратились родители с дочерью 12 лет, у которой появились припадки. Родилась в срок, развита по возрасту, учится хорошо в общей и музыкальной школах. После того как, не выучив урок, получила двойку и был конфликт в школе, у девочки стали возникать припадки без потери сознания. Во время приступа плачет, отмечаются судороги клонического характера с обеих сторон, срывает с себя одежду, ложится на диван, не ушибается. После приступа, который может продолжаться 15 и более минут, помнит о случившемся. Вопросы 1. Какое заболевание у больной? 2. С какими болезнями нужно провести дифференциальный диагноз? 3. Какое лечение назначите больной? Эталон ответа. 1. Истерия. 2. С эпилепсией (большие судорожные припадки). 3. Седативная терапия, психотерапия, гипнотерапия, общеукрепляющие средства, физиотерапия, режим дня. Задача 96 Сущность целевых задач рассмотрим на конкретном примере. На амбулаторном приеме врач-педиатр осматривает ребенка одного года, у которого с рождения отмечается общая мышечная слабость, он не держит голову, не сидит. Родился в срок, роды протекали без осложнений. Двое старших детей в семье (трехлетние брат и сестра) больны аналогичным заболеванием. Родители здоровы. При осмотре выявляется общая мышечная гипотония, арефлексия. Ребенок не сидит, психическое развитие его соответствует возрасту. Вопросы 1. О каком заболевании следует думать? 2. Какие параклинические данные могут подтвердить диагноз? 3. Какую терапию следует назначить больному? 4. Какие осложнения могут возникнуть в течении заболевания? 102 5. Каков тип наследования заболевания? 6. Каков прогноз в отношении рождения ребёнка с подобным заболеванием в семье? Эталон ответа 1. Необходимо учесть анамнестические сведения о врожденном характере заболевания, отсутствие указаний на родовую травму и наличие подобной болезни у сибсов. В клинической картине имеются диффузная гипотония и арефлексия без отставания в умственном развитии. Обращаясь к графологической структуре темы, обнаруживаем клинические проявления спинальной амиотрофии Верднига — Гоффмана, раннедетская форма. 2. Кроме клинических проявлений, свидетельствующих о поражении периферического двигательного нейрона, необходимо установить уровень его поражения путем ЭМГ. 3. Учитывая поражение периферического двигательного нейрона, необходимо назначить патогенетическую терапию. 4. Слабость дыхательной мускулатуры может послужить причиной развития пневмонии. 5. Аналогичное заболевание имеется у брата и сестры больного ребенка, что свидетельствует об аутосомно-рецессивном типе наследования заболевания. 6. Указание на высокую экспрессивность патологического гена (больны еще двое детей в семье) свидетельствует о высоком риске рождения больного ребенка. Задача 97 К врачу обратилась мать с шестилетним сыном, который устает при ходьбе, часто падает, с трудом поднимается по лестнице. Родился в срок, до двух лет развивался хорошо. Слабость мышц у ребенка быстро прогрессирует. В семье аналогичным заболеванием болел брат матери, который умер в возрасте 15 лет. Объективно: «утиная походка». Встает с постели, опираясь руками о бедра. Усилен поясничный лордоз, икроножные мышцы утолщены, уплотнены. Значительно ограничен объем движений в проксимальных отделах тазового, менее плечевого поясов. Отсутствуют рефлексы с рук и ног. «Крыловидные лопатки». Вопросы 1. Какое заболевание можно предположить? 2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 3. Какие дополнительные исследования назначить больному? 4. Терапия при данном заболевании. Эталон ответа 103 1. Миопатию Дюшенна, 2. С миопатией Эрба — Рота, спинальной амитрофией Кугельберга — Веландер. 3. Исследование сывороточных ферментов, ЭМГ, ЭКГ, биопсию мышц. 4. Анаболические гормоны, антихолинэстеразные средства, АТФ, поливитамины, аминокислоты, соли калия, сердечные и сосудорасширяющие средства, переливание крови, физиотерапию. Задача 98 На прием к врачу обратился больной 25 лет, у которого с 12-летнего возраста появилась слабость ног, изменилась походка, стало трудно подниматься по лестнице. Заболевание медленно прогрессирует. Аналогичным заболеванием больна двоюродная сестра 30-летнего возраста. Объективно: «утиная походка», «осиная талия», поэтапное вставание с пола. Имеются умеренно выраженные псевдогипертрофии икроножных мышц. Атрофии мышц туловища, бедер, «крыловидные лопатки». Рефлексы с рук низкие, с ног не вызываются. Вопросы 1. Какой предположительный диагноз можно поставить? 2. С каким заболеванием нужно провести дифференциальный диагноз? 3. Какое лечение нужно назначить больному? 4. Каков риск рождения больных детей в данной семье? Эталон ответа 1. Миопатия Эрба — Рота. 2. С миопатией Дюшенна, спинальной амиотрофией Кугельберга— Веландер. 3. Антихолинэстеразные препараты, АТФ, аминокислоты, поливитамины, физиотерапию. 4. Риск рождения больного потомства невысок, но для мальчиков выше, чем для девочек. Задача 99 В поликлинику обратилась больная 17 лет с жалобами на слабость рук и лицевой мускулатуры. Больна с 12 лет. Заболевание медленно прогрессирует. Слабость мышц лица была у деда и матери больной. Объективно: имеется слабость мимической мускулатуры, «губа тапира», ограничение объема активных движений в проксимальных отделах верхних конечностей. «Крыловидные лопатки». Отсутствуют рефлексы на руках. Ходит хорошо. Вопросы 104 1. Каков предположительный диагноз? 2. Каков тип наследования заболевания? 3. Какое нужно назначить дополнительное исследование для уточнения формы болезни? 4. Каков риск наследования болезни? Эталон ответа 1. Плече-лопаточно-лицевая миопатия Ландузи — Дежерина 2. Наследование аутосомно-доминантное. 3. Необходимые исследования: ЭМГ, биопсия мышц. 4. Риск наследования высок для мужчин и женщин. Задача 100 При профилактическом осмотре у девочки 12 лет обнаружена слабость мышц обеих голеней. Не может долго стоять на месте, переступает с ноги на ногу. Больна с 9 лет, заболевание медленно прогрессирует. Подобное заболевание имеется у отца. Объективно: походка «степпаж». Имеются атрофии мышц в дистальных отделах голеней и стоп, стопы свисают, легкие атрофии межкостных мышц кистей обеих рук. Снижены карпорадиальные и ахилловы рефлексы. Имеется легкая гипестезия болевой чувствительности на ногах в форме «носков». Вопросы 1. Какой предположительный диагноз можно поставить? 2. С какими заболеваниями нужно провести дифференциальный диагноз? 3. Каков тип наследования болезни? 4. Какова необходимая терапия? Эталон ответа 1. Амиотрофия Шарко — Мари. 2. С полиневритом, последствиями полиомиелита. 3. Наследование аутосомно-доминантное. 4. Антихолинэстеразные препараты, поливитамины, АТФ, физические методы лечения. Задача 101 На прием к врачу-педиатру обратились родители с ребенком 14 лет. Родился в срок, до 10 лет от сверстников в развитии не огставал, учился хорошо. В последние годы появилось дрожание конечностей, особенно рук, в покое, cian ходить мелкими шагами, резко снизилась успеваемость в школе. В семье есть сестра 16 лет, страдающая аналогичным заболеванием. При осмотре выявляется повышение мышечного тонуса в конечностях по экстрапирамидному типу, роговичное кольцо Кайзера — Флейшера. Интеллект снижен, имеется цирроз печени, гиперсаливация. |