Ситуационные задачи по неврологии. Учебное пособие 2003 3 Учебное пособие Ситуационные задачи по неврологии

• Название: Учебное пособие 2003 3 Учебное пособие Ситуационные задачи по неврологии
• Анкор: Ситуационные задачи по неврологии
• Дата: 10.06.2021
• Размер: 0.65 Mb.
• Имя файла: situacionnye_zadachi_po_nevrologii.pdf
• Тип: Учебное пособие; #216295
• страница: 9 из 12

Какой основной синдром отмечается у данного больного?
Ваш предварительный диагноз?
2.

Какой из черепных нервов поражен и почему у больного выявляется двустронний рефлекс Бабинского?
3.
Клинический диагноз и его обоснование.
4.

Этиология данного заболевания?
5.

Основные принципы этиологического лечения данной болезни?
Эталон ответа
1.
Менингеальный синдром (менингит, менингизм ?)

78 2.
Глазодвигательный нерв слева; рефлекс Бабинского обусловлен отеком мозга.
3.
Острое начало, общеинфекционные симптомы, менингеальный синдром, изменения в ликворе по типу клеточно-белковой диссоциации.
4.
Не исключен туберкулезный менингит, продромный период, затем острое начало с менингеальным синдромом, базальность процесса, нарастание общеинфекционных симптомов, лимфопения в крови, изменения в ликворе, низкий сахар ликвора, изменения в легких.
5.
Стрептомицин, этамбутол, рифампицин, изониазид (сочетание 2-3 препаратов), лечение длительное (от 9 до 18 мес), постоянный контроль за функцией печени, почек, системы кроветворения.
Задача 64.
Больная С. 40 лет, предъявляет жалобы на постоянный шум и снижение слуха на левое ухо, периодическое головокружение с чувством вращения предметов, сопровождающееся рвотой, общей потливостью, перекос лица вправо. Заболевание связывает с перенесенного в течение 5 дней инфекционного заболевания с температурой до 39°, расцененного как грипп.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. По внутренним органам без особенностей. АД-120/80, пульс-88 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения.
Неврологический статус: сознание ясное.
Общемозговых и менингеальных симптомов нет. Левый глаз не закрывается. Слева не морщит лоб, не хмурит брови, при оскале зубов рот грубо перекошен вправо. Гипестезия всех видов чувствительности на лице слева. Левый роговичный рефлекс четко снижен. Спонтанный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм в обе стороны. Шепотная речь на левое ухо – 2 м, правое – 6 м. При пробе Вебера звук латерирует вправо. Сила рук и ног достаточная, мышечный тонус снижен слева. Глубокие рефлексы с рук и ног живые, преобладают справа. Слева легкий адиадохокинез, при пробе
Ромберга и ходьбе отклоняется влево.
Анализы крови и мочи без патологии. Ликвор: бесцветный, прозрачный, белок – 0,33 г\л, плеоцитоз- 20 в 1 мкл (100% лимфоциты), ликворное давление- 160 мм вод.ст. Глазное дно: норма.
На рентгенограммах черепа и пирамид височных костей патологии не обнаружено. МРТ головы: легкая желудочковая гидроцефалия, признаков объемного процесса не выявлено.
Вопросы
1.

Какие черепные нервы вовлечены в патологический процесс? По какому типу нарушена иннервация мимических мышц и снижен слух?

79 2.
Укажите и подтвердите топический диагноз.
3.
Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.
4.

С какими заболеваниями в первую очередь надо проводить дифференциальный диагноз?
5.
Основные принципы лечения данного заболевания.
Эталон ответа
1.
Поражены 5, 7, 8 пары черепных нервов слева. Периферический паралич мимических мышц слева, слух снижен слева по звуковоспринимающему типу.
2.
Очаг поражения в левом мосто-мозжечковом углу
(периферический паралич 7 пары слева, корешковая гипестезия на лице слева, вовлечен в процесс корешок 8 пары, слева мозжечковые симптомы, справа – альтернация глубоких рефлексов.
3.
Постинфекционный арахноидит левого мосто-мозжечкового угла
(анамнез, данные дополнительного обследования, лимфоцитарный плеоцитоз).
4.
Опухоли левого мосто-мозжечкового угла, болезнь Меньера.
5.
Рассасывающая терапия (ФИБС, лидаза, стекловидное тело), кортикостероидная терапия, возможна рентгенотерапия на левый мосто- мозжечковый угол.
Задача 65.
Болльная Н., 33 лет почувствовала внезапно резкую головную боль в правой половине головы, головокружение. Затем появилась тошнота и рвота. Через 10 минут появились неприятные ощущения в левой руке, которые затем приобрели болевой оттенок. Спустя полчаса появилась слабость в левой руке, но болевые ощущения исчезли. После усиления головной боли резко наросла слабость и в ноге. Врачом скорой помощи зафиксированы высокие цифры кровяного давления 180/100 мм. рт. ст.
При осмотре выявился грубый левосторонний гемипарез. Доставлена в неврологическое отделение.
При неврологическом осмотре обнаружена левосторонняя гемиплегия, повышение мышечного тонуса да клонуса. Грубый парез нижнемимической мускулатуры слева, девиация языка влево.
При ликворологическом обследовании через 4 часа после заболевания давление спинномозговой жидкости 210 мм. Вод. Ст., в составе - патологии не обнаружено. В крови - умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево. При ЭХО ЭС смещения срединых структур головного мозга не обнаружено.

80
Задача 66.
Больной 13 лет в экстренном порядке доставлен в неврологическое отделение. Заболел внезапно: во время занятий физкультурой ощутил сильную головную боль в затылочной области, напоминающую «удар по голове»; терял сознание на короткое время.
Объективно: в сознании, вялый, сонливый, АД 110/70 мм рт. ст., пульс 71 в 1 мин, ритмичный, температура 37,5°. Патологии внутренних органов не выявлено. Менингеальный синдром: ригидность мышц затылка, верхний, средний, нижний симптомы Брудзинского, светобоязнь.
Очаговых неврологических симптомов нет. При люмбальной пункции получен ликвор с примесью крови, после центрифугирования — ксантохромный, белок 1,2 г/л, эритроциты покрывают все поле зрения.
Ангиография: аневризма передней соединительной артерии.
Вопросы
1.
Поставить и обосновать клинический диагноз.
2.

Каковы этиологические факторы нарушения мозгового кровообращения у детей?
3.

Какую терапию следует назначить больному?
Эталон ответа
1.
Острое развитие заболевания с появлением общемозговых, менингеальных симптомов, крови в ликворе дают основание для диагноза: субарахноидальное кровоизлияние. Причиной его следует считать разрыв аневризмы церебрального сосуда.
2.
Этиологические факторы нарушения мозгового кровообращения в детском возрасте: вазомоторные дистонии, гипертоническая болезнь и симптоматическая артериальная гипертензия, аномалии сосудов головного мозга, инфекционные и аллергические васкулиты, заболевания крови и др.
3.
Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, викасол, хлористый кальций), дегидратационная терапия (лазикс, сернокислая магнезия), средства, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки (аскорутин), локальная гипотермия. Хирургическое лечение аневризмы сосудов мозга.
Задача 67.
Больной 57 лет. Поступил в клинику с жалобами на слабость и онемение правых конечностей. Последние 5 лет часто беспокоили головные боли, снизилась память, ухудшился сон, повышалось АД до
170/90 мм рт. ст. За неделю до поступления в клинику периодически возникали чувство онемения и слабости правых конечностей, продолжительностью 15—20 мин. Во время Очередного ухудшения больной был доставлен в клинику.

81
Объективно: правосторонний гемипарез со снижением мышечной силы, повышением мышечного тонуса по пирамидному типу, повышением сухожильных и периостальных рефлексов, центральный парез лицевого и подъязычного нервов справа, снижение чувствительности по гемитипу справа. АД 140/85 мм рт. ст. Периферические сосуды уплотнены.
Симптомы орального автоматизма. Пульсация внутренних сонных артерий слева ослаблена. Коагулограмма: протромбиновый индекс — 106°/о, время свертывания — 3 мин, свободный гепарин — 3 ед., фибринолитическая активность крови — 10%.
Вопросы
1.
Поставьте топический диагноз.
2.

О каком заболевании можно думать в данном случае?
3.
Наметьте план лечения.
Эталон ответа
1.
Патологический процесс локализован во внутренней капсуле слева.
2.
Атеросклероз сосудов головного мозга.
Ишемический
(тромботический) инсульт в системе левой внутренней сонной артерии. Правосторонний гемипарез.
3.
Противосклеротические, сосудорасширяющие средства, препараты, улучшающие обменные процессы в мозге (витамины, аминокислоты).
Задача 68.
. Больной 50 лет. Доставлен в клинику в коматозном состоянии.
Страдает гипертонической болезнью около 10 лет. Заболел внезапно на работе: потерял сознание, упал.
Объективно: лицо гиперемировано, кома, зрачки S>D, парез взора вправо, «парусит» правая щека, справа конечности падают как «плети», сухожильные и периостальные рефлексы справа выше, симптом
Бабинского справа. На укол булавкой слева реагирует болевой гримасой.
Умеренный менингеальный синдром. Не глотает. Дыхание Чейна —
Стокса. Пульс 60 в 1 мин, напряженный. АД 160/100 мм рт. ст. В ликворе обнаружена примесь крови. В крови нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения. Коагулограмма: протромбиновый индекс — 86%, время свертывания — 9 мин, свободный гепарин — 9 ед., фибринолитическая активность — 20%. Глюкоза крови: 7,2 ммоль/л.
Вопросы
1. Определите локализацию очага поражения.
2. Поставьте клинический диагноз.
3. Укажите принципы терапии данной патологии.
Эталон ответа

82 1.
Внутренняя капсула и подкорковые узлы левого полушария головного мозга и оболочки.
2.
Гипертоническая болезнь. Паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние в левом полушарии головного мозга.
3.
Коррекция кислотно-основного состояния, гемостатическая, дегидратационная терапия, коррекция гемодинамических и дыхательных нарушений.
Задача 69.
Больной 54 лет. Доставлен в клинику с жалобами на головную боль, рвоту, онемение и слабость правых конечностей, затруднение речи. Более
12 лет страдает гипертонической болезнью. Состояние ухудшилось внезапно на работе после физической нагрузки.
Объективно: в сознании, лицо гиперемировано, АД 190/110 мм рт. ст. Пульс 82 в 1 мин, ритмичный. Менингеальных симптомов нет.
Элементы моторной афазии. Сухожильные и периостальные рефлексы справа выше, чем слева. Гипестезия поверхностной чувствительности на правой половине лица, туловища, правых конечностях. На фоне введения гипотензивных, сосудорасширяющих, дегидратационных средств самочувствие улучшилось, кровяное давление спустя несколько часов снизилось до 150/90 мм рт. ст., двигательные, чувствительные, речевые нарушения исчезли.
Вопросы
1.
Поставьте клинический диагноз.
2.

С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
3.
Наметьте план лечения.
Эталон ответа
1.
Преходящее нарушение мозгового кровообращения в системе правой средней мозговой артерии. Гипертоническая болезнь III ст.
2.
С ишемическим и геморрагическим инсультами, субарахноидальным кровоизлиянием.
3.
Гипотензивпые, сосудорасширяющие препараты, аминокислоты, антиагреганты.
Задача 70.
Ребенок 4 лет заболел остро: повысилась температура до 38,9°, появились катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей.
Спустя 3 дня утром перестал двигать правой рукой. Объективно: имеется парез рук, больше правой, преимущественно выраженный в проксимальных отделах. Мышечный тонус в мышцах рук снижен.
Отсутствуют биципитальные и триципитальные рефлексы.

83
Чувствительность сохранена. В ликворе плеоцитоз 70 форменных элементов в 1 мкл, белок 0,33 г/л. Неделю назад был контакт с больным полиомиелитом.
Вопросы
1.

Какой диагноз можно поставить?
2.

С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
3.

Какое лечение нужно назначить больному?
Эталон ответа
1.
Вялый парез рук, преимущественно выраженный в проксимальпом отделе, без расстройства чувствительности и болевого синдрома свидетельствует о поражении передних рогов спинного мозга на уровне шейного утолщения. Развился процесс остро на фоне гипертермии.
Неделю назад был контакт с больным полиомиелитом. Заболеванию предшествовали катаральные явления. В ликворе имеется клеточно- белковая диссоциация. Данные анамнеза и наличие вялых парезов рук дают основание поставить диагноз: острый полиомиелит, спинальная форма.
2. Дифференциальный диагноз: при остром миелите шейного уровня может возникнуть вялый парез рук, но он сочетается со спастическими парезами ног, проводниковыми чувствительными и тазовыми нарушениями.
При остром полирадикулоневрите выражен болевой синдром, дистальные чувствительные расстройства и симметричные дистальные вялые парезы конечностей.
Плечевой плексит обычно возникает в результате родовой или постнатальной травмы плечевого сплетения и бывает, как правило, односторонним.
3. Учитывая острое развитие заболевания, больному следует назначить противовоспалительную терапию, гаммаглобулин.
Для улучшения проводимости нервных импульсов — дибазол, прозерин, витамины группы В. Местно на шейный отдел спинного мозга и верхние конечности назначаются тепловые процедуры для улучшения кровоснабжения, с этой же целью даются сосудорасширяющие средства.
Через 2—3 недели начинают массаж и лечебную гимнастику.
Задача 71.
К ребенку 6 лет вызван участковый врач на дом. Болен 12 часов.
Ночью появилась сильная головная боль, повысилась температура до
39,0°. Утром возник кашель, была однократная рвота. За 3 дня до заболевания был в контакте с больным ОРВИ. При осмотре выявляется светобоязнь, ригидность мышц затылка, симптом Кернига слева под углом

84 в 90°. Параличей и парезов конечностей нет, какие-либо другие симптомы поражения нервной системы отсутствуют.
Вопросы
1.

Какое заболевание можно заподозрить у больного?
2.

С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3.

Какое нужно провести исследование больному в условиях стационара?
4.

Какое назначить лечение?
Эталоны ответов
1.
Острый вирусный менингит.
2.
С менингококковым, вторичными гнойными, туберкулезным менингитами, субарахноидальным кровоизлиянием.
3.
Люмбальную пункцию, общий анализ крови, рентгенографию органов грудной клетки.
4.
Антибиотики, дегидратирующие и десенсибилизирующие средства.
Задача 72.
Ребенка 1 года 6 месяцев доставили в стационар машиной скорой помощи с жалобами на высокую температуру (40°), многократную рвоту, генерализованные судороги, слабость в левых конечностях 6 часов назад.
В детских яслях карантин по эпидемическому паротиту. Объективно: состояние тяжелое, в контакт не вступает, глазами следит за врачом.
Менингеальный синдром: ригидность мышц затылка, симптом Кернига с двух сторон. Левосторонний гемипарез с повышением рефлексов, с наличием симптома Бабинского, Россолимо, Бехтерева, повышением мышечного тонуса. Сглажена левая носогубная складка. Увеличена околоушная железа слева.
Вопросы
1.

Какое заболевание можно заподозрить у больного?
2.

Какое исследование необходимо провести?
3.

С какими заболеваниями провести дифференциальный диагноз?
4.

Какое лечение нужно назначить больному?
Эталон ответа
1.
Вторичный энцефалит при эпидемическом паротите.
2.
Люмбальную пункцию.
3.
С энцефалитами другой этиологии, абсцессом головного мозга.
4.
Антибиотики, дегидратирующие, десенсибилизирующие, противосудорожные средства.

85
Задача 73.
В стационар доставлен ребенок 3 лет. Заболел остро 4 часа назад.
Повысилась температура (38,6°), была рвота, головная боль. При осмотре определяется мелкоточечная сыпь на туловище, с. Кернига с двух сторон под углом 110°, ригидность мышц затылка, светобоязнь, общая гиперестезия. При люмбальной пункции ликвор вытекает струёй, мутный.
Плеоцитоз — 20000 в 1 мкл, нейтрофилы — 80%, лимфоциты — 20%, белок 1,0 г/л. В крови лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ — 40 мм/ч.
Вопросы
1.

Какой диагноз поставите?
2.

С какими заболеваниями нужно провести дифференциальный диагноз?
3.

Какое лечение нужно назначить больному?
Эталон ответа
1. Менингококковый менингит.
2. С вторичным гнойным, вирусными, туберкулезным менингитами.
3. Пенициллин в максимальных дозах (0,5—1,0 г на 1 кг массы тела в сутки). Дегидратирующая, десенсибилизирующая терапия.
Задача 74.
У ребенка 14 лет 6 месяцев назад появилось двоение в глазах, которое держалось около двух недель, затем исчезло. Неделю назад вновь появилось двоение в глазах, пошатывание при ходьбе. Родился в срок и до настоящего заболевания рос и развивался нормально. Наследственность не отягощена.
Объективно: со стороны внутренних органов патологии нет.
Неврологически: недостаточно отводит кнаружи правое глазное яблоко, диплопия при взгляде вправо. Сглажена левая носогубная складка.
Горизонтальный крупноразмашистый нистагм в обе стороны. Речь скандированная. Сила в руках и ногах снижена. Тонус мышц повышен в разгибателях голеней. Сухожильные и надкостничные рефлексы высокие с рук и ног. Брюшные рефлексы отсутствуют. Патологические рефлексы
Бабинского, Россолимо с обеих сторон, при пробе Ромберга шатается в обе стороны. Атаксия при ходьбе. При пальце-носовой и указательных пробах промахивается, интенционное дрожание, гиперметрия с обеих сторон. Адиадохокинез слева. Плохо выполняет коленно-пяточную пробу с двух сторон. Асинергия Бабинского. Реакция Вассермана в крови отрицательная.
Вопросы
1.
Определить локализацию поражения.
2.
Обосновать топический диагноз.
3.

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

86 4.
Поставить и обосновать клинический диагноз.
Эталон ответа
1. Топический диагноз: поражены головной и спинной мозг
(корково-ядерные пути справа, корково-спинномозговые пирамидные пути, мозжечок или его пути и отводящий нерв справа).
2. На поражение пирамидных путей указывает центральный парез рук и ног; на поражение корково-ядерных путей справа — центральный паралич мимических мышц. О поражении мозжечка или его путей свидетельствуют нарушения координации (статической и динамической), горизонтальный нистагм, асинергия. На поражение отводящего нерва — ограничение движения правого глазного яблока кнаружи и диплопия при взгляде вправо.
3. Многоочаговое поражение головного и спинного мозга может наблюдаться при рассеянном склерозе, остром рассеянном энцефаломиелите, нейросифилисе. Предположение об остром рассеянном энцефаломиелите отпадает, так как у больной не было признаков острого инфекционного заболевания, повышения температуры тела и т. д.
Отрицательная реакция Вассермана в крови дает возможность отклонить предположение о нейросифилисе.
4. Клинический диагноз: рассеянный склероз, цсреброспинальная форма. Обоснованием диагноза служат многоочаговость поражения пирамидных, мозжечковых путей, черепно-мозговых нервов, молодой возраст, ремиттирующее течение заболевания. Для лечения целесообразно назначение десенсибилизирующих, стимулирующих средств, иммунодепрессантов, средств, нормализующих обменные процессы, симптоматическая терапия.
Задача 75.
Больной 35 лет. Заболевание началось год назад с приступообразной боли в затылочной области, сопровождающейся головокружением и шумом в ушах. Месяца два спустя на работе почувствовал слабость в левой руке и ноге, сознание не терял. Из анамнеза установлено, что два года назад болел сифилисом.
Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено. АД 120/70 мм рт. ст. Неврологически: легкая ригидность мышц затылка, симптом Кернига с обеих сторон. На глазном дне патологии нет.
Сглажена левая носогубная складка. Язык при высовывании отклоняется влево. Сила в левых руке и ноге резко снижена, тонус в них повышен.
Сухожильные и надкостничные рефлексы слева выше, чем справа.
Брюшные рефлексы отсутствуют слева, отмечаются патологические рефлексы
Бабинского и
Оппенгейма слева.
Левосторонняя гемигипестезия. Анализ крови: СОЭ— 12 мм/ч, лейкоциты — 8000 в 1 мкл. Реакция на С-реактивный белок и другие реакции на ревматизм

87 отрицательные. Спинномозговая жидкость: цитоз 150 в 1 мкл, белок 0,8 г/л. Реакция Вассермана в крови и спинномозговой жидкости положительная.
На краниограммах патологии не отмечается.
Эхоэнцефалоскопия смещения М-эха не выявила.
Вопросы
1.
Определить очаг поражения. Обосновать топический диагноз,
2.