Учебное пособие. Учебное пособие по гематологии 2021 УМО (2). Учебное пособие для студентов 56 курсов медицинских вузов Саранск 2021г. 2 Удк 616. 15 (075. 8) Ббк р41
 Скачать 3.63 Mb.
|
|
Диагностика гемофилии: – анамнез (отягощенная наследственность по материнской линии); – клинические данные (выявление признаков поражения суставов в виде деформации, отека и локального повышения температуры кожи (острый гемартроз) и/или признаков нарушения подвижности, объема движений суставов, гипотрофии мышц конечности на стороне поражённого сустава, нарушение походки (деформирующая артропатия); – лабораторные критерии: 1) коагулограмма (признаки гипокоагуляции за счет нарушения в I фазе свертывания крови): удлинение времени свертывания крови при нормальном времени кровотечения, удлинение активированного частичного тромбинового времени (АЧТВ) при нормальном протромбиновом времени (ПТВ) и тромбиновом времени (ТВ); 2) снижение активности FVIII/FIX/FXI ниже 50%; 3) определение специфического ингибитора фактора свертывания (диагноз ингибиторной гемофилии устанавливается при титре ингибитора ≥ 0,6 БЕ); 4) наличие мутаций генов FVIII или FIX; 5) отсутствие приобретенных коагулопатий (на фоне СКВ). Диагноз устанавливается при наличии как минимум двух лабораторных критериев. Консервативное лечение гемофилии – специфическая заместительная гемостатическая терапия концентратами факторов свертывания крови. В настоящее время используются очищенные, вирус-инактивированные препараты из донорской плазмы человека или рекомбинантные концентраты факторов свертывания. Для лечения гемофилии A: криопреципитат, препараты фактора свертывания крови VIII (ФСКVIII) – гемоктин, Коате НР («Байер»), Моноклате Р («Армоур»), Октонатив-М («Фармация»), Хемофил М («Бакстер»), Иммунате («Иммуно»). Созданы рекомбинантные препараты фактора VIII: Октоког альфа, Мороктоког альфа, Симоктоког альфа, Турокотоког альфа, Когенате («Байер»), Рекомбинате («Бакстер»), Коате НР («Байер») и Иммунате («Иммуно»). Для лечения больных гемофилией B также созданы активные концентраты фактора IX - Преконатив («КАБИ»), Протромплекс («Иммуно»), 95 Фактор IX («Авентис-Беринг»), Профилнайн СД («Альфа»), Бебулин («Бакстер», «Иммуно»), Нонаког альфа. Имеется концентрат фактора XI, который выпускается фирмой Bio Products Laboratory. Дозы препаратов рассчитываются относительно массы тела, независимо от возраста. Частота введения зависит от режима терапии. Лечебная дозировка преперата составляет от 25МЕ/кг до 50МЕ/кг в/в струйно каждые 10-12 часов в зависимости от тяжести кровотечения и объема поражения. При острых гемартрозах показана временная (не более чем на 3–5 дней) иммобилизация пораженной конечности в физиологическом положении. Охлаждение пораженного сустава при гемофилии противопоказано, т.к. не уменьшает кровоизлияния в полость сустава, но трансформирует острый гемартроз в хронический прогрессирующий артрит. Пункция сустава с аспирацией излившейся в сустав крови показана в следующих ситуациях: большой объем крови в полости сустава, признаки развития гнойного артрита, развитие на фоне гемартроза нервно-мышечных нарушений. После аспирации крови целесообразно в суставную полость ввести 40 – 60 мг гидрокортизона, что купирует болевой синдром, предотвращает дальнейшее свертывание крови в суставе, ослабляет деструктивные изменения в хряще, уменьшает угрозу дальнейшего прогрессирования остеоартроза. Неспецифическая гемостатическая терапия осуществляется следующими препаратами: ингибиторы фибринолиза - ε-аминокапроновая кислота, транексамовая кислота (транексам) или парааминобензойная кислота (памба), этамзилат натрия (дицинон), новосэвен (рекомбинантный фактор VII). Ингибиторы фибринолиза противопоказаны при почечных кровотечениях. Наружные кровотечения купируются как проведением заместительной терапии (факторы свертывания, криопреципитат, СЗП), так и местными воздействиями – обработкой кровоточащего участка тромбопластином, тромбином, охлажденным раствором ε-аминокапроновой кислоты, а также назначением ε-аминокапроновой кислоты внутрь. При анемизации больного дополнительно назначают трансфузии эритроцитной массы (по показаниям). Если возникают признаки инфицирования гематомы – назначают антибиотики широкого спектра действия. Любые внутримышечные и подкожные инъекции при гемофилии противопоказаны, так как могут стать причиной развития обширных гематом. Противопоказаны препараты антикоагулянтного и антиаггрегантного типа действия; НПВС, особенно ацетилсалициловая кислота (за исключением ЦОГ-2: кеторолак, нимесулид, целекоксиб, парекоксиб и др.). Пенициллин и его полусинтетические аналоги нежелательны (вызывают дисфункцию тромбоцитов). Первичная профилактика является наиболее эффективной для предотвращения поражения опорно-двигательного аппарата. Профилактическая терапия начинается с момента рождения ребенка при отсутствии признаков повреждения суставов, проводится до трехлетнего возраста. Вторичная профилактика начинается после двух или более гемартрозов при наличии минимальных признаков повреждения сустава. Лечение в режиме 96 профилактики (по требованию) проводится для уменьшения частоты кровотечений, замедления прогрессирования поражения опорно-двигательного аппарата и улучшения качества жизни. Профилактическая терапия не устраняет уже развившееся повреждение суставов. Третичная профилактика назначается в любом возрасте при наличии повреждения сустава/суставов. Может быть постоянной или краткосрочной (периодической). Стандартный режим вторичной и третичной профилактики проводится в дозировке 20-40 МЕ/кг 2-3 раза в неделю. В профилактике хронических остеоартрозов при гемофилии наряду с заместительной терапией необходимо использование лечебной физкультуры, плавания, терренкура, что предотвращает развитие контрактур и атрофии мускулатуры. Необходимо предупреждение травм конечностей, противопоказаны контактные виды спорта, единоборства. Из хирургических методов лечения используются субтотальная синовэктомия, а также редрессация, ахиллопластика и дистракция костей с целью восстановления суставной щели, эндопротезирование. Вакцинация Пациенты с гемофилией могут быть вакцинированы. Особенно важно проведение вакцинации от гепатита В. При вакцинации предпочтение отдается оральному или подкожному введению препарата, по сравнению с внутримышечным или внутрикожным. Если для данной вакцины доступен только внутримышечный путь введения, необходима заместительная терапия для предотвращения развития гематомы. В этом случае заместительную терапию проводят накануне вакцинации. В день вакцинации введение препарата не рекомендуется. Нельзя проводить вакцинацию во время кровотечения. Лечение ингибиторной формы гемофилии Появление ингибитора к FVIII/FIX считается самым тяжелым осложнением, связанным с лечением гемофилии. Ингибиторы – алло-антитела (IgG), которые нейтрализуют экзогенные FVIII/FIX. Появление ингибитора в основном проявляется отсутствием клинического ответа на стандартную терапию концентратами факторов свертывания или появлением кровотечений на фоне профилактической терапии. Наиболее часто ингибиторы появляются у ранее нелеченых пациентов с тяжелой формой гемофилии. Для получения гемостатического эффекта при ингибиторной форме заболевания необходимо применение препаратов шунтирующего действия: – антиингибиторный коагулянтный комплекс (Фейба) содержит факторы II, IX, X в неактивной форме и FVII (активированный). Используют в дозе 50- 100 Ед/кг каждые 12 часов (при проведении индукции иммунологической толерантности (ИИТ) до снижения титра ингибитора менее 2 БЕ; затем в дозе 30-100 Ед/кг 2-3 раза в неделю; – эптаког альфа (активированный) (коагил, фактор свертывания VIIа) назначается в дозе 90-120 мкг/кг каждые 2-4 часа до остановки кровотечения. Приобретенные коагулопатии 97 Приобретенные коагулопатии – состояния, вызванные нарушением плазменно-коагуляционного гемостаза на фоне различных патологических состояний, операционных вмешательств и приема ряда препаратов (антикоагулянтов прямого и непрямого действия). Клинические проявления коагулопатий в виде кровотечений отмечаются только в 16% случаев, чаще выявляются лабораторные признаки (66%). 1. Печеночная коагулопатия Развивается на фоне тяжелой патологии печени (хронический гепатит, цирроз печени, опухолевое поражение печени и др.). Механизм развития: – снижение синтеза факторов коагуляции; – синтез дефектных факторов коагуляции (патологический фибриноген); – дефицит витамина K (пищевой дефицит, нарушенный синтез витамин К – зависимых факторов савертывания, нехватка желчных солей - обструктивная желтуха); – тромбоцитопения (гиперспленизм с секвестрацией тромбоцитов, снижение продукции тромбопоэтина); – сниженная деградация активированных факторов коагуляции (ДВС- синдром); – повышенная активация фибринолитической системы - гиперфибринолиз. Клиническая характеристика: экхимозы, желудочно-кишечные кровотечения, кровотечение из варикозных вен, носовое кровотечение, кровоточивость из мест венепункций; кровотечения, вызванные процедурами. Диагностика: удлинение ПТВ и АЧТВ вследствие дефицита факторов свертывания; тромбоцитопения в результате повышенной секвестрации в селезенке, повышенного разрушения и сниженной продукции тромбоцитов; функциональные дефекты тромбоцитов; гиперактивация фибринолиза. Лечение: – трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП) 10-15мл/кг для восполнения дефицита факторов свертывания; – криопреципитат (1 доза на 10 кг массы тела пациента) при снижении фибриногена менее 1 г/л под контролем ПТВ и АЧТВ; – трансфузии тромбоцитарной массы при снижении тромбоцитов менее 50тыс/мкл; – десмопрессин (аналог вазопрессина) в дозе 0,3мкг/кг/сут; – антифибринолитики (аминокапроновая кислота, транексам, трасилол) для уменьшения объема интраоперационной кровопотери и снижения потребности в трансфузии компонентов и препаратов крови 2. Уремическая коагулопатия Механизм развития: – Дисфункция тромбоцитов и снижение адгезии тромбоцитов (один из возможных механизмов этого – повышение синтеза и экспрессии оксида азота эндотелием); 98 – снижение агрегации тромбоцитов под воздействием фенолов, мочевины и "молекул средней массы" в концентрациях, обнаруженных при уремии; – кровопотери при использовании гепарина (во время сеансов гемодиализа). Диагностика: время кровотечения удлинено; агрегация тромбоцитов снижена; ПТВ, ТВ, АЧТВ немного удлинены. Лечение: – десмопрессин в дозе 0,3мкг/кг в/в в течение 12 часов; – криопреципитат – 10доз; – эритропоэтины при снижении гематокрита менее 30% 3. Гемодилюционная коагулопатия обусловлена кровопотерей, массивными трансфузиями компонентов крови и кровезаменителей, гемодилюцией. Данный вид коагулопатии диагностируют примерно у трети всех пациентов с травматическими кровотечениями при госпитализации. Механизм развития: сочетание шока, вызванного кровотечением, образования комплекса тромбин-тромбомодулин в травмированной ткани и активация фибринолитических и антикоагулянтных механизмов. Лечение: – трансфузии СЗП (1-2 дозы плазмы на каждые 4-5 доз эритроцитов) и криопреципитата (2 дозы на 10 кг массы тела пациента при снижении фибриногена менее 1 г/л) с целью возмещения факторов свертывания; – использование антифибринолитиков: трасилол (контрикал) 200-500тыс ЕД сначала в/в болюсно, затем в виде непрерывной в/в инфузии – 2 500 000 Ед/сут 4. Передозировка прямых антикоагулянтов (гепарина) Клиника: развитие кровотечений различной локализации. Диагностика: удлинение ТВ и АЧТВ. Лечение: — нефракционированный гепарин (НФГ): вводится антидот протамин сульфат в/в в дозе 1мг/100 ЕД НФГ; — низкомолекулярные гепарины (НМГ): эффективного антидота нет; вводится протамин сульфат в/в в дозе 1 мг/100 анти Ха активности НМГ, повторно — 0,5 мг/100 анти Хa активности НМГ (протамин сульфат ингибирует не более 50% активности НМГ); при возникновении кровотечения используется инфузия свежезамороженной плазмы (СЗП) в дозе 5-8 мл/кг. — фондапарин: антидота нет, рекомендуется симптоматическая терапия (инфузия СЗП, плазмаферез). 5. Передозировка непрямых антикоагулянтов (варфарина) Диагностика: удлинение протромбинового времени (ПТВ) и увеличение Международного нормализованного отношения (МНО) более 3. Лечение: – если МНО 3-6 (кровотечение отсутствует) – пропустить один прием препарата и снизить его дозу; 99 – если МНО 6-10 (кровотечение отсутствует): назначить викасол (витамин K) в дозе 1-2 мг внутрь или подкожно, контроль МНО через 12-24 часа, возобновление терапии при терапевтических значениях МНО; – если МНО более 10 (кровотечение отсутствует): назначить викасол (витамин K) в дозе 2-4 мг внутрь или подкожно, контроль МНО через 12-24 часа, возобновление терапии при терапевтических значениях МНО; – кровотечение на фоне высокого значения МНО: введение викасола в/в 5-10мг, инфузия СЗП (15мл/кг) в/в или концентрата факторов протромбинового комплекса (протромплекс) в/в. 4.3 Врожденные и приобретенные вазопатии (васкулиты) Болезнь Рандю-Ослера (наследственная геморрагическая телеангиоэктазия) - это наследственное заболевание, характеризующееся трансформацией мелких сосудов в множественные телеангиоэктазии с локализацией на коже, слизистых и серозных оболочках, а также наличием артериовенозных шунтов во внутренних органах и аневризм, и проявляющееся кровоточивостью. Первое описание болезни принадлежит H. G. Satton (1864), которое было позднее дополнено французским врачом H. J. L. M. Rendu (1844-1902); английским врачом F. P. Weber (1863-1962) и канадским врачом W. Osler (1849-1919). Эпидемиология: Заболевание встречается во всех расовых и этнических группах с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Этиология: Болезнь Ослера-Рандю-Вебера наследуется по аутосомно- доминантному типу. За развитие болезни ответственны два гена. Первый ген, ответственный за эндоглин (ENG), располагается на хромосоме 9q33-q34. Второй ген, ответственный за активиноподобный рецептор для фермента киназы - 1(ALK1), расположен на хромосоме 12q13. Патогенез: Мутация упомянутых генов, участвующих в восстановлении тканей и ангиогенезе, приводит к развитию дефектов соединений и дегенерации эндотелиальных клеток, слабости периваскулярной соединительной ткани, что является причиной дилатации капилляров и посткапиллярных венул и приводит к формированию телеангиоэктазий и артериовенозных шунтов. Клиника: Болезнь клинически проявляется чаще в возрасте после 20 лет, но первые признаки могут появляться и раньше. Телеангиоэктазии обычно локализуются на слизистой оболочке носа, губ, десен, языка, щек, ЖКТ, респираторного и мочевого тракта, на коже волосистой части головы, лица, конечностей, туловища, а также на конъюнктиве и под ногтями. Обычно телеангиоэктазия имеет размер менее 5 мм и при надавливании бледнеет. При поражении печени, вследствие сброса крови из печёночных артерий через артериовенозные шунты в бассейн портальной вены, формируется портальная гипертензия и возможно развитие цирроза печени. Артериовенозные шунты могут приводить к артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. 100 Главным симптомом болезни являются частые, спонтанные, усиливающиеся с возрастом кровотечения из патологических сосудов. Чаще встречаются носовые кровотечения (90 %), так как телеангиэктазии, располагающиеся на слизистой оболочке носа, более склонны к кровотечению, чем кожные. Реже отмечаются кровотечения из желудочно-кишечного тракта, лёгких, почек, мочевыводящих путей, кровоизлияния в мозг, оболочки мозга, сетчатку. Носовые кровотечения усиливаются на фоне ринита и других воспалительных заболеваний, при механических травмах, на фоне стрессовых ситуаций, умственного и физического перенапряжения, недостаточного сна, работы в ночное время, приема алкоголя и острой пищи, особенно с уксусом, который нарушает агрегацию тромбоцитов, после приема ацетилсалициловой кислоты и других дезагрегантов. Диагноз наследственной геморрагической телеангиоэктазии может быть установлен на основании любых трёх критериев: - множественные телеангиоэктазии на характерных участках (губы, ротовая полость, нос, ушные раковины); - повторяющиеся спонтанные кровотечения; - висцеральные поражения - телеангиоэктазии в ЖКТ, респираторном тракте (с кровотечениями или без), артериовенозные шунты в лёгких, печени, головном мозге и позвонках; - семейный характер заболевания. При частых и обильных кровотечениях развивается постгеморрагическая анемия; при артериовенозных шунтах - эритроцитоз, повышенное содержание гемоглобина в крови. Лечение: Для остановки кровотечений используют локальные воздействия: орошение полости носа (с помощью резиновой груши или шприца) охлажденным 5% раствором аминокапроновой кислоты. Тампонады носа малоэффективны, травмируют слизистую оболочку, способствуют обильным и опасным последующим кровотечениям, возникающим вскоре после удаления тампона. Местные орошения кровоточащей слизистой оболочки тромбопластином, тромбином, перекисью водорода недостаточно надежны и в лучшем случае лишь на некоторое время останавливают или уменьшают кровотечение. Из оперативных вмешательств более эффективно замораживание. Сначала вводят в полость носа гемостатический тампон или губку, смоченную в жидком азоте. Далее производят деструкцию телеангиэктазии с помощью криоаппликатора с циркуляцией азота (температура наконечника –196°С); время каждого замораживания – 30–90 с. Затем проводят 4–8 сеансов (с промежутками в 1–2 дня) односекундных распылений жидкого азота в полости носа, что устраняет сухость слизистой оболочки и образование на ней корок. Продолжительность эффекта от нескольких месяцев до 1 года и более. Викасол, хлорид кальция, желатин, дицинон не купируют и не предотвращают кровотечений. 101 Профилактика носовых кровотечений: следует исключить прием алкогольных напитков, включая пиво, острых блюд, уксуса, пряностей. Не рекомендуется назначать лекарственные препараты, нарушающие функциональные свойства тромбоцитов (НПВС и др.), а также антикоагулянты, фибринолитики. |