Учебное пособие. Учебное пособие по гематологии 2021 УМО (2). Учебное пособие для студентов 56 курсов медицинских вузов Саранск 2021г. 2 Удк 616. 15 (075. 8) Ббк р41
 Скачать 3.63 Mb.
|
|
1.2 Физиология системы гемостаза Гемостаз – это одна из важнейших систем, обеспечивающих жидкое состояние циркулирующей крови и остановку кровотечения при повреждении сосудов. В системе гемостаза выделяют 3 звена. Первое звено – это собственно свертывающая система (коагуляции). Она представлена прокоагулянтами – плазменными, тромбоцитарными, эритроцитарными, лейкоцитарными и тканевыми факторами, обеспечивающими в норме возможность свертывания крови с образованием тромбов только в месте повреждения сосудов, восстанавливающих их целостность и останавливающих тем самым кровотечение. Второе звено – противосвертывающая (антикоагулянтная) система. В норме эта система препятствует избыточному образованию фибринных сгустков и тромбов. Третье звено – фибринолитическая (плазминовая) система. Она лизирует уже образовавшиеся сгустки фибрина и тромбы и обеспечивает тем самым проходимость сосудов (реканализация), возможность восстановления непрерывности их эндотелиальной выстилки, заживления места повреждения и восстановление кровотока (реваскуляризация). Механизмы функционирования свертывающей системы Образование тромба при травме сосуда в условиях адекватной реакции здорового организма осуществляется двумя видами гемостаза: сосудисто- тромбоцитарного (первичного), а также плазменно-коагуляционного (вторичного). 11 Остановка кровотечения начинается с сосудисто-тромбоцитарных реакций. Сначала развивается вазоспазм, что обеспечивает уменьшение притока крови в зоне повреждения и создание условий для активации тромбоцитов. Затем происходит адгезия (прилипание) тромбоцитов к коллагеновым волокнам сосудистой стенки. В адгезии основную роль играет плазменный фактор Виллебранда, который выполняет роль моста между рецептором на тромбоцитарной мембране GP 1b и субэндотелиальными компонентами. После этого под влиянием АДФ, которая выделяется из поврежденного сосуда, тромбоциты прилипают к уже фиксированным на раневой поверхности тромбоцитам и друг к другу (агрегация). В дальнейшем, агрегаты уплотняются и формируется первичный тромбоцитарный тромб, который и обеспечивает гемостаз в сосудах микроциркуляции (приложение, рис.2). Коагуляционный гемостаз является основным при повреждении крупных сосудов и обеспечивает образование кровяных сгустков, закрывающих место повреждения артерий и вен. Выделяют два пути активации коагуляционного гемостаза: внутренний и внешний. Внутренний механизм активации происходит при повреждении сосудов вследствие контакта фактора XII крови с базальной мембраной эндотелия. XIIа-фактор последовательно активирует XI и IX факторы. Последние два активируют фактор Х, при этом действие фактора IX на фактор Х усиливается в несколько тысяч раз фактором VIII. В итоге формируется протромбиназа (Ха +ф.III + ф.V +Ca++). Факторы протромбинового комплекса являются витамин – К –зависимыми. Их синтез происходит в гепатоцитах, вследствие этого печеночно-клеточная недостаточность сопровождается развитием геморрагического синдрома. Активация коагуляционного гемостаза по внешнему пути происходит при повреждении тканей и поступлении в плазму тканевого тромбопластина (фактора III), превращающего фактор VII в VIIа, который активирует фактор Х. Дальнейший путь образования фибрина является общим для внешнего и внутреннего пути активации. Условно процесс активации факторов свертывания крови можно подразделить на три стадии: 1 – образование протромбиназы (протеазного комплекса из активированных форм факторов X, V, ионов кальция на поверхности фосфолипидов); 2 – образование тромбина из протромбина под действием протромбиназы; 3 – образование фибрина из фибриногена под действием тромбина (приложение, рис. 3). На конечной стадии процесса свертывания крови растворимый фибрин стабилизируется под действием фермента – фибринстабилизирующего фактора (фактор XIII), благодаря чему фибрин становится нерастворимым. Образовавшийся сгусток крови в дальнейшем подвергается ретракции и 12 фибринолизу, что ведет к уплотнению сгустка и сближению краев сосудистой раны, заживлению и реканализации сосуда. Механизмы функционирования противосвертывающей (антикоагулянтной) системы крови Компоненты противосвертывающей системы подразделяются на клеточные и гуморальные. К клеточным компонентам относятся макрофаги печени, которые специфически удаляют активированные факторы свертывания и фибрин, не влияя на их предшественники. Гуморальные компоненты представлены физиологическими антикоагулянтами, которые инактивируют или ингибируют активные формы факторов свертывания крови. Среди них наиболее значимыми для клинической практики являются антитромбин III, протеин С и протеин S. Факторы антикоагулянтной системы подразделяют на первичные и вторичные. Первичные – это факторы, постоянно синтезирующиеся в организме для осуществления физиологической антикоагулянтной функции. Вторичные – это антикоагулянты, образующиеся в организме в процессе свертывания крови и фибринолиза. Ведущую роль среди первичных антикоагулянтов играет антитромбин III. Антитромбин III в комплексе с гепарином инактивирует тромбин и все его предшественники. Есть и другие первичные антикоагулянты (протеины С и S, L 2 -макроглобулин, L 1 -антитрипсин, антитромбопластин и др.), но они обладают намного меньшим эффектом, чем антитромбин III. Важнейшими среди вторичных антикоагулянтов являются: сформировавшийся фибрин, который инактивирует тромбин (IIа) и фактор Стюарта-Прауэра (Xа); продукты паракоагуляции – промежуточные и побочные продукты превращения фибриногена в фибрин под воздействием тромбина; продукты деградации фибрина и фибриногена, возникающие при воздействии плазмина на фибрин и фибриноген и оказывающие противосвертывающее действие. Таким образом, свертывание крови самоограничивается не только повышением активности первичных антикоагулянтов, но и увеличением содержания в крови вторичных антикоагулянтов. Механизмы функционирования фибринолитической (плазминовой) системы крови Фибринолитическая система направлена на растворение фибринового сгустка. Фибринолиз является конечным звеном гемостаза, восстанавливающим нормальное анатомо-функциональное состояние поврежденных и тромбированных сосудов. Его активация приводит к тому, что кровеносный сосуд реканализируется. Активным ферментом фибринолиза является плазмин, который образуется из своего предшественника плазминогена в результате ряда последовательных реакций (приложение, рис.4). Переход плазминогена в активный плазмин происходит под влиянием: – тканевого активатора, выделяющегося из эндотелия капилляров почек, печени, легких; 13 – активированного фактора свертывания XIIа; – урокиназы почек; – лизосомальных ферментов поврежденной ткани; – стрептокиназы бактерий. При действии плазмина на фибрин и фибриноген образуются продукты деградации фибрина (ПДФн) или фибриногена (ПДФг) соответственно. Обнаружение повышенного уровня ПДФн и ПДФг всегда свидетельствует об активации фибринолиза. 2. Дифференциальная диагностика анемий, принципы лечения 2.1 Железодефицитные анемии Анемия - патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина и/или уменьшением количества эритроцитов в единице объема крови. Анемией считается снижение уровня гемоглобина ниже 120 г/л и количества эритроцитов менее 3,5х10 12 /л у женщин; а для мужчин соответственно ниже 130 г/л и 4,0х10 12 /л. Нарушается выполнение эритроцитами их основной функции - переноса кислорода к органам и тканям. Обычно для уменьшения этих нарушений включаются компенсаторно-приспособительные механизмы: увеличение скорости кровотока (за счет увеличения числа сердечных сокращений), повышение утилизации кислорода тканями и т.д. Железодефицитная анемия (ЖДА) – это распространенное патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и органах-депо, при котором нарушается синтез гемоглобина, а также белков, содержащих железо (миоглобин, железосодержащие тканевые ферменты), в результате чего у больных развивается гипохромная анемия и трофические нарушения тканей. Из всех анемий ЖДА является самой распространенной и составляет до 70-80% всех диагностируемых анемий у взрослых и 90% от всех анемий в детском возрасте. В России железодефицитная анемия выявляется у 10% женщин детородного возраста, у 30% - наблюдается скрытый дефицит железа, а в некоторых регионах нашей страны (Север, Северный Кавказ, Восточная Сибирь) – у 50-60% населения. К группам риска в отношении развития ЖДА относятся новорожденные, подростки, женщины детородного возраста, женщины в период беременности и лактации, пациенты старших возрастных групп. Высокий риск анемии возникает при низком социально-экономическом положении семьи, донорстве, у детей – при низком весе ребенка при рождении (менее 2500г), его вскармливании только коровьим молоком в течение первого года жизни. При своевременном распознавании ЖДА и скрытого дефицита железа, выявления причин развития этих состояний возможно назначение адекватной терапии, приводящей в большинстве случаев к излечению больных. Этиология и патогенез железодефицитных анемий 14 Основной причиной развития железодефицитной анемии является несоответствие между потребностью организма в железе и его поступлением. К этому могут приводить: 1.хронические кровопотери; 2.нарушения всасывания железа в кишечнике; 3.повышенная потребность в железе; 4.нарушения транспорта железа; 5.алиментарная недостаточность; 6. врожденный дефицит железа. 1. Хронические кровопотери занимают основное место среди причин ЖДА. Эти кровопотери характеризуются, как правило, небольшим объемом теряемой крови, постоянством и длительностью, что приводит со временем к истощению запасов железа с последующим развитием ЖДА. Маточные кровопотери являются основной причиной ЖДА у женщин детородного возраста и могут наблюдаться при меноррагиях различного генеза (тромбоцитопатии и др.); дисфункциональных маточных кровотечениях; миоме матки; эндометриозе; злокачественных опухолях матки; наличии внутриматочных контрацептивов; задержке плаценты после родов; гиперполименорреи. Поэтому врач при выявлении причин анемии у женщин детородного возраста должен тщательно собирать акушерско- гинекологический анамнез. Наиболее частой причиной ЖДА у мужчин и женщин в период менопаузы являются кровопотери из желудка и кишечника. Кровопотери могут возникать при различных заболеваниях со стороны желудочно-кишечного тракта (эрозивный эзофагит, язвы желудка и 12-п.к., полипы и опухоли желудка и кишечника, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, кровоточащий геморрой, трещина прямой кишки и др.). Поэтому для установления источника кровопотери необходимо тщательное исследование желудочно-кишечного тракта с использованием эндоскопических (ФГДС, колоноскопия, ректороманоскопия), ультразвуковых, рентгенологических, радиоизотопных методов (при необходимости). Дефицит железа может развиться также при заболеваниях почек, осложненных микро- и макрогематурией (хронический гематурический нефрит и пиелонефрит, мочекаменная болезнь, поликистоз почек, полипы и рак мочевого пузыря, туберкулез почек); при заболеваниях органов дыхания с кровохарканьем или кровотечениями (рак легкого, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, легочный гемосидероз); при заболеваниях печени и портального тракта (цирроз печени и внепеченочная портальная гипертензия, осложненные кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, кардиального отдела желудка, геморроидальных узлов); при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь с частыми носовыми кровотечениями, расслаивающая аневризма аорты). 2.Нарушения всасывания железа 15 Всасывание железа происходит в 12-перстной и проксимальных отделах тощей кишки и все патологические процессы в этих отделах кишечника могут приводить к развитию дефицита железа. Основными из них являются: энтериты с развитием синдрома недостаточности всасывания; резекция тонкой кишки по поводу непроходимости, опухоли и др.; резекция желудка по методу Бильрот II; хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы и др. 3.Повышенная потребность или повышенный расход железа имеет место при беременности (особенно при повторных и частых беременностях, многоплодии), лактации, в период интенсивного роста у подростков, чаще девушек и в период выздоровления при лечении витамином В 12 , что связано с интенсификацией нормобластического кроветворения и использованием для этих целей больших доз железа. Повышенная потребность в железе наблюдается также при занятиях спортом, т.к. увеличивается мышечная масса, усилено потоотделение во время тренировок, снижается всасывание железа в кишечнике при длительных физических перегрузках. 4.Нарушения транспорта железа ЖДА может иметь место при снижении уровня трансферрина в крови. Подобные ситуации могут возникать при гипопротеинемии различного генеза (нефротический синдром; нарушение белково-синтетической функции печени при циррозах, тяжело протекающих хронических гепатитах; алиментарная недостаточность). Выраженное снижение уровня трансферрина может иметь генетический характер. 5.Алиментарная недостаточность развивается вследствие недостаточного поступления железа с пищей. Развивается чаще у детей при преобладании в пище молока и углеводов, у вегетарианцев, у лиц с низким социально-экономическим уровнем жизни (и, следовательно, нерациональным и недостаточным питанием), у больных неврогенной и психической анорексией. Растительная пища по содержанию железа в 4-6 раз беднее, чем продукты животного происхождения, и всасывается оно в 3-5 раз хуже, чем из мяса. Мало содержит железа и молоко (2-4 мг/л – женское, 1-2 мг/л – коровье). 6.Врожденный дефицит железа наблюдается у детей, рожденных от матерей, у которых отмечалась анемия во время беременности, при многократных родах (более трех с интервалом менее двух лет), многоплодной беременности, у недоношенных детей. Патогенез железодефицитной анемии связан с физиологической ролью железа в организме и его участием в процессах тканевого дыхания. Железо входит в состав гема - соединения, способного обратимо связывать кислород. Гем представляет собой часть молекулы гемоглобина и миоглобина. Он связывает кислород, что в частности необходимо для сократительных процессов в мышцах. Кроме того, гем является составной частью тканевых окислительных энзимов - цитохромов, каталазы и пероксидазы. В депонировании железа в организме основное значение имеет ферритин и гемосидерин. Организм только в незначительной степени может регулировать поступление железа из пищи и не контролирует его расходование. При 16 отрицательном балансе обмена железа вначале расходуется железо из депо (латентный дефицит железа), затем возникает тканевый дефицит железа, проявляющийся нарушением ферментативной активности и дыхательной функции в тканях, и только позже развивается железодефицитная анемия. Клинические проявления ЖДА Клинические проявления ЖДА обусловлены наличием анемического и сидеропенического синдромов. Анемический синдром связан со снижением количества гемоглобина и эритроцитов, с гемодилюцией и гипоксией тканей. Данный синдром включает общие для всех анемий проявления: слабость, утомляемость, снижение работоспособности, отмечаются раздражительность, снижение памяти и внимания, нарушения ритма сна, головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, возможны обморочные состояния в душных помещениях. При осмотре больных обнаруживается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Бледность может быть с зеленоватым оттенком, отсюда происходит старинное название ЖДА – «хлороз», введенное в медицинский обиход Варендалем в 17 веке. Характерно отсутствие румянца в области щек. Нередко обнаруживается пастозность стоп, голеней, лица. Характерны утренние отеки – «мешки» над и под глазами. ЖДА обусловливает развитие синдрома миокардиодистрофии, который проявляется одышкой, тахикардией, часто аритмией, глухостью тонов сердца, функциональным систолическим шумом на верхушке сердца. Характерна наклонность к артериальной гипотензии. При развитии анемии у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), особенно пожилого возраста, могут учащаться приступы стенокардии, увеличивается потребность в нитратах, снижается толерантность к физической нагрузке. Сидеропенический синдром обусловлен тканевым дефицитом железа. Отмечаются: - дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость, шелушение, гипо-гиперпигментация кожи, трещины пяток и ладоней), изменения ногтей (ломкость и слоистость, поперечная исчерченность, ложкообразная вогнутость ногтей – «койлонихии»), изменения волос (ломкость, тусклость, секущиеся кончики, раннее поседение волос); - ангулярный стоматит – трещины и «заеды» в углах рта; - извращение вкусовых ощущений (чаще встречается у женщин молодого возраста, детей и подростков) – желание употреблять в пищу мел, глину, уголь, лед, крупу, сырой фарш, тесто (патофагия); - извращение обоняния (патоосмия)– пристрастие к резким запахам бензина, керосина, лака, нафталина, типографской краски и др.; - мышечная слабость, атрофия мыщц и снижение мышечной силы из- за недостатка миоглобина; - частое мочеиспускание, недержание мочи при кашле и смехе, энурез как проявления слабости мышечных сфинктеров; 17 - нарушение функции ЖКТ (затрудненное глотание сухой и твердой пищи (сидеропеническая дисфагия), отсутствие аппетита, вздутие кишечника, глоссит. Это обусловлено развитием дистрофических изменений клеток слизистой оболочки желудка, в ряде случаев секреторной недостаточностью; - симптом «синих склер» (описан Ослером в 1908 году) характеризуется синеватой окраской или выраженной голубизной склер. Это связано с истончением склеры и просвечиванием сосудистой оболочки глаза; - «сидеропенический субфебриллитет» – длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр, происхождение этого симптома объяснить трудно. При дефиците железа ослаблена как специфическая, так и неспецифическая иммунная защита организма – отмечается предрасположенность к ОРВИ и другим инфекционно-воспалительным процессам. Степень выраженности симптомов не одинакова и зависит от тяжести и длительности течения анемии. |