Учебное пособие. Учебное пособие по гематологии 2021 УМО (2). Учебное пособие для студентов 56 курсов медицинских вузов Саранск 2021г. 2 Удк 616. 15 (075. 8) Ббк р41
 Скачать 3.63 Mb.
|
|
Диагностика железодефицитной анемии Лабораторные исследования имеют решающее значение в диагностике ЖДА. Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с подсчетом ретикулоцитов и гематокрита, определение размеров эритроцитов, среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах. При ЖДА отмечается снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, гематокрита, снижение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСН и МСНС, соответственно), среднего объема эритроцитов (MCV). Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно не изменено, однако при значительной кровопотере возможен умеренный тромбоцитоз. Ретикулоцитоз не характерен, но может присутствовать у пациентов с кровотечениями. Морфологическим признаком ЖДА является гипохромия эритроцитов и анизоцитоз со склонностью к микроцитозу (приложение, рис. 5). При выраженной анемии возможно умеренное увеличение СОЭ. Для верификации наличия абсолютного дефицита железа всем пациентам с подозрением на ЖДА рекомендуется исследовать сывороточные показатели обмена железа - уровня ферритина в крови, исследование уровня железа сыворотки крови и коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ), уровня трансферрина сыворотки крови, железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС). При ЖДА выявляется низкий уровень сывороточного ферритина, вследствие истощения запасов железа и повышенный уровень ОЖСС. Показатели сывороточного железа и коэффициент НТЖ в типичных случаях снижены, а содержание трансферрина в пределах нормы (табл.1). Однако наличие нормальных и даже повышенных показателей сывороточного железа и коэффициента НТЖ, не исключает диагноз ЖДА, поскольку прием пациентом накануне исследования железосодержащих препаратов, мясная диета или предшествующая (за 10-14 дней) трансфузия эритроцитной массы могут 18 исказить эти показатели, что необходимо учитывать при оценке результатов исследования. Таблица 1 Лабораторные показатели при железодефицитной анемии (ЖДА) Показатель Норма ЖДА Сывороточное железо 10,7-32,2 мкмоль/л ↓ ОЖСС 46-90 мкмоль/л ↑ НТЖ 17,8-43,3% ↓ Трансферрин 1,7-3,8г/л N Ферритин сыворотки 30-150 мкг/л ↓ Примечание: N – нормальное значение показателя; ↓ – снижение показателя; ↑ – повышение показателя Развитию ЖДА предшествует период латентного дефицита железа (ЛДЖ). Латентный дефицит железа – это состояние, характеризующееся истощением запасов железа в организме при нормальном уровне гемоглобина и эритроцитов. Лабораторными критериями ЛДЖ являются низкие показатели сывороточного железа и ферритина на фоне нормального уровня гемоглобина (табл.2). Таблица 2 Критерии лабораторной диагностики ЖДА и ЛДЖ Показатели Норма ЖДА ЛДЖ женщины мужчины Гемоглобин 120-140 г/л 130-160 г/л ↓ N Эритроциты 3,5-4,5х10 12 /л 4,0-5,5х10 12 /л N,↓ N Цветовой показатель 0,85-1,0 ↓ N Сывороточное железо 10,7-32,2 мкмоль/л ↓ N, ↓ ОЖСС 46-90 мкмоль/л ↑ ↑ НТЖ 17,8-43,3% ↓ N, ↓ Ферритин сыворотки 30-150 мкг/л ↓ ↓ Примечание: N – нормальное значение показателя; ↓ – снижение показателя; ↑ – повышение показателя Морфологическое исследование костного мозга для диагностики ЖДА малоинформативно. Необходимость в проведении пункции и трепанобиопсии костного мозга может возникнуть в случаях упорной, резистентной к лечению анемии и/или при наличии других цитопений (лейко- или тромбоцитопении). При ЖДА, как правило, нормальная клеточность костного мозга, реже отмечается умеренная гиперплазия. Характерной особенностью костного мозга при ЖДА является уменьшение количества сидеробластов – эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа (в норме 20-40%). У всех пациентов с ЖДА необходимо проводить комплекс лабораторных исследований для выяснения причины развития ЖДА и диагностики сопутствующей патологии: биохимический анализ крови с определением основных показателей функционального состояния печени, почек, поджелудочной железы; проведение скрининга на наличие вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции, сифилиса. 19 Кроме того, выявление ЖДА требует проведения стандартного комплекса инструментальных исследований для выяснения причины развития анемии. Всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА рекомендуется проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии: – эндоскопическое и/или рентгенологическое исследование желудочно- кишечного тракта (проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС), колоноскопии, ирригоскопии); в случаях, когда источник кровопотери в верхнем и нижнем отделах ЖКТ найти не удается, необходимо провести эндоскопическое исследование тонкой кишки (интестиноскопию); – рентгенография или КТ органов грудной клетки; – УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; – УЗИ щитовидной железы; – ЭКГ (электрокардиография) и/или ЭхоКС Довольно часто в клинической практике выявляется такой вид анемии как анемия хронических заболеваний (АХЗ) или анемия хронического воспаления (цитокининдуцированная анемия). Это анемия, которая возникает у пациентов с инфекционно-воспалительными процессами, неопластическими, аутоиммунными заболеваниями, длительностью более 1-2 месяцев. АХЗ по распространенности занимает второе место после железодефицитной анемии, однако у лиц пожилого возраста диагностируется значительно чаще (30-50% случаев). Развитие анемии хронических заболеваний отмечается при воздействии различных этиологических факторов. Наиболее распространенные заболевания, которые сопровождаются АХЗ, и частота их выявления представлены в таблице 3. Таблица 3 Основные заболевания, сопровождающиеся развитием АХЗ Заболевания, ассоциируемые с анемией хронических заболеваний Предположительная распространенность анемии при данном заболевании Инфекции (острые и хронические): Вирусные (ВИЧ-инфекция); Бактериальные Грибковые (системные микозы) Паразитарные 18 - 95 % Опухолевые заболевания кроветворной и лимфоидной систем: Опухоли гемопоэтической ткани Солидные опухоли 30 – 77 % Аутоиммунные заболевания: Ревматоидный артрит 8 – 71 % 20 Системная красная волчанка Системный васкулит Саркоидоз Заболевания кишечника Заболевания щитовидной железы Хронические неинфекционные заболевания и состояния: Тяжелая травма Ожоги Хроническая реакция трансплантат против хозяина (РТПХ) Заболевания печени Сахарный диабет 8 –70% Хронические заболевания почек 23 – 50 % Основной механизм развития АХЗ – иммуновоспалительный, повышенная экспрессия провоспалительных цитокинов является ключевым звеном патогенеза анемии хронических заболеваний. В результате воздействия провоспалительных цитокинов при острой инфекции или хроническом заболевании отмечается повышенное образование воспалительного белка - гормона гепсидина, изменяется метаболизм железа. Гепсидин блокирует доставку железа из клеток, блокируя активность ферропортина, что приводит к нарушению нормального эритропоэза. Также провоспалительные цитокины (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-α и др.) угнетают выработку эритропоэтина непосредственно в почках, что подавляет пролиферацию и созревание эритроидных предшественников в костном мозге, сокращают продолжительность жизни эритроцитов и нарушают регуляцию гомеостаза железа (приложение, рис.6). Анемия при хронических заболеваниях чаще всего легкой степени тяжести, нормоцитарного характера, развивается в течение первых 2-х месяцев на фоне инфекции, воспалительных заболеваний или злокачественного новообразования и медленно прогрессирует. Выраженность анемии часто соответствует активности (выраженность температурной реакции, объем поражения) и длительности основного заболевания. Для лабораторного подтверждения АХЗ и исключения железодефицитной анемии (ЖДА) или их сочетания необходимо определение биохимических показателей обмена железа. Сывороточный уровень ферритина у пациентов с АХЗ повышен, при сопутствующем дефиците железа он снижается, но наиболее низкий показатель ферритина при ЖДА (табл. 4). Таблица 4 Дифференциальная диагностика АХЗ, ЖДА и анемии смешанного генеза Показатель АХЗ ЖДА Сочетание АХЗ и ЖДА Гемоглобин Умеренно снижен Снижен Снижен Гипохромия эритроцитов Часто Всегда Возможна 21 Объем эритроцитов Норма Микроцитоз Норма или микроцитоз Сывороточное железо Умеренно снижено Снижено Снижено ОЖСС Снижена или в норме Повышена В норме НТЖ Снижено Снижено Снижено Сывороточный ферритин Повышен Снижен В норме Уровень гепсидина Повышен Снижен Повышен Таким образом, при железодефицитной анемии наблюдается истощение запасов железа в организме (снижение показателей сывороточного железа, насыщения трансферрина и сывороточного ферритина, компенсаторное повышение эритропоэтина, увеличение ОЖСС). При анемии хронических заболеваний отмечается перегрузка железом органов-депо при его снижении в сыворотке крови (снижение сывороточного железа и насыщения трансферрина, повышение уровня сывороточного ферритина, ОЖСС в пределах нормы), низкая продукция эритропоэтина, неадекватная тяжести анемии; также при АХЗ отмечается более выраженная активация иммунной системы (повышение гепсидина). Лечение железодефицитных анемий Лечение начинают с устранения по возможности причин железодефицитной анемии. Диета больных ЖДА должна содержать продукты, богатые железом, однако важно учитывать не только содержание железа в том или ином пищевом продукте, но и степень всасывания из него железа. Наибольшее количество железа содержится в мясных продуктах красного сорта. Содержащееся в них железо в виде гема всасывается на 25-30%. Всасывание железа из других животных продуктов (яйца, рыба) ниже (10-15%), а из растительных продуктов (зелень, бобовые, крупы и др.) всасывается всего 3-5% содержащегося в них железа. Поэтому компенсация дефицита железа при ЖДА не может быть достигнута только с помощью диеты. Целью консервативного лечения ЖДА является введение железа в количестве, необходимом для нормализации уровня гемоглобина (у женщин 120-140 г/л, у мужчин 130-160 г/л) и восполнения тканевых запасов железа (ферритин сыворотки> 40-60 мкг/л). Для лечения и профилактики используют пероральные препараты солей железа, наиболее часто – сульфат железа. Количественный и качественный состав лекарственных препаратов железа варьирует: высоко- и низкодозированные, монокомпонентные и комбинированные (табл.5). Таблица 5 Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь Препарат Составные компоненты Кол-во Fe2+, мг Формы выпуска Суточная дозировка 22 Ферроградуме нт Инертная пластическая субстанция - градумет 105 драже 1-2 Гемофер Fe-сульфат 105 драже 1-2 Сорбифер Дурулес Аскорбиновая к-та 100 драже 1-2 Ферроград С Аскорбиновая к-та 105 табл. 1-2 Иррадиан Аскорбиновая и фолиевая кислота, вит.В 12, цистеин 100 драже 1-2 Ировит Аск. и фолиев. к-та, вит.В 12 100 капс. 1-2 Хеферол Фумаровая кислота 100 капс. 1-2 Тардиферон Мукопротеаза 80 драже 2-3 Тотема Fe+Mn+Cu 50 ампулы 2-4 Ферретаб Фолиевая кислота 50 капс. 2-4 Ферроплекс Аскорбиновая к-та 50 драже 2-4 Фенюльс Аскорбиновая к-та, витамины группы В 45 капс. 3-4 Фенотек Аскорбиновая к-та, витамины груп. В, никотинамид 45 капс. 3-4 Актиферрин Серин 34,8 капс. 3-4 Феррокаль Лецитин, фруктоза 40 драже 3-4 В соответствии с рекомендацией ВОЗ оптимальная суточная доза 2-х валентного железа (всасывается только 2-х валентное железо) для лечения ЖДА у взрослых составляет 100-200 мг в сутки, для профилактики железодефицита – 50 мг в сутки. У детей доза препаратов железа зависит от возраста и составляет 3 мг/кг в сутки для детей до трех лет, у детей старше трех лет − 45−60 мг в сутки, у подростков – до 120 мг в сутки. Применение железа в дозе более 300 мг/сут. не имеет смысла, поскольку объем всасывания при этом не увеличивается. Препараты Fe3+ для приема внутрь менее эффективны ввиду метаболизма перед абсорбцией, поэтому их суточная дозировка выше (Мальтофер фол, Биофер, Феррум-лек (жевательные таблетки) – 3-6 табл./сутки. Растворы Fe3+ (гемофер, мальтофер, хеферол, фолирубра) используются преимущественно для детей. Препараты железа рекомендуют принимать через 1-1,5 часа после еды, так как многие составные части пищи (танин, соли кальция, фитин, фосфорная кислота, молоко) препятствуют абсорбции. Не рекомендуется запивать их молоком, кофе и чаем (белки молока, кофеин и танин образуют нерастворимые комплексы с железом). Всасывание железа может уменьшаться при одновременном применении ряда медикаментов (тетрациклиновые препараты, пенициллины, антациды, противоязвенные препараты, препараты кальция). Входящие в состав многих лекарственных форм аскорбиновая и янтарная кислоты, фруктоза, цистеин и др. улучшают всасывание железа. Терапия препаратами железа проводится до нормализации уровня гемоглобина (у мужчин до 130 г/л, у женщин до 120 г/л), а затем еще 2-3 месяца для восстановления уровня железа в депо. В зависимости от степени тяжести анемии и дефицита железа продолжительность лечения составляет 4-6 месяцев. 23 Лица с латентным дефицитом железа также нуждаются в ферротерапии в обычных среднесуточных дозировках в течение трех месяцев, что приводит к восполнению дефицита железа в депо. Контроль эффективности лечения осуществляется по клиническим показателям (субъективное улучшение самочувствия), а также по лабораторным данным (на 7-10-ый день от начала ферротерапии характерен ретикулоцитарный криз). Прирост уровня гемоглобина и числа эритроцитов наблюдается лишь на 3-4-ой неделе от начала лечения, восстановление уровня сывороточного железа – через 2-3 месяца, нормализация ферритина в сыворотке – через 5-6 месяцев от начала ферротерапии. На фоне перорального применения препаратов железа могут отмечаться диспепсические расстройства (металлический вкус во рту, чувство дискомфорта в эпигастральной области, тошнота), запоры, иногда диарея. Развитие запоров связано с образованием в кишечнике сернистого железа, являющегося активным ингибитором функции толстого кишечника. Применение высокодозированных препаратов железа сопровождается увеличением частоты побочных эффектов со стороны ЖКТ. У некоторых больных, особенно детей, при применении препаратов солей железа происходит коричневатое окрашивание эмали зубов, поэтому для приема жидких лекарственных форм железа (сироп, раствор) необходимо использовать трубочку или соломинку. Не имеет клинического значения часто появляющееся темное окрашивание кала. Современные препараты железа для приема внутрь в виде капсул переносятся значительно лучше, как правило, не вызывают побочных эффектов. В настоящее время накапливаются доказательства того, что применение низкодозированных препаратов железа короткими курсами (2 недели в месяц) или альтернирующими режимами (через день в течение месяца) имеет более высокую эффективность и меньшую частоту побочных эффектов, чем применявшиеся ранее высокодозированные препараты, в том числе в виде повторных (2-3 раза в день) приемов. Показания для парентерального введения препаратов железа: 1. острая язва желудка или 12-перстной кишки; 2. нарушение всасывания при патологии кишечника (предшествующая резекция тонкого кишечника, воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), синдром мальабсорбции); 3. пациентам с ХБП в преддиализном и диализном периодах; 4. перед обширными оперативными вмешательствами При парентеральном введении препаратов железа чаще возникают побочные реакции: – локальные (флебиты, венозный спазм, потемнение кожи в местах инъекций, постинъекционные абсцессы) – системные: загрудинные боли, гипотония, парестезии, боли в мышцах, артралгии, лихорадка, аллергические реакции (крапивница, анафилактический шок (1% пациентов). Хроническая перегрузка железом приводит к гемосидерозу и гемохроматозу. 24 Современные препараты для парентерального введения: Фербитол (в/м, 50 мг Fe++), эктофер (в/м, 50 мг), имферон (в/м, в/в, 50 мг), феррлецит (в/в, 62 мг), феррум-лек (в/в, в/м, 50 мг), венофер (в/в, 50 мг), космофер (в/м, в/в 50мг), феринжект (200мг в/в болюсно или 1000мг в/в капельно). В 1-ый день обычно вводится пробная доза (1 мл в/м), затем при хорошей переносимости – по 5 мл в/в или 2мл в/м через день, всего 7-10 инъекций на курс. Курсовая доза не более 1300-1500 мг Fe2+. У детей суточная доза – 25-50 мг в зависимости от возраста. Гемотрансфузионную терапию при ЖДА проводят лишь по жизненным показаниям, при наличии признаков гипоксии мозга, выраженных гемодинамических нарушениях (наличие гипотонии, одышки и тахикардии в покое или при незначительной физической нагрузке). Также гемотрансфузии показаны при ЖДА у пожилых пациентов в связи с наличием у них выраженной гипоксии и ишемии, часто на фоне ИБС. При этом целью гемотрансфузий является не повышение уровня гемоглобина до нормы, а улучшение состояния больного. ЖДА у беременных При беременности развивается физиологическая гемодилюция (гидремия), что проявляется снижением концентрационных показателей – гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. У беременных женщин анемией считается состояние, при котором уровень гемоглобина ниже 110 г/л. Высокая частота развития ЖДА в период беременности связана с повышенной потребностью в железе, особенно при повторных и частых беременностях, многоплодии, при длительных лактациях. Определенную роль играют имеющиеся до беременности факторы риска в плане развития анемии (гиперполименоррея, геморроидальные кровотечения, кариозные зубы и т.д.). ЖДА у беременных обычно диагностируется во II и III–ем триместре и требует коррекции препаратами железа. Желательно назначение препаратов с аскорбиновой кислотой. Витамин А в I-ом триместре может вызвать уродства плода, витамин Е – нарушает плацентарное кровообращение. Поэтому к назначению этих витаминов нужно подходить с осторожностью. В соответствии с рекомендациями ВОЗ для предупреждения дефицита железа и анемии все беременные женщины на протяжении 2-3 триместров беременности и в течение 6 месяцев лактации должны принимать препараты железа. При наличии ЖДА ферротерапия проводится в среднесуточной лечебной дозировке, при отсутствии дефицита железа назначаются профилактические дозы (50мг/сут). Лечение препаратами железа должно проводиться втечение всей беременности и в период лактации. Это необходимо для коррекции анемии у беременных и профилактики различных нарушений (осложнения в родах, склонность к послеродовым инфекциям), а также для предупреждения дефицита железа у плода. Парентеральный путь введения железа для большинства беременных следует считать неприемлемым. |