Учебное пособие. Учебное пособие по гематологии 2021 УМО (2). Учебное пособие для студентов 56 курсов медицинских вузов Саранск 2021г. 2 Удк 616. 15 (075. 8) Ббк р41
 Скачать 3.63 Mb.
|
|
АИГА с двухфазными холодовыми агглютининами (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия) обусловлена появлением двухфазных холодовых антител Доната-Ландштейнера, относящихся к классу IgG, вызывающих гемолиз эритроцитов с участием системы комплемента. Гемолиз протекает в две фазы – сначала при низкой температуре происходит фиксация АТ и компонентов комплимента С 1q и С 4 на поверхности эритроцитов (холодовая фаза), а затем при нормальной температуре тела – фиксация на поверхности эритроцитов С 2 -С 9 и гемолиз (тепловая фаза). Первая фаза наблюдается при охлаждении тела больного, а вторая фаза (гемолиз) наступает при переходе пациента в теплое помещение. Комплекс «эритроцит больного+холодовое АТ» нестабилен, легко разрушается при переходе в теплое помещение, при этом АТ поступают в плазму. Однако на эритроцитах остаются фиксированные компоненты комплемента и они вызывают гемолиз, который является преимущественно внутрисосудистым, но может происходить также в селезенке, печени, костном мозге. Гемолиз происходит под влиянием В- лимфоцитов, Т-лимфоцитов-киллеров, макрофагов. АИГА данного вида может быть первичной (идиопатической), вторичной (при третичном сифилисе, вирусных респираторных инфекциях, кори, эпидемическом паротите). 39 В типичных случаях заболевания вскоре после переохлаждения появляется головная боль, боли в ногах и пояснице, «ломота в теле», озноб, повышается температура тела, рвота, а спустя несколько минут (часов) появляется черная моча – важнейший признак заболевания. Это характеризует развитие гемолитического криза. Во время криза появляется желтушность кожи, увеличиваются печень и селезенка, иногда наблюдается синдром Рейно и холодовая крапивница. Криз продолжается 2-3 дня, сопровождается анемией. Спровоцировать внутрисосудистый гемолиз можно искусственно, опустив стопы или ладони в ледяную воду. Лабораторные данные. В крови во время криза определяется нормохромная анемия с ретикулоцитозом, повышение СОЭ. Вне криза уровень гемоглобина может нормализоваться. В отличие от холодовой АИГА аутоагглютинации эритроцитов не происходит. В биохимическом анализе крови в период криза повышен уровень непрямого билирубина, содержание свободного гемоглобина и уровня γ-глобулинов. В моче во время криза определяется свободный гемоглобин и гемосидерин, протеинурия. Вне криза моча в норме. При серологическом исследовании крови выявляются двухфазные холодовые гемолизины. Для их обнаружения сыворотку больного с эритроцитами донора или больного помещают в холодильник – при температуре 0-15 0 С гемолизины фиксируются на поверхности эритроцитов. Затем эритроциты помещают в термостат при температуре 37 0 С, где происходит их гемолиз. Дифференциальный диагноз АИГА проводят с заболеваниями, протекающими с элементами гемолиза (возможно сочетание АИГА с врожденными и другими видами анемий): – В12-дефицитной анемией; – пароксизмальной ночной гемоглобинурией (ПНГ); – наследственной сфероцитарной гемолитической анемией и другими наследственными гемолитическими анемиями; – тромботической тромбоцитопенической пурпурой; – маршевой гемоглобинурией; – болезнью Вильсона (встречается дебют с гемолитического синдрома); – несовместимыми трансфузиями эритроцитов (в частности, без учета резус-фенотипа); – гетероиммунными гемолитическими анемиями (пенициллины, сульфаниламиды, вирусные и некоторые бактериальные инфекции); – гемолитико-уремическим синдромом (выявление Шига-токсина и др.). Тактика лечения АИГА зависит в первую очередь от серологической разновидности и остроты гемолитического криза. При лечении криза первичной и вторичной АИГА принципиальных различий нет. Наибольшие успехи достигнуты в лечении самой распространенной формы АИГА — с положительной прямой пробой Кумбса, вызванной неполными тепловыми агглютининами. 40 В качестве первой линии терапии АИГАприменяются кортикостероиды. Начальная доза преднизолона 1 мг/кг в сутки из расчета внутрь в течение 3-4 недель. Увеличение дозы преднизолона до 2 мг/кг/сут (90-160 мг/сут) не улучшает результаты лечения, приводя к быстрому развитию характерных тяжелых осложнений (кушингоид, стероидные язвы, артериальная гипертония, угревая сыпь с формированием гнойничков на коже, бактериальные инфекции, сахарный диабет, остеопороз, венозные тромбозы). Первый гемолитический криз, как правило, удается купировать. В течение двух недель прекращается падение гемоглобина, исчезает гипертермия. Через 3—4 недели уровень гемоглобина может достигнуть нормы. Снижение дозы преднизолона начинают по 5—10 мг за 2—3 дня и продолжают до тех пор, пока суточная доза не достигнет 25-30 мг. Далее отмена препарата проводится значительно медленнее — по 2,5 мг за 5-7 дней. После достижения дозы ниже 10-15 мг должен сохраняться замедленный темп отмены. Такая тактика предполагает прием преднизолона в течение 3-4 месяцев. При меньшей продолжительности поддерживающей терапии возможен рецидив гемолиза. Стойкой ремиссии достигают только у 7—22% пациентов. Возможно назначение пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 500- 1000мг/сут. или дексаметазоном (40мг/кг/сут) в течение 3-5 дней. Пульсовые трехдневные введения метилпреднизолона значительно увеличивают частоту ремиссий и уменьшают риск осложнений по сравнению со стандартным режимом гормонотерапии. Пульс-терапию ГКС чаще используют при СКВ и других коллагенозах. Если АИГА впервые проявляется не гемолитическим кризом, а умеренным снижением гемоглобина до 70-80 г/ с удовлетворительным общим состоянием, то применяют малые дозы преднизолона (30-60 мг/сут). Вторая и третья линии терапии АИГА Спленэктомия назначается при частых рецидивах гемолитических кризов, тяжелом течении заболевания, непродолжительном эффекте от лечения ГКС, невозможности использования ГКС (при язвенной болезни желудка или 12- перстной кишки, сахарном диабете, гипертонической болезни), а также в случае отсутствия ремиссии в течение 1-2 лет при других видах лечения. Относительные противопоказания к спленэктомии: – длительный прием высоких доз преднизолона к моменту принятия решения; – тяжелые инфекционные осложнения; – высокий тромбогенный риск (антифосфолипидный синдром, возраст более 70 лет, тромбоэмболии в анамнезе, мерцательная аритмия); – комплексная соматическая патология; – внутрисосудистый вариант гемолиза. Предоперационная подготовка при острых формах АИГА требует заместительных трансфузий отмытых эритроцитов. При титре прямой пробы Кумбса более 1:4 всегда надо проводить индивидуальный подбор донорской крови. 41 В послеоперационном периоде частым осложнением является аспленический тромбоцитоз, достигающий максимума к 6-21-му дню (500- 1800х 10 9 /л). Персистирующий тромбоцитоз отмечается у всех пациентов с сохраняющейся анемией. Последствия тромбоцитоза — тромбозы портальной системы и собственных вен печени, мест установки венозных катетеров, вен нижних конечностей и ТЭЛА. Эти осложнения ожидаемы при высоком тромбогенном риске. При гипертромбоцитозе в раннем послеоперационном периоде назначают как дезагреганты (препараты ацетилсалициловой кислоты, 100 мг 1-2 раза в сутки, и/или клопидогрел, начиная со 150-300 мг/сут в течение 1-3 дней, затем 37,5—75 мг/сут), так и низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах. Длительная субфебрильная температура, не реагирующая на антибиотики, — частый спутник нераспознанного венозного тромбоза. При диагностике тромбоза портальной системы (допплерография сосудов брюшной полости) или другого венозного тромбоза рекомендуется круглосуточное введение гепарина со скоростью 1000 ед/ч (24 000 ед/сут) инфузоматом, под контролем коагулограммы. При сохраняющейся гиперкоагуляции доза гепарина может быть повышена до 1500—1800 ед/ч, при этом необходимо определение уровня антитромбина III. Гепарин вводят непрерывно, в течение 3—4 недель c обязательным контролем количества тромбоцитов (возможна гепарин-индуцированная тромбоцитопения). В последущем переходят на низкомолекулярный гепарин (например, надропарин, 0,6—1,2 мл/сут, или эноксапарин, 40—80 мг/сут), а в дальнейшем на варфарин, 5 мг в день, под контролем МНО. Иммуносупрессивная терапия и цитостатические препараты назначают пациентам пожилого возраста (первая или вторая линия терапии) и пациентам с рецидивирующими АИГА в качестве третьей линии терапии. Как правило, применяют циклофосфамид, азатиоприн, меркаптопурин или тиогуанин, редко — при холодовой АИГА — винкристин и хлорамбуцил. На начальном этапе лечения рецидива гемолиза возможно их сочетание с глюкокортикоидами, которые постепенно отменяют в течение 2—4 недель. Перспективная терапия второй—третьей линии Для лечения АИГА используют ритуксимаб (моноклональные АТ против АГ лимфоцитов CD20) в дозе 375 мг/м 2 в неделю в течение 4-х недель. Частота достижения ремиссий при данном лечении достигает 55—80%. Важно отметить, что положительный эффект достигается не только у больных АИГА с тепловыми агглютининами, но и при формах АИГА с наличием холодовых агглютининов. Нежелательные явления при терапии ритуксимабом (одышка, диспепсия, слабость, бессонница) встречались реже (3,3—13,3% случаев), чем при альтернативной терапии (13,3—16,7% случаев). Значимых осложнений при введении препарата не наблюдали. Преимущество терапии ритуксимабом заключается в возможности прекращения поддерживающего лечения. Кроме того, у взрослых пациентов не отмечалось увеличения частоты инфекционных осложнений, хотя описаны случаи обострений вирусных гепатитов В и С. Нетяжелые бактериальные 42 инфекции возникали только у 16% пациентов и всегда купировались назначением антибиотиков, а у детей, согласно мировой практике, — введением иммуноглобулина. Надо помнить, что ритуксимаб проникает через плаценту и в полной мере воздействует на B-лимфоциты плода. В период беременности для купирования гемолиза при АИГА разрешены преднизолон, два иммунодепрессанта — азатиоприн и циклоспорин. Методом выбора при лечении холодовой АИГА является плазмаферез, что снижает уровень АТ и обеспечивает улучшение состояния больных. ГКС в этом случае не дают положительный эффект, их применяют в меньших дозах (15-25 мг/сут.), спленэктомия тоже не показана, т.к. секвестрация эритроцитов происходит в основном в печени и сосудистом русле. Прогноз лучше, в большинстве случаев они не теряют работоспособности. К гемотрансфузиям при АИГА подходят с большой осторожностью, т.к. в результате переливания крови может усилиться гемолиз не только собственных эритроцитов, но и перелитых донорских эритроцитов, при выраженной анемии переливают отмытые эритроциты, подобранные по непрямой пробе Кумбса. Критерии ответа на терапию при АИГА: – Критерии ремиссии: полное восстановление показателей гемограммы (уровня гемоглобина > 120 г/л, ретикулоцитов < 20%), уровня непрямого билирубина и активности ЛДГ продолжительностью не менее 2 месяцев. – Критерии частичной ремиссии: гемоглобин > 100 г/л, доля ретикулоцитов менее двух норм, уровень непрямого билирубина 25 мкмоль/л и ниже в течение не менее 2 месяцев. – Отсутствие ответа на терапию констатируют при незначительной положительной динамике или ответе на терапию продолжительностью менее 1 месяца. Ошибки и необоснованные назначения: – Гипердиагностика АИГА при отрицательной пробе Кумбса – Назначение преднизолона при гемолитической анемии с недоказанной аутоиммунной природой – Проведение пробного курса ГКС до начала обследования больного, неадекватно низкие дозы и длительная бесконтрольная терапия преднизолоном и иммунодепрессантами – Терапия преднизолоном дольше 4 месяцев при отсутствии ремиссии – Отсутствие контроля за уровнем тромбоцитов, и учета тромбогенного риска после спленэктомии 43 Тестовые задания: 1. К симптомам анемии относятся: 1) одышка, бледность; 2) кровоточивость, боли в костях; 3) увеличение селезенки, лимфатических узлов. 2. Повышение уровня ретикулоцитов в периферической крови характерно для: 1) хронической железодефицитной анемии; 2) апластической анемии; 3) аутоиммунной гемолитической анемии 3. В организме взрослого человека содержится: 1) 2-5 г железа; 2) 1-2г железа; 3) 4-5 г железа. 4. Признаками дефицита железа являются: 1) выпадение волос, ломкость ногтей; 2) иктеричность склер; 3) увеличение печени; 4) парестезии. 5. Препараты железа назначаются: 1) на срок 1-2 недели; 2) на 2-3 месяца; 3) на 5-6 месяцев. 6. Гипохромная анемия: 1) может быть только железодефицитной; 2) возникает при нарушении синтеза порфиринов; 3) может быть мегалобластной. 7. Гипорегенераторный характер анемии указывает на: 1) наследственный сфероцитоз; 2) аплазию кроветворения; 3) недостаток железа в организме; 4) аутоиммунный гемолиз. 8. Для железодефицитной анемии характерны: 1) гипохромия, микроцитоз, сидеробласты в стернальном пунктате; 2) гипохромия, микроцитоз, мишеневидные эритроциты; 3) гипохромия, микроцитоз, повышение железосвязывающей способности сыворотки; 4) гипохромия, микроцитоз, понижение железосвязывающей способности сыворотки; 5) гипохромия, микроцитоз, положительная десфераловая проба. 9. Если у больного имеется гипохромная анемия, сывороточное железо-2,3г/л, ОЖСС-30 мкмоль/л, то у него: 44 1) железодефицитная анемия; 2) сидероахрестическая анемия; 3) талассемия. 10. После спленэктомии при наследственном сфероцитозе: 1) в крови не определяются сфероциты; 2) возникает тромбоцитоз; 3) возникает тромбоцитопения. 11. У больного имеется анемия, повышение уровня билирубина за счет непрямой фракции и увеличение селезенки. Можно предположить всё, кроме: 1) наследственный сфероцитоз; 2) апластическую анемию; 3) В 12 -дефицитную анемию; 4) аутоиммунную гемолитическую анемию. 12. Клиническими проявлениями фолиеводефицитной анемии являются: 1) головокружение, диспепсические проявления; 2) парестезии; 3) признаки фуникулярного миелоза. 13. Внутрисосудистый гемолиз: 1) никогда не происходит в норме; 2) характеризуется повышением уровня непрямого билирубина; 3) характеризуется повышением уровня прямого билирубина; 4) характеризуется гемоглобинурией. 14. Наиболее информативным методом диагностики аутоиммунной гемолитической анемии является: 1) определение осмотической резистентности эритроцитов; 2) прямая проба Кумбса; 3) непрямая проба Кумбса; 4)определение комплемента в сыворотке. 15. Для диагностики В 12 -дефицитной анемии достаточно выявить: 1) гиперхромную, гипорегенераторную, макроцитарную анемию; 2) гиперхромную, гипорегенераторную, макроцитарную анемию и атрофический гастрит; 3) гиперхромную, гипорегенераторную, макроцитарную анемию с определением в эритроцитах телец Жолли и колец Кебота; 4) гиперхромную, гипорегенераторную, макроцитарную анемию; 5) мегалобластический тип кроветворения. 16. При лечении витамином B 12 : 1) обязательным является сочетание его с фолиевой кислотой; 2) ретикулоцитарный криз наступает через 12-24 часа после начала лечения; 3) ретикулоцитарный криз наступает на 5-8 день после начала лечения; 4) всем больным рекомендуется проводить гемотрансфузии. 17. Внутренний фактор Кастла: 45 1) образуется в фундальной части желудка; 2) образуется в двенадцатиперстной кишке; 3) образуется в печени. 18. Если у больного появляется черная моча, то можно думать: 1) об апластической анемии; 2) о внутрисосудистом гемолизе; 3) о наследственном сфероцитозе. 19. После спленэктомии у больного с АИГА: 1) серьезных осложнений не возникает; 2) может возникнуть тромбоцитопенический синдром; 3) могут возникнуть тромбозы легочных и мезентериальных сосудов; 4) не бывает повышения уровня тромбоцитов выше 200.000. 20. Клиническими проявлениями фолиеводефицитной анемии не являются: 1) головокружение, слабость; 2) тошнота, нарушения стула; 3) признаки фуникулярного миелоза; 4) бледность кожи, иктеричность склер Ответы к тестовым заданиям 01-1 06-2 11-2 16-3 02-3 07-2 12-1 17-1 03-1 08-3 13-4 18-2 04-1 09-1 14-2 19-3 05-3 10-2 15-5 20-3 Ситуационные задачи Задача № 1 Больная А., 30 лет, поступила с жалобами на слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, одышку при физической нагрузке, склонность к употреблению в пищу мела. В анамнезе: аденометриоз с гиперполименорреей, хронический пиелонефрит. Объективно: кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Симптом «синих склер». Ногти деформированы, ломкие. Язык чистый, влажный, кариозные зубы в ротовой полости. Имеются заеды в углах рта. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, выслушивается систолический шум на верхушке сердца. ЧСС 84 в минуту. АД 110/60 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области слабо положительный слева. Анализ крови: Нb 72 г/л, эр. 2,8х10 12 /л, ЦП 0,6, ретикулоциты 1,3 0 / 00 , тромбоциты 180х10 9 /л, лейк. 4,2х10 9 /л, п/я-6%, с/я-51%, лимф. 40%, мон.-3% , СОЭ-15 мм/ч. Мазок – анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов. 46 Содержание железа в сыворотке крови – 6,0 мкмоль/л, ОЖСС – 86,4 мкмоль/л, насыщение трансферрина – 9,0%, ферритин 10мкг/л. 1. Клинический диагноз? 2. Необходимые дообследования. 3. Лечение и профилактика. Задача № 2 Больной 45 лет, агроном, поступил в клинику с жалобами на слабость, головокружение, одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, геморрагические высыпания на коже туловища, желудочное кровотечение. Около 2-х недель назад участвовал в обработке посевов сельхозкультур инсектицидами, после этого отмечалась рвота кофейной гущей, а затем стали нарастать перечисленные выше симптомы. Госпитализирован. |