Учебное пособие. Учебное пособие по гематологии 2021 УМО (2). Учебное пособие для студентов 56 курсов медицинских вузов Саранск 2021г. 2 Удк 616. 15 (075. 8) Ббк р41
 Скачать 3.63 Mb.
|
|
Диагностические критерии истинной полицитемии (ИП) (ВОЗ, 2008, 2016) ВОЗ 2008 ВОЗ 2016 Большие критерии: Большие критерии: 63 1. гемоглобин более 185г/л для мужчин и более 165г/л для женщин или другие признаки повышения объема циркулирующих эритроцитов; 2. мутация гена Jak2 1. гемоглобин˃165г/л у мужчин, ˃160г/л у женщин или гематокрит ˃49% у мужчин, ˃48% у женщин); 2. при биопсии костного мозга - трехростковая гиперплазия (панмиелоз): увеличение пролиферации клеток эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков кроветворения 3. мутация гена Jak2 Малые критерии: 1. при биопсии костного мозга - трехростковая гиперплазия (панмиелоз): увеличение пролиферации клеток эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков кроветворения 2. уровень эритропоэтина сыворотки ниже нормы Малый критерий: 1. уровень эритропоэтина сыворотки ниже нормы Диагноз ИП подтверждается при наличии двух больших и одного малого критериев или при наличии первого большого и двух малых критериев Для постановки диагноза ИП необходимо наличие всех трех больших критериев или 1 и 2 больших и малого критериев Стратификация риска тромбогеморрагических осложнений при ИП Стратификация риска у больных ИП в первую очередь предназначена для оценки вероятности тромботических осложнений, которые являются основной причиной смертности и инвалидизации, обусловленной заболеванием. Наиболее устойчивыми факторами риска для тромботических осложнений при ИП являются возраст старше 60 лет и наличие тромбозов в анамнезе. При этом целесообразно также учитывать общие факторы риска для сердечно- сосудистых и тромботических осложнений (табл.11). Гипертромбоцитоз (более 1000×10 9 /л) является фактором риска геморрагических осложнений из-за развития приобретенного синдрома Виллебранда. Таблица 11 Стратификация риска развития тромбогеморрагических осложнений при ИП Категория риска Возраст старше 60 лет и/или тромбозы в анамнезе Сердечно-сосудистые факторы риска* Низкий -- -- Промежуточный -- + Высокий + +- * Артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, курение Прогноз в целом у больных ИП благоприятный, зависит от характера и тяжести тромбогеморрагических осложнений, времени до трансформации во вторичный миелофиброз или прогрессирования в ОМЛ. Согласно данным ВОЗ 10-летняя выживаемость больных ИП составляет более 75%. Риск трансформации в ОМЛ равен 5%, риск развития миелофиброза – менее 10%. 64 Причина смерти больных ИП - прежде всего тромбозы, а также геморрагические и инфекционные осложнения, частота которых увличивается при развитии миелофиброза или трансформации в ОМЛ. Цели терапии ИП: – предотвращение и лечение тромбогеморрагических осложнений; – контроль симптомов опухолевой интоксикации (снижение массы тела, потливость, лихорадка, зуд); – сведение к минимуму риска развития острого лейкоза и миелофиброза; – предупреждение осложнений в случае беременности, хирургических операций. Принципы терапии ИП: 1) Для профилактики тромботических осложнений назначаются антиагреганты: ацетилсалициловая кислота в низких дозах (тромбо-асс 50-100 мг/сут), при непереносимости или противопоказаниях - клопидогрел (75 мг/сут), тикагрелор (90 мг/сут). Абсолютными противопоказаниями к назначению ацетилсалициловой кислоты являются эрозивно-язвенные поражения пищеварительного тракта в фазе обострения, желудочно-кишечное кровотечение, «аспириновая триада», наличие в анамнезе указаний на крапивницу, ринит, вызванные приемом ацетилсалициловой кислоты и других НПВС, гемофилия, геморрагический диатез, гипопротромбинемия, расслаивающая аневризма аорты, портальная гипертензия, дефицит витамина К, печеночная и/или почечная недостаточность, детский возраст (до 15 лет - риск развития синдрома Рейе у детей с гипертермией на фоне вирусных заболеваний), I и III триместры беременности, период лактации. Относительное противопоказание - тромбоцитоз более 1500 × 10 9 /л по причине повышенного риска кровотечений. 2) Для удаления избыточной массы циркулирующих эритроцитов и поддержания гематокрита на уровне 40-45% показаны гемоэксфузии (кровопускания) по 400-500мл через день; эритроцитаферез (ручной или аппаратный). Кровопускание можно проводить методом венепункции или венесекции. Проводят в стерильных условиях, обычно в процедурном кабинете. Противопоказания: шок, коллапс и другие состояния, сопровождающиеся падением артериального давления, анемия, истощение и резко выраженный склероз мозговых сосудов, особенно у пожилых людей. Объем гемоэксфузии зависит от общего состояния больного и в среднем составляет 250-500 мл с последующим восполнением объема циркулирующей крови 0,9% раствором натрия хлорида. Либо предварительно проводят в/в капельную инфузию объема жидкости, превышающего планируемый объем кровопускания, и затем осуществляют гемоэксфузию. С целью уменьшения риска тромбозов на фоне гемоэксфузии также можно вводить внутривенно 5000 ЕД гепарина. Кровопускания проводятся через день, пожилым больным с сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологией - дважды в неделю (либо уменьшают объем крови, удаляемой во время процедуры). Основной целью 65 лечения является поддержание гематокрита в пределах 40-45%. При принятии решения о сеансах кровопусканий концентрацию гемоглобина не учитывают. 3) При прогрессирующей спленомегалии, нарастании лейкоцитоза и уровне тромбоцитов свыше 1500×10 9 /л показана Циторедуктивная терапия: гидроксикарбамид (гидреа) 10-30 мг/кг в сутки; ИНФα 1,5-5 млн МЕ 3 раза в неделю; руксолитиниб; бусульфан. Гидроксикарбамид используется в 1-й линии терапии у больных ИП. Однако проведение терапии гидроксимочевиной у молодых пациентов, а также у беременных не показано из-за наличия возможного лейкозогенного эффекта, генотоксичности препарата. Применение ИФНα ограничено плохой переносимостью. Руксолитиниб назначается для лечения больных ИП, резистентных к терапии гидроксикарбамидом или при непереносимости. Рекомендуемая начальная доза препарата составляет 10 мг 2 раза в день. Лечение препаратом продолжают до тех пор, пока сохраняется терапевтический эффект. 4) при гиперурикемии (в том числе при отсутствии клинической симптоматики) применяют аллопуринол в дозе 100-300 мг/сутки под контролем показателей мочевой кислоты в крови. 5) патогенетического средства для лечения кожного зуда не существует. В качестве симптоматического лечения применяют Н1- или Н2-антагонисты гистамина, противоэпилептические препараты (прегабалин), анксиолитики (фабомотизола дигидрохлорид). При неэффективности симптоматической терапии – миелосупрессивные препараты (гидроксикарбамид, руксолитиниб). 6) плановые хирургические вмешательства и лечение у стоматолога должны быть отложены до нормализации показателей эритроцитов и тромбоцитов; при необходимости выполнения неотложных хирургических операций предварительно проводят кровопускания/эритроцитаферез до нормализации гематокрита; проводимая терапия должна быть заблаговременно (в соответствии с фармакокинетикой применяемого препарата) прекращена до оперативного вмешательства. Дифференциальный диагноз эритремии проводится с эритроцитозами. Эритроцитозы – состояния, характеризующиеся увеличением количества эритроцитов в единице объема крови свыше 4,7·10 12 /л у женщин и 5,5·10 12 /л – у мужчин. В зависимости от этиологических факторов различают первичные эритроцитозы наследственной и приобретенной природы, включающие в себя, в частности, истинную полицитемию, или болезнь Вакеза, а также вторичные эритроцитозы, являющиеся симптомами разнообразных заболеваний или патологических состояний. В зависимости от механизмов развития выделяют абсолютные эритроцитозы – состояния, характеризующиеся увеличением содержания эритроцитов в периферической крови в связи с активацией эритропоэза в костном мозге, а также относительные эритроцитозы, в основе которых лежит феномен сгущения крови при обычной интенсивности эритропоэза. Первичные эритроцитозы 66 Наследственный семейный эритроцитоз – генетически обусловленное состояние, характеризующееся увеличением содержания в периферической крови гемоглобина, эритроцитов, повышением вязкости крови, расстройствами микроциркуляции. В основе патогенеза лежат различные механизмы: дефицит фермента и образование аномальных гемоглобинов с повышенным сродством к кислороду; что приводит к уменьшению отдачи кислорода тканям, развитию гипоксии, повышенной выработке эритропоэтина и стимуляции эритропоэза. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, как правило, протекает бессимптомно. В периферической крови выявляются эритроцитоз, увеличение содержания эритроцитов, повышение гематокрита, резкое замедление СОЭ. Возможно развитие тромбозов сосудов головного мозга и капиллярной кровоточивости. Вторичные эритроцитозы не являются самостоятельными нозологическими формами патологии, это симптомы различных патологических процессов и заболеваний. Как указывалось выше, различают абсолютные и относительные вторичные эритроцитозы. Абсолютные эритроцитозы связаны с активацией эритропоэза в костном мозге под влиянием различных гормональных и гуморальных стимулирующих воздействий. Важнейшим стимулятором эритропоэза является эритропоэтин – гормон гликопротеиновой природы, который синтезируется в основном в почках в ответ на гипоксию. При патологии почек (при удалении почки, нарушении ее эндокринной функции) выработка эритропоэтина происходит в печени. На фоне опухолевых заболеваний почек и печени синтез эритропоэтина интенсифицируется. Кроме того, гормональными стимуляторами эритропоэза являются гормоны аденогипофиза (АКТГ, ТТГ, ГТГ, СТТ), гипофизарный и плацентарный пролактин, тиреоидные гормоны, андрогены. Поэтому очевидно развитие вторичных эритроцитозов на фоне различных эндокринопатий, особенно при опухолевом поражении эндокринных желез. Вторичные абсолютные эритроцитозы подразделяют на гипоксемические (компенсаторные) и негипоксемические: Гипоксемические эритроцитозы могут возникать при экзогенных гипоксических состояниях, а также при эндогенной гипоксии циркуляторного, гемического, тканевого характера. Компенсаторные гипоксемические эритроцитозы отмечаются: – при длительном пребывании в высокогорной местности, – у спортсменов, – при обструктивных заболеваниях легких, бронхиальной астме, бронхоэктатической болезни, – врожденных «синих» пороках сердца, артериовенозных соустьях, – при хронической сердечной, легочной недостаточности, – при метгемоглобинемии, карбоксигемоглобинемии (курильщики) вследствие нарушения кислородно-транспортной функции гемоглобина, – работа в условиях повышенного или пониженного атмосферного давления (летчики, водолазы, шахтеры и др.). 67 Эритроцитоз при гипоксических состояниях обеспечивает адаптацию организма к действию патогенного фактора, поэтому он и получил название компенсаторного. Абсолютный негипоксемический эритроцитоз не имеет компенсаторной функции, обусловлен повышенной продукцией эритропоэтина: – при поражении почек: раке, поликистозе, стенозе почечной артерии, гидронефрозе, после операции пересадки почки, – паранеопластические эритроцитозы (при опухолевом поражении печени, селезенки, опухолях желез внутренней секреции (гипофиза, надпочечников, яичников); болезни и синдроме Иценко – Кушинга, когда возникает гиперпродукция гормонов АКТГ и глюкокортикоидов), – при заболеваниях ЦНС (опухоли, кровоизлияния, энцефаломиелит), – на фоне приема андрогенов, метаболических стероидов, больших доз диуретиков; нерациональное использование эритропоэтинов. Клинические проявления вторичных абсолютных эритроцитозов разнообразны, в значительной мере обусловлены особенностями этиологических факторов и основного заболевания. Общими признаками эритроцитозов являются умеренная гиперволемия, увеличение вязкости крови и гематокрита, повышение артериального давления, развитие гипертрофии миокарда, расстройства микроциркуляции, наличие микротромбоза. В периферической крови отмечаются эритроцитоз, ретикулоцитоз, в отличие от эритремии отсутствуют тромбоцитоз и лейкоцитоз. Вторичные относительные эритроцитозы не связаны с активацией эритропоэза, возникают вследствие двух основных патогенетических факторов: 1 Сгущения крови (гемоконцентрации) при потере организмом жидкости (диарея, рвота, плазмопотеря при ожогах). 2 Выброса депонированной крови при стресс-реакциях, острой гипоксии. В ряде случаев относительные эритроцитозы наблюдаются при артериальной гипертензии у лиц, злоупотребляющих алкоголем, у курильщиков. Клинические проявления относительных эритроцитозов также в значительной мере определяются характером основного заболевания, особенностями этиологического фактора. При любых формах патологии не исключена возможность увеличения гематокрита в связи с нормо- или гиповолемической полицитемией, а также развитием гипертензивных состояний. Принципы лечения вторичных эритроцитозов. Лечение направлено (если это возможно) на устранение причины, вызвавшей эритроцитоз. При гипоксических эритроцитозах необходима терапия основного заболевания и оксигенация крови. При сосудистых шунтах – хирургическое лечение. Курящим пациентам – рекомендовать прекратить курить. При избыточной массе тела – назначение разгрузочной диеты. Если причину устранить не удается, всегда оценивают степень угрозы, связанную с эритроцитозом, и возможные нежелательные последствия, к которым может привести увеличение 68 гематокрита (увеличение тканевой гипоксии). К кровопусканиям при хронических обструктивных заболеваниях легких, пороках сердца следует подходить с осторожностью (небольшие кровопускания по 200 мл 1 раз в неделю, гематокрит не должен быть ниже 50%). Гематокрит (Ht) равный 50- 60% является относительным показанием для кровопускания, а гематокрит более 60% является четким показанием для кровопускания. Цитостатические препараты при эритроцитозах не назначают. При относительных эрироцитозах показано проведение регидратации в достаточных объемах (2–3 л/сутки). Прогноз зависит от основного заболевания. 3.3 Хронические лимфопролиферативные лейкозы Хронические лимфопролиферативные заболевания включают хронический лимфоцитарный лейкоз, множественную миелому, макроглобулинемию Вальденстрема, лимфому Ходжкина и неходжкинские лимфомы. Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) — опухоль иммунокомпетентной системы, клеточный субстрат которой представлен морфологически зрелыми лимфоцитами. Лейкозные клетки при ХЛЛ происходят из одного предшественника, т. е. представляют собой моноклональные лимфоциты, обнаруживаемые преимущественно в крови, костном мозге, лимфатических узлах, печени и селезенке. Особенность лимфоцитов при ХЛЛ заключается в их функциональной неполноценности, нарушении механизмов антителообразования, что способствует возникновению у больных различных инфекционных осложнений. Вследствие развития иммунодефицита при ХЛЛ часто отмечаются аутоиммунные осложнения. Эпидемиология заболевания. В европейских странах заболеваемость ХЛЛ составляет 5 случаев на 100 тыс. человек в год, в Российской Федерации ниже - 2,95 случая на 100 тыс. человек; причем заболеваемость увеличивается с возрастом. У лиц старше 70 лет она составляет более 20 случаев на 100 тыс. человек в год. Медиана возраста на момент установления диагноза в европейских странах – 69 лет, в Российской Федерации – 62 года. Течение хронического лимфоцитарного лейкоза вариабельно. Около 40% пациентов имеют медленно прогрессирующее течение, причем продолжительность их жизни сравнима с общепопуляционной. У небольшой группы больных с «тлеющим» течением ХЛЛ вообще не требуется специфическая терапия (им показана выжидательная тактика). У других больных наблюдается быстро погрессирующее течение, требующее раннего назначения терапии. 69 Используются две основные классификации ХЛЛ (Binet J. и. Rai K). Основным достоинством классификаций является введение прогнозируемой медианы выживаемости, что позволяет оптимизировать лечебную тактику. Стадию ХЛЛ по критериям J.L. Binet устанавливают на основании физикального исследования и анализа крови (табл. 12). Таблица 12 Стадии хронического лимфоцитарного лейкоза по Binet J.L. Стадия Характеристика Медиана выживаемости, мес. A Гемоглобин >100 г/л, тромбоциты >100 × 10 9 /л, поражено <3 лимфатических областей* ˃120 B Гемоглобин >100 г/л, тромбоциты >100 × 10 9 /л, поражено >3 лимфатических областей* 61 C Гемоглобин <100 г/л или уровень тромбоцитов <100 × 10 9 /л 32 *Лимфатические области: шейные лимфатические узлы, подмышечные лимфатические узлы (c 1 или 2 сторон), паховые лимфатические узлы (c 1 или 2 сторон), печень, селезенка. Стадию ХЛЛ по критериям Rai K. такжеустанавливают на основании физикальных данных и показателей анализа крови (табл. 13). Таблица 13 Классификация ХЛЛ по Rai K. Стадия Характеристика Степень риска Медиана выживаемости, годы 0 Изолированный лимфоцитоз периферической крови Низкий Более 15 I Лимфоцитоз + лимфаденопатия Низкий 9 II Лимфоцитоз+спленомегалия и/или гепатомегалия независимо от увеличения лимфатических узлов Промежуточный 5 III Лимфоцитоз+анемия (Hb <110 г/л) независимо от увеличения лимфатических узлов Промежуточный 2 IV Лимфоцитоз+тромбоцитопения (тромбоциты <100х10 9 /л) независимо от увеличения лимфатических узлов Высокий 2 Стадия констатируется на текущий момент, указывается в диагнозе и служит ориентиром при определении показаний к терапии. |