|
|
Учебное пособие для студентов г. Калининград 2014 г
Манипуляция № 38
«Исследование артериального пульса (PS)».
Цель: оценка функционального состояния сердечно – сосудистой системы, представление об общем состоянии пациента, определение основных свойств пульса.
Показания: заболевания сердечно – сосудистой системы, обследование, оценка общего состояния пациента.
Противопоказания: нет.
Оснащение: секундомер (или часы с секундной стрелкой), ручка с красным стержнем, температурный лист, лист наблюдения, сестринская история болезни.
Алгоритм:
Этапы.
|
Обоснование.
|
I. Подготовка к манипуляции.
|
|
1. Приготовить все необходимое.
|
|
2. Доброжелательно и уважительно представиться пациенту.
|
Установление контакта с пациентом.
|
3. Уточнить, как к нему обращаться.
|
|
4. Ознакомить пациента с целью и ходом процедуры.
|
Психологическая подготовка пациента. Право на информацию.
|
5. Получить согласие пациента на процедуру.
|
Соблюдение прав пациента.
|
6. Подготовить необходимое оснащение
|
Эффективность проведения процедуры.
|
7. Вымыть и осушить руки.
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
II. Выполнение процедуры:
8. Придать пациенту удобное положение (сидя, лежа) и предложить расслабить руку, при этом кисть и предплечье не должны быть навесу.
|
Обеспечение достоверности результата.
|
9. Прижать II, III, IV пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента (I палец должен находиться со стороны тыла кисти) и почувствовать пульсацию артерий.
Примечание: Если пульс сим- метричен, дальнейшее исследование проводить на одной руке, в противном случае на обеих поочередно.
Запомните! Нельзя исследовать пульс большим пальцем, т.к. он имеет выраженную пульсацию, и вы можете сосчитать собственный пульс вместо пульса пациента!
|
Для определения симметричности пульса (совпадения пульсовых ударов). Достоверность результата.
|
10. Взять часы или секундомер и
исследовать пульсацию артерии (характеристики пульса).
|
Обеспечивается точность исследования.
|
11. Определить ритм пульса в течение 30 секунд.
|
Обеспечивается точность исследования.
|
12. Определить частоту пульса за 1 минуту.
|
|
13. Прижать артерию сильнее к лучевой кости и определить напряжение пульса.
|
|
14. Определить наполнение пульса (степень наполнения артерии кровью).
|
Обеспечивается точность исследования.
|
15. Определить величину пульса (по напряжению и наполнению пульса).
|
|
III. Окончание процедуры:
16. Сообщить пациенту результат исследования (частоту пульса).
|
Право пациента на информацию.
|
17. Помочь пациенту занять удобное для него положение или предложить встать.
|
|
18. Вымыть руки.
|
Инфекционная безопасность.
|
19. Записать результаты исследования в температурный лист, или лист наблюдения, или сестринскую историю болезни, или карту сестринского процесса. Примечание: частоту пульса в температурном листе графически регистрируют в виде пульсовой кривой красного цвета.
|
Для документации результатов исследования пульса.
|
Манипуляция № 39
«Измерение артериального давления (АД)».
Цель: оценить состояние сердечно – сосудистой системы, общее состояние пациента, определить показатели артериального давления и оценить результаты исследования.
Показания: заболевания сердечно – сосудистой системы, почек, обследование пациента.
Противопоказания: нет.
Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка с красным стержнем, температурный лист, (амбулаторная карта, сестринская история болезни), валик, салфетки, 70% этиловый спирт или дезинфицирующий раствор, разрешенный к применению в данном ЛПО.
Алгоритм:
Этапы
|
Обоснование
|
I. Подготовка к процедуре:
1. Подготовить все необходимое для манипуляции (оснащение).
|
Достижение эффективного проведения процедуры.
|
2. Доброжелательно представиться пациенту и уточнить, как к нему обращаться.
|
Установление контакта с пациентом.
|
3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. Получить его согласие.
|
Право пациента на информацию.
|
4. Вымыть руки и осушить их.
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
II. Выполнение процедуры:
5. Усадить или уложить пациента (в зависимости от его состояния), расположив аппарат на уровне грудной клетки.
|
Достоверность показаний.
|
6. Наложить манжетку на обнаженное плечо пациента на 2-3 см. выше локтевого сгиба (одежда нe должна сдавливать плечо выше манжеты), закрепить манжету так, чтобы между ней и плечом проходил только один палец.
Примечание: не следует измерять АД на руке со стороны, произведенной мастоэктомии, на слабой руке после инсульта и на парализованной руке, а также руке, где стоит игла для внутривенного вливания. Желательно, чтобы пациент спокойно посидел с наложенной манжетой в течение 5 минут.
|
Обеспечение достоверности результата.
|
7. Предложить пациенту правильно положить руку; в разогнутом положении локтевого сустава ладонью вверх (если пациент сидит, попросить его положить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки или валик).
|
Обеспечение наилучшего разгибания конечности.
|
8. Соединить манометр с манжетой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.
|
Удостовериться в исправности аппарата.
|
9. Протереть мембрану фонендоскопа спиртом.
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
10. Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой ямки (пальпаторно) и поставить на это место мембрану фонендоскопа.
|
Обеспечивается достоверность результата.
|
11. Спросить пациента о показателях его давления.
|
Для сравнения показаний.
|
12. Свободной рукой закрыть вентиль на "груше", повернуть его вправо, этой же рукой быстро нагнетать в манжету воздух до тех пор, пока давление в ней не превысит на 20-30 мм рт. ст. уровень, при котором исчезают тоны Короткова (или пульсация лучевой артерии).
|
Исключается дискомфорт, связанный с чрезмерным пережатием артерии, и обеспечивается достоверный результат.
|
13. Выпускать воздух из манжеты со скоростью 2-3 мм рт. ст./сек., повернув вентиль влево, одновременно фонендоскопом выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра. При появлении первых звуков (тоны Короткова) запомнить цифру, соответствующую систолическому давлению. Продолжая выпускать воздух, отметить величину диастолического давления, которое соответствует полному исчезновению тонов или их ослаблению. Запомнить цифру, соответствующую диастолическому давлению. Примечание: во время измерения АД наблюдать за состоянием пациента.
|
Получение более достоверного результата,
|
14. Сообщить пациенту результат измерения.
|
Право пациента на информацию.
|
15. Повторить процедуру через 2-3 минуты.
Примечание: измеряют АД обычно 2-3 раза, выпуская воздух из манжеты каждый раз полностью.
|
Достоверность результата.
|
III. Окончание процедуры:
16. Снять наложенную манжету. Протереть мембрану фонендоскопа 70 % спиртом. Вымыть руки.
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
17. Зафиксировать данные измерения (при необходимости округлив их до "О" или "5") в сестринскую историю болезни и температурный лист, проведя предварительную коррекцию результатов с учетом окружности плеча. Примечание: смотри таблицу № 2. В сестринской истории болезни АД записывается в виде дроби (в числителе - систолическое давление, в знаменателе - диастолическое). В температурном листе данные измерения АД регистрируются в виде столбика, верхняя граница которого означает систолическое, а нижняя диастолическое давление.
|
Документирование результатов измерения АД.
|
Манипуляция № 40
«Подсчёт числа дыхательных движений (ЧДД)».
Цель: определить основные характеристики дыхания.
Показания: заболевания органов дыхания, и сердечно – сосудистой системы.
Противопоказания: нет.
Оснащение: часы (секундомер), температурный лист или лист сестринского наблюдения, ручка бумага.
Алгоритм:
Этапы
|
Обоснование
|
I. Подготовка к процедуре: 1. Доброжелательно и уважительно представиться пациенту. Уточнить, как к нему обращаться.
|
Установление контакта с пациентом.
|
2. Предупредить пациента, что будет проведено исследование пульса.
|
Исключается возможность управления дыханием.
|
3. Получить согласие пациента на проведение процедуры.
|
Обеспечиваются права пациента на информацию.
|
4. Вымыть и осушить руки.
|
Обеспечение инфекционной безопасности
|
5. Попросить пациента или помочь ему удобно лечь (сесть) в постели, чтобы видеть верхнюю часть его грудной клетки и живота (эпигастральную область).
|
Для уточнения (определения) типа и ритма дыхания.
|
6. Определить тип и ритм дыхания.
|
Обеспечивается точность (достоверность) подсчета ЧДД.
|
II. Выполнение процедуры: 7. Взять пациента за руку так, как для исследования пульса, наблюдать за экскурсией грудной клетки или за движениями эпигастральной области живота пациента. Считать дыхательные движения за 1 минуту. Примечание: если не удается наблюдать экскурсию грудной клетки, то положить руки (пациента и свою) на грудную клетку (у женщин) или на эпигастральную область (у мужчин), имитируя исследование пульса (продолжая держать руку за запястье)
|
Определение ЧДД
|
8. Зафиксировать результат на бумаге и перенести данные в лист сестринского наблюдения или температурный лист.
|
Обеспечение контроля за состоянием органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
|
III. Окончание процедуры: 9. Вымыть и осушить руки.
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
Манипуляция № 41
«Заполнение температурного листа».
Цель: правила заполнение медицинской документации.
Показания: регистрация результатов обследования пациента.
Противопоказания: нет.
Оснащение: температурный лист, ручки (или карандаши) с красной, синей пастой.
Алгоритм:
Этапы
|
Обоснование
|
I. Подготовка к манипуляции.
1. Приготовить стандартный температурный лист.
2. Приготовить синий или черный карандаш (или пасту), красный карандаш (или пасту).
II. Выполнение манипуляции.
3. Утреннюю температуру отметить точкой в графе «У», вечернюю – в графе «В».
4. Отметить верхнюю границу (систолического) и нижнюю границу (диастолического) артериального давления красным карандашом (или пастой).
5. В графе «У» отметить точкой результаты подсчета пульса утром, а в графе «В» результаты подсчета пульса вечером.
6. В графе «Дыхание» записать подсчет числа дыхательных движений в 1 мин..
7. В графе «Вес» сделать отметку о данных массы тела пациента.
8. В графе «Выпито жидкости» отметить количество жидкости, поступившей в организм пациента.
9. В графе «Суточное количество мочи» отметить количество мочи, выделенное пациентом за сутки.
10. В графе «Стул» отметить знаком + данные о дефекации.
11. В графе «Ванна» отметить знаком + о проведении санитарной обработки пациенту.
III. Окончание манипуляции.
4. Соединить точки утренней и вечерней температуры.
5. Соединить точки результатов подсчета пульса.
6. Красным карандашом обозначить в виде столбика АД.
|
Правила заполнения медицинской документации.
Эффективное прочтение результатов обследования пациента.
Достоверность результата.
Достоверность результата.
Достоверность результата.
Информация для лечащего врача.
Обеспечение преемственности в сестринском уходе.
Информация для лечащего врача.
Обеспечение преемственности в сестринском уходе.
Информация для лечащего врача.
Обеспечение преемственности в сестринском уходе.
Информация для лечащего врача.
Обеспечение преемственности в сестринском уходе.
Получение температурной кривой.
Графическое отображение результатов пульса.
Эффективность заполнения медицинской документации.
|
|
|
|
Скачать 5.13 Mb.