Учебное пособие для студентов г. Калининград 2014 г
 Скачать 5.13 Mb.
|
|
18. Диагноз направившего учреждения:________________________________ __________________________________код по МКБ_________________ 19. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания Впервые - 1, повторно - 2 19. Диагноз заключительный Основной (1,2,3) _______________________ __________________________________
Сопутствующие____________________________________ __________________________________________________ Для каждого заболевания: острое - 1, впервые выявленное хр.-2, известное хр. пер.-3, Обострение (для 2-4): есть-8, нет-0 20. В случае смерти паталого - анатомический диагноз____________________ ___________________________________________код МКБ_____________ 21. Хирургические операции:
Всего операций _____________Из них экстренных_______________________ 22. Обследован на сифилис "___"_______________200___г. на ВИЧ "____"_________________200___г. 23. Лечащий врач __________________табельный №_________________УКЛ ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ИНФЕКЦИОННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ 1. Диагноз __пищевая токсикоинфекция________________________________ подтверждено лабораторно: да, нет (подчеркнуть) 2. Фамилия, имя, отчество ___Иванов Петр Иванович___________________ 3. Пол _____муж______ 4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) 34 года___________________ 5. Адрес, населенный пункт __гКалининград_ Район _____ул. Свердлова_дом_4кв.38 __________________________________________________________________ (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать) 6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) 7. Даты: заболевания___24.02.04 г.____ первичного обращения (выявления)___24.02.04 г.____ установление диагноза___24.02.04 г.____ последующего посещения детского учреждения, школы________________ госпитализации___________________24.02.04 г.____ 8. Место госпитализации_________инф.больница 9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший __столовая № 1, пирожным__________________________________________ 10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения __________________________________________________________________ 11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС 24.02.14 г. 15 час. Фамилия сообщившегоПетрова А. П. Кто принял сообщениеГригорьева А. Н. - эпидемиолог Дата и час отсылки извещения _______________24 февраля 2014 г.____ Подпись пославшего извещение ______Петрова____________________ Регистрационный № ________в журнале ф. № ___________санэпидстанции Подпись получившего извещение _____________Григорьева_______________ (Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.) Посылается в сан. эпид. станцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного. В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз. Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапывания, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.) Манипуляция № 29 «Субъективный метод обследования». Субъективный метод обследования (опрос) - это получение информации при опросе пациента медицинской сестрой. Опрос играет огромную роль в: • предварительном заключении о причине болезни; • оценке и течении заболевания; • оценке дефицита самообслуживания Опрос включает anamnessis. Анамнез – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц. Опрос пациента следует проводить по определенной схеме: • Общие сведения о пациенте; • Жалобы пациента в момент осмотра; • История настоящего заболевания (anamnesis morbe); • История жизни (anamnesis vitae); Общие сведения о пациенте: Это данные, которые включают ФИО пациента, его возраст, место работы и жительства, врачебный диагноз. Эти сведения записывают в паспортную часть сестринской истории болезни. Жалобы пациента в момент осмотра. Медсестра выясняет жалобы пациента в момент осмотра, это помогает ей определить настоящие проблемы пациента. Но для полного выявления всех проблем пациента: настоящих, потенциальных, приоритетных – необходимы ещё и данные объективного обследования. История настоящего заболевания (anamnesis morbe); Медсестра должна выяснить, когда появились первые проявления заболевания, т.е. с какого времени пациент считает себя больным. С чем связывает своё заболевание. Когда наступило последнее ухудшение, с чем оно было связано. История жизни (anamnesis vitae) Позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента. Сначала медсестра узнаёт данные о детстве пациента, его развитии, перенесенных заболеваний, затем о юношеском и взрослом периоде жизни. При этом обращает внимание на условия жизни, труда, быта. Затем медсестра получает сведения о наследственности пациента, о его родственниках (родителях, бабушках, братьях, сестрах), переносимых ими заболеваниях (психических, венерических, туберкулез и др.) Медсестра выясняет у пациента аллергоанамнез, особое внимание уделяет переносимости лекарственных средств пациентом. При наличии непереносимости выясняет, на какой препарат и как проявляется реакция. Также интересуется наличием частых стрессовых ситуаций, профессиональных вредностей. Медсестра должна расспросить о перенесенных им заболеваниях, операциях, употребляемых лекарственных препаратах, остановиться на вопросах питания и режима. Очень важно выяснить физические возможности пациента, т.е. способность его самостоятельно: - питаться -умываться - пользоваться туалетом -двигаться, - одеваться, - готовить пищу, - делать инъекции ( для больных сахарным диабетом), - читать, писать, - общаться. Очень важно выяснить, нет ли у пациента нарушения памяти, зрения, внимания. Данные документируются в сестринскую историю болезни. Манипуляция № 30 «Общий осмотр пациента». Объективное обследование - ( физическое исследование) Объективное обследование пациента включает в себя следующее:
ПРИМЕЧАНИЕ: часть методов объективного обследования проводит медсестра, имеющая высшее сестринское образование (см. сестринскую историю болезни). Объективное обследование начинают с общего осмотра пациента. Осмотр проводится системно по определенному плану, причем, проводить его лучше при дневном свете или при искусственном освещении лампами дневного света. Вначале проводят общий осмотр всего больного, а затем отдельных участков тела, осматривая их при прямом и боковом освещении. При общем осмотре оценивают:
1.СОЗНАНИЕ ПАЦИЕНТА: ВАРИАНТЫ: а) ясное; б) спутанное; в) без сознания (кома). СОЗНАНИЕ ЯСНОЕ – ориентируется во времени и пространстве, дает адекватные ответы на поставленные вопросы. СПУТАННОЕ СОЗНАНИЕ – выделяют: а) ступор; б) сопор. Ступор (оцепенение) – пациента плохо ориентируется в окружающем, вяло и медленно отвечает на предложенные ему вопросы. Сопорозное состояние (спячка) – в покое пациент в состоянии спячки, можно пи разговоре вывести его из этого состояния, но затем он снова впадает в спячку. КОМАТОЗНОЕ СОСТОЯНИЕ – полная потеря сознания, является симптомом тяжелого заболевания. 2.ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА: ВАРИАНТЫ: а) активное; б) пассивное; в) вынужденное. АКТИВНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ – пациент активен, может ходить, осуществлять самоуход. ПАССИВНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ – пациент лежит, нуждается в постороннем уходе. ВЫНУЖДЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ – когда пациент старается принять такое положение, при котором испытывает облегчение. 3.ОБЩЕЕ СОТОЯНИЕ: ВАРИАНТЫ: а) удовлетворительное; б) тяжелое; в) крайне тяжелое. УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ – положение больного в постели активное, выражение лица без особенностей (бодрое), сознание ясное. Больной активен, может обслуживать себя, активно беседует с мед. персоналом. Могут выявлять многие симптомы болезни, но их наличие не мешает больному проявлять свою активность. СОСТОЯНИЕ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ – характеризуется более выраженными жалобами, обусловленными основными заболеваниями, больной предпочитает большую часть времени находиться в постели, т.к. активные действия усиливают общую слабость и болезненные симптомы. Сознание больного, как правило, ясное, выражение лица болезненное. При непосредственном обследовании больного выраженность патологических изменений со стороны внутренних органов и систем более существенна. ТЯЖЕЛОЕ СОСТОЯНИЕ – больной практически постоянно находится в постели, жалобы и симптомы болезни выражены значительно. Сознание может быть спутанным, однако нередко остается ясным. Выражение лица страдальческое. Активные действия больной совершает с трудом. 4.СОСТОЯНИЕ КОЖИ: Оцениваются следующие параметры: цвет, влажность, чистота, тургор, эластичность. 1. Цвет кожных покровов - в норме кожа розовая или смуглая, или с загаром. Патологическая окраска кожи: а) бледная; б) гиперемированная; в) цианотичная; г) желтушная. 2. Влажность кожи – в норме кожа должна быть умеренной влажности. При патологии может быть: а) влажной; б) сухой. 3. Чистота кожи – в норме кожа чистая (без патологических изменений). При патологии: а) наличие сыпи (указать локализацию); б) наличие рубцов (указать локализацию); в) наличие опрелостей (указать локализацию); г) наличие кровоизлияний (указать локализацию, размеры); 5.СОСТЯНИЕ ВИДИМЫХ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК: Осматривают конъюктиву глаз и слизистую полость рта. Оценивают окраску, влажность, чистоту. 1. В норме видимые слизистые розовые. При патологии: а) гиперемированные; б) бледные; в) желтушные. 2. В норме видимые слизистые влажные. При патологии – слизистые сухие. 3. В норме видимые слизистые чистые без налета. При патологии: а) наличие язвочек; б) наличие налетов; в) наличие трещин и т.д. 6.СОСТОЯНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ. В норме осанка правильная, деформаций скелета нет. При патологии: а) наличие деформаций скелета; б) наличие деформаций суставов; в) наличие атрофии мышц; г) отсутствие конечностей. Манипуляция № 31 «Проведение полной и частичной санитарной обработки пациента». Полная санитарная обработка пациента (ванна). Цель: Обеспечение личной гигиены пациента. Показания: поступление пациента в стационар в удовлетворительном состоянии. Противопоказания: поступление пациента в стационар в тяжелом и крайне-тяжелом состоянии. Оснащение: ванна, перчатки, халат, клеенчатый фартук, сменная обувь, колпак, дез. растворы для обработки ванны, водяной термометр, подставка для упора ног, мочалка(«рукавичка»), мыло, шампунь, согретые полотенце и простыня, емкость с дез. раствором для замачивания перчаток, емкость с дез. раствором для замачивания мочалок(«рукавичек»). Алгоритм манипуляции:
|