Медицина катастроф. Учебное пособие для студентов направления Техносферная безопасность
 Скачать 1.15 Mb.
|
|
Прогностическая медицинская сортировка. Сортировку необходимо начинать уже в компрессионном периоде травмы. Поскольку основными критериями прогноза ишемического токсикоза являются длительность компрессии и масса повреж- денных тканей, пострадавшие делятся на две группы: легкие и тя- желые формы. Если пострадавшие извлечены до двух часов, то ишемический токсикоз не развивается. Первая – это группа пострадавших, которым не угрожает ишемический токсикоз при освобождении от компрессии. Это пострадавшие с длительностью ишемии менее двух часов и с ма- лой массой сдавленных тканей (менее, чем суммарная масса ки- сти и предплечья), несмотря на длительное сдавление. Вторая – это группа пострадавших, которой угрожает ише- мический токсикоз. У них длительность сдавления превышает два часа, а масса сдавленных тканей значительна (верхняя конеч- ность и более). 45 Освобожденные от компрессии пострадавшие в течении пер- вых двух часов вероятнее всего не будут иметь ишемический токсикоз, несмотря на сдавление больших массивов мягких тка- ней, поэтому они должны быть освобождены из завала в первую очередь. После двух часов компрессии начинать с освобожде- ние от сдавления без предварительного наложения жгута, нужно только тем, у кого масса сдавленных тканей мала (легкая травма). Пострадавшим с тяжелой компрессионной травмой после двух часов до извлечения должен быть наложен жгут во избежание ишемического токсикоза. В неблагоприятной обстановке следует расширять показания и проводить ампутацию «под прессом», не снимая жгута, наложенного в периоде компрессии проксималь- нее сдавления при тяжелой компрессионной травме конечности. Максимально безопасные сроки включения ишемизирован- ной ткани конечности в кровоток – два часа при температуре 18–22 о С. В патогенезе компрессионной травмы наибольшее значение имеют три фактора: боль, плазмопотеря и травматическая токсемия. При миолизе в кровь поступают 75 % миоглобина, 70 % кре- атинина, 60 % калия и 75 % фосфора, а также кислые продукты метаболизма, что ведет к гемодинамическим расстройствам и ме- таболическому ацидозу. Миоглобин при ацидозе трансформиру- ется в солянокислый гематин, который закупоривает почечные канальцы. Массивная плазмопотеря – важный фактор в патогенезе ком- прессионной травмы. Плазмопотеря за счет отека тканей может достигать 30 % ОЦК, хотя снижения уровня АД не наблюдается, в виду компенсаторного привлечения в сосудистое русло жид- кости из интерстициального пространства. Развивается гипово- лемия внеклеточного пространства. Параллельно с плазмопоте- рей нарастают гемоконцентрация, нарушения микроциркуляции, свертывающей системы крови, что ведет к развитию полиорган- ной недостаточности. В течении компрессионной травмы выделяют три периода: 1. Ранний (1–3 суток). Период гемодинамических рас- стройств. 46 2. Промежуточный (3–12 суток). Период развития ОПН. 3. Поздний (3–60 суток). Период развития инфекционных осложнений. Из вышеизложенного вытекает, что фактором первосте- пенной важности, определяющим эффективность лечебных ме- роприятий при компрессионной травме, несомненно, является время. Этот фактор действует своеобразно, что обусловлено осо- бенностями патогенеза компрессионной травмы. Спасательным службам чрезвычайно важно иметь информа- цию о времени возникновения компрессионной травмы. Именно с этого момента начинается отсчет длительности компрессионно- го периода, независимо от других факторов и обстоятельств, за- трудняющих или облегчающих доступ к пострадавшим с целью оказания им помощи. При отсутствии такой информации в силу особенности течения компрессионной травмы оказание помощи пострадавшим может стать не только не эффективным, но и при- несет вред, обусловит различные осложнения. Освобождение пострадавших от компрессии в первые два часа с момента ее начала, независимо от массы сдавленных тка- ней, дает наибольший терапевтический эффект, так как в этот период все изменения, связанные с ишемизацией сдавленных тканей, еще не опасны для пострадавших или обратимы, и про- филактика вторичного сдавления мышц в фасциальных футлярах будет эффективной. Создать условия и провести освобождение максимального количества пострадавших в первые два часа по- сле возникновения компрессионной травмы, точно зная момент ее начала, главнейшая задача спасательных служб. Однако, если время начала травмы неизвестно, то действия спасателей (с точки зрения влияния временного фактора на ис- ход травмы) следует изменить. Пострадавшим с легкими форма- ми компрессионной травмы освобождение от компрессии следу- ет продолжить. Методика оказания первой помощи пострадавшим с тяже- лой компрессионной травмой при неизвестном сроке от начала травмы в компрессионном периоде должна быть направлена на профилактику ишемического токсикоза и доставку пострадав- 47 ших живыми в специализированные лечебные учреждения без признаков токсикоза или с минимальными признаками аутоин- токсикации. Это позволит провести эффективное специализиро- ванное лечение. В связи с изложенным начинать помощь с освобождения этих пострадавших ошибочно. Главное – извлечь пострадавше- го из-под завала не восстанавливая кровоток в тканях на пери- од транспортировки в специализированные ЛПУ. В этом случае жизни пострадавшего будут угрожать лишь такие опасности ком- прессионного периода как шок, кровотечение, другие осложне- ния острого периода травматической болезни, но не губительный ишемический токсикоз. При этом более эффективны противошо- ковые мероприятия на фоне не включенных в кровоток ишемизи- рованных тканей. Экспериментально установлено, что при проведении инфу- зионной противошоковой терапии животным с тяжелой компрес- сионной травмой, освобожденным без наложения жгута более чем через два часа из-под пресса, можно получить лишь кратко- временный эффект в виде нормализации или повышения артери- ального давления по сравнению с тем, что определялось сразу по- сле декомпрессии. Затем животные быстрее, чем «без лечения», погибали на фоне токсикоза с выраженными деструктивными изменениями в жизненно важных opганах (мозг, печень, почки, надпочечники и др.). С точки зрения патогенеза ишемического токсикоза это обусловлено тем, что стимуляция гемодинамики на фоне восстановленного кровотока в ишемизированных тка- нях способствует улучшению микроциркуляции в поврежденном сегменте и поступлению через кровь и лимфу в организм ток- сичных продуктов цитолиза из поврежденных тканей. Опыт ока- зания помощи в зонах завалов при землетрясении в г. Спитаке (1989) показал, что пораженным при длительных сроках сдавле- ния конечностей, освобождение без наложения жгута выше ме- ста сдавления перед их извлечением из-под завала без аналгезии и транспортной иммобилизации приводило к тому, что часть из них умирала вскоре после извлечения из-под завала от острой сердечно-сосудистой недостаточности при нарастающей токсе- 48 мии. Коррекция этих ошибок на догоспитальном этапе способ- ствовала тому, что ни один из поступавших в лечебное учрежде- ние не скончался. Как же должна оказываться медицинская помощь в компрес- сионном периоде при прогностически тяжелой компрессионной травме мягких тканей? Наш опыт с учетом приведенных выше данных позволил применить и рекомендовать следующую методику оказания пер- вой медицинской помощи. Пострадавшему проводится обезбо- ливание не наркотическим аналгетиком, затем дастся 300–400 мл 4 %-ного раствора бикарбоната натрия для компенсации ацидоза и профилактики образования нерастворимого миоглобина, бло- кируя его почечные канальцы. Накладывается жгут проксималь- нее сдавления конечности. Пораженного извлекают из-под завала и выносят. Конечность бинтуют тугой повязкой. Жгут снимают. Сдавленные участки тела (спина, грудь, живот), на которые жгуты наложить невозможно, а бинтование их неудобно и дли- тельно, накрываются контурными повязками, мешками и грелка- ми со льдом. Так было, например, при оказании первой помощи шахтеру с тотальным сдавлением мягких тканей в течение 104 часов. Больной при этом хорошо перенес транспортировку в спе- циализированное отделение. При переводе пострадавших в реа- нимационную палату или операционную, замена грязных бинтов на чистые проводится после повторного предварительного кра- тковременного наложения жгута. В реальной обстановке тяжело пораженных направляют в отделения реанимации, имеющие возможности для проведения эфферентной экстракорпоральной терапии. Что касается первой помощи, то ее эффективность по мере увеличения времени от момента декомпрессии уменьшается. Объективными показателя- ми длительности периода декомпрессии в этих условиях могут быть: степень общей заторможенности пострадавших, величина отека травмированной конечности, степень расстройств ее чув- ствительности активных и пассивных движений. При любой дли- тельности декомпрессионного периода различных компрессион- ных травм первая врачебная помощь включает: обезболивание, 49 охлаждение поврежденных тканей, энтеральное или паренте- ральное введение щелочных растворов, транспортную иммоби- лизацию и транспортировку пострадавшего в отделение эффе- рентной терапии. Таким образом, с целью профилактики ишемического токси- коза в компрессионном периоде наиболее рационально организо- вать помощь следующим образом: 1. С момента возникновения массовых поражений в течение первых двух часов мобилизовать все силы и средства на освобож- дение пострадавших от сдавления, независимо от массы повреж- денных тканей. У пострадавших, освобожденных от сдавления в течение ближайших двух часов после травмы, вероятность воз- никновения ишемического токсикоза практически отсутствует. 2. После двухчасовой компрессионной травмы пострадав- ших следует разделить на две группы: с прогностически легкими и тяжелыми формами компрессионной травмы. Пострадавших с прогностически легкими формами необхо- димо продолжать освобождать от пресса, так как восстановление кровотока после декомпрессии не грозит ишемическим токсико- зом. В реанимационных и противошоковых мероприятиях они не нуждаются. Их следует лечить по типу легкораненых, главным образом, проводить местное восстановительное лечение, вклю- чая хирургическое. Поэтому таких пострадавших целесообраз- нее направлять в хирургические (травматологические) отделения. Пострадавших с прогностически тяжелыми формами компрес- сионной травмы следует освобождать от сдавлений, чтобы по воз- можности не стимулировать кровообращение в травмированных тканях во время их транспортировки. Помощь следует оказывать не спеша, последовательно выполняя манипуляции по обезболива- нию наркотиком и введению щелочных растворов с наложением жгута, бинтованием, охлаждением, транспортной иммобилизаци- ей. Начинать со снятия пресса ради быстроты транспортировки по- страдавших грубая ошибка, которая может стоить им жизни. 3. Пострадавшие с тяжелыми формами компрессионной травмы нуждаются в транспортировке в реанимационные отде- ления, в которых возможно проведение современной эфферент- 50 ной терапии и хирургии. Не следует в этих случаях терять время на перевозку пострадавших в не специализированные отделения или отделения другого профиля. Перед началом транспортиров- ки пораженным в комплексе инфузионной терапии следует до- бавить перфторан. 4. В неблагоприятной медико-тактической обстановке при тяжелой компрессионной травме следует расширять показания к ампутациям без снятия жгута, наложенного под прессом прок- симальнее места травмы. Такая тактика позволит предупредить ишемический токсикоз и тем самым спасти жизнь максимально большему числу пострадавших. Для само-, взаимо- и доврачебной помощи необходимы: • алкоголь, анальгетик в шприц-тюбике; • 4 %-й раствор бикарбоната натрия для приема внутрь; • жгут кровоостанавливающий (2 шт.); • бинты широкие хлопчатобумажные или резиновые эла- стичные (4 шт.); • транспортная шина (4 шт.: 2 шт. для верхней и 2 шт. для нижней конечностей); • хладагент (лед, снег, холодная вода, сухая углекислота) и ёмкости для него (грелки, резиновые емкости и т.п.). Для первой врачебной помощи: • алкоголь, анальгетик в шприц-тюбике; • 4 %-й раствор бикарбоната натрия для приема внутрь; • жгут кровоостанавливающий (2 шт.); • бинты широкие хлопчатобумажные или резиновые эла- стичные (4 шт.); • транспортная шина (4 шт.: 2 шт. для верхней и 2 шт. для нижней конечностей); • хладагент (лед, снег, холодная вода, сухая» углекислота) и ёмкости для него (грелки, резиновые емкости и т.п.). Для предупреждения ишемического токсикоза в компресси- онном периоде при оказании неотложной медицинской помощи необходимо иметь следующие средства: 1. Обезболивающие средства. Используется ненаркотиче- ский аналгетик, возможно также использование алкоголя. 51 2. Щелочные растворы являются «классическим» средством профилактики такого тяжелого последствия ишемической трав- мы, как глобинурийный некронефроз, способствуя растворению и выведению миоглобина ишемизированных мышц, «забиваю- щего» почечные канальцы и вызывающего миоглобиновую ин- токсикацию организма при тяжелой компрессионной травме. Щелочные растворы жизненно необходимы только пострадав- шим с тяжелой компрессионной травмой. 3. Кровезаменители. Особенно эффективно использование изотонических кристаллоидов в условиях, когда травмированная конечность находится под жгутом или туго забинтована (до вос- становления в ней кровотока), так как восстановление кровото- ка, особенно в первые минуты после декомпрессии (реактивная гиперемия), способствует поступлению в организм ишемических токсинов и повреждению жизненно важных органов: почек, пе- чени, надпочечников, легких, головного мозга и сердца. 4. Обязательным компонентом инфузионной терапии при тя- желых формах сдавления мягких тканей должен быть перфторан. Уменьшая степень тяжести гипоксии перфторан при параллель- ной адекватной ингаляции кислорода позволяет благополучно осуществлять транспортировку тяжелопораженных в ЛПУ. Это подтверждает и наш опыт в отношении комбинированных пора- жений при взрывах в шахтах. 5. Органопротекторы. На до госпитальном этапе поражен- ным с СДС, исходя из нашего опыта, целесообразно применять синтетический нейропептид «Даларгин» (2 мг в/в). Препарат об- ладает мощным антигипоксантным действием, потенцирует дей- ствие центральных анальгетиков. 6. Жгут накладывают до освобождения сдавленной конеч- ности при прогностически тяжелой компрессионной травме с целью профилактики ишемиического токсикоза. После выноса пораженного в безопасное место жгут должен быть заменен на эластический бинт. 7. Эластический бинт. Применение эластического бинта для сдавления мягких тканей конечности на период транспортировки пострадавшего в стационар предотвращает поступление в орга- 52 низм из поврежденных тканей ишемических токсинов и препят- ствует плазмопотере. Применяется с этой целью и пневматиче- ская шина. Но следует отметить, что применение пневматических шин для длительной иммобилизации при других тяжелых трав- мах иногда может стать причиной компрессионной травмы мяг- ких тканей. 8. Техническое оснащение. Для выполнения современных методов экстракорпоральной эфферентной терапии реанимаци- онное отделение должно быть оснащено соответствующей ап- паратурой для плазмафереза, криоплазмосорбции, гемосорбции, диализа и др. Контрольные вопросы и задания 1. Когда встречается компрессионная травма? 2. Что такое массивная плазмопотеря? 3. В течение компрессионной травмы сколько выделяют пе- риодов, и какие? 4. Как должна оказываться медицинская помощь в компрес- сионном периоде при прогностически тяжелой компрессиионной травме мягких тканей? 5. Основное оборудование для специализированной меди- цинской помощи. ОБЩАЯ ДЕСМУРГИЯ Десмургия – учение о повязках и методах их наложения. Под повязкой следует понимать все то, что с лечебной целью накла- дывают на рану, ожог, перелом или другие повреждения и заболе- вания. Повязка состоит из перевязочного материала, накладывае- мого непосредственно на поврежденную область. Этот материал в лечебных учреждениях часто пропитывают лекарственными веществами: антисептиками, сульфаниламидами, антибиотика- ми в виде мазей, растворов, присыпок. К перевязочному мате- риалу относятся марлевые салфетки, ватно-марлевые тампоны, марлевые шарики, турунды, вата, лигнин. При отсутствии пере- вязочного материала можно использовать подручные средства: 53 чистую, проглаженную горячим утюгом хлопчатобумажную ткань. Важный компонент повязки – фиксирующие средства, ко- торые закрепляют перевязочный материал на поверхности тела. К фиксирующим средствам относятся: косынка, бинт, клеол, лей- копластырь, сетчатый трубчатый бинт (ретиласт). В зависимости от целей, назначение повязок самое разнообразное: защита по- раженных участков от воздействия внешних факторов, остановка кровотечения, удержание поврежденной части тела в неподвиж- ном положении при переломе и др. Перевязочный материал, накладываемый на рану или ожо- говую поверхность, должен быть стерильным. Повязка при этом является асептической. Асептическая повязка предупреждает вторичное заражение раны, останавливает кровотечение, создает покой поврежденному органу, уменьшает боль, психологически благоприятно воздействует на пострадавшего. Повязки могут быть мягкими (косынка, клеол, бинт, ретиласт, лейкопластырь) и твердыми (шина, гипс, пластмасса). По целевому назначению различают несколько видов повя- зок. 1. Укрепляющие – удерживают перевязочный материал на ране. 2. Давящие – применяют для остановки кровотечений. 3. Иммобилизирующие – обеспечивают неподвижность при переломах, обширных и глубоких ожогах и ранах конечностей. Они создают благоприятные условия для заживления и снижают болевые ощущения при транспортировке. 4. Повязки с вытяжением (экстензионные) – накладывают в больничных условиях при переломах костей с целью восста- новления первоначальной длины конечности. Мягкие повязки Косыночная повязка. Косынка – прямоугольный равнобе- дренный треугольник из плотной ткани. Ею может служить жен- ский головной платок, сложенный углом. Самую длинную сторо- ну косынки именуют основанием, угол, расположенный против основания, – вершиной, а два острых угла – концами. Чаще всего 54 косынкой фиксируют верхнюю конечность, но в случае необходи- мости ее можно наложить и на другие части тела (голову, грудную клетку, ягодицы, промежность, коленный сустав, кисть, стопу). Рисунок 4 – Косыночные повязки На верхнюю конечность косынку накладывают следую- щим образом: |