Медицина катастроф. Учебное пособие для студентов направления Техносферная безопасность
 Скачать 1.15 Mb.
|
|
Максимальное сгибание конечности в суставе (рисунок 2). Для временной остановки кровотечения на месте происшествия можно с успехом прибегнуть к максимальному сгибанию конеч- ности в суставе с последующей фиксацией ее в таком положении. Этот метод эффективен, когда рана находится ниже суставов – локтевого, тазобедренного, коленного или в суставной ямке. В об- ласть сустава необходимо вложить тугой ватно-марлевый валик. Так, например, при кровотечении из предплечья и кисти, нужно вложить в локтевую ямку ватно-марлевый валик, максималь- но согнуть руку в локтевом суставе и фиксировать предплечье к плечу в положении максимального сгибания. При повреждении бедренной артерии конечность максимально сгибают в тазобе- дренном и коленном суставах, бедро и голень прибинтовывают к туловищу. При кровотечении из голени и стопы в подколенную ямку необходимо вложить плотный валик, ногу фиксируют в по- ложении максимального сгибания в коленном суставе. Наложение кровоостанавливающего жгута. Для времен- ной остановки кровотечения применяют кровоостанавливающий жгут – круговое перетягивание (рисунок 3). В 1873 году Ф. Эсмарх предложил использовать кровооста- навливающий жгут из резиновой трубки. На одном его конце закреплялся металлический крючок, на другом – металлическая цепочка. В том же году Б. Лангенбек предложил заменить рези- новую трубку резиновой лентой, что уменьшило травмирующее действие жгута на мягкие ткани. В годы Великой Отечественной войны в нашей стране применяли матерчатый жгут. С появлением высококачественной резины, обладающей хорошей эластично- стью и устойчивостью к низким температурам, стали применять резиновый ленточный жгут. Он представляет собой резиновую ленту длиной 125 см, шириной 2,5 см и толщиной 3–4 мм. На од- ном конце жгута за креплен металлический крючок, на другом – металлическая цепочка. В последнее время крепежные элементы изменились – на одном конце жгута находятся две пластмассо- вые кнопки, расположенные вдоль него, а на другом – несколько круглых отверстий. Кроме того, с 1987 года, на заводе «Балтиец» начат выпуск механического жгута. Он выполнен в виде катуш- 26 ки, на которую накручивается белая синтетическая лента, снару- жи закрыт пластмассовым корпусом. Натяжение ленты создается вращением звездочки. Сверху на корпусе – циферблат-памятка. При обработке ленты антисептиком жгут с успехом можно при- менять в операционной. Рисунок 3 – Наложение кровоостанавливающего жгута Показаниями к наложению жгута являются артериальное кровотечение, а также кровотечения, которые не останавливают- ся другими способами. Противопоказания – резко выраженный склероз сосудов и нагноительные процессы на месте наложе- ния жгута. Техника наложения жгута. При артериальном кровотече- нии следует немедленно прижать кровоточащую артерию рукой выше раны к подлежащей кости. Чтобы не ущемить кожу, уча- сток тела, предназначенный для наложения жгута, следует защи- тить одеждой или обернуть косынкой, салфеткой или материа- лом. Поврежденную конечность перед наложением жгута необхо- димо приподнять, чтобы увеличить прилив крови из перифериче- ского сегмента в общее кровообращение, восполнив тем самым, хотя бы частично, кровопотерю. Жгут накладывают на конечность выше раны, по возможно- сти ближе к ней, стремясь максимально уменьшить обескровлен- ный участок. Жгут располагают с внутренней стороны поврежденной ко- нечности. Концом, имеющим крючок или кнопку, оборачивают конечность и располагают его на передней поверхности косо вверх. Остальная часть жгута свисает по задней поверхности ко- нечности. В таком положении одной рукой удерживают жгут вме- 27 сте с сегментом конечности, а другой берут за свисающую часть, сильно растягивают его и оборачивают вокруг конечности, при- жав при этом косо направленный конец с крючком (кнопками). Постепенно уменьшая натяжение жгута, накладывают последу- ющие спиральные витки, направляясь от периферии к центру, ча- стично закрывая предыдущие туры. Закончив наложение жгута, цепочку застегивают на крючок. Если же жгут имеет пластмассо- вые кнопки и отверстия, при растягивании конца с отверстиями последние удлиняются, что значительно облегчает застегивание путем проталкивания кнопок в отверстия. Критерием оптималь- ной силы натяжения жгута является прекращение кровотечения из раны. Под последний виток жгута подкладывают записку с указанием времени наложения в часах и минутах и подписью оказывавшего помощь. Наиболее быстро и просто накладывают механический жгут. Натяжение ленты осуществляется враще- нием звездочки. Время наложения указывается на циферблате. После наложения жгута пострадавшему необходимо ввести обе- зболивающие средства, так как в конечности ниже жгута разви- ваются сильные ишемические боли, произвести иммобилизацию конечности и в холодное время года укутать ее. Эвакуировать раненых следует в лежачем положении. Необходимо помнить, что при наложении жгута прекращается кровоснабжение тканей, а это может привести к омертвению конечности. Поэтому мак- симальное время, на которое может быть наложен жгут, летом не должно превышать дваух часов, а зимой – не более 1,5 часов. При этом через каждые 30–40 минут следует ослаблять жгут на несколько минут, а затем вновь затягивать, но несколько выше первоначального места. Этим достигается частичное восстанов- ление кровообращения в конечности ниже жгута. Прежде чем ос- лабить жгут, необходимо выше него пальцами прижать артерию к кости. Жгут можно накладывать как на однокостные сегмен- ты конечности (плечо, бедро), так и на двукостные (предплечье, голень). На предплечье и голени сосуды сдавливаются в меж- костном пространстве мышцами. Следует избегать наложения жгута в средней трети плеча, так как это может привести к по- вреждению лучевого нерва. Из-за отсутствия мышц в области 28 запястья и в нижней трети голени (над лодыжками) наложение жгута в этих областях иногда не останавливает кровотечение из межкостной артерии, кроме того, под жгутом нередко развива- ются некрозы тканей. При кровотечении из раны, расположенной в верхней трети плеча и бедра, жгут накладывают в виде вось- мерки. Начинают наложение 2–3 турами на верхней трети конеч- ности, а затем жгут ведут по туловищу, где и закрепляют. Для остановки кровотечения жгут можно накладывать и при ране- нии сосудистого пучка на шее. Чтобы предотвратить сдавление петлей жгута жизненно важных органов, необходимо противо- положную от повреждения сторону защитить палкой, доской, лестничной шиной. Шина моделируется по боковой поверхности плеча, предплечья, шеи и головы, располагается со здоровой сто- роны шеи и упирается в голову и плечевой сустав. Она служит каркасом и надежно защищает от сдавления трахею и сосуды на противоположной стороне шеи. Жгут затягивают вокруг шеи и шины, при этом он должен сдавливать лишь сосуды на сторо- не повреждения. На область раны необходимо наложить ватно- марлевый валик, скатку бинта. При отсутствии шин и подручных средств для защиты можно использовать руку пострадавшего. С этой целью руку здоровой стороны тела, согнутую в локтевом и лучезапястном суставах, кладут на голову, как бы обхватывая ее. Голову следует максимально повернуть в здоровую сторону. Руку, обхватывающую голову, необходимо больше сместить впе- ред, чтоб лента жгута не сдавила дыхательное горло. Оценка правильности наложения жгута. При правильно наложенном жгуте кровотечение из раны прекращается. Конеч- ность ниже жгута бледная. Пульс на периферических сосудах (ниже жгута) не прощупывается. Если же конечность синеет и кровотечение из раны усиливается – жгут затянут слабо, его следует немедленно переложить. При чрезмерных затягиваниях жгута могут раздавливаться мягкие ткани, в результате чего раз- вивается очень сильная боль. В таком случае необходимо осто- рожно ослабить натяжение до появления первых капель крови в ране и вновь с небольшим усилием, но достаточным для оста- новки кровотечения, затянуть жгут. 29 Ошибки при наложении жгута: 1. Наложение без показаний, т.е. кровотечение можно было остановить другими способами. 2. Жгут наложен на голое тело. 3. Жгут затянут слабо, в результате сдавливаются только вены, возникает венозный застой, который приводит к усилению кровотечения из раны. 4. Слишком сильное перетягивание жгутом вызывает по- вреждение нервных стволов и раздавливание мягких тканей, что приводит к развитию параличей и некрозов. 5. Нет записки с указанием времени наложения жгута (в ча- сах и минутах). 6. Не осуществлена транспортная иммобилизация и не вве- ден промедол (морфин). 7. Жгут закрыт одеждой или поверх него наложена бинтовая повязка, что категорически запрещено. Жгут обязательно должен быть виден. Осложнения. Наиболее опасным осложнением является так называемый турникетный шок – одна из разновидностей синдро- ма реваскуляризации. Это тяжелое осложнение может привести к смертельному исходу. Оно обусловлено поступлением в кровь значительного количества токсинов, которые образовались в тка- нях ниже жгута. Развивается оно после снятия жгута. Чрезмерно затянутый жгут вызывает раздавливание мышц и повреждение нервов, могут развиться стойкие парезы (параличи) и атрофия мышц. Длительно перетянутая жгутом конечность (более двух часов) нередко некротизируется. У лиц, длительное время нахо- дившихся со жгутом, снижается сопротивляемость тканей инфек- ции и ухудшается регенерация. Раны заживают медленно и часто нагнаиваются. Прекращение поступления кислорода в ткани соз- дает благоприятную почву для развития газовой гангрены. Остановка кровотечения подручными средствами. При отсутствии стандартного жгута, временную остановку кровоте- чения на месте происшествия можно осуществить подручными средствами: резиновым бинтом, резиновой трубкой, поясным ремнем, косынкой, шарфом, галстуком, носовым платком, ку- 30 ском материи и т. д. Нельзя применять тонкие веревки и шнуры, проволоку, леску, нитки, телефонный кабель, электропровод, так как они глубоко врезаются в мягкие ткани. Материал, исполь- зуемый для импровизированного жгута, должен быть прочным, достаточной длины (чтобы дважды обернуть поврежденный сег- мент конечности) и ширины. Импровизация кровоостанавливающего жгута поясным ремнем. Ремень складывают в виде двойной пет ли (кольца): вна- чале внешнюю, а под ней – внутреннюю. Вводят во внутреннюю петлю поврежденную конечность. Оказывающий помощь правой рукой тянет свободный конец ремня. При затягивании ремня обе петли вращают по часовой стрелке. Левой рукой поддерживают сегмент конечности и фиксируют одежду, предупреждая ее сдви- гание вместе с ремнем. Жгут-закрутка. Импровизированный жгут (косынка, шарф) складывают в виде многослойной ленты и оборачивают вокруг конечности. Концы связывают двойным узлом. Между узла- ми вставляют палочку и, вращая ее, затягивают жгут до пол- ной остановки кровотечения. Узлы завязывают почти вплотную к поврежденной конечности, а не на расстоянии от нее, так как в таком случае не достигается хорошего натяжения жгута и кро- вотечение не останавливается. Для предупреждения ущемления кожи при закручивании и уменьшения боли под узел подклады- вают плотный валик. По ходу магистральных сосудов под жгут- закрутку предварительно следует подложить скатку бинта или тугой ватно-марлевый валик. Это в еще большей степени спо- собствует сдавлению сосудов и остановке кровотечения. Палоч- ку фиксируют бинтом вдоль конечности. Можно зафиксировать палочку носовым платком или, если есть возможность, концами импровизированного жгута. О времени наложения жгута-закрут- ки обязательно делается отметка – вкладывается записка. Окончательная остановка кровотечения Окончательно останавливают кровотечение в медицинском учреждении различными способами: механическим, физическим, химическим, биологическим и комбинированным. 31 Механический метод включает в себя перевязку мелких со- судов в ране или на их протяжении. Если же повреждены круп- ные магистральные сосуды, то их не перевязывают, а сшивают «конец в конец», чтобы восстановить проходимость кровеносной магистрали. При наличии небольших ран и повреждений сосудов мелкого калибра можно произвести тампонаду раны (например, при носовом кровотечении). Тампоны лучше смочить антисеп- тиком. Физический метод основан на применении низких и высо- ких температур. Низкие температуры вызывают сужение (спазм) сосудов, а высокие температуры коагулируют белки, т.е. повы- шают свертываемость белков крови, все это приводит к остановке кровотечения. При подкожных гематомах на послеоперационные раны можно прикладывать пузырь со льдом, при желудочном кровотечении – глотать кусочки льда. При диффузном кровоте- чении из раны или при паренхиматозном кровотечении во время операции накладывают марлевые салфетки, смоченные горячим физиологическим раствором хлорида натрия. Для остановки кровотечения из сосудов подкожно-жировой клетчатки и мышц широко применяют ток высокой частоты (электрокоагуляция) – «сваривание» стенок сосудов. Химический метод основан на внутривенном введении пре- паратов, повышающих свертывание крови: 10 % раствор глюко- ната кальция, 10 % раствор хлорида кальция, 0,3 % раствор вика- сола, раствор аминокапроновой кислоты. Биологический метод включает в себя применение препа- ратов, изготовленных из крови или тканей. Хороший гемостати- ческий эффект дает внутривенное переливание цельной свежей крови или препаратов крови – плазмы, тромбоцитной массы, фи- бриногена, контрикала (трасилола). Кроме того, широко исполь- зуют гемостатические вещества местного действия (тромбин, гемостатическая, фибринная и желатиновая губки, фибринная пленка, биологический антисептический тампон). Тромбин – белый порошок, выпускается в ампулах, перед употреблением его разводят физраствором. Раствором тромбина пропитывают стерильную марлевую салфетку и накладывают на 32 кровоточащую рану. Применяют местно при капиллярных и па- ренхиматозных кровотечениях. Фибринную губку применяют местно после пропитывания ее раствором тромбина. Гемостатическую губку изготавливают из плазмы крови с добавлением тромбопластина и хлористого кальция. Представ- ляет собой сухую пористую массу светло-желтого цвета. Она хо- рошо впитывает кровь и вызывает ее свертывание. Гемостатиче- ская губка, оставленная в ране, полностью рассасывается. Фибринную пленку изготавливают из плазмы крови человека. Накладывают пленку на кровоточащую поверхность при капил- лярном или паренхиматозном кровотечении. Фибринная пленка полностью рассасывается. Биологический антисептический тампон (БАТ) изготовлен из плазмы крови человека с добавлением желатина, антибиотиков, кровоостанавливающих и антисептических веществ. Представля- ет собой сухую пористую желтоватого цвета массу. Применяют его при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях, при опе- рациях для остановки кровотечения из паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка, легкие). Кроме перечисленных препара- тов можно использовать своеобразный биологический тампон из тканей больного: сальник, мышцы, жировую клетчатку. Комбинированный метод. В этом случае для усиления ге- мостатического действия иногда комбинируют различные спосо- бы остановки кровотечения. Наружные кровотечения из внутренних органов Первую помощь необходимо уметь оказывать не только при кровоточащих ранах кожных покровов и мягких тканей, но и при наружных кровотечениях из внутренних органов. Кровотечение из носа. Носовое кровотечение может воз- никнуть при ударе в нос, сильном сморкании или тяжелых трав- мах черепа, а также при некоторых заболеваниях: геморрагиче- ском диатезе, кровоточащих язвах, опухолях, гипертонической болезни. Кровоточащий участок чаще находится в переднениж- нем отделе носовой перегородки. Пострадавшего нужно усадить 33 так, чтобы голова находилась в вертикальном положении и была слегка откинута назад. Если кровотечение интенсивное, постра- давшего следует уложить на спину, голову немного приподнять, расстегнуть воротник и пояс. На переносицу и шею сзади нужно положить холодные компрессы или лед. Пострадавший пальца- ми своей руки сжимает крылья носа на несколько минут. Если кровотечение не останавливается, то в нос следует ввести мар- левый тампон, смоченный перекисью водорода или хлористым кальцием, и прижать его через крыло носа к перегородке. При носовом кровотечении нельзя сморкаться, промывать нос водой, дышать через нос. Кровь, стекающую в носоглотку, необходи- мо выплевывать. Кровотечение из уха. При ранениях наружного слухового прохода и при переломах основания черепа наблюдается крово- течение из уха. Пострадавшего следует уложить горизонтально, на ухо наложить асептическую повязку. Промывать ухо нель- зя. Необходимо срочно вызвать скорую помощь. Если же воз- никло кровотечение из ушной раковины, на рану накладывают асептическую повязку и пострадавший может самостоятельно обратиться в ближайшее медицинское учреждение для дальней- шей помощи. Кровотечение после удаления зуба. Обычно оно прекраща- ется через 10–20 минут после удаления зуба, и лунка остается заполненной кровяным сгустком. Однако, иногда кровотечение долго не прекращается, что может быть связано с нарушением свертываемости крови и другими изменениями. В таком случае в лунку зуба нужно ввести марлевый тампон. Чтобы ускорить образование тромба, неплохо смочить тампон кровоостанавлива- ющим раствором (перекись водорода, викасол, хлористый каль- ций, тромбин). Для поддержания давления зубы следует плот- но сомкнуть. Кровотечение из легких. При сильных ударах в грудную клетку, при переломах ребер, при некоторых заболеваниях (ту- беркулез, опухоли) может возникнуть легочное кровотечение (кровохарканье). Пострадавший отхаркивает ярко-красную вспе- ненную кровь. Дыхание затруднено. Больного необходимо уло- 34 жить так, чтобы голова и грудная клетка были сильно приподня- ты, т.е. полусидя, для чего под спину подкладывают скатанную одежду, подушку, валик. Ворот одежды расстегнуть. На грудную клетку наложить холодный компресс, пузырь со льдом, целлофа- новый мешок со снегом. Пострадавшему нельзя говорить, дви- гаться, есть. Легочное кровотечение вызывает страх у больного, поэтому необходимо успокоить его. На верхние и нижние конеч- ности (плечи и бедра) можно наложить жгуты на 20–30 минут так, чтобы прощупывался пульс. Это обеспечивает перераспре- деление крови в кровеносном русле: создается депо в большом круге кровообращения и уменьшается количество крови в малом круге. Следует дать выпить крепкий раствор по варенной соли (1 1 / 2 столовые ложки на стакан воды) или еще лучше – 1 столо- вую ложку 10 %-го раствора хлористого кальция. Дальнейшая помощь оказывается в хирургическом отделении больницы. |