Медицина катастроф. Учебное пособие для студентов направления Техносферная безопасность
 Скачать 1.15 Mb.
|
|
Алгоритм осмотра пострадавших на месте происше- ствия: 1. Ревизия полости рта и верхних дыхательных путей. Опре- деление частоты и характера дыхания, определение показаний перевода на ИВЛ; 2. Оценка гемодинамики (пульс, АД, индекс шока); 3. Оценка неврологического статуса; 4. Осмотр наружных повреждений (квалиметрия травм). 1. Оценка дыхательной системы. Клинические признаки острой дыхательной недостаточности (ОДН) и показания к пере- воду на искусственную вентиляцию легких: тахипное свыше 35 дыханий в минуту возбуждение или кома, цианоз или землистый цвет кожи, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры на фоне выраженного диспноэ и гиповентиляции, тахикардия или брадикардия, расширение зрачков. При возможности проводят пульсоксиметрию. 2. Оценка гемодинамики. При наличии большого количества пострадавших ориентировочно об уровне АД можно судить по величине пульса. Если пульс определяется на лучевой артерии, 14 АД выше 80 мм рт. ст., если пульс определяется только на сонной артерии, АД выше 60 мм рт. ст. Величину кровопотери на догоспитальном этапе можно определить по индексу шока (Алговера). Индекс шока – это от- ношение частоты пульса к величине систолического АД. В норме он равен 0,5. Каждое последующее его увеличение на 0,1 соот- ветствует потере крови в объёме 0,2 л или 4 % ОЦК. Ошибка в сторону занижения кровопотери на 15 %, но при медленном кровотечении его использовать не следует (таблица 1). Таблица 1 – Определение объема кровопотери по индексу шока Индекс шока Степень шока ОЦК ( %) Объём кровопо- тери (мл) 0,8 I 10 % 500 0,9–1,2 II 20 % 1000 1,3–1,4 III 30 % 1500 > 1,5 40 % > 2000 Объём кровопотери можно определить по локализации по- вреждения: тяжелая травма груди –1500 мл, травма живота – до 2000 мл, перелом бедра – 300–750 мл, черепа – 300–750 мл, бе- дра – 500–1500 мл, костей таза – 1500–3000 мл, плеча – 600 мл, предплечья – 500 мл. «Порог смерти» определяется не величиной кровопотери, а количеством циркулирующих эритроцитов. Критический ре- зерв – 30 % глобулярного объема, а для плазмы – 70 %. Организм может выжить при потере 2/3 объёма эритроцитов, но не пере- живет утраты 1/3 плазменного объёма. В норме ОЦК у мужчин – 66,0 мл/кг, у женщин – 60,5 мл/кг. Реанимационные бригады оценивают центральное венозное давление (ЦВД). 3. Оценка неврологического статуса. Оценку органов чувств можно провести по шкале мозговой комы (Глазго, Приложение 1). 4. Осмотр наружных повреждений и количественная оценка тяжести (шокогенности) локальных травм – квалиметрия травм. 15 Прогностическая медицинская сортировка После осмотра пострадавших проводится прогностическая сортировка, предусматривающая: 1. Прогноз на выживаемость. 2. Приоритетность в оказании помощи и объём лечебных мероприятий. Несмотря на актуальность оценки тяжести состояния и прогно- зирования исходов механической травмы, многочисленные отече- ственные и зарубежные методики не получили широкого распро- странения на догоспитальном этапе. Тем не менее, они могут быть применены на втором этапе оказания помощи и в учебных целях, для приобретения практических навыков в комплексной оценке тя- жести состояния пострадавших для прогноза вероятных исходов. Стандарт оказания врачебной помощи при политравме на до- госпитальном этапе: 1. Обеспечить проходимость дыхательных путей, оценить степень дыхательной недостаточности: а) при сохраненном дыхании и защитных рефлексах с дыха- тельных путей ввести воздуховод; б) при отсутствии защитных рефлексов с дыхательных путей и апное интубировать трахею и начать ИВЛ мешком АМБУ или автоматическим респиратором; в) при челюстно-лицевой травме шейного отдела позвоноч- ника или невозможности интубировать трахею – кониотомия. 2. Оценить гемодинамику. При кровопотере уложить постра- давшего горизонтально с приподнятыми нижними конечностями. 3. Провести временную остановку кровотечения: наложить давящую повязку при венозном кровотечении, жгут или зажим на сосуд при артериальном кровотечении. 4. Наложить окклюзионную повязку при открытом пневмо- тораксе, провести плевральную пункцию при напряженном пнев- мотораксе. 5. Обеспечить доступ к вене. Катетеризировать перифери- ческую вену (при наличии навыка – центральную) с надежной фиксацией. 6. Провести обезболивание. 16 Следует помнить, что коматозное состояние не препятствует прохождению болевых импульсов, поэтому обезболивание обя- зательно. Местная анестезия. Отсутствие идеальных средств для обще- го обезболивания, наличие противопоказаний для отдельных ане- стетиков при сочетанной травме делает местное обезболивание методом выбора, особенно при травме живота и черепно-мозго- вой травме. С этой целью используются новокаиновые блокады мест перелома и проводниковые блокады. Использование боль- ших доз новокаина при гиповолемии и нестабильной гемодина- мике может привести к резкому снижению АД, поэтому дозы уменьшаются в два раза. Применение только одного местного обезболивания бывает недостаточным при сочетанных повреж- дениях, что требует применения местного и общего обезболива- ния. 7. Транспортная иммобилизация. Осуществляется после обе- зболивания путем наложения транспортных шин. 8. Проведение инфузионной терапии. Принципиальная схема инфузионной терапии (ИТ): Объём и скорость введения растворов зависит от объёма кро- вопотери и времени транспортировки. «Стартовый» раствор: фи- зиологический раствор, т.к. его можно вводить в больших объе- мах струйно, что необходимо при массивной кровопотере, потом вводят полиглюкин или гидрооксиэтилкрахмал с целью дости- жения волемического эффекта 1 . Количество вводимых плазмоза- менителей на догоспитальном этапе зависит от величины крово- потери и времени транспортировки. Полноценное восполнение количественного и качественного состава кровопотери возможно только в условиях стационара с применением гемотрансфузий, 1 В мире существует два подхода к ИТ: американская и европейская. Американская доктрина рекомендует начинать ИТ с введения кристал- лоидных растворов в объеме, превышающем объем кровопотери, что обеспечивает кратковременное поддержание системной гемодинамики; европейская рекомендует начинать ИТ с введения коллоидных раство- ров, чем достигается волемический эффект. И та, и другая имеют свои преимущества и недостатки. 17 коррекцией метаболизма, кислотно-основного состояния, свер- тывающей системы крови. Совместимость растворов. Несовместимы: • Растворы глюкозы и эуфиллин, гидрокортизон, барбиту- раты; • Растворы, содержащие лактат и глюконат или хлорид кальция; • Маннитол и барбитураты; • Раствор гидрокарбоната натрия и наркотические анальге- тики, новокаин, норадреналин, хлорид и глюконат каль- ция, барбитураты, инсулин, гидрокортизон; • 0,9 % раствор хлорида натрия и норадреналин, алкоголь; • Допамин со щелочными растворами; • Жировые эмульсии несовместимы со всеми препаратами, кроме гепарина; • Растворы аминокислот несовместимы со всеми препара- тами. Эвакуация с места катастрофы осуществляется одновремен- но с проведением противошоковых мероприятий при транспор- тировке. Объём помощи, осуществляемый реанимационными, хирур- гическими и бригадами интенсивной терапии может быть рас- ширен до включения элементов квалифицированной помощи при наличии оснащения: катетеризация центральных вен, вене- секция, вагосимпатическая, паравертебральная, паранефральная блокады, пункция перикарда, высокочастотная ИВЛ при множе- ственных двусторонних переломах ребер. Контрольные вопросы и задания 1. Стандарт действий врача при чрезвычайных ситуациях. 2. Что такое травматический шок? 3. Алгоритм осмотра пострадавших на месте происшествия. 4. Принципиальная схема инфузионной терапии. 5. Совместимость растворов. 6. Как проводится обезболивание? 18 КРОВОТЕЧЕНИЕ И СПОСОБЫ ЕГО ОСТАНОВКИ Кровь – жидкость красного цвета, состоящая из плазмы и взвешенных в ней форменных элементов (эритроциты, лей- коциты и тромбоциты). На плазму приходится 55 % от объема крови, а форменные элементы составляют 45 %. Вязкость кро- ви в 4–5 раз превышает вязкость воды. Общее количество крови взрослого человека составляет 7–8 % от массы тела, т.е. при мас- се 70 кг крови будет примерно 5 л. Плазма крови имеет слабо- щелочную реакцию (рН 7,36–7,46), содержит 6–8 % белков (аль- бумины, глобулины, липопротеиды, фибриноген), соль – 0,9 %, глюкозу – 0,1 % и 90–92 % воды. Кровь выполняет различные функции: 1. Транспортная функция. Кровь разносит по организму питательные вещества и доставляет продукты распада к орга- нам выделения. 2. Участвует в газообмене, перенося кислород и углекис- лый газ. 3. Поддерживает стабильность температуры тела. Нагре- ваясь в органах с высоким обменом веществ (мышцах, печени), переносит тепло к органам, где происходит теплоотдача (кожа). 4. Выполняет защитную функцию, уничтожает проникаю- щие в организм болезнетворные бактерии и участвует в выработ- ке иммунитета (невосприимчивость к инфекционным болезням). 5. Активно участвует в метаболизме – переносит поступа- ющие в нее гормоны, метаболиты (продукты обмена веществ) и обеспечивает химическое взаимодействие их в организме. Кровотечения Кровотечение – выход крови через поврежденную стенку кровеносного сосуда. Интенсивность кровотечения зависит от локализации раны, уровня АД, количества поврежденных со- судов, их калибра и вида (капилляр, вена, артерия). Наиболее чувствительны к кровопотере дети и пожилые люди. Женщины переносят кровопотерю лучше, чем мужчины. Общее количество 19 крови у взрослого человека составляет 7–8 % от массы тела. По- терю 300–400 мл крови здоровый взрослый человек, как правило, не ощущает, однако одномоментная потеря 1–1,5 л очень опасна и является причиной развития тяжелой анемии (острого малокро- вия). Потеря 50 % крови смертельна. При кровотечениях главная опасность связана с недостаточностью кровоснабжения тканей, что обусловливает нарушение функций органов и в первую оче- редь головного мозга, сердца и легких. При небольшом, но дли- тельном кровотечении организм успевает перестроиться. Кровь обладает важным защитным свойством – тромбооб- разованием. Сгусток свернувшейся крови (тромб) закупоривает отверстие в сосуде, возникшее в результате ранения. Это может привести к самопроизвольной остановке небольших кровотече- ний (капиллярных или венозных). Виды кровотечений По виду кровоточащего сосуда различают капиллярное, ве- нозное, артериальное, артериовенозное (смешанное) и паренхи- матозное кровотечения. Капиллярное кровотечение возникает при повреждении капилляров – мелких кровеносных сосудов. Примером такого кровотечения могут служить неглубокие раны и ссадины кожи. Кровь вытекает из раны по каплям и, как правило, останавлива- ется самостоятельно. Венозное кровотечение возникает при более глубоких ра- нах (колотых, резаных), при повреждении вен. Кровь вытекает медленно, непрерывной струёй темно-красного цвета (обогаще- на углекислым газом). При повреждении крупных вен верхней половины тела кровь может вытекать прерывистой струёй, но синхронно дыханию, а не пульсу. Через дефект в стенке вены на шее возможно всасывание воздуха с развитием воздушной эмбо- лии (попадание пузырьков воздуха в сосуд), что может привести к смертельному исходу. Кровотечение из мелких вен конечности легко останавливается наложением давящей по вязки, остановка же кровотечений из крупных вен имеет значительные техниче- ские трудности. 20 Артериальное кровотечение возникает при глубоких ре- заных, рубленых, колотых ранах, при повреждении артерии. Опасность и тяжесть кровотечения определяется калибром по- врежденного сосуда. Так, к смертельной кровопотере за не- сколько минут может привести кровотечение из бедренной или подвздошной артерий. При артериальном кровотечении кровь выбрасывается пульсирующей струёй алого цвета (насыщена кислородом). Сдавление сосуда выше места повреждения ведет к остановке кровотечения. Артериовенозное (смешанное) кровотечение возникает при глубоких ранах с одновременным повреждением артерий и вен. Паренхиматозное кровотечение наблюдается при повреж- дении паренхиматозных органов (легкие, печень, селезенка, поч- ки) и характеризуется тем, что кровоточит раневая поверхность. Эти кровотечения сильны, продолжительны и очень опасны. Са- мостоятельно остановиться паренхиматозное кровотечение поч- ти никогда невозможно, так как стенки сосуда плотно окружены тканью органа и являются как бы его составной частью. В ре- зультате, сосуд не сжимается и из зияющего просвета непрерыв- но вытекает кровь. Различают наружное кровотечение – кровь вытекает из раны во внешнюю среду, и внутреннее – кожные покровы не по- вреждены, кровь скапливается в тканях ли замкнутых полостях (плевральной, брюшной, полости черепа, суставов). Внутренние кровотечения возникают при падении с высоты, сильном ударе тупым предметом, сдавлении и различных заболеваниях (язвен- ная болезнь, рак, туберкулез). В мягких тканях кровь может об- разовать гематому или пропитать ткани диффузно. В отличие от наружного, внутреннее кровотечение опознать значительно сложнее. Во многом распознаваниe облегчают такие проявления, как кровохарканье, кровавая рвота и понос, выделе- ние крови с мочой, маточное кровотечение. Например, выделе- ние крови через рот может быть связано с кровотечением из лег- ких, верхних дыхательных путей, из пищевода, желудка, кровь в моче указывает на кровотечение из почки, мочевого пузыря, 21 мочеточника, кровавый стул – из желудочно-кишечного трак- та. Очень трудно распознать кровотечение в замкнутые полости (плевральную, брюшную, сердечную сорочку, полости черепа). Эти кровотечения протекают скрыто и могут быть распознаны по скоплению крови в той или другой полости, по изменениям, вызванным кровопотерей, и по симптомам острой анемии. Острая анемия (малокровие) проявляется нарастанием об- щей слабости, головокружением. Появляются сухость во рту, жажда, тошнота. При увеличении кровопотери возникают го- ловокружение, неустойчивая походка, иногда потеря сознания. Кожные покровы бледные, так как капилляры спадаются, и вы- свободившаяся кровь перераспределяется в более важные орга- ны. Пульс частый, слабого наполнения, дыхание частое, поверх- ностное, артериальное давление снижено. Тяжесть клинической картины определяется не только количеством потерянной крови, но и скоростью кровопотери. Способы временной остановки наружного кровотечения Временная остановка кровотечения необходима для предот- вращения кровопотери на период транспортировки пострадавше- го в лечебное учреждение. Ее производят на месте происшествия в порядке самопомощи или взаимопомощи следующими спосо- бами: 1) наложение давящей повязки; 2) пальцевое прижатие артерии к кости; 3) максимальное сгибание конечности в суставе; 4) наложение кровоостанавливающего жгута. Наложение давящей повязки. Венозное кровотечение и кровотечение из небольших артерий можно остановить давя- щей повязкой. Она наиболее эффективна там, где мягкие ткани лежат тонким слоем на костях (покровы черепа, область луче- запястного, локтевого, коленного и голеностопного суставов, передняя поверхность голени). На рану накладывают стерильные марлевые салфетки в несколько слоев, поверх них тугой комок ваты (нераскатанный рулон бинта или чистый носовой платок, 22 сложенный плотным валиком). Без марлевой прокладки прямо на рану вату накладывать нельзя. Все это плотно фиксируют кру- говыми турами бинта. Комок ваты или скатка бинта сдавлива- ет просветы поврежденных сосудов, и кровотечение прекраща- ется. Сдавленные кровеносные сосуды быстро тромбируются. По возможности необходимо придать конечности возвышенное положение. Для этого под нее можно подложить валик, плотно скатанную одежду, подушку. Это приводит к уменьшению при- тока крови к конечности и снижению давления в венах, что спо- собствует быстрому образованию сгустков крови в ране. Этим способом можно совсем остановить кровотечение. Пальцевое прижатие артерии к кости. Если у оказываю- щего помощь не окажется под рукой перевязочного материала или жгута, к кости следует немедленно прижать поврежденную артерию пальцами выше раны. Этот метод является самым бы- стрым и достаточно эффективным, однако он исключает возмож- ность транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение и требует значительных усилий. Даже физически сильному че- ловеку применять его более 10–15 минут затруднительно. По- этому данный способ следует считать подготовительным. Он дает возможность уменьшить кровопотерю и перейти к другому более надежному методу, позволяющему производить транспор- тировку пострадавшего. Кровоточащий сосуд прижимают в тех местах, где артерия располагается поверхностно у кости, к кото- рой ее можно прижать. Прижимают артерию большим пальцем или кулаком. Хорошо удается прижать плечевую и бедренную артерии, труднее – сонную и подключичную артерии. Для каж- дого крупного артериального сосуда имеются определенные точ- ки, где производят его пальцевое прижатие. Необходимо знать следующие анатомические места прижатия артерий (рисунок 1): 1. При кровотечении из раны в теменной области головы прижимают височную артерию большим пальцем к височной ко- сти на 1–1,5 см впереди от ушной раковины. 2. Если кровоточащая рана расположена на щеке, следует при- жать наружную челюстную артерию большим пальцем к нижнему краю нижней челюсти на границе задней и средней ее трети. 23 Рисунок 1 – Точки прижатия артерии к кости 3. При кровотечении из сонной артерии (рана расположена на боковой поверхности шеи), кратковременная его остановка достигается прижатием сонной артерии большим пальцем (или четырьмя остальными) к по перечному отростку VI шейного по- звонка по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы примерно в середине ее длины. Если пострадавший ле- жит на спине (оказывающий помощь находится у головы), следу- ет повернуть голову раненого в противоположную от поврежде- ния сторону. Большой палец кисти фиксируют на подбородочной области, а остальные четыре – по ходу сонной артерии и плотно прижимают кровоточащий сосуд вглубь к указанной точке. 4. Кровотечение из подключичной артерии останавливается прижатием ее к I ребру в надключичной ямке кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к груди- 24 не. Если пострадавший лежит на спине (оказывающий помощь находится лицом к нему), то необходимо повернуть голову ра- неного в сторону, противоположную повреждению. Четырьмя пальцами обхватить заднюю поверхность шеи, а большим паль- цем прижать кровоточащую артерию к ребру. 5. Подмышечную артерию можно прижать в глубине подмы- шечной впадины к головке плечевой кости, на границе передней трети подмышечной впадины, у задней поверхности большой грудной мышцы. 6. Чтобы остановить кровотечение из раны, расположенной на плече или предплечье, необходимо прижать плечевую арте- рию четырьмя пальцами кисти к плечевой кости. Артерия про- ходит вдоль внутреннего края двуглавой мышцы плеча. 7. При кровотечении из раны, расположенной на бедре, необ- ходимо прижать бедренную артерию к бедренной кости. Прижи- мают большими пальцами с обхватом бедра другими четырьмя пальцами обеих кистей. В случае неэффективности, можно при- жать артерию в области паховой складки к горизонтальной ветви лонной кости кулаком правой кисти, усиливая давление захватом правого запястья левой кистью. У тучных людей можно прижать артерию коленом. Рисунок 2 – Максимальное сгибание конечности в суставе |