Медицина катастроф. Учебное пособие для студентов направления Техносферная безопасность
 Скачать 1.15 Mb.
|
|
Кровотечения из пищеварительного тракта. Оно проис- ходит из расширенных вен пищевода, при язвах желудка и две- надцатиперстной кишки, раковых опухолях и других заболева- ниях желудочно-кишечного тракта, а также при травматических повреждениях органов пищеварения. Кровь может выделяться через рот с рвотой или при кашле. Рвотные массы имеют цвет кофейной гущи, что обусловлено действием желудочного сока на гемоглобин. Пострадавшему придают полусидячее положение с полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. На область желудка кладут холодный компресс или пузырь со льдом. Больному необходимо создать полный покой, не поить и не кормить. Пострадавший нуждается в срочной транспорти- ровке в хирургическое отделение больницы. Кровотечение из прямой кишки – это сигнал бедствия и может быть проявлением различных заболеваний прямой кишки и вышележащих отделов (геморрой, полип, рак, трещины заднего прохода, язвенный про- ктит). Количество теряемой крови при геморроидальных крово- течениях колеблется от едва заметных проявлений до струйной кровопотери. Можно рекомендовать методы местного воздей- ствия: кровоостанавливающие свечи с тромбином, белладонной, анестезином; тампоны с гемостатической губкой; марлевые сал- 35 фетки, смоченные 10 %-м раствором хлорида кальция. Хорошо помогают примочки с жидкостью Бурова, свинцовой водой, ри- ванолом, сидячие ванны с бледно-розовым раствором марганцо- во-кислого калия. Дальнейшие мероприятия (исследование и ле- чение) необходимо проводить в медицинском учреждении. Препараты крови и кровезаменители При больших кровотечениях необходимо восполнить поте- рю крови путем ее переливания. Однако, нужная кровь в необхо- димом количестве не всегда может оказаться под рукой. Кроме того, при некоторых заболеваниях нет необходимости перели- вать цельную кровь. В этих случаях хороших результатов можно достичь при переливании препаратов крови (плазмы, сыворот- ки, эритроцитарной, лейкоцитарной и тромбоцитарной массы) или кровезаменителей. Препараты крови. Плазму крови получают при отстаивании крови 48 часов при температуре + 4 °С. В плазме содержатся белки, соли, углеводы, липиды, гормоны, витамины. Переливание плаз- мы показано при недостатке жидкой части крови (ожоги, холера). Очень часто ее переливают с гемостатической целью, так как она способствует более быстрому свертыванию крови больного. Сыворотка крови – дефибринированная плазма, т.. плазма, из которой удален белок (фибрин), способствующий свертыванию. Белковые фракции крови. Наиболее распространенными в клинической практике являются препараты, полученные из плазмы: альбумин, протеин, фибриноген, тромбин и гамма гло- булин. Альбумин – основной белковый компонент плазмы. Со- держит около двадцати аминокислот. Введение альбумина обе- спечивает стойкое повышение артериального давления. Является эффективным средством при шоке и острых ожогах. Протеин – белковый препарат плазмы. Применяют при трав- матическом, операционном и ожоговом шоке, при заболеваниях почек и печени, при снижении содержания белка в крови. Фибри- ноген – белок плазмы крови, является одним из белков свертыва- ющей системы крови. На его долю приходится 7 % всех белков плазмы. Кроме гемостатического действия, фибриноген приме- 36 няют при пластических операциях (пересадка кожи) в качестве биологического клея. Эритроцитарная масса. Получают из консервированной крови после отделения форменных элементов от плазмы. Хоро- шие результаты получают при лечении раз личных анемий. При переливании необходимо учитывать группу крови и резус-при- надлежность. Лейкоцитарная масса. Представляет собой высокий концен- трат белых кровяных клеток (гранулоцитов, лимфоцитов) с при- месью эритроцитов, тромбоцитов и плазмы. Показанием к пере- ливанию лейкоцитарной массы является уменьшение лейкоцитов крови – лейкопения, которая может быть лучевого или инфекци- онного происхождения, сепсис. При переливании следует учиты- вать группу крови и резус-принадлежность донора и реципиента. Тромбоцитарная масса – концентрат тромбоцитов, выделен- ных из консервированной крови после осаждения и удаления эри- троцитов и лейкоцитов. Тромбоциты участвуют в образовании кровяного сгустка, поэтому наиболее широкое применение тром- боцитарная масса получила при нарушении свертываемости кро- ви. Кроме того, ее применяют при тромбоцитопении различного происхождения в результате лучевой терапии, химиотерапии, за- болевании системы крови. Так как при получении тромбоцитар- ной массы возможна примесь эритроцитов, то при переливании необходимо учитывать группу крови и резус-принадлежность. В группу кровоостанавливающих, или гемостатических, пре- паратов крови входят тромбин, фибринная губка, гемостатиче- ская губка, биологический антисептический тампон (БАТ), плаз- ма, фибриноген, антигемофильные средства. Стимулирующие препараты улучшают или нормализуют обменные процессы, способствуют ускорению регенерации по- врежденных тканей, например, плазмол, биологическая антисеп- тическая паста (БАЛ). Иммунологические препараты играют важную защитную роль. К ним относятся гамма-глобулины направленного действия (антистафилококковый, противококлюшный, противооспенный, антигриппозный), сывороточный полиглобулин. 37 Препараты для парентерального питания (альбумин, про- теин) вводят больным, у которых нарушено всасывание и усвое- ние поступающих с пищей питательных веществ, в первую оче- редь – белков. Такое состояние наблюдается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, авитаминозах, истощении, после обширных полостных операций. Препараты, применяемые для пластических целей. К этой группе относятся препараты, применяемые с пластической це- лью в хирургии: фибринные пленки, биопластмасса, пластодерм. Кровезаменители – искусственно приготовленные раство- ры с целенаправленными действиями на организм, способные заменить определенную функцию крови. Они сходны по физи- ко-химическим свойствам с плазмой крови, не оказывают токси- ческого действия на организм и полностью выводятся из него, хорошо стерилизуются. По функциональному принципу крове- заменители делятся на гемодинамические (противошоковые), дезинтоксикационные, препараты для парентерального питания, регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия, кровезаменители с функцией переноса кислорода, полифункци- ональные. Гемодинамические (противошоковые) кровезаменители при- меняются для лечения шока различного происхождения и норма- лизации нарушенной гемодинамики. Они длительно удерживают- ся в кровяном русле, восстанавливают кровяное давление. К этой группе относятся полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль. Дезинтоксикационные препараты применяют для лечения интоксикации различной этиологии. Они связывают циркулиру- ющие в крови токсические вещества и быстро выводят их из ор- ганизма. К ним относятся гемодез, полидез. Средства для парентерального питания. В эту группу вхо- дят препараты, обладающие высокими питательными свойства- ми. Их применяют, когда больные не могут принимать пищу че- рез рот, при обширных ожогах, в послеоперационном периоде, при подготовке к операции ослабленных больных. Вводить пре- параты можно внутривенно, внутримышечно и подкожно. В эту группу входят: белковые гидролизаты (аминопептид, аминокро- 38 вин, гидролизин, аминозол, гидролизат казеина), растворы ами- нокислот (полиамин, мориамин, фриалин, аминофузин, вамин), жировые эмульсии (липофундин, интралипид из соевого масла), обладающие высокой калорийностью. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равно- весия. К группе солевых растворов относятся: физиологический раствор хлорида натрия, лактасол, раствор Рингера-Локка, аце- соль, раствор бикарбоната натрия; к группе осмодиуретиков от- носятся маннитол, сорбитол. Полифункциональные кровезаменители: полифер, реоглюман. Контрольные вопросы и задания 1. Что такое кровотечения? 2. Виды кровотечений. 3. Способы временной остановки наружного кровотечения. 4. Остановка кровотечения подручными средствами. 5. Кровезаменители. ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОЖОГОВЫХ КАТАСТРОФАХ Массовая ожоговая травма возникает при пожарах, взрывах и других техногенных катастрофах, и стихийных бедствиях. По данным ВОЗ, термическая травма занимает третье место среди прочих травм. Термический ожог – вид травмы, возникающий при воздей- ствии на ткани организма высокой температуры. Ожоги при пожарах характеризуются глубокими обширны- ми поражениями кожного покрова и часто сопровождаются инга- ляционными поражениями и механической травмой. Для врачебной тактики имеет значение характер термическо- го агента, площадь и глубина ожога, локализация ожога, возраст пострадавших и наличие дополнительных повреждений. Для ориентировочного определения площади ожога на дого- спитальном этапе используют простые критерии: «Правило де- вятки» и «Правило ладони». 39 Согласно «Правилу девятки», составляет площадь поверх- ности: • головы и шеи – 9 %, • груди – 9 %, • спины – 9 %, • живота – 9 %, • поясничной и ягодичной областей – 9 %, • одной верхней конечности – 9 %, • бедра – 9 %, • голени и стоп – 9 %, • промежности – 1 %. Согласно «Правилу ладони», площадь ладони равна 1 % по- верхности тела. По глубине поражения ожог подразделяют на четыре сте- пени. Ожоги I, II, III А степеней относят к поверхностным, т.к. при них возможна самостоятельная эпителизация кожи за счет сохранившихся эпителиальных клеток. Ожоги III Б и IV степеней относят к глубоким, при них необходима кожная пластика. При площади поверхностного ожога больше 20 % и глубо- кого больше 10 % развивается ожоговый шок. У детей ожого- вый шок развивается при площади поверхностного ожога больше 10 %, у детей до 3-х лет – больше 5 %, у детей до года – больше 3 %. У людей пожилого и старческого возраста – при площади поверхностного ожога свыше 10 % и глубокого – 5 %. Поражения дыхательных путей приравниваются к глубокому ожогу площа- дью 10 %. С патофизиологической точки зрения ожоговый шок от- носится к гиповолемическому. При ожоговом шоке возникают расстройства гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов, отмечается выражен- ная плазмопотеря и гемоконцентрация, снижается диурез, в даль- нейшем возникает полиорганная недостаточность. При ожоге дыхательных путей развивается синдром острого легочного по- вреждения. 40 Прогностическая сортировка Прогноз ожоговой болезни определяется по индексу Фран- ка или по «Правилу сотни». Индекс Франка – интегральная со- ставляющая площадей поверхностного и глубокого ожога. Он выражается в условных единицах, при этом каждый процент по- верхностного ожога соответствует одной единице индекса, а глу- бокий – трем единицам. Поражение дыхательных путей соответ- ствует 10–15 %, в зависимости от тяжести ожога. Таблица 2 – Прогноз ожогового шока в зависимости от общей площади ожога, возраста обожженных и индекса Франка 123 Прогноз Общая пло- щадь ожога (%) Возраст Индекс Франка Без пораже- ния дыха- тельных путей С пораже- нием ды- хательных путей Благоприят- ный 10–40 15–45 (х 1 ) 30–80 30–70 Сомнитель- ный 40–60 15–45 (хх 2 ) 80–120 80–100 Неблагопри- ятный > 60 15–45 (ххх 3 ) > 120 > 100 Диагностика глубины поражения сразу после ожога практи- чески невозможна, поэтому на месте катастрофы лучше пользо- ваться «Правилом сотни», при этом суммируется общая площадь ожога и возраст пострадавшего. По «Правилу сотни» прогноз благоприятный при показате- ле до 80 единиц, сомнительный – 80–100 единиц, неблагоприят- ный – выше 100 (таблица 2). Составляется дифференциально-диагностическая таблица прогноза ожоговой болезни (таблица 3). При наличии четырех из восьми признаков прогноз неблагоприятный. 1 х – у лиц старше 45 лет прогноз сомнительный. 2 хх – у лиц старше 45 лет прогноз неблагоприятный. 3 ххх – у лиц старше 45 лет прогноз безнадежный. 41 Таблица 3 – Дифференциально-диагностическая таблица прогноза ожоговой болезни Признак Характеристика Возраст Старше 60 лет Причина ожога Пламя Общая площадь ожога Свыше 60 % Ожог дыхательных путей Имеется Сознание Отсутствует Пульс Более 100 в минуту Количество мочи Анурия Сопутствующие заболевания Декомпенсированные Прогностическая сортировка при массовом поступлении обожженных I группа. Крайне тяжело обожженные с площадью поверх- ностного ожога больше 60 %, глубокого – больше 40 %, с ожогом дыхательных путей. Прогностический индекс Франка и по «Пра- вилу сотни» – больше 100. Прогноз для жизни неблагоприятный. Они составляют 50 % от всех обожженных. II группа. Пострадавшие с тяжелой и среднетяжелой сте- пенями тяжести, с площадью поверхностного ожога 20–60 %, глубокого – 10–40 %, с ожогом дыхательных путей. Прогности- ческий индекс Франка и по «Правилу сотни» – 80–100. Прогноз сомнительный. III группа. Пострадавшие легкой степени тяжести с площа- дью поверхностного ожога до 20 %, глубокого – до 10 %, без ожога дыхательных путей. Прогностический индекс по индексу Франка и «Правилу сотни» меньше 80. Прогноз благоприятный. При массовой ожоговой травме в Уфе (железнодорожная катастрофа) у 5 % пострадавших была легкая степень ожога, у 15 % – средняя, у 60 % – тяжелая, у 20 % – крайне тяжелая, у 25 % – сопутствовала ингаляционная травма, у 12 % – механи- ческая травма. 42 Стандарт врачебной помощи при термической травме на догоспитальном этапе Тактика лечения пострадавших зависит от сложности обста- новки, масштабности и времени прибытия в очаг бригад скорой помощи. Чаще всего первая врачебная помощь оказывается на границе очага катастрофы. 1. Обезболивание. Ненаркотические и наркотические аналь- гетики в сочетании с транквилизаторами, кетамин с седуксеном и атропином, клофелин, трилен. 2. Борьба с острой дыхательной недостаточностью при ожо- ге дыхательных путей. Ингаляция смеси № 1: эуфиллина 2,4 % – 5,0 мл; нафтизина или санорина 5,0 мл; новокаина 0,5 % – 5,0 мл; по- том смеси № 2: преднизолона 60 мг или гидрокортизона 125 мг; 1 % раствора гидрокарбоната натрия; увлажненного кислорода. Внутри- венно 2,4 % раствора эуфиллина 10,0 мл; преднизолона 60–180 мг. При отсутствии эффекта – интубация трахеи или кониотомия. 3. Применение противоожоговых аэрозолей типа «Ливи- ан», шампуня с йодопироном, наложение асептических повязок с 2 %-м раствором новокаина на ожоговую поверхность. 4. Оральная регидратация: щелочно-содовое питьё (на 1 л воды 1 чайная ложка поваренной соли и 1 чайная ложка пи- тьевой соды). 5. Катетеризация периферической или центральной вены. 6. Инфузионная терапия. Наибольшее распространение по- лучила схема противошоковой ИТ, предусматривающей сочетан- ное введение кристаллоидных и коллоидных растворов в соот- ношении 2:1 при I и II степенях шока; 1:1 при III степени шока. Растворы кристаллоидов / ацесоль, дисоль, лактасол, раствор Рингера и 5 %-й раствор глюкозы вводят в дозе 5–7,5 мл/кг. Рас- творы коллоидов: полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман так- же вводят в дозе 5–7,5 мл/кг. Объём инфузий: 2 мл кристаллоидных препаратов и 1 мл коллоидных растворов на 1 % ожога и 1 кг массы тела при ожого- вом шоке I и II степени; 1,5 мл коллоидов и 1,5 мл кристаллоидов на 1 % ожога и 1 кг массы тела при III степени ожогового шока. 43 В одну вену вводят раствор Рингера (лактасол, ацесоль) 5 мг/кг, потом полиглюкин 5 мл/кг (реополиглюкин) капельно. Во вто- рую вену вводят 5 %-й раствор глюкозы 5 мл/кг с 0,25 %-м рас- твором новокаина 3 мл/кг, потом 4 %-й раствор гидрокарбоната натрия капельно. 7. Медикаментозная коррекция. При ожоге дыхательных пу- тей с развитием острой дыхательной недостаточности и ожоге III степени вводят преднизолон 60 мг, гепарин 100 Ед/кг, трентал 1,5 мг/кг, контрикал (гордокс) 2500 Ед/кг, даларгин (нейропеп- тид) 1–2 мг/кг – синтетический энкефалин с целью антигипокси- ческого, иммунокоррегирующего и антистрессорного действия, адаптоген – актовегин 7 мг/кг, клофелин 0,4 мкг/кг/ч с целью анальгетического, седативного и антистрессового эффекта, допа- мин 3–5 мкг/кг/мин, эуфиллин 0,3 мг/кг, димедрол 0,2 мг/кг. При транспортировке объём инфузий не должен превышать1/3 суточ- ной дозы. Контроль за ИТ осуществляется по АД, ЧСС, ЦВД, ау- скультации легких. После оказания помощи, в первую очередь эвакуируются пострадавшие II сортировочной группы, пострадавшие I сорти- ровочной группы с тяжелыми ожогами эвакуируются после ста- билизации гемодинамики и устранения острой дыхательной не- достаточности. Пациенты от 16 до 60 лет с поверхностными ожогами менее 10 % поверхности тела могут быть отправлены на амбулаторное лечение. Госпитализации подлежат обожженные с поверхност- ными ожогами более 10 %, а также менее 10 %, если ожоги лока- лизуются на лице, стопах, промежности, с глубокими ожогами до 10 %, с многофакторными поражениями, электрическими ожога- ми, дети и пострадавшие старше 60 лет, независимо от площади и глубины ожога. Контрольные вопросы и задания 1. Что такое термический ожог? 2. Объяснить критерии определения площади ожога на до го- спитальном этапе: «Правило девятки» и «Правило ладони». 3. Первая врачебная помощь при ожогах. 44 МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ МАССОВОЙ КОМПРЕССИОННОЙ ТРАВМЕ Компрессионная травма встречается при землетрясениях, взрывах, селях, оползнях, смерчах и других авариях и катастрофах. Понятие «синдром длительного сдавления, «синдром дли- тельного раздавливания», краш-синдром», «миоренальный син- дром», «травматический токсикоз», «синдром позиционного сдавления» – все это варианты травмы мягких тканей, имеющей ишемический генез в результате компрессии (сompressio – от лат. отражает тот или иной из 25 вариантов сжатия, включаю- щий и сдавление, и раздавливание, и размозжение). Поэтому для сдавления и раздавливания мягких тканей предлагается обобща- ющий термин «компрессионная травма, включающий любой ее вариант. «Сдавление» – это закрытый вариант травмы. «Раздав- ливание – это открытая травма. Сдавление следует лечить в от- делениях эфферентной хирургии с целью купировать или пред- упредить токсикоз, а раздавливание лечат хирурги первичной хирургической обработкой размозжённых ран. Это положено в основу адресной эвакуации пострадавших. |