мед реабилитаци. Учебное пособие для студентов Под общ ред. Поважной Е
 Скачать 1.38 Mb.
|
|
Пример назначения лечебной физкультуры больной, 30 лет с диагнозом подвижная ретрофлексия матки, хронический периметрит. Больной назначен щадяще-тренирующий двигательный режим. Средства ЛФК – ФУ, массаж, естественные факторы природы. Формы ЛФК – ЛГ, УГГ, самостоятельные занятия, аэробные циклические нагрузки (терренкур), несостязательные спортивные игры. Методика. Рекомендуются общеразвивающие упражнения для всех мышечных групп в сочетании с дыхательными в соотношении 3:1. Специальные упражнения (для мышц брюшного пресса, тазового дна, в тазобедренном суставе) выполняются из ИП: коленно-кистевого, коленно-локтевого, подошвенно-кистевого, подошвенно-локтевого, подошвенно-грудного. Упражнения на расслабление – из ИП лежа на животе или боку. Исключить упражнения из ИП лежа на спине. Темп – медленный и средний. Амплитуда – максимально полная. Количество повторений – 8-10 раз. Паузы отдыха – по 30 секунд 2-3 раза в течение занятия, в конце занятия – 10 минут в положении лежа на животе. Продолжительность занятия – 50-60 минут. Дозированная ходьба на расстоянии 2 км в темпе 70 шагов в минуту (ежедневно), плавание в бассейне по 30 минут 2 раза в неделю. ФИЗИОТЕРАПИЯ Выбор физиотерапевтических факторов зависит от клинической картины заболевания и наличия сопутствующей генитальной и экстрагенитальныой патологии. Стратегия лечения физическими факторами состоит в назначении следующих видов физиотерапевтического воздействия: Седативные методы: электросон (по глазнично-сосцевидной методике 10-20 Гц, с силой тока до легкой вибрации, 30-40 мин, 10-15 процедур); гальванизация головного мозга (трансцеребрально) и сегментарных зон (паравертебрально на уровне шейно-верхнегрудного или пояснично-крестцового отдела позвоночника), сила тока и время дозируются по схемам, на курс 10-15 процедур; электрофорез седативных препаратов по методикам общего воздействия по (по Бургиньону, эндоназально, по Келлату, по Щербаку) по схемам, на курс 10-15 процедур; общая аэроионизация или франклинизация (напряженность поля 40-50 кВт, 10-15 мин, 10-15 процедур ежедневно); теплые ванны 37-38°С (йодо-бромные, азотные, хвойные, аромаванны) по 10-12мин; чередуя с теплыми душами (дождевым, капельным, веерным, циркулярным) 35-36°С, по 3-5 мин, на курс 10-15 процедур; Трофостимулирующие методы: гальванизация и лекарственный электрофорез трусиковой зоны по Щербаку по схеме; маммо-рефлекс по схеме; амплипульстерапия (поперечно в проекции матки режим невыпрямленный, ПН, ПЧ по 5 мин каждый, длительность импульса 4-6 сек, частота 100-70 Гц, глубина модуляций 50-75%, сила тока до крупной вибрации, на курс 10-15 процедур; индуктотермия электродом-диском на низ живота, III-IV ступень мощности, 20-30 мин, на курс 10-12 воздействий; УФО в эритемной дозировке (полями, по 2 поля в день – по 3-4 биодозы, на курс 12 воздействий); грязелечение («трусы» или «брюки», 38-40°С или вагинально – 40-42°С, по 20-30 мин); парафин, озокерит на низ живота и пояснично-крестцовый отдел позвоночника, 40-42°С, 20-30 мин; инфракрасное облучение (до ощущения легкого тепла, 20-30 мин); восходящий душ (34-36°С, 3-5 мин); ванны 32-34°С (сульфидные – 50-100 мг-экв/л; радоновые – 40-80 нКи/л) по10-12 мин. На курс – 10-15 процедур; Вегето-корригирующие методы: дарсонвализация шейно-воротниковой зоны 10 мин, на курс 10-15 процедур); импульсные токи низкой частоты (ДДТ, СМТ, ФТ) – на синокаротидные зоны или паравертебрально на уровне нижне-шейного и верхне-грудного отдела позвоночника, по анальгезируюшим методикам, суммарное время воздействия 10 мин, на курс 10-12 процедур; переменное магнитное поле низкой частоты (зоны воздействия – те же), 35 мТл, 20 мин, на курс 10-15 процедур; Дефиброзирующие методы: ультразвук и ультрафонофорез ферментных препаратов в проекции матки и придатков в непрерывном режиме интенсивностью 0,4-0,6 Вт/см2, суммарное время озвучивания 10-15 мин, на курс 10-14 процедур; пелоидотерапия (38-40°С, 20-30 мин, №10-15); парафин, озокерит (40-42°С, 20-30 мин, №10-15); скипидарные (20-70 мл скипидарной эмульсии), радоновые (40-80 нКи/л, 34-36°С), сероводородные (50-100 мг-экв/л, 34-36°С), йодо-бромные (100 мл йодо-бромной смеси, 37-38°С) ванны 10-12 мин, на курс 10-15 процедур; Иммуностимулирующие методы: гелиотерапия в умеренном режиме, РЭЭТ-23-26°С; общее УФО по схемам; инфракрасная лазеротерапия в проекции придатков, в постоянном режиме мощностью до 100 мВт или импульсном режиме мощностью до 20 Вт, 4-6 мин, №8-14; КВЧ-терапия контактно в проекции солнечного сплетения, чередуя длину волны 5,6 мм и 7,1 мм, 20 мин, №10-20; пелоидотерапия «трусы», 38-40°С, 20-30 мин или сидячие грязевые ванны: 100 г грязи на ванну при температуре воды 37-38°, 10-15 мин, №10-12; скипидарные ванны 20-70 мл скипидарной эмульсии, 38°С, 10мин, №10-15. Пример назначения физиотерапевтических процедур. Больная В., 26 лет с подвижной ретрофлексией матки проходит МР в амбулаторных условиях. Сопутствующая патология – НЦД по гипотоническому типу. 1) Гальванизация трусиковой зоны (по Щербаку) по схеме: 6-16 мА, 6-16 мин, увеличивая каждую процедуру силу тока на 2 мА, а время – на 2 мин, №10, через день. 2) Ультразвук контактно лабильно на 3 поля: в проекции матки и паравертебрально на уровне L1- L5. Режим непрерывный, интенсивность 0,4 Вт/см2, по 5 мин на каждое поле, №15, через день. 3) Скипидарные ванны с белой скипидарной эмульсией (40-50 мл на ванну), температура – 37-38оС, 10 мин, № 15, через день. 4) Циркулярный душ, 32-34оС, 5 мин, №15, через день. ПТОЗ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА Птоз органов малого таза – заболевание, при котором отмечается нарушение расположения матки и/или влагалищных стенок, характеризующееся смещением половых органов либо до входа во влагалище, либо выхождением (выпадением) их за его границы. Птоз половых органов часто сопровождается опущением и выпячиванием мочевого пузыря и/или прямой кишки. Актуальность темы. Опущение и выпадение матки и влагалища занимают одно из ведущих мест в структуре гинекологических заболеваний. Частота этой патологии составляет от 5 до 30%, а у женщин старше 50 лет возрастает до 60-80%. Эти нарушения в репродуктивном возрасте нередко приводят к потере трудоспособности (вплоть до инвалидности), нарушениям детородной функции, сексуальным и психическим расстройствам. Выпадение матки и влагалища следует рассматривать как генитальную грыжу, при которой грыжевое отверстие возникает в результате слабости мышц тазового дна. К причинам, способствующим возникновению данного заболевания, следует отнести: многократные роды и роды крупным плодом; повреждение мышц тазового дна в результате родовой травмы, возрастное снижение тонуса мышц брюшного пресса и промежности; тяжелый физический труд; запоры; хронический кашель; ретроверсии матки; инфантилизм; синдром дисплазии соединительной ткани; операции на органах малого таза. Опущение матки медленно, но неуклонно прогрессирует, приводя к ее выпадению, что неблагоприятно отражается на общем состоянии женщины. Различают три степени выпадения: опущение матки, неполное и полное выпадение. Опущение влагалища обычно начинается с передней стенки, поскольку она прикреплена к мочеполовой диафрагме, которая значительно слабее тазовой. Опускание передней стенки влечет за собой смещение мочевого пузыря и шейки матки (цистоцеле), приводящее к отклонению тела матки к крестцу, в результате чего возникает ретроверзия, а затем – и ретрофлексия Опущение и выпадение задней стенки влагалища нередко приводит к опущению передней стенки прямой кишки (образуется грыжевое выпячивание - ретроцеле). Классификация. В клинике различают пять степеней опущения и выпадения матки и влагалища: 1 степень – начальная, обусловленная ослаблением мышц тазового дна и мочеполовой диафрагмы: половая щель зияет, стенки влагалища незначительно опущены; 2 степень – более выраженное ослабление мышц промежности, птозу подвергнуты не только стенки влагалища, но и мочевой пузырь и передняя стенка прямой кишки; 3 степень – матка опущена, шейка располагается на уровне входа во влагалище; 4 степень – неполное выпадение матки, шейка выступает за пределы половой щели; 5 степень – полное выпадение матки, сопровождающееся выворотом стенок влагалища. Для оценки степени опущения и выпадения используются данные анамнеза, осмотра и пальпации, бимануального и ректального исследования. Лечение, в основном, хирургическое. Характер оперативного вмешательства зависит от степени смещения, возраста больной (старческий, пожилой, репродуктивный), сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний. Консервативные методы лечения показаны при начальных стадиях процесса, при опущении передней и задней стенки влагалища, если отсутствуют грыжевые выпячивания (цистоцеле и ретроцеле). В комплексном лечении назначается лечебная физкультура и физиотерапия. ЦЕЛЬЮ медицинской реабилитации является восстановление нормальной топографии женских половых органов. ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ Общеукрепляющее действие на организм; Улучшение крово- и лимфообращения в органах малого таза; Укрепление мышц промежности, брюшной стенки, спины; Восстановление нормальной функции маточных связок. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА Противопоказания к назначению ЛФК при птозе половых органов: обострение воспалительного процесса, новообразования, полное выпадение матки. В последнем случае лечебная гимнастика и физиотерапия назначаются после операции. Рекомендуются все основные средства ЛФК (лечебная гимнастика, рациональный двигательный режим, естественные факторы природы). Из дополнительных – массаж (классический, сегментарно-рефлекторный, точечный, в начальных стадиях – гинекологический), плавание, после укрепления мышц тазовой диафрагмы – дозированная ходьба, прогулки. В качестве форм ЛФК используют лечебную гимнастику, утреннюю гигиеническую гимнастику, индивидуальные задания для самостоятельного выполнения. При разработке комплекса лечебной гимнастики необходимо выявить главную причину заболевания. Если опущение матки и влагалища вызвано отклонением и перегибом матки или сочетается с ними, используется ЛГ для ретрофлексии матки. Если данная патология является частным проявлением общего птоза внутренних органов, рекомендуется методика для лечения спланхноптоза. В случае ослабления мышц тазового дна вследствие родовой травмы основной задачей ЛГ является их укрепление. Эта задача решается с помощью специальных упражнений прямого и непрямого воздействия на мышцы тазового дна. Прямое (непосредственное) воздействие осуществляется с помощью активного втягивания заднего прохода. При этом сокращается составляющая тазовую диафрагму парная мышца, поднимающая anus. Это сокращение усиливается при одновременном изометрическом напряжении ягодичных и приводящих мышц бедра. Непрямое воздействие на мышцы тазового дна осуществляется за счет сокращения мышц брюшного пресса (вследствие противодействия повышению внутрибрюшного давления) и мышц вокруг тазобедренного сустава (запирательной и грушевидной). Укреплению мышц промежности должно уделяться особое внимание и в случае, когда опущение матки и влагалища сопровождается птозом передней стенки прямой кишки. При сочетании ослабления мышц тазовой диафрагмы с ретроверсией матки часто возникает опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря. В этой ситуации необходимо (наряду с укреплением мышц тазового дна) укреплять мышцы брюшного пресса, что позволяет сдерживать давление кишечника на мочевой пузырь и влагалище. Обязательным условием укрепления мышц тазового дна и повышения его функции является снижение внутрибрюшного давления в области малого таза, что достигается выбором ИП при выполнении упражнений. Используются следующие ИП: лежа на спине (исключается при фиксированной ретрофлексии), животе, боку; лежа на спине с приподнятым тазом, коленно-кистевое, коленно-локтевое. В них выполняются все специальные упражнения. ИП стоя используется только в конце лечения (после достаточного укрепления мышц промежности). Упражнения в положении стоя и приседания выполняются с напряжением приводящих мышц бедра. Ходьбу проводят мелким и перекрестным шагом или зажатым между бедрами мячом из ИП стоя. Прыжки, подскоки, бег исключаются. Количество повторений каждого гимнастического упражнения 8-10 раз. Соотношение общеразвивающих упражнений (ОРУ) с дыхательными (ДУ) – 3:1. Паузы отдыха – по мере утомления больной: 2-3 раза за занятие по 20-30 сек. Общая продолжительность занятия 35-45 минут. В качестве индивидуальных заданий для самостоятельного выполнения всем женщинам с данной патологией рекомендуются упражнения по втягиванию anus (3-5 раз в день), а перед сном – нахождение в коленно-локтевом положении в течение 7-10 мин. Во время сна – использовать положение лежа на животе (кроме женщин с гиперантефлексией). Необходимо следить за регулярным опорожнением мочевого пузыря и кишечника. Пример назначения ЛФК. Больная К., 63 лет. Диагноз: выпадение матки 2 степени. Двигательный режим – щадяще-тренировочный. Средства ЛФК: все основные, из дополнительных – массаж, плавание. Формы ЛФК: ЛГ, УГГ, ИЗ. Методика ЛФК. На фоне общеразвивающих упражнений для всех мышечных групп рекомендуются специальные упражнения для укрепления мышц тазовой диафрагмы, брюшного пресса, спины из ИП: лежа на спине с приподнятым тазом, лежа на боку, коленно-кистевого, коленно-локтевого, сидя на стуле, сидя на полу с разведенными ногами, стоя. Исключить упражнения с отягощением, прыжки, подскоки, бег. Соотношение ОРУ с ДУ – 3:1. Упражнения выполнять в медленном и среднем темпе с максимально возможной амплитудой. Количество повторений – 8-10 раз. Паузы отдыха – по 20-30 сек 2-3 раза в течение занятия по мере утомления больной. Длительность занятия – 40 минут. ФИЗИОТЕРАПИЯ При консервативном лечении основными задачами физиотерапии является улучшение крово- и лимфообращения в органах малого таза, а также нормализация функции мочевыделительной системы и эвакуаторной функции кишечника. Для решения этих проблем целесообразно использовать следующие процедуры: Вегетокорригирующие методы: гальванизация или электрофорез (пиридоксина, бромидов, адреналина) по методикам общего и сегментарно-рефлекторного воздействия: эндоназальная, по Вермелю, по Келлату-Змановскому, маммо-рефлекс (по схемам) Миостимулирующие методы: импульсные токи низкой частоты (ДДТ, СТТ, ФТ) поперечно по лонно-крестцовой методике, «грубые» токи (параметры, используемые для стимуляции); Противовоспалительные методы: сочетанный электрофорез амидопирина и салициловокислого натрия поперечно в проекции матки, сила тока – до пощипывания, покалывания, 20-30 мин, №10-15; Трофостимулирующие методы: дарсонвализация гипогастральной области и промежности контактно лабильно, мощность до легкого покалывания, 10 мин, №10-15; переменное магнитное поле (ПеМП) низкой частоты на промежность 35 мТл, 10-15мин, №10-15; ультразвук контактно лабильно в проекции матки и промежности в импульсном режиме малой интенсивности, со скважностью 5, интенсивностью 0,2 Вт/см2, 10мин, № 8-10. В случаях оперативного вмешательства физиотерапию следует назначать в максимально ранние сроки (оптимально – в 1-е сутки), соблюдая индивидуальный подход и этапность лечения. Различают 3 этапа восстановительной физиотерапии: На первом (стационарном) этапе (10-14 дней после операции) задачами физиотерапии являются профилактика раневых осложнений, достижение дегидратационного, анальгезирующего и трофического эффектов. Рекомендованные методы: ПеМП (15-30 мТл, 15-20 мин); СВЧ-терапия в атермической дозировке 5-10 Вт, 10 мин, №10; низкоинтенсивное лазерное излучение (НЛИ) в проекции раны, длиной волны 820 нм, плотности мощности – 29 мВт/см2, по 1-2 мин на поле, №6-8; токи надтональной частоты (ТНТ) – мощностью до слабого тепла, 10 мин, №10-12; ЭП УВЧ продольно в проекции раны, мощностью 20 Вт, 10 мин, №5-6; при наличии признаков замедленного заживления раны – электрофорез гиалуронидазы (продольно, сила тока – до пощипывания, 20 мин, №10). Второй этап (поликлинический) начинается через 2-3 недели после выписки из стационара (длится 3-5 месяцев) и решает задачи восстановления функционально-морфологических связей прооперированных органов, достижение дефиброзирующего эффекта. С этой целью назначают: сочетанный электрофорез иода и цинка поперечно, в проекции малого таза, с силой тока – до пощипывания, 20 мин, № 10-12 (дефиброзирующий эффект, поддержание необходимого соотношения эстрогенов и прогестерона); электрогрязь биполярно гальваническим или импульсными токами низкой частоты, 20 мин, № 10-15; импульсный ультразвук средней интенсивности в проекции матки и промежности в импульсном режиме со сважностью 5, интенсивностью 0,4- 0,6 Вт/см2, 10 мин, №10-14; ПеМП 35 мТл, 15-20 мин, №10-15; ДМВ-терапию в олиготермической дозировке 10 Вт, 10 мин, №10-12; индуктотермию II ст. мощности, 20 мин, №10-12; парафин, озокерит 40-42°С, 20-30 мин, № 10-12; инфракрасное излучение по 15-20 мин, №10-15. Лечение проводят в 2-3 курса с интервалом в 2 месяца. В период третьего этапа (6-8 месяцев после операции) решаются следующие задачи: оптимизация деятельности центральных регуляторных механизмов, улучшение кровообращения и трофики в органах малого таза. Для этого используются следующие процедуры: электросон по глазнично-сосцевидной методике, частотой 10-20 Гц, 30-40 мин, №10-15; гальванизация шейно-лицевой области по Келлату (по схеме); эндоназальная гальванизация (по схеме); гидротерапия (пресные, жемчужные ванны 37-34°С, по 10-15 мин, №10-15; дождевой, циркулярный, веерный, восходящий души 35-36°С, по 3-5 мин, №10-15; бальнеотерапия (радоновые, иодо-бромные ванны). Санаторно-курортное лечение на грязевых и бальнеологических курортах. Пример назначения физиотерапевтических процедур больной К., 42 лет с птозом репродуктивных органов 3-й степени, страдающей запорами 1. СМТ поперечно в проекции кишечника (катод спереди): режим выпрямленный, ПМ, ПП по 5 мин, длительность импульса 4-6 сек, частота 30 Гц, глубина модуляций 100%, сила тока до видимого сокращения мышц живота, №10, ежедневно. 2. Дарсонвализация гипогастральной области и промежности контактно лабильно, мощность – до легкого покалывания, 10 мин, №10 ежедневно. 3. Восходящий душ 32оС, 3 мин, №10 ежедневно. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ К воспалительным заболеваниям внутренних половых органов относятся сальпингит, оофорит, сальпингоофорит, цервицит, эндометрит. Актуальность темы. Воспалительные заболевания занимают ведущее место в структуре гинекологической патологии (60-65%). Наиболее частой причиной воспаления являются хламидии, гонококки, микоплазма, уреаплазма, трихомонада, а также грибки. Последние во многих случаях составляют миксты с бактериальной инфекцией, что приводит к неэффективности антибактериальной терапии. Для большинства больных с воспалительными заболеваниями, наряду с гормональными расстройствами в яичниках и надпочечниках, характерны изменения в нервной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и пищеварительной системах. Это диктует необходимость воздействовать не только на воспалительный очаг, но и на все системы, вовлеченные в патологический процесс. Значительная роль в комплексном лечении таких больных отводится физиотерапии и лечебной физкультуре. ЦЕЛЬЮ медицинской реабилитации у данной группы больных является ускорение восстановительных процессов, коррекция овариальной функции, профилактика обострений заболевания ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ. достижение в воспалительном очаге анальгезирующего, противовоспалительного и рассасывающего эффектов; предупреждение прогрессирования процесса; восстановление нарушенных функций репродуктивной системы; ликвидация вторичных нарушений в других системах организма; активация защитно-компенсаторных механизмов. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА Противопоказанием к назначению ЛФК при воспалительных заболеваниях половых органов являются: выраженное обострение воспаления, сопровождающееся повышением температуры выше 38оС, ускорением СОЭ, явлениями раздражения тазовой брюшины и кровотечением, а также осумкованные гнойные процессы до вскрытия гнойного очага. В комплексном лечении воспалительных заболеваний широко используются все основные и дополнительные средства физической реабилитации. Физические упражнения применяют в форме лечебной гимнастики, утренней гигиенической гимнастики и индивидуальных заданий для самостоятельного выполнения. В задачи лечебной физкультуры входят ликвидация воспалительного процесса, борьба с последствиями гиподинамии, общеукрепляющее воздействие на организм и восстановление трудоспособности женщины. Для этого используются упражнения, ускоряющие кровообращение в органах малого таза, что способствует улучшению трофики и является профилактикой возникновения рубцово-спаечных процессов. К специальным следует отнести упражнения, которые развивают гибкость позвоночника (сгибания, наклоны, повороты, вращения туловища), а также упражнения для тазобедренных суставов. Упражнения на гибкость выполняются из различных исходных положений (стоя, стоя на коленях, сидя, лежа на спине и животе). Движения в тазобедренных суставах включают поочередные или одновременные движения ногами во всех ИП: разведение и сведение, поднимание ног, подтягивание к тазу или груди, круговые движения, махи, «велосипед», горизонтальные и вертикальные «ножницы» и пр. Весьма эффективны все виды ходьбы: на носках, с высоким подниманием бедра, с выпадами вперед, приставным или скрестным шагом, в полуприседе или полном приседе, с преодолением препятствий (гимнастическая скамейка). Для борьбы со слабостью мышц брюшного пресса и атоническими запорами используются упражнения для прямых и косых мышц живота (наклоны и повороты туловища с последующим прогибанием, переход из ИП лежа в положение сидя с фиксированными ногами, движения ног без опоры из ИП лежа на спине, животе и боку. Усиление периферического кровообращения достигается с помощью упражнений для дистальных отделов конечностей. Все упражнения выполняются в медленном и среднем темпе, с максимальной амплитудой. Количество повторений от 5-6 до 10-12 раз. Продолжительность занятия на стационароном этапе составляет 15-20 мин и 35-45 мин – на поликлиническом. Пример назначения ЛФК больной С. 34 лет с диагнозом хронический сальпингоофорит, неактивная фаза. Двигательный режим – свободный. Средства ЛФК: все основные, из дополнительных – массаж. Формы ЛФК: ЛГ, УГГ. Методика. На фоне ОРУ для дистальных отделов конечностей рекомендуются специальные упражнения для развития гибкости позвоночника, для тазобедренных суставов, В комплекс включаются все виды ходьбы. Соотношение ОРУ с ДУ – 3:1. Выполнять в медленном и среднем темпе с максимально полной амплитудой, дыхание не задерживать. Количество повторений – 7-8 раз. Паузы отдыха 2-3 раза в течение занятия по 20-30 секунд. Продолжительность занятия – 20 минут. Дополнительные средства ЛФК: массаж пояснично-крестцовой области, дозированная ходьба на расстоянии 500 – 700 м в темпе 70 шагов в минуту, терренкур. ФИЗИОТЕРАПИЯ При выборе лечебных физических факторов необходим индивидуальный подход. Следует учитывать активность воспалительного процесса (острый, подострый, хронический), наличие осложнений и сопутствующих заболеваний; исходную эндокринную функцию (гормональное зеркало); хронобиологические (день менструального цикла) и возрастные особенности женщины. Частными противопоказаниями к применению физиотерапии являются гормонально-активные опухоли, генитальный туберкулез, гнойные воспалительные процессы (при отсутствии оттока гноя). Хронобиологические особенности. Оптимальный срок начала курса физиотерапии гинекологических заболеваний (при отсутствии неотложных состояний) – 5-7 день менструального цикла (т.е. сразу по окончании менструации). При аменорее важным ориентиром считаются циклические предменструальные ощущения (в случае их отсутствия лечение можно начинать в любое время). В первую фазу менструального цикла физиотерапевтическое лечение должно быть направлено на повышение активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы и стимуляцию функции гипофиза. Во вторую половину цикла (развитие желтого тела) – на активизацию симпатического влияния ВНС и повышение подвижности рефлекторных процессов. В дни менструации физиотерапию не следует прекращать, однако необходимо снизить энергетическую нагрузку, уменьшив на треть дозировки физического фактора и исключить влагалищные воздействия. Процедуры необходимо проводить в одно и то же время суток, формируя, таким образом, устойчивые рефлекторные связи на различных уровнях. Выбор физиотерапевтической процедуры зависит от исходной эндокринной функции пациентки, от активности воспалительного процесса.Выделяют 4 основных варианта состояния гормональной функции яичников: функция не изменена, гипоэстрогения, относительная гиперэстрогения с недостаточностью лютеиновой фазы, относительная гиперэстрогения при ановуляции. В зависимости от влияния на гормональную функцию яичников физиотерапевтические факторы можно разделить на группы. Факторы, повышающие эстрогенную насыщенностьс продолжительным последействием: грязи, пелоидоподобные вещества (парафин, озокерит, нафталан, бишофит, глина), минеральные воды (сульфидные, мышьяковистые, углекислые, азотные, рапные), скипидарные ванны, горный климат, ультразвук, индуктотермия, электрофорез меди, токи надтональной частоты (ТНТ), массаж (классический, вибрационный) пояснично-крестцового отдела позвоночника. Необходимо иметь в виду, что все перечисленные физические факторы обладают выраженным ятрогенным эффектом. Их применение при наличии противопоказаний может быть пусковым механизмом для развития гормонозависимых доброкачественных опухолей. Физические факторы, снижающие эстрогенную насыщенностьорганизма с продолжительным последействием: электрофорез или СМТ-форез йода (не имеет возрастных ограничений); радоновые, йодо-бромные воды. Физические факторы, стимулирующие функциональную активность желтого тела: низкоинтенсивное лазерное излучение, интерференционные токи, электрофорез или СМТ-форез цинка. От последней процедуры следует воздержаться при гиперандрогении (усиливает проявления гирсутизма) и гипоэстрогении (так как противовоспалительный эффект цинка и его влияние на функцию желтого тела может происходить только на фоне достаточной эстрогенной насыщенности). Методы, практически не влияющие на гормональную активность яичников или влияющие с непродолжительным последействием. Сюда следует отнести все методы, не входящие в предыдущие три группы. При неизмененной эндокринной функции яичников – возможно применение физических факторов всех четырех групп. При гипоэстрогении – противопоказаны факторы 2 и 3 группы; при относительной гиперэстрогении с недостаточностью лютеиновой фазы назначается 1 группа; при гиперэстрогении с ановуляцией назначается 1 и 3 группы. В остром периоде заболевания обязательна криотерапия (холод на низ живота каждый час по 10-15 мин). Другие физиопроцедуры можно применять только после того, как процесс ограничен и стабилизирован: ЭП УВЧ в атермической дозировке поперечно, 20 Вт, 10 мин, №5-6; ПеМП 15-30 мТл, 15-20 мин, № 10-15; УФО «трусовой» зоны по Желоховцеву. СВЧ-терапия проводится после окончания антибактериального лечения (5-10 Вт, 10 мин, № 10-12). В подостром периоде рекомендуются следующие процедуры: ультрафонофорез гепариновой (троксивазиновой, гидрокортизоновой) мази в импульсном режиме со скважностью 2, интенсивносью 0,4 Вт/см2, 10 мин, № 8-12; лекарственный электрофорез (вначале внеполостной, после 5-6 процедур – вагинальный или ректальный) с силой тока – до пощипывания, покалывания, 15-20 мин, №10-15; импульсные токи низкой частоты по анальгезирующим методикам; ультравысокочастотная индуктотермия (ЭВТ-1, 20 Вт, 10 мин, №10-12); СВЧ (ДМВ, СМВ) в олиготермической дозировке – 8-12 Вт, 10 мин, №10-12. Выбор препаратов при электрофорезе обусловлен клиническими проявлениями основного заболевания и наличием сопутствующих болезней. Так, цинк назначают во 2-й фазе менструального цикла при гноевидных выделениях, выраженной экссудации; при этом снижается продукция эстрогенов, имеет место фибролитический эффект. Сочетанный электрофорез амидопирина и салицилатов применяют в случаях, когда обострение спровоцировано переохлаждением, а также при сопутствующей патологии опорно-двигательного аппарата и ревматизме. Электрофорез магния целесообразен при спастических болях, альгодисменорее, сопутствующем холицестите, гепатохолецистите, спастическом колите. Медь назначают в 1-й фазе менструального цикла при гипоэстрогении, поскольку она стимулирует синтез эстрогенов, влияя на аденогипофиз. Электрофорез йода уменьшает продукцию эстрогенов, оказывает размягчающее, рассасывающее действие. Кальций назначают при маточных кровотечениях воспалительного характера. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза. Сальпингоофориты часто приводят к осложнениям (облитерации маточных труб, снижению их перистальтики), результатом которых может быть бесплодие или внематочная беременность. Обострение хронического процесса может протекать в двух вариантах: со всеми признаками активного воспаления и по типу невралгии тазовых нервов и нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. При первом варианте – лечение стационарное. Применяют грязи в проекции солнечного сплетения (38-40°С, 20-30 мин, №10-15); ДМВ-терапию (вначале внеполостное, затем вагинальное) – 15-20 Вт, 10 мин, №10-12; УФО «трусовой» зоны (облучают 8 полей по 2 поля в день в среднеэритемной дозировке – 3-4 биодозы); при незначительной экссудации ультравысокочастотную индуктотермию (ЭВТ-1, 20 Вт, 10 мин, №6-8). При втором типе обострения возможно поликлиническое лечение, Назначают импульсные токи (ДДТ, СМТ, ФТ) поперечно по анальгезирующим методикам с силой тока – до выраженной вибрации; ультразвук в импульсном режиме интенсивностью 0,4-0,6 Вт/см2; электрофорез аналгетиков поперечно, сила тока – до пощипывания, 20 мин, №10-15 или на трусовую зону по Щербаку (по схеме); УФО «трусовой» зоны. Все процедуры необходимо сочетать с гинекологическим или сегментарным массажем. При стойком болевом синдроме следует избегать применения грязей. В период ремиссии задачами физиобальнеолечения являются достижение стойкого анальгезирующего и фибролитического эффектов, нормализация гормональной активности яичников и коры надпочечников. С этой целью назначают импульсный ультразвук (скважность 2, интенсивность 0,6 Вт/см2, 10-15 мин, №10-14); импульсные токи низкой частоты (ДДТ, СМТ, ФТ) – поперечно по анальгезирующим методикам, силой тока – до выраженной, 10 мин, №10-12; а в последующем (женщинам до 35 лет) – индуктотермию III-IV ступени мощности, 15-20 мин, №8-12; парафин, озокерит на область малого таза 40-42°С, 20-30 мин, №10-15; грязи по поверхностной методике «трусы» или «брюки», 38-40°С, 20-30 мин и вагинально – 40-42°С, 15-20 мин, №10-12; минеральные ванны (сульфидные, хлоридно-натриевые). Сначала необходимо достичь анальгезирующего эффекта – без этого рассасывающая терапия неэффективна. При этом обязательным является исследование гормональной функции яичников и коры надпочечников, поскольку их состояние обусловливает выбор физических факторов. Пример назначения физиотерапевтических процедур больной 29 лет с диагнозом хронический правосторонний сальпингоофорит, фаза обострения. 1) УВЧ (конденсаторными пластинами №3) на правую подвздошую область поперечно с зазором по 3 см, 20 Вт, 7 мин, № 5, ежедневно. 2) ДДТфорез амидопирина и салицилатов на правую подвздошную область поперечно, ДН 1 мин, КП, ДП, ДВ по 3 мин, сила тока до вибрации мышц, №10, еж САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Направление больных на курорт проводится в период ремиссии (не ранее, чем через два месяца после обострения) при условии нормализации температуры и показателей общего анализа крови. Выбор типа курортов зависит от состояния гормональной функции яичников. При неизмененной функции – бальнеологические курорты с сульфидными водами (Сочи, Пятигорск, Нальчик, Горячий Ключ, Сергиевские минеральные воды, Немиров, Любень Великий, Синяк), а также грязевые курорты (Евпатория, Саки, Феодосия, Куяльник, Ейск, Пятигорск, Славянск, Бердянск). При гипофункции яичников – все бальнеологические курорты (исключая радоновые и йодо-бромные). При сочетании воспалительного процесса с миомой матки, не требующей хирургического вмешательства, рекомендуются бальнеологические курорты с радоновыми (Хмельник, Житомир, Белая Церковь, Знамянка, Звенигородка, Липовка, Мироновка, Усть-Кут, Цхалтубо) и йодо-бромными водами (Ейск, Нальчик, Усть-Качка). Если Вы усвоили содержание темы, закрепите ее решением тестовых заданий. Правильность их решения проверьте по эталонам ответов (см. приложение). 1. Беременная М., 23 лет, в сроке 20 недель беременности нормальное течение, посещает занятия ЛФК в женской консультации. Какие исходное положение не используется с 17 до 24 недели во время занятий? Лежа на спине с приподнятым изголовьем Стоя Лежа на животе На правом боку Коленно-локтевое 2. Родильница А., 23 года, экономист. Первородящая, первые сутки послеродового периода. Выставлен диагноз острый симфизит. С целью противовоспалительного, обезболивающего действия в комплексном лечении назначено физиотерапевтичекое лечение. Укажите, какие из физиотерапевтических процедур целесообразно назначить в данной ситуации. Индуктотермия УЗ-терапия ИК облучения УВЧ-терапия Пелоидотерапия 3. Больная Д, 42 лет обратилась к врачу-гинекологу с жалобами на болезненные менструации, боль во время полового акта. Объективно: матка смещена кзади, подвижна; признаков воспалительного процесса на момент обследования не наблюдается. Анализы крови, мочи – в пределах нормы. Поставлен диагноз: подвижная ретроверзия матки. В комплексном лечении назначена ЛФК. Какая форма ЛФК наиболее эффективна для данной больной? Утренняя гигиеническая гимнастика Лечебная гимнастика Механотерапия Оздоровительная ходьба Работа на велотренажере 4. Больная А., 56 лет поставлен диагноз: птоз половых органов 3-й степени. Проведена реконструктивная операция. В послеоперационном периоде в комплексном лечении назначена физиотерапия. Назовите оптимальные сроки назначения физиопроцедур этой больной. В 1-е сутки после операции Через 5 дней после операции Через 7 дней после операции Через 10 дней после операции Через 14 дней после операции 5. Больная П., 29 лет поступила в гинекологическое отделение в связи с обострением хронического сальпингоофорита, относительная гиперэстрогения с недостаточностью лютеиновой фазы. На 5 сутки лечения проявления воспаления уменьшились, назначена физиотерапия. Какие процедуры показаны данной больной с учетом ее гормонального статуса? Парафин, озокерит, грязи Ультразвук, массаж пояснично-крестцового отдела позвоночника Переменное магнитное поле ВЧ (индуктотермия) Электрофорез или СМТ-форез меди, сульфидные ванны Электрофорез или СМТ-форез йода, цинка, йодо-бромные ванны |