мед реабилитаци. Учебное пособие для студентов Под общ ред. Поважной Е
 Скачать 1.38 Mb.
|
|
Средства и формы ЛФК, которые применяются в постиммобилизационном периоде при переломах костей. Двигательные или лечебно-охранительные режимы: палатный (при осложненном, затянувшимся, не типичном течении травматической болезни, состоянии пациента средней тяжести), общий, либо шадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий (при удовлетворительном состоянии). Физические упражнения (ФУ). Выбор, характеристика и особенности ФУ направлены на решение основных лечебных задач ЛФК. Общая физическая нагрузка возрастает из-за увеличения количества ФУ, их усложнения, увеличения степени их интенсивности и сочетания друг с другом, более продолжительного времени занятий. В начале данного периода возможно продолжение лечения положением и облегченные условия занятий (подвесные устройства, скользящие поверхности, роликовые тележки, и др.) облегченные исходные положения для выполнения правильности, четкости, осознанности движений, пассивная разработка поврежденной части тела, изометрические ФУ, ФУ с самопомощью, позже активные динамические ФУ, которые всегда должны быть в приоритете. В занятии обязательны ОРУ для мышечных групп поврежденных и неповрежденных сегментов тела, для симметричных мышечных групп, они становятся более сложными, интенсивными, разнообразными, из различных исходных положений. ОРУ сочетаются с динамическими дыхательными упражнениями в соотношении 1:3, 1:4, со специальными ФУ для поврежденных частей тела. Особое внимание уделяется работе с суставами, которые находились в обездвиженном состоянии, при развитии их ригидности. Движения выполняют строго в одной плоскости, позже в нескольких плоскостях. Используются ФУ с гимнастическими предметами (палка, мяч, гантели и др.), при помощи гимнастических снарядов (шведская стенка, скамейка и др.), механоаппаратов и тренажеров, по возможности с максимальной амплитудой движений, сменой ритма и темпа движений. Показаны также ФУ на равновесие, координацию, тренировку вестибулярного аппарата, ФУ для тренировки осевой нагрузки; ФУ с дозированным сопротивлением на разных этапах движения, ФУ с отягощением, ФУ в произвольном расслаблении и на растягивание, корригирующие ФУ. Необходимы элементы трудотерапии (элементарные трудовые процедуры сначала в более щадящем исполнении, затем более сложном, например, при удержании веса конечности дополнительно удерживать и вес какого-либо рабочего инструмента), эрготерапии, ФУ в воде, прикладные циклические локомоции в виде лечебной дозированной ходьбы, прогулок, и др. Вводят элементы спортивных движений (плавания, езды на велосипеде, гребли волейбола, и др.) и ациклические ФУ для изменения мощности и объема двигательной активности (прыжки, подскоки, игры и др.). Массаж проводят по классической методике, сначала массажируют проксимальный отдел, затем сам сустав, включая в методику элементы лимфодренажного массажа, вибрационного массажа, важно подключение пассивного компонента движений в суставе по всему возможному их диапазону. Формы кинезотерапии: лечебная гимнастика (от 20 до 45 минут 1-2 раза в день), самостоятельные занятия (15 минут 2-6 и более при необходимости раз в день), утренняя гигиеническая гимнастика (10-15 минут 1 раз в день), аэробные циклические нагрузки (от 10 до 30 минут 2-4 раза в день), в том числе терренкур, прогулки, пробежки, процедуры гидрокинезотерапии (15-30 минут 1 раз в день или через день), механотерапия (от 5-7 до 15-20 минут 1-2 раза в день), трудотерапия (15-25 минут в день), несостязательные спортивные игры (15-30 минут 1 раз в день). Способы проведения занятий: малогрупповой или групповой, при наличии тяжелых осложнений возможен индивидуальный. Занятия ЛФК проводят в палате, зале ЛФК, а также на свежем воздухе, в лечебном бассейне. После достижения 50-60% нормальной подвижности сустава можно переходить к последнему восстановительному периоду кинезотерапии. У ряда больных возможны остаточные явления в виде снижения силы и выносливости мышц, снижения амплитуды движений в суставах и др. В данный период пациент постепенно увеличивает нагрузку на конечность, в том числе и осевую. Происходит окончательная перестройка образовавшегося регенерата, при благоприятном течении обычно полностью восстанавливается работоспособность верхних конечностей и опороспособность нижних, походка и осанка. Происходит окончательное восстановление поврежденного сегмента и организма в целом. Продолжительность данного периода определяется в первую очередь скоростью восстановления трудоспособности больного. Средства и формы ЛФК, которые применяются в восстановительном периоде при переломах конечностей. Двигательные или лечебно-охранительные режимы: щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий. Общеразвивающие упражнения применяют из основных исходных положений и их вариаций. Желательна смена ИП во время выполнения движений, для всех мышечных групп в сочетании со специальными и дыхательными упражнениями 1:3, 1:4. Комплекс упражнений обновляется на 15% при каждой лечебной процедуре лечебной гимнастики (ЛГ). Увеличивается объем, интенсивность физической нагрузки, упражнения характеризуются более сложным выполнением, растет число маховых движений, высокоамплитудных, силовых, скоростно-силовых, сложнокоординированных, на точность и внимание, с дозированным сопротивлением и отягощением, корригирующих, с гимнастическими снарядами и предметами, на координацию и равновесие, тренировку баланса и опорности, тренировку осевой нагрузки. Ходьба, как основной вид прикладных ФУ, также усложняется. Вводят различные, более сложные в исполнении виды ходьбы: с изменением скорости и направления движения, ритмичную ходьбу под музыку, с чередованием различной длины шага, чередованием нагрузки на различные отделы стопы, с высоким подниманием бедра, перешагивание через препятствия, с дополнительным отягощением, по лестнице, скандинавскую ходьбу, по дорожкам или местности с различным покрытием, в воде и др. Больной овладевает к этому времени навыком самостоятельной ходьбы. Шире применяются прогулки, пробежки и бег, с чередованием различной скорости бега, чередованием его с ходьбой и т.п. Игры подбирают в зависимости от лечебных задач данного периода: по степени подвижности, сложности и точности выполнения двигательных актов, дифференцирования мышечных сокращений, по влиянию на восстановление и коррекцию определенных физических и/или характерологических качеств, определенной функции организма (например, дыхательной, ОДА и др.), степени эмоционального напряжения и т.п. Занятия гидрокинезотерапией, коррекцией положением в водной среде и лечебное плавание рекомендуются достаточно широко. Они позволяют увеличивать амплитуду движений в суставах при снижении веса конечностей и тела, улучшают периферическое кровообращение, лимфоотток, дыхание, положительно влияют на состояние нервной системы, психо-эмоциональную сферу больного, тонус мышц, координацию движений. облегчая выполнение движений, перемещения, обеспечивая более устойчивое положение тела в бассейне и др. Механотерапию и тренажерную гимнастику проводят на тренажерах различных конструкций. Эти методы позволяют рационально дозировать усилие, локальную нагрузку, использовать различные режимы мышечной деятельности, целенаправленно влиять на восстановление конкретных функций, движений и двигательных качеств. Контролируются параметры тренировки, например, занятия на аппаратах с пневмоприводами, биологической обратной связью, роботизированных комплексах включены в стандарты оказания медицинской помощи больным с последствиями травм и заболеваниями опорно-двигательной системы. Используют обычно простые, доступные и разнообразные ФУ, последовательно вовлекая в работу практически все звенья ОДА, мышечные группы и суставы, сочетая их с дыханием и расслаблением. Не допускаются рывки, значительные перенапряжения, искажения рисунка движений, болевой синдром и т.п. Процедуры лечебной гимнастики могут быть дополнены эрготерапией и трудотерапией. Для восстановления функций верхней конечности и утраченных двигательных навыков чаще применяют рисование, шитье, вязание, плетение, склейку, вырезание, лепку, работу с компьютером, элементы цветоводства, садоводства, навыки бытового самообслуживания, связанного с приготовлением и приемом пищи, гигиеническими процедурами, уборкой, уходом за одеждой и пр. Для восстановления функций нижней конечности применяют, прежде всего, движения, которые помогают освоить, восстановить или улучшить процесс передвижения, а также бытовые виды деятельности, например, работу в саду, езду на велосипеде и др. Массаж применяют различные методики, техники и приемы массажа, в том числе используя самомассаж, аппаратный массаж, точечный и др. По показаниям возможно сочетание нескольких техник. Формы ЛФК. Лечебная гимнастика (от 30 до 45 минут 1-2 раза в день), самостоятельные занятия (15 минут 2-4 раз в день), утренняя гигиеническая гимнастика (15 минут 1 раз в день), аэробные циклические нагрузки (от 20 до 60 минут и более 2 раза в день), в том числе терренкур, прогулки, пробежки, процедуры гидрокинезотерапии (25-35 минут 1 раз в день или через день), механотерапия (от 15 до 45 минут 1-2 раза в день), трудотерапия (20-30 минут в день), несостязательные спортивные игры (15-30 минут 1 раз в день). Способы проведения занятий: малогрупповой или групповой, при наличии тяжелых осложнений возможен индивидуальный. Занятия проводят в зале ЛФК, а также на свежем воздухе, в лечебном бассейне. Пример назначения методики ЛФК при переломе лучевой кости в типичном месте на амбулаторном этапе реабилитации, иммобилизационный период. Проведена стабильная фиксация тыльной гипсовой шиной от основания пальцев до верхней трети предплечья (перелом без смещения, разгибательный). Двигательный режим – щадящий. Средства ЛФК: ФУ, естественные факторы природы, массаж. Формы ЛФК: ЛГ, УГГ, дозированная ходьба, ИЗ, прогулки, терренкур. Методика ЛФК. 2-4 раза в день применяется возвышенное положение конечности, смена положения поврежденной руки (подъем руки выше горизонтального уровня, затем исходное физиологичное положение).ОРУ преимущественно изотонического, в меньшей степени изометрического характера для всех неповрежденных структур ОДА, с акцентом на периартикулярные мышцы симметричных суставов – плечевого, локтевого, лучезапястного, межфаланговых, пястно-фаланговых, т.е. мышечных групп здоровой руки; ФУ для тренировки баланса и равновесия. Амплитуда движений полная, темп средний. Специальные ФУ для пальцев кисти, мышц предплечья, изометрические кратковременные по 2-5 с напряжения в течение 15-20 с 2-3 раза в день, изотонические ФУ с помощью здоровой руки, активные для мышц плеча, мышц, стабилизирующих лопатку, ФУ на расслабление, корригирующие, темп медленный и средний, амплитуда клиническая. Дыхательные ФУ в соотношении с др. ФУ 1:2-1:3 – статические (различные типы локализованного дыхания), в большей степени – динамические, амплитуда движений полная. Продолжительность процедуры от 15 до 35 минут в зависимости от сроков иммобилизации, от 1 до 2 раз в день. ФИЗИОТЕРАПИЯ Выбор физических факторов определяется теми лечебными задачами, которые решаются в данный период: анальгезия, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма в зоне повреждения, качественное формирование костной мозоли, стимуляция остеогенеза, профилактика осложнений. Противовоспалительные методы: УВЧ–терапия, низкочастотная магнитотерапия. Их применение не ограничивает наличие фиксирующей гипсовой повязки, обычно начинают со 2-4 суток. При назначении УВЧ-терапии в зависимости от локализации повреждения методики местные, поперечные или продольные, в начале курса лечения атермические или олиготермические дозировки, от 8-12 минут, ежедневно, курс 5-10 процедур. Низкочастотную магнитотерапию можно рекомендовать и при наличии в зоне воздействия фактора металлических спиц и др. Воздействуют местно, на область перелома, используют магнитное поле частотой 50 Гц, индукцией 35 мТл, в течение 15—20 мин, ежедневно; курс 8—12 процедур. Анальгетические физические методы: ДДТ, СМТ, СУФ-облучение эритемными дозами, электрофорез анальгетиков. Применяют следующие методики: при наличии иммобилизации методики чаще сегментарные, после снятия гипса – местные. Диадинамотерапия сегментарно, паравертебрально, либо на область повреждения, по схеме ДН, ДП, КП, ДВ по 2-3 минуты, ежедневно, курс 5-10 процедур. СМТ невыпрямленный режим, ІІІ–ІV рр по 4-5 минут, с частотой модуляции 100 Гц, глубина модуляции 25-50%, ежедневно, курс 5-10. При наличии противопоказаний к применению импульсных токов рекомендуют в качестве обезболивающей процедуры – СУФ-облучение, при наличии иммобилизации облучают симметричную перелому область, после снятии гипса – на очаг поражения, начинают с 2-3 биодоз со 2-3-го дня, увеличивая на 1 биодозу, через день; курс 3-5 процедур. Трофостимулирующие методы. СУФ-облучение в субэритемных дозах на симметричные области при наличии гипсовой повязки или местно после ее снятия, ежедневно, курс 10-12 раз; электрофорез кальция хлорида на область перелома, методика местная, продольная или поперечная, 20 минут, ежедневно, курс 10-15 раз; массаж области повреждения, методика может быть отточная, время зависит от области воздействия, курс обычно 10-12 раз. Методы коррекции локомоторной дисфункции: ультразвуковая терапия, фонофорез гидрокортизона, парафино-озокеритотерапия, электрофорез йода, лидазы, витаминов, массаж и пр. Улътрафонофорез 1% гидрокортизоновой мази на область перелома, методика лабильная, режим непрерывный или импульсный с длительностью импульса 4 мс (на более ранних сроках воздействия), интенсивность 0,4-0,6 Вт/см2, ежедневно; курс 10-12 процедур; парафиново-озокеритовые аппликации на область перелома (после снятия фиксирующей повязки) 42°С, ежедневно, курс 8-10 процедур. Репаративно-регенеративные методы: Инфракрасная лазеротерапия (см. физиотерапевтический рецепт), гелиотерапия. Пример физиотерапевтического назначения Rp: Электрофорез калия йодида 2-5% на область перелома поперечно 20 минут, ежедневно, № 10. Rp: ИКВ на область перелома 2 ст мощности, 20 минут, ежедневно, №6 9.3.2. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ Сколиоз, точнее сколиотическая болезнь – сложное, тяжелое заболевание всего организма, которое характеризуется прогрессирующим, боковым искривлением позвоночника во фронтальной плоскости, наличием торсии позвонков, деформациями костно-мышечного аппарата, которые приводят к дисфункции сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. Необходимо подчеркнуть, что сколиоз – это заболевание, которое формируется и прогрессирует постепенно, с нарастающей симптоматикой. Сколиоз – это болезнь роста, с окончанием роста ребенка, обычно заканчивается прогрессирование и развитие заболевания. Нарушения осанки бывают функциональными и фиксированными. При функциональном нарушении ребенок может принять положение правильной осанки по заданию, либо в положении лежа после расслабления мышц, при фиксированном – не может. Актуальность проблемы. Сегодня деформации позвоночника – наиболее частые заболевания опорно-двигательного аппарата подрастающего поколения. Например, по данным научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И.Турнера, у 40% обследованных старшеклассников было выявлено нарушение осанки, требующее лечения. В России количество детей с идиопатическим сколиозом в популяции составляет более 20% (Садовая Т. Н., 2009). За рубежом же деформация позвоночного столба менее 10° в большинстве случаев неучитывается при постановке диагноза, и заболеваемость идиопатическим сколиозом остается на уровне 2-4% от всего детского населения. Многие специалисты не согласны с данной точкой зрения. Практический опыт говорит о том, что идиопатический сколиоз любой тяжести, даже до 5-10°, но имеющий все признаки трехплоскостной деформации, следует считать состоявшимся сколиозом. Он требует самого пристального внимания врачей и родителей ребенка, их систематического, жесткого контроля и совместных усилий, направленных на противодействие дальнейшему развитию заболевания. В одной из общепринятых классификаций сколиозов было введено понятие типов сколиотического искривления, которое остается основой и современных систем классификаций: шейно-грудной, грудной, грудопоясничный, поясничный, комбинированный, имеющий две первичные дуги. Классификация сколиозов В.Д. Чаклина по этиологии: 1. Врожденный; 2. Приобретенный: 2.1.Диспластический; 2.2.Дистрофический; 2.3. Идиопатический 2.4. Сколиозы от разных причин. Классификация В. Д. Чаклина по углу искривления позвоночника, сколиоз имеет несколько степеней: 1.От 5 до 10 градусов – характеризуется небольшим боковым отклонением позвоночника и начальной степенью торсии позвонков, которое выявляется рентгенологически. 2. От 11 до 30 градусов – определяется значительное отклонение позвоночника во фронтальной плоскости, выраженная торсия позвонков и наличие компенсаторных дуг. Рентгенологически выявляется деформация тел позвонков на уровне вершины искривления, при осмотре определяется мышечный валик из-за торсии позвонков и реберный горб. Нарушения функции нервной систем и др. систем организма. 3. От 31 до 50 градусов – характеризуется стойкими и выраженными деформациями ОДА. Рентгенографически на вершине дуги и прилегающих участков выявляются позвонки клиновидной формы. Межпозвонковые диски с вогнутой стороны прослеживаются трудно. Клинически проявляются нарушения функций других органов и систем. 4. Более 50 градусов – сопровождается тяжелыми деформациями ОДА, изменением центра тяжести тела, отклонением туловища от центральной оси, скованностью движений в позвоночнике, стойкой деформацией грудной клетки, наличием заднего и переднего реберных горбов, множественными дисфункциями других органов и систем. Рентгенологически выявляется выраженная клиновидная деформация тел грудных позвонков, деформирующий спондилоартроз и спондилез в грудном и поясничном отделах позвоночника, обызвествление связочного аппарата. Реабилитационный процесс сколиотической болезни должен быть комплексным, систематическим и непрерывным до окончания роста ребенка. В реабилитационную программу обычно включают: общеукрепляющее лечение, соблюдение ортопедического режима и режима статических нагрузок, индивидуальную программу кинезотерапии, массаж, физиотерапевтическое воздействие, плавание и упражнения в воде, по показаниям ношение корсета и мануальную терапию, рефлексотерапию, психотерапию и др. ЦЕЛЬЮ реабилитации является формирование правильной осанки и исправление дефектов ОДА, если они уже есть. ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ: мобилизация искривленного отдела позвоночника, направленная коррекция имеющихся деформаций ОДА, стабилизация позвоночника в состоянии достигнутой коррекции, создание биомеханических условий для восстановления функций структур позвоночного столба; активизация общих и локальных обменных процессов, улучшение кровообращения и лимфообращения; формирование мышечного корсета, выработка силовой и общей выносливости мышц, уменьшение мышечного дисбаланса; тренировка равновесия, баланса, улучшение координации движений; снижение осевой нагрузки на позвоночник; восстановление физиологического дыхательного стереотипа; восстановление или формирование правильного паттерна ходьбы; нормализация психо-эмоционального состояния; обучение зрительному и кинестетическому восприятию правильной осанки, сохранение ее во всех исходных положениях, в статике и динамике; укрепление сводов стоп, нормализация ее функций; улучшение и гармонизация физического развития. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА Режим статических нагрузок подразумевает правильное, разумное сочетание, чередование трудовой деятельности и отдыха ребенка, нельзя допускать длительного сидения, стояния, ребенку необходим дополнительный отдых, в исходном положении лежа, в дневное время, после длительных осевых нагрузок на позвоночник. По возможности, даже приготовление уроков, например, устных, должно быть в облегченных положениях – стоя на коленях с упором на локти, лежа на животе с опорой верхней половины туловища на локти или специальную подставку. Между занятиями должны проводиться физкультминутки. Необходим ежедневный контроль правильной осанки ребенка. Спать необходимо на ортопедическом матрасе, на спине или животе, с небольшой ортопедической подушкой. Основной задачей ортопедического лечения является снижение давления на межпозвонковые хрящи и позвонки на вогнутой стороне искривления, рост которых при сколиозе замедлен из-за значительного сдавления. Это достигается при помощи мероприятий, направленных на разгрузку позвоночника, например, ношение ортопедических корсетов, разгрузочные положения и пр. Ношение корсета рекомендуется при выраженной мобильности позвоночника, его декомпенсации, бурном прогрессировании сколиотической болезни. При ношении корсета происходит разгрузка позвоночника, передача тяжести головы и верхнего плечевого пояса на таз, минуя позвоночник. Корсет иногда позволяет не только снять нагрузку, но и уменьшить степень искривления, которая во многом зависит от несостоятельности мышечно-связочного аппарата. При выраженной торсии позвонков, ребенка укладывают спать в гипсовую кровать, со стороны торсии, выбухания подкладывают ватно-марлевую подушку с деторсионной целью. Противопоказаниями к назначению кинезотерапии при сколиозе являются нестабильность позвоночника с разницей между углом искривления в положении лежа и стоя (по данным рентгенографии) более 10-15 градусов, злокачественное течение сколиотической болезни, быстро прогрессирующие деформации позвоночника и других структур ОДА на фоне бурного роста ребенка, выраженные дисфункции других органов и систем организма, тяжелая сопутствующая патология. Двигательные лечебно-охранительные режимы. Поскольку наиболее востребован амбулаторный этап реабилитации, то чаще назначаются щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий режим. Режимы, которые назначаются на госпитальном или стационарном этапе реабилитации, показаны при оперативном лечении сколиозов, либо тяжелом, осложненном его течении, например, выраженном болевом синдроме, тяжелой сопутствующей соматической патологии. Закаливающие факторы природы показаны в большинстве случаев при дефектах осанки и применяются активно для повышения защитных сил организма и его оздоровления, улучшения адаптационных процессов, совершенствования механизмов регуляции и др. и назначаются лечащим врачом в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка, его возраста и пола, физического развития, типа сколиоза, характера и степени имеющихся деформаций и др. Физические упражнения. Общие лечебные задачи решаются путем подбора общеразвивающих упражнений, соответствующих возрасту и физической подготовленности ребенка. ОРУ изометрического и изотонического характера, активные, для всех мышечных групп – мелких, средних, крупных, суставов, из различных исходных положений, с помощью партнера, с помощью гимнастических предметов и снарядов, выполняются в различных направлениях, плоскостях, разной степенью мышечного напряжения, скоростью и амплитудой, могут выполняться в различных комбинациях и вариантах. Они способствуют формированию, развитию физических качеств, сознательному управлению движением, соизмерению мышечного усилия и расслабления, точности и четкости выполнения, формируют двигательные навыки и умения и т.п. Пациент развивает важную способность – непринужденное и гармоничное владение своим телом. Желательно использование музыкального сопровождения, создающего настроение, помогающего пациенту, особенно ребенку, концентрироваться на упражнении, чувствовать распределение веса тела, отдельных сегментов ОДА и т.п. Исправление дефектов осанки, а также решение специальных задач достигается с помощью специальных упражнений, которые подразделяются на три группы – симметричные, асимметричные и деторсионные. Их применение дает возможность изменить угол наклона таза, восстановить симметричное положение крыльев подвздошных костей, надплечий, лопаток, выправить положение головы, величину изгибов позвоночника и т.п. Характерной чертой большинства упражнений является максимальная коррекция позвоночника и осанки перед тренировочной нагрузкой и контроль правильной осанки при выполнении ряда последовательных упражнений. Например, можно использовать, так называемый, пристеночный тест – обучение принятию правильной осанки с помощью активной работы мышц. Ребенок становится спиной к стене (без плинтуса), желательно лицом к зеркалу, к стене прижимаются пятки (стопы устанавливаются параллельно), икроножные мышцы, ягодицы, лопатки, которые максимально отведены назад, затылочная область головы, обратить внимание на то, чтобы живот был втянут, ноги полностью выпрямлены в коленных и тазобедренных суставах, подбородок опущен. Эффективность применения специальных упражнений во многом зависит от исходных положений. Наиболее эффективными для развития мышц корсета и устранения дефектов осанки являются такие исходные положения, при которых нагрузка на позвоночник по оси и влияние угла наклона таза на тонус мышц минимальны. К таким относятся исходные положения лежа на спине, на животе, стоя на коленях, на четвереньках, лежа на боку со стороны выпуклости, подложив при этом под бок на уровне вершины искривления валик. При дефектах осанки в сагиттальной и фронтальной плоскостях, например, при кифосколиозе, валик следует положить под спину на уровне максимального искривления; при выраженном лордозе – валик необходимо подкладывать под живот в исходном положении лежа на животе; при этом используются следующие специальные упражнения: при увеличении угла наклона таза – упражнения, способствующие укреплению ягодичных мышц, брюшного пресса. При уменьшении угла наклона таза используют упражнения, способствующие укреплению разгибателей поясничного отдела позвоночника, мышц передней поверхности бедра. Устранению крыловидности лопаток и приведению плечевых суставов способствуют упражнения, укрепляющие нижние и средние фиксаторы лопаток, расслабляющие и растягивающие верхние фиксаторы лопаток, большую и малую грудные мышцы. Например, для укрепления мышц пресса, оптимальным является ИП лежа на спине. Упражнения могут выполняться с фиксированными ногами или фиксированным туловищем, следует осторожно вводить переходы из положения лежа в положение сидя с прямой спиной. При выполнении данного упражнения положение рук может быть: упор кистями под поясницей, руки на поясе, кисти рук на уровне плеч, отведены в стороны, руки за голову, выше головы и др. По мере укрепления мускулатуры, в занятия вводятся упражнения в ИП стоя, в ходьбе и др. ИП сидя желательно вводить в последнюю очередь, как одно из самых неблагоприятных положений для структур позвоночника. При подборе специальных упражнений нужно иметь в виду тенденцию к замещению, когда более сильная мышца, участвующая в создании дефекта осанки, в ходе упражнения выполняет функцию более слабой, которая на момент занятия является гипотоничной. Так, при попытке укрепления мышц брюшного пресса с целью уменьшения поясничного лордоза и угла наклона таза, часто используют подъем нижних конечностей из положения лежа на спине. Функцию сгибания нижних конечностей вместо ослабленных мышц брюшного пресса берет на себя подвздошно-поясничная мышца, работа которой способствует увеличению поясничного лордоза и угла наклона таза. В результате такие занятия ведут к увеличению дефекта осанки. Поэтому, подбирая упражнения для укрепления мышечных групп, имеющих тенденцию к гипотонии и увеличению длины, необходимо тщательно отслеживать порядок включения мышц в двигательный акт, подбирать исходные положения, сводящие к минимуму возможность замещения. При асимметричной осанке наиболее важны симметричные упражнения, которые применяются при всех степенях и типах искривлений, при их выполнении в работу вовлекаются симметричные мышечные группы, особенно постуральная мускулатура. Они способствуют выравниванию дисбаланса силы мышц и устранению дефекта. Исследования показали, что при выполнении таких упражнений ослабленные мышцы на стороне отклонения работают с большей нагрузкой, чем на противоположной стороне. Укрепляют мышцы спины, брюшного пресса, ягодиц, бедер, голеней, стоп. Выгоднее использовать ИП лежа, т.к. симметричное расположение сегментов тела и фиксированный таз практически исключают возможность искривления позвоночника и возникновение дополнительных деформаций. Статические усилия чередуют с динамическими гимнастическими упражнениями, регулируя их трудность в соответствии с физиологическими возможностями занимающегося, возрастом, патологическими особенностями. Также это лучшее средство выработки мышечной выносливости. Применение симметричных упражнений давно получило признание врачей и ученых, а вот применение асимметричных и деторсионных упражнений до сих пор вызывает вопросы у различных специалистов, т.к. выполняются с асимметричным мышечным усилием, способствуют снижению тонуса и растягиванию мышц со стороны вогнутости и повышению тонуса мышцы со стороны дуги искривления, выпуклости. Их вводят в занятия лечебной гимнастикой, начиная со ІІ степени сколиотической деформации. Их применение требует опыта, навыка, разрешения ортопеда, безупречного и точного выполнения с точки зрения биомеханики, индивидуального подбора и жесткого контроля мышечных усилий и последовательности включения в работу тех мышечных групп, которые участвуют в движении. С их помощью достигается активная коррекция деформации. Вид активной коррекции определяется, прежде всего, локализацией искривления. Если в грудном отделе, то коррекция достигается подъемом руки вверх на вогнутой стороне дуги, а со стороны выпуклости – рука может быть отведена в сторону (не выше горизонтального уровня), либо опущена вдоль туловища. Если в поясничном отделе – отведением ноги в сторону на стороне выпуклости дуги искривления. Так же применяют упражнения в противосгибании. Например, при сколиозе рекомендуют делать наклон туловища в выпуклую сторону с противоупором руки на уровне вершины выпуклости и подъем руки вверх с вогнутой стороны. Активная коррекция торсионных изменений достигается путем поворота таза, туловища, заведением конечности в сторону, противоположную развороту позвонков. Торсия позвонков подчиняется определенным законам. При правостороннем сколиозе, позвонки скручиваются по часовой стрелке, при левостороннем – против, независимо от локализации искривления. Это с точки зрения биомеханики движений наиболее сложный вид упражнений, который при неправильном применении может озлокачествлять течение сколиоза. При проведении курса ЛФК особенно важно обучение зрительному и кинестетическому восприятию правильной осанки, формирование навыка правильной осанки, которое достигается путем контроля осанки и выполнения специальных упражнений перед зеркалом из различных исходных положений. Также, выработке мышечно-суставного чувства способствует прикосновение спины к опоре (стене, гимнастической стенке), когда при помощи осязания, можно определить и почувствовать расположение различных частей тела. Целесообразно использовать выполнение упражнений перед зеркалом при активной зрительной коррекции взаиморасположения различных частей тела друг относительно друга. Из числа упражнений, способствующих выработке правильной осанки, используются упражнения на координацию, равновесие и балансирование (удержание различных предметов на голове, ходьба по широкой и узкой плоскости, полувисы, висы, выполнение упражнение на неустойчивой опоре). Очень важны упражнения на координацию движений, позволяющие сознательно придавать голове, туловищу, конечностям правильное, заданное положение, сознательно его видоизменять и удерживать в заданном положении. После обучения в занятия вводят на растягивание, упражнения в активном расслаблении, сознательном и целенаправленном расслаблении определенных, локальных мышечных групп, а также общее расслабление. Этому всегда помогают дыхательные физические упражнения: статические, динамические, дренажные и часть из них будут асимметричные, т.к. сколиоз часто сопровождается нарушением функции дыхательной системы. Асимметричные упражнения сочетают с корригирующими, например, при грудном сколиозе на вдохе поднимают руку со стороны прогиба позвоночника и производят надавливание на область реберного горба. Для детей младшего возраста использую игровые дыхательные упражнения: «задувание свечи, подуем на перышко», надувание воздушных шариков и др. Прикладные физические упражнения: ходьба, лазание, ползание, приседания, метание и др. Показаны различные виды ходьбы – обычная лечебная дозированная, может быть разгрузочная, например, в ИП лежа, может быть более усложненная: на носочках, пяточках, с перекатом, перешагивание через препятствия, ходьба по гимнастической скамейке, с изменением направления, скорости движения и т.п. Лазание применяют горизонтальное и вертикальное (например, по шведской стенке и пр.), акцентируя внимание на симметричности движений. Ползание Игры вводят в методику занятий при 1,2 степени сколиоза, отдавая предпочтение подвижным играм, использующим в методике симметричные движения. Плавание. Во время выполнения упражнений в воде происходит естественная разгрузка позвоночника, а вытяжение разгружает зоны роста костной ткани. Гребковые движения симметрично вовлекают в работу все группы мышц, совершенствуется координация движений. Но возможны и асимметричные движения, например, при скольжении по воде рука со стороны вогнутости вытягивается вперед, рука же со стороны дуги искривления совершает гребковые движения, что способствует повышению тонуса, укреплению растянутых мышц. Необходимо временно исключить, особенно на ранних этапах восстановления, бег и прыжки, подскоки, баллистические упражнения и любые другие, сопровождающиеся сотрясением туловища, т.к. происходит травматизация позвонков, межпозвоночных дисков, в особенности на вогнутой стороне искривления, что неизбежно ведет к прогрессированию заболевания. Противопоказаны ФУ, которые приводят к переразгибанию позвоночника, резкие движения, кувырки, асимметричные ФУ (чаще это элементы спортивных упражнений), тяжелые силовые ФУ, амплитудные скручивания, бесконтрольные висы. Для каждой формы, степени сколиоза применяют массаж. Массаж должен выполняться грамотным специалистом, имеющим опыт проведения данных процедур, должен быть дифференцированным. Основные принципы проведения массажа: дифференцированное воздействие на растянутые и укороченные мышцы груди, ягодиц, живота, конечностей, дифференцированное воздействие на спинные мышцы: на вогнутости дуги искривления растягивают и расслабляют напряженные, укороченные мышцы, а на выпуклости – стимулируют и тонизируют растянутые мышцы, выявление локальных гипертонусов мышц, болезненных зон, уплотнений и воздействие на них точечным или сегментарно-рефлекторным массажем; использование специальных положений и укладок больного, которые способствуют корректировке деформации позвоночника. Пример назначения методики ЛФК при грудном правостороннем идиопатическом сколиозе 1 ст. Двигательный режим – щадяще-тренирующий. Средства ЛФК: ФУ, естественные факторы природы, массаж, механотерапия, элементы трудотерапии. Формы ЛФК: ЛГ, УГГ, дозированная ходьба, ИЗ, прогулки, терренкур, экскурсии, подвижные игры, гидрокинезотерапия, зимние и водные виды спорта без соревновательного компонента Методика. Использовать специальные упражнения: корригирующие для укрепления мышц грудного отдела позвоночника, с акцентом на паравертебральные мышцы правой половины спины, упражнения на растяжение и расслабление мышц левой половины спины, упражнения с гимнастическими предметами, у гимнастической стенки, с использованием гимнастической скамейки, деторсионные упражнения в медленном и среднем темпе в ИП лежа, сидя, стоя, на четвереньках, в ходьбе. Амплитуда движений от субклинической до полной, нагрузка умеренная. Рекомендованы общеукрепляющие упражнения для всех мышечных групп статического и динамического характера. Соотношение с дыхательными упражнениями 4:1. Число повторений – 8-12. Длительность процедуры ЛГ 35-45 минут. Противопоказаны прогибы, скручивания в патологическом отделе позвоночника, нагрузки по оси позвоночника, ассиметричные виды спорта. ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Физиотерапия способствует восстановлению состояния мышц на выпуклой и вогнутой сторонах искривления, улучшению трофики, кровообращения, лимфооттока, метаболизма, окислительно-восстановительных реакций, устранению или снижению нестабильности позвоночных сегментов. Миостимулирующие методы: импульсная электротерапия (электростимуляция ослабленных мышц спины на стороне выпячивания – СМТ, ДДТ), импульсная магнитотерапия, подводный душ-массаж, дифференцированный лечебный массаж. Диадинамотерапия на область дуги (выпуклости) сколиотической деформации, паравертебрально, по схеме РС, ОН, ОВ по 2-3 минуты, ежедневно, курс 10-12 процедур. Амплипульстерапия на область дуги сколиотической деформации, паравертебрально, невыпрямленный режим, І-ІІ рр по 4-5 минут, с частотой модуляции 30-70 Гц, глубина модуляции 75 %, ежедневно, курс 10-12. Миорелаксирующие методы: дифференцированный массаж, теплые пресные ванны. Массаж спины, паравертебральных областей со стороны дуги сколиотической деформации с применением преимущественно миостимулирующих приемов, со стороны вогнутости – приемов миорелаксирующих, 20 минут, ежедневно, курс 10-15 процедур; пресная ванна, 37-38 °С, 10 минут, через день, курс 10-15. Репаративно-регенеративные методы: пелоидотерапия, озокеритовые или парафиновые аппликации, хлоридно-натриевые ванны. Парафиново-озокеритовые аппликации паравертебрально области сколиотической деформации, справа и слева, 42°С, 20 минут, ежедневно или через день, курс 10 процедур. Методы коррекции осанки: тракционная терапия (назначается индивидуально в зависимости от типа и особенностей деформации и веса пациента, курс 10-15 процедур), мануальная терапия, корсетирование. Пример физиотерапевтических рецептов Rp: СМТ паравертебрально, на растянутые и ослабленные мышцы спины со стороны дуги искривления, І и ІІ рр по 5 мин, частота модуляции 30 Гц, 75% глубина модуляции, длительность импульса 1-1,5 с; ежедневно, 10 процедур. Rp: Импульсная магнитотерапия – индуктор располагается на вершине сколиотической дуги, величина магнитной индукции – 1,2-1,5 Тл, 7 мин, ежедневно, 10 процедур. Rp: Хлоридно-натриевая ванна, температура 36°С, 10-12 мин, ежедневно или через день, 12-15 процедур. Если Вы усвоили содержание темы, закрепите ее решением тестовых заданий. Правильность их решения проверьте по эталонам ответов (см. приложение). 1. Больной Д., 49 лет, поступил в клинику с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения ФК IV. Три дня назад проведено аортокоронарное шунтирование двух артерий. Состояние больного удовлетворительное, гемодинамические показатели стабильные. ЧСС 68 уд/мин, АД 135/80 мм рт.ст. Укажите основные задачи ЛФК на данном периоде лечения Формирование эластичного послеоперационного рубца Повышение общего тонуса организма и стимуляция экстракардиальных факторов кровообращения Нормализация деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной системы Улучшение физического состояния организма Укрепление мышц грудной клетки 2. Больной Б., 50 лет. Поступил в клинику с диагнозом – киста верхней доли правого легкого. Сделана операция – лобэктомия. После операции прошло 12 суток. Рана зажила первичным натяжением. Боль в области послеоперационного рубца отсутствует. Объективно: состояние больного удовлетворительное. ЧСС 78 уд/мин. АД 130/80 мм рт.ст. ЖЕЛ – 2300 мл. Проба Штанге –45 сек. Укажите, какая проба с физической нагрузкой позволит оценить степень адаптации к динамическим нагрузкам Штанге Генчи Ортостатическая С 5 или 10 приседаниями С 2-х минутным бегом 3. Пациент К., 45 лет, после падения на вытянутую руку получил травму, после проведения обследования выставлен клинический диагноз – закрытый разгибательный перелом дистального метаэпифиза лучевой кости правой руки со смещением по ширине. Проведена иммобилизация гипсовой шиной. Назовите противопоказания к назначению кинезиотерапии: А. Выраженный болевой синдром B. Температура тела 37,5 °С, C. Сопутствующее повреждение мышечно-связочного аппарата, D. Уровень гемоглобина 90 г/л, E. СОЭ 24 мм/час. 4. Пациентка Е., 68 лет, при падении дома получила травму правого голеностопного сустава. Поставлен диагноз – перелом внутренней лодыжки правой голени, заднего края правой большеберцовой кости, нижней трети малоберцовой кости. Проведена иммобилизация гипсовой повязкой. Для улучшения периферического кровообращения в ранний иммобилизационный период больной показано: Физические упражнения в сознательном активном расслаблении, Смена исходного положения конечности (периодические подъемы вверх и опускание вниз) Возвышенное положение конечности несколько раз в течение дня, Физические упражнения для левого голеностопного сустава, Идеомоторная гимнастика 5. Пациент Н., 18 лет, получил травму колена при падении во время тренировки. После обследования выставлен клинический диагноз – поперечный перелом надколенника без смещения. Выберите физический метод, основной целью применения которого является дегидратирующий эффект: A. Высокочастотная магнитотерапия B. Ультразвуковая терапия C. Лазеротерапия D. Низкочастотная магнитотерапия E. Пелоидотерапия |