мед реабилитаци. Учебное пособие для студентов Под общ ред. Поважной Е
 Скачать 1.38 Mb.
|
|
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА Противопоказаниями к применению ЛФК в предоперационный период являются общее тяжелое состояние, обусловленное основным или сопутствующим заболеванием; высокая температура 38-39°С; стойкий болевой синдром; анемия; опасность внутреннего кровотечения. С первых дней поступления больного в стационар назначается ЛФК. В основном используется такие формы занятий как лечебная гимнастика, индивидуальные задания самостоятельно выполняемые, дозированную ходьбу. В занятия ЛГ с целью общетонизирующего влияния физических упражнений на организм включаются упражнения для мелких и средних мышечных групп конечностей динамического и статического характера. Больных обучают различным видам грудного дыхания, так как в первые часы после операции диафрагмальное дыхание следует исключить в связи с болевым синдромом. Применяют простейшие упражнения, вовлекающие в движение мышцы передней брюшной стенки, упражнения для тазового дна. Осваиваются навыки необходимые после операции: откашливание с фиксацией области будущего послеоперационного рубца (шва) и нижних отделов грудной клетки, повороты на бок, приподнимание таза с опорой на локти и лопатки, ритмические сокращения мышц промежности, напряжение ягодичных мышц. ИП лежа сидя, стоя. Занятия проводятся 1-2 раза в день индивидуальным или малогрупповым методом. В ранний послеоперационный период ЛФК противопоказано при общем тяжелом состоянии больного, обусловленном шоком; кровотечении; острой сердечно-сосудистой недостаточности; разлитом перитоните; выраженной интоксикации организма. При отсутствии противопоказаний лечебная гимнастика назначается с первых часов после операции. Строгий постельный режим. Положение больного – строго лежа в постели на спине. После аппендэктомии, операции по поводу ущемленной грыжи различной локализации ЛГ назначается в 1-е сутки. После резекции желудка, ушивания прободной язвы, холецистэктомии, операций на кишечнике, операций, сопровождающихся значительной кровопотерей, и у ослабленных больных – на 2-ые сутки. В занятия включаются дыхательные упражнения статического характера с использованием приемов откашливания, с приподниманием плечей, а также динамические упражнения для дистальных отделов конечностей. Занятия проводятся 3-4 раза в день по 5-7 минут индивидуально. Постельный режим. Данный режим в зависимости от возраста, вида оперативного вмешательства и состояния больного соблюдается: 1-3 сутки после аппендэктомии (перфоративная и гангренозная формы), 1-5 сутки после грыжесечения, 1-4 сутки после резекции желудка, 1-3 сутки после ушивания прободной язвы желудка, 1-6 сутки после холецистэктомии, операций на кишечнике. Положение больного: лежа, полусидя, сидя. Широко используются упражнения для всех суставов и мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями (статического и динамического характера). В первые дни после операции для профилактики застойных явлений в легких рекомендуется массаж грудной клетки по 3-5 мин повороты туловища в сторону операционной раны, затем при удовлетворительном состоянии – присаживание больного на кровати. При положении больного лежа на боку и сидя на постели следует проводить и массаж мышц спины (1-2 раза вдень). На 2-3-й день после операции необходимо использовать диафрагмальное дыхание по 3-5 раз через каждые 15-20 мин. С осторожностью вводят облегченные упражнения для мышц брюшного пресса. Для предупреждения застойных явлений в области малого таза назначают упражнения в ритмичном сокращении и последующем расслаблении мышц промежности, повороты туловища в стороны и др. ЛГ проводится 3-4 раза в день по 5-7 мин. индивидуальным методом. При хорошей переносимости нагрузки больному показано самостоятельно выполнять упражнения В позднем послеоперационном периоде симпатоадреналовая активность нормализуется, и интенсивность белково-жирового катаболизма снижается. У большинства больных прекращаются боли, показатели гемодинамики становятся устойчивыми, нормализуется работа пищеварительного тракта, т.е. речь идет о переходной стадии постагрессивной реакции, которая наступает в среднем через 3-7 дней и бывает четко выражена в период выздоровления больного. Палатный режим. Больному рекомендуется ЛГ в положении лежа, сидя до 50 % времени в течение дня, самостоятельная ходьба в пределах палаты и отделения. Продолжительность двигательного режима: 2-5-е сутки после аппендэктомии, 5-10-е сутки после резекции желудка, 4-10-е сутки после ушивания прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, 5-8-е сутки после грыжесечения, 6-12-е сутки после холецистэктомии, операций на кишечнике. В занятиях ЛГ используются активные движения для всех суставов и мышечных групп, дыхательные упражнения статического и динамического характера с акцентом на диафрагмальное и упражнения для мышц туловища (в том числе и для мышц брюшного пресса), которые больной выполняет в исходном положении лежа и сидя, а к концу режима и в положении стоя. Длительность занятия от 7 до 12 мин 2-3 раза в день (одно занятие проводит инструктор ЛФК, остальные самостоятельно). Процедура ЛГ проводится индивидуальным или малогрупповым методом. Помимо занятий лечебной гимнастикой используются дозированная ходьба, элементы трудотерапии, малоподвижные игры. Свободный режим назначается на 6-12-е сутки в зависимости от состояния: после аппендэктомии на 6-8-е сутки; после операций на желудке и грыжесечения на 11-12-е сутки; после операций на кишечнике и у ослабленных больных на 12-14-е сутки. Занятия ЛГ проводятся в гимнастическом зале малогрупповым или групповым методом на протяжении 15-20 мин, а в конце режима 20-25 мин. Широко используются упражнения динамического и статического характера для всех групп мышц и суставов конечностей, туловища, упражнения с гимнастическими снарядами, с отягощением и сопротивлением в положении сидя и стоя, у гимнастической стенки. Возрастает число повторений упражнений до 6-8 раз, темп движений средний. Продолжается курс массажа: вводятся приемы растирания и вибрации, разминание. При атонии кишечника применяется массаж живота (не затрагивая область операционного рубца), больные обучаются приемам массажа кишечника. Рекомендуется дозированная ходьба в среднем темпе, подъемы по лестнице в пределах 2-3 этажей, малоподвижные игры, трудотерапия. Пример назначения ЛФК больному после операции по поводу паховой грыжи в позднем послеоперационном периоде (на 7 сутки), гемодинамические и гематологические показатели в пределах физиологической нормы. Больной находится на палатном режиме. Средства ЛФК: ФУ, механотерапия (занятия на велоэргометре) Формы ЛФК: УГГ, ЛГ, индивидуальные задания, дозированная ходьба. Методика: Общеукрепляющие упражнения для различных мышечных групп в чередовании со статическими (диафрагмальным) и динамическими дыхательными упражнениями в положении лежа, сидя, стоя. Использовать специальные упражнения для мышц брюшного пресса щадящего характера и для мышц промежности. Исключить упражнения с сотрясением тела и натуживанием. Темп движений средний, число повторений до 6-8 раз. Длительность процедуры 15-20 мин. ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Физиотерапия при хирургических вмешательствах чаще применяется при осложнениях. При инфильтратах, флегмонах в области послеоперационного шва применяют УВЧ-терапию на область шва через повязку в атермической дозировке, 10 мин, №3-5 еж; ИК облучение лампой Соллюкс, с расстояния (мощность лампы/10), 20 мин., № 10 еж; УФО области раны и окружающей кожи по 3-4 биодозы во время перевязок, №5-7, ч/д. При образовании спаек в брюшной полости после операции для обезболивания и рассасывания, а также для тонизации кишечной мускулатуры, усиления перистальтики кишечника и укрепления мышц брюшной стенки применяют следующие виды физиотерапевтических процедур: индуктотермию 2-4 ступень мощности, 20 мин, №6-8 ч/д; сантиметровые волны (СМВ) до 14 Вт, 10 мин, №8-10 еж; диадинамотерапию (ДДТ) на область солнечного сплетения, ДН, КП, ДП, ДВ по 3 мин, № 7-8 еж; грязевые, парафиновые или озокеритовые аппликации на область живота. 9.3. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА 9.3.1. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ Опорно-двигательная система человека - это самодвижущийся механизм, составными частями которой являются более 200 костей, более 600 мышц, сотни сухожилий и связок, фасции, апоневрозы, суставы и другие органы, биомеханика которых обеспечивает эффективность и гармоничность движений человека. Травма – повреждение или нарушение анатомической целостности тканей организма в результате внезапного внешнего воздействия (чаще фактора внешней среды) и, связанных с этим функциональных изменений в органах и системах организма. Есть два обстоятельства, которые выделяют травмы среди других патологических состояний: факт внезапности травмы и то, что фактор неблагоприятного воздействия на организм человека, как правило, становится ясным сразу. Клиническая картина травмы проявляется: болевым, остеодеструктивным, фибродеструктивным, отечным, дистрофическим синдромами, синдромом метаболических нарушений и др. Наиболее сложным повреждением опорно-двигательного аппарата (ОДА) является перелом – нарушение анатомической целостности кости, вызванное либо механическим воздействием, либо патологическим процессом, которое сопровождается повреждением окружающих тканей и нарушением функций. Актуальность проблемы. Среди всех причин первичной инвалидности и смертности травмы занимают третье место, а у лиц трудоспособного возраста травмы занимают первое место среди причин смерти. В России ежегодно в результате дорожно-транспортных происшествий погибает от 30 до 40 тысяч человек. Актуальность совершенствования технологий системы реабилитации в травматологии также обусловлена следующими данными – более 10% населения земного шара являются инвалидами, причем 20% из них получили травмы ОДА. Инвалидность от последствия травм растет ежегодно на 10%, т.к. растет число сочетанных повреждений и политравм. Медицинская реабилитация в травматологии имеет свои особенности. Это дифференцированная, этапная, комплексная система лечебно-профилактических мероприятий, проводимая мультидисциплинарной бригадой специалистов, направленная на восстановление состояния здоровья, целостности поврежденных тканей, функций органов и систем организма, социальной дееспособности пациента, нарушенных в результате повреждений ОДА. По механизмам и принципам воздействия, это мероприятия медицинского, социального, психологического, профессионального и педагогического характера (для лиц детского и подросткового возраста). Реабилитация больных с травмами ОДА чаще всего включает: консервативное лечение (фиксационный, экстензионный методы), в том числе и медикаментозную терапию, при необходимости оперативное вмешательство (метод остеосинтеза), кинезотерапию, физиотерапию, психотерапию, мануальную терапию, санаторно-курортное лечение и др. Основная ЦЕЛЬ медицинской реабилитации – это восстановление социальной дееспособности индивида, как полноценного члена общества, работоспособного, трудоспособного, адекватного и адаптированного к социально полезным видам деятельности в зависимости от состояния здоровья и персонализированных особенностей. ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ активация крово- и лимфообращения, микроциркуляции; улучшение трофических, васкулярных процессов; улучшение обменных процессов; стимуляция процессов регенерации и репарации, скорейшее формирование первичной костной мозоли; при наличии открытых повреждений – заживление ран; сохранение тонуса мышц, их силы и выносливости; сохранение подвижности суставов и амплитуды движений в них; формирование необходимых временных компенсаций. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА В основе реабилитации лежит лечебная физкультура как базовая составляющая восстановления аппарата опоры и движения. Противопоказаниями к назначению ЛФК у травматологических пациентов являются общее тяжелое состояние пациента, обусловленное шоком, инфекцией, кровопотерей, сопутствующей патологией; заболевания, протекающие одновременно с травмой, при которых противопоказано применение кинезотерапии; стойкий и выраженный болевой синдром; высокая вероятность развития кровотечения или его возобновление после движения; инородные тела вблизи крупных сосудов, нервных пучков, жизненно важных органов; выраженное воспаление в области повреждения. При переломах принято выделять три основные периода ЛФК: иммобилизационный или вынужденного положения, постиммобилизационный или функциональный и восстановительный или тренировочный. В каждом периоде решаются свои лечебные и реабилитационные задачи, применяются свои средства, формы и методы кинезотерапии. При использовании современных средств погружного остеосинтеза из программы послеоперационного восстановительного лечения исключаются иммобилизационный и постиммобилизационный периоды, поскольку внешняя фиксация не применяется. В связи с этим существует острая необходимость разработки новых реабилитационных схем при переломах конечностей. Как вариант, периоды могут характеризоваться, как ранний, поздний, отдаленный послеоперационный. Иммобилизационный период начинается с момента иммобилизации поврежденной или поврежденных частей ОДА, например, с помощью фиксирующей гипсовой повязки или его заменителей из полимерных материалов (Scotchcast, SoftСast и др.), лонгеты, ортеза, брейса и др., или постепенной репозиции отломков с использованием специальных систем постоянного вытяжения, или выполнения прочной фиксации отломков современным высокотехнологичным методом остеосинтеза. В среднем данный период может длиться от 1 месяца до 3-4 месяцев и больше. Поскольку практически для каждого типа перелома необходима иммобилизация, которая связана с длительной обездвиженностью травмированной части ОДА, либо целостного организма, необходимо учитывать специфические местные изменения, которые она вызывает. Это вегетативно-трофические нарушения, мышечные гипотрофии, ограничение подвижности суставов, уменьшение эластичности тканей, амплитуды движений, формирование остеопороза, контрактур, спаечного процесса, дегенеративно-деструктивных изменений, дискоординации, патологических рефлекторных реакций и пр. Средства и формы ЛФК, которые применяются в иммобилизационном периоде при переломах конечностей. Двигательные или лечебно-охранительные режимы: постельный (при тяжелом состоянии пациента), палатный (средней тяжести), общий, либо шадящий и щадяще-тренирующий (удовлетворительное состояние). Естественные факторы природы, закаливающие факторы подбираются индивидуально, способствуют улучшению сопротивляемости и защитных сил, компенсаторно-приспособительных механизмов, формируют адаптацию и реактивность организма, и применяются во всех периодах КТ по показаниям. При повреждениях верхних и нижних конечностей уже с первых дней иммобилизации применяют коррекцию положением для обеспечения оптимального кровообращения, профилактики посттравматического отека и мышечных гипо- и атрофий, развития контрактур, например, возвышенное положение конечности, физиологическое положение конечности, несколько раз в течение дня кратковременные (не более 5-7 секунд) статические удержания конечности, изменение положений конечности для тренировки периферического кровообращения. В ранние сроки иммобилизации даже при тяжелых сочетанных, комбинированных травмах применяют идеомоторные упражнения, изометрические ритмические напряжения. Их назначают по 2-3 с в течение 20-30 с под иммобилизацией. Рекомендуются также активные и пассивно-активные ФУ для мышц живота, в местах возможного образования пролежней – мышц спины, ягодичной области, задней поверхности нижних конечностей. В обязательном порядке в комплекс лечебной гимнастики вводят общеразвивающие упражнения для всех неповрежденных и свободных от иммобилизации частей тела, суставов и структур мышечно-связочного аппарата, для симметричных сегментов ОДА, которые могут выполняться содружественно с поврежденной конечностью при помощи здоровой конечности. Динамические ФУ должны быть простыми, доступными и легкими в исполнении, сочетаться с дыхательными упражнениями – статическими, динамическими, дренажными в соотношении 1:1, 1:2. Важно также использовать специальные ФУ для поврежденных сегментов ОДА, при этом желательно создание условий для облегчения выполнения рисунка движения (устранение силы трения, силы тяжести, реактивных мышечных сил и пр.). К специальным упражнениям при повреждениях верхней конечности и плечевого пояса относят пассивные и активные, статические и динамические ФУ для пальцев руки, периартикулярных мышц лучезапястного, локтевого, плечевого, акромиально-ключичного, грудинно-ключичного, грудинно-реберных, реберно-позвоночных суставов, а также суставов шейного и грудного отделов позвоночника, пр. Таким образом, в работу включают группы мышц, участвующих во всех разнообразных движениях руки во фронтальной, сагиттальной, горизонтальной плоскостях. При выполнении специальных упражнений, направленных на восстановление нижней конечности, акцент делается на работу с пальцами стопы, периартикулярными мышцами: крестцово-подвздошного, тазобедренного, коленного, голеностопного суставов, а также суставов грудного, поясничного, крестцово-копчикового отделов позвоночника и др. ФУ подбирают с учетом возможности движений суставов по анатомическим осям и плоскостям. Активные динамические ФУ более всего подходят функциональному состоянию ОДА после травмы, поскольку наиболее благоприятно воздействуют на состояние ЦНС, ВНС, периферической нервной системы, кровообращение, состояние структур ОДА, в частности мышц. Они позволяют более точно дозировать силу мышечного напряжения и амплитуду движений, при этом риск смещения отломков гораздо ниже, чем при применении пассивных движений. ФУ в активном расслаблении мышц назначаются после предварительного обучения в сочетании с дыхательными ФУ и при необходимости ФУ на растягивание. В занятия включаются прикладные ФУ – ходьба при травмировании пояса верхних конечностей и самих конечностей, или при травмах нижних конечностей – ФУ на формирование двигательного навыка с помощью специальных приспособлений – костылей, ходунков, трости и др. Высокой эффективностью обладают упражнения на воспитание правильной осанки, на координацию, равновесие и тренировку баланса. Массаж является незаменимой комплексной составляющей восстановительного процесса, в данный период выбор методик определяется состоянием пациента и видом иммобилизации, особенностью травмы. Начинать необходимо со здоровой конечности и сегментарных областей (при переломах руки – на шейно-затылочный и верхне-грудной отделы – С4-Th2, при переломах ноги – на нижне-грудной и поясничный отделы – Th8-L5), затем соседнего проксимального с местом перелома сегмента и свободных от фиксации структур (внеочаговый массаж). Применяют также методику отточного массажа, элементы лимфодренажного массажа, вибрационного массажа. Трудотерапия назначается с разрешения лечащего врача, направлена на сохранение и овладение навыками самообслуживания (прежде всего, вовлечение в движение пальцев рук), носит щадящий характер, достаточно простые трудовые операции (плетение, аппликация и др.) сочетают работу здоровой руки и поврежденной. Лечебная гимнастика (от 5-7 до 25 минут 1-2 раза в день), самостоятельные занятия (до 15 минут 2-4 раза в день), утренняя гигиеническая гимнастика (5-10 минут 1 раз в день), аэробные циклические нагрузки (при сохранении функций нижней конечности – 5-25 минут 1-2 раза в день) – это наиболее рациональные формы кинезотерапии, которые рекомендуют специалисты в данном периоде. Способы проведения занятий: индивидуальный или малогрупповой. Занятия кинезотерапии проводят в палате или зале ЛФК. После прекращения фиксации, заживления ран, сращения сухожилий, сосудов и нервов начинается постиммобилизационный период. На данном этапе восстановления костная мозоль сформирована, что подтверждают данные объективных исследований, но наблюдаются разной степени выраженности местные изменения травмированной части ОДА, а также значительные функциональные дисфункции. |