мед реабилитаци. Учебное пособие для студентов Под общ ред. Поважной Е
 Скачать 1.38 Mb.
|
|
Глава 11 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ 11.1 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В АКУШЕРСТВЕ Беременность – физиологический процесс в организме женщины, при котором из оплодотворенной яйцеклетки развивается плод. Актуальность темы. Во время беременности наблюдается снижение ряда физиологических функций, обусловленное развитием плода и перестройкой деятельности всего организма женщины. В то же время в процессе беременности предъявляются высокие функциональные требования к сердечно-сосудистой, дыхательной, опорно-двигательной систем беременной. Для повышения функционального состояния этих систем, а также укрепления мышечных групп, которые испытывают наибольшую нагрузку во время беременности и в период родов, основное место занимают занятия физкультурой специального характера в течение всего периода беременности. Систематические дозированные физические нагрузки обеспечивают готовность и возможность выполнения определенных бытовых нагрузок, а также увеличивают функциональные резервы женщины. ЦЕЛЬЮ медицинской реабилитации является оптимизация функции сердечно-сосудистой, дыхательной, опорно-двигательной систем в связи с перестройкой деятельности организма беременной ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ. Улучшение состояния психики, образование положительных эмоций у беременных; Активизация работы органов кровообращения и дыхания; Тренировка мышечной системы, в том числе мышц, участвующих в родовой деятельности; Устранение застойных явлений в малом тазу; Коррекция метаболизма в тканях и активизация минерального обмена (витаминостимуляция и ионокоррекция). ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА Противопоказания к использованию физических упражнений в период беременности: острые лихорадочные состояния, гнойные процессы (в любых органах и тканях), декомпенсированные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, хронический аппендицит с наклонностью к обострениям, остаточные явления недавно перенесенных воспалительных процессов в органах малого таза, выраженные токсикозы беременности (неукротимая рвота, отеки, нефропатия, преэклампсия, эклампсия), все случаи маточных кровотечений во время беременности, предлежание детского места, многоводье, привычные выкидыши. Выполнение физических упражнений должно быть прекращено при систематическом появлении схваткообразных болей после занятий. Не являются противопоказаниями для занятий перенесенные в прошлом брюшнополостные операции (кесарево сечение, удаление фиброматозных узлов и т. д.), неврозы, невралгии, компенсированные пороки сердца, начальная стадия гипертонической болезни, бронхиальная астма, компенсированные формы туберкулеза при отсутствии функциональных расстройств, ожирение. Во всех этих случаях несколько видоизменяется частная методика построения и проведения занятий лечебной гимнастикой в зависимости от характера сопутствующего заболевания. Физкультура применяется как общеукрепляющее профилактическое средство во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. В повышении функционального состояния сердечно-сосудистой системы существенное место занимают систематические занятия физкультурой и спортом до беременности, а также занятия специального характера, в течение всего периода беременности. Под влиянием многократно повторяющейся мышечной работы при постепенно увеличивающейся нагрузке организм приобретает более мощные энергетические и функциональные резервы и способность к более быстрой и полной мобилизации ресурсов в момент предъявления к нему высоких требований и к более экономному их использованию. Тренировкой диафрагмального и грудного дыхания у беременных можно добиться увеличения легочной вентиляции, снижения гипоксии и усиления окислительных процессов, что положительно скажется на общем её состоянии. В результате занятий дыхательными упражнениями женщина приобретает навыки управления дыханием. Это обстоятельство играет существенную роль в профилактике внутриутробной асфиксии плода во время родов. Диафрагмальное дыхание, усиливая венозный кровоток в сосудах брюшной полости, способствует устранению застойных явлений в органах брюшной полости и таза и обеспечивает благоприятные условия для работы сердца. Во время беременности сердечно-сосудистая система женщины подвергается значительным изменениям. Сосудистые реакции отличаются большой возбудимостью и неустойчивостью. Отмечается расширение венозного колена в ряде капилляров, что сопровождается замедлением кровотока, временами наблюдается стаз. Нарушение периферического кровообращения играет роль в патогенезе поздних токсикозов беременных. Применение физических упражнений, способствующих нормализации периферического кровотока, можно рассматривать как одно из средств борьбы с этим тяжелым осложнением беременности. Хорошее функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем обеспечит улучшение кровоснабжения развивающегося эмбриона, и назначение физических упражнений с ранних сроков беременности можно рассматривать как одно из профилактических мероприятий по антенатальной охране плода. При помощи физических упражнений можно решить и ряд локальных задач, которые сводятся, прежде всего, к воздействию на мышцы брюшного пресса и тазового дна. Укрепление мышц брюшного пресса и умение расслаблять мышцы живота позволят эффективно использовать силу их сокращения в период изгнания плода, будет противодействовать значительному растягиванию брюшной стенки плодом и в известной степени явится профилактикой опущения внутренних органов брюшной полости после родов. Большое значение имеет подготовка тазового дна к родовой деятельности. Во время родов в период изгнания плода тазовое дно подвергается сильному растяжению. Для предупреждения разрывов промежности необходимо укрепить мышцы тазового дна и увеличить их эластичность. Для этой цели используют упражнения для сокращения и растяжения тазового дна, чередуя их между собой и с упражнениями для брюшного пресса. Тренировка мышц промежности послужит профилактикой опущения тазового дна в послеродовом периоде и осложнений, обусловленных слабостью тазовой диафрагмы (опущение влагалища, функциональное недержание мочи). Систематические занятия гимнастикой повышают диурез у беременных женщин. Упражнения для брюшного пресса и тазового дна, повышая и понижая внутрибрюшное давление, способствуют продвижению содержимого кишечника и уменьшают атоническое состояние его, ликвидируя запоры. Эффективны занятия лечебной гимнастикой и как средство борьбы с нередко развивающимся у женщин в период беременности плоскостопием. К занятиям гимнастикой привлекаются все беременные женщины с первых дней посещения ими консультации и до момента родов. Основные средства ЛФК при беременности – это физические упражнения, естественные факторы природы, из дополнительных – массаж. Из форм ЛФК выбирают лечебную гимнастику, индивидуальные задания, дозированную ходьбу. Общим для всех периодов беременности является предпочтение динамических упражнений статическим напряжениям. Большое внимание уделяется постановке дыхания, развитию полного глубокого дыхания, умению расслаблять отдельные мышечные группы и достигать полного расслабления. В занятия включаются все ИП, значительное число упражнений выполняется в положении лежа. После упражнений, связанных с работой больших мышечных групп, должны выполняться статические дыхательные упражнения с некоторым углублением выдоха при максимальном расслаблении всех мышц и особенно мышц, принимавших участие в предшествующем упражнении. Весьма важным моментом является эмоциональность занятий, поэтому в групповые занятия в консультации можно включать элементы игры, или проводить упражнения под музыку. Все общие методические установки конкретизируются соответственно периодам (триместрам) беременности. Цель занятий в I триместре (1-16 неделя) – научить женщину навыкам полного дыхания, произвольному напряжению и расслаблению мускулатуры, обеспечить оптимальные условия для развития плода и связи его с материнским организмом, начать постепенную адаптацию сердечно-сосудистой системы матери к физической нагрузке. Этот период характеризуется сложной перестройкой организма в связи с зачатием. Женщина недостаточно приспособлена к новым условиям, возрастает обмен и потребность в кислороде. Недостаточное снабжение кислородом может отрицательно сказаться на развитии плода. В этом периоде есть опасность выкидыша, поэтому требуется осторожность в дозировке нагрузки и применении упражнений, повышающих внутрибрюшное давление. В занятия включаются специальные упражнения для тренировки брюшного и грудного дыхания, мышц тазового дна и брюшного пресса. Упражнения для брюшного пресса выполняются в ИП лежа на спине, на боку, стоя, в коленно-кистевом положении. В этом периоде не следует назначать упражнения, вызывающие резкое повышение внутрибрюшного давления (подъем прямых ног, переход из положения лежа в положение сидя, резкие наклоны и прогибания туловища). Для остальных упражнений могут быть использованы все ИП. Во втором триместре беременности (17-32 неделя) в организме начинает функционировать новая железа внутренней секреции – плацента. Постепенно нарастает число сердечных сокращений, увеличивается минутный объем сердца, возрастает потребление кислорода, общий объем крови также увеличивается и достигает максимума к 25-32-й неделе. Это время самого большого напряжения сердечно-сосудистой системы и самой высокой производительности сердца. Общее состояние женщины в этом триместре значительно улучшается, она легче переносит нагрузку. Укрепляется связь плода с материнским организмом. Проходят токсикозы первой половины беременности. С 25-26-й недели отмечается некоторое снижение жизненной емкости легких, уменьшается глубина дыхания, движение диафрагмы ограничено. Повышенные требования предъявляются к межреберным дыхательным мышцам. Нарастающая потребность в кислороде требует максимальной слаженности функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В связи с увеличением размеров матки центр тяжести тела беременной отклоняется кпереди, увеличивается поясничный лордоз и угол наклона таза. Длинные мышцы спины в связи с этим начинают испытывать в положении стоя значительное статистическое напряжение. В связи с общим нарастанием веса и некоторым ограничением к концу триместра общей подвижности создаются условия для развития плоскостопия, нередко наблюдаемого у беременных. Несмотря на значительное изменение в функциональном состоянии женщины во II триместре, она продолжает хорошо справляться с физической нагрузкой. Однако уровень физической нагрузки и характер упражнений во II триместре целесообразно изменить, начиная с 24-25-й недели, т. е. со времени максимальной нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Целью занятий в этот период является обеспечение хорошего кровоснабжения и оксигенации плода, укрепление брюшного пресса и повышения эластичности тазового дна, развитие гибкости и пластичности позвоночника и тазовых сочленений. Используются все ИП, кроме положения лежа на животе. Целесообразно продолжать занятия в волевом расслаблении мышц, упражнения в дыхании с преимущественным акцентом на грудное. В это время надо научить беременную женщину расслаблять мышцы тазового дна при напряжении мышц брюшного пресса. Включаются специальные упражнения для мышц брюшного пресса, косых мышц живота, тазовой диафрагмы, упражнения, развивающие гибкость позвоночника, подвижность тазобедренных суставов. Специальные упражнения надо чередовать со статическими дыхательными при возможно полном расслаблении мышц, участвовавших в выполнении предыдущего упражнения, и общеукрепляющими упражнениями, не связанными с большими мышечными группами (дистальные отделы рук, ног, движения головой). Цель занятий в период с 26-й по 32-ю неделю – стимуляция дыхания, сохранение хорошего периферического кровообращения, борьба с венозным застоем, укрепление длинных мышц спины, дальнейшее увеличение подвижности позвоночника и тазобедренных суставов при некотором снижении общей физической нагрузки. Целесообразно несколько уменьшить общую физическую нагрузку за счет сокращения числа повторений упражнений и введения большего количества упражнений в статическом дыхании и расслаблении мышц. Кроме того, начиная с 29-30-й недели нужно исключить упражнения с одновременным движением прямыми ногами. В занятия включаются упражнения, укрепляющие длинные мышцы спины, упражнения на растягивание тазового дна. Широко используются упражнения для приводящих и отводящих мышц бедра. Во время беременности (начиная примерно с 12-й недели) возрастает венозное давление в сосудах нижних конечностей. Этому способствует более высокое давление в венах матки по сравнению с венами ног и постепенное сдавливание растущей маткой вен таза, также затрудняющее отток крови из нижних конечностей. С затруднением оттока связывают появление отеков на ногах у здоровых женщин в более поздних сроках беременности. У некоторых беременных в этот период начинается расширение вен. Исходя из этого, ИП стоя в занятиях гимнастикой должно использоваться не более чем в 30% всех упражнений. Наибольшее число упражнений выполняется в положении лежа на спине, лежа на боку. Включаются специальные упражнения для длинных мышц спины, тазового дна, косых мышц живота, упражнения для приводящих и отводящих мышц бедра, статические дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении мышц. Цель занятий гимнастикой в третьем (32-40-я неделя) триместре – стимуляция дыхания, кровообращения, борьба с застойными явлениями, стимуляция деятельности кишечника, увеличение эластичности тазового дна, сохранение тонуса мышц брюшной стенки, увеличение подвижности крестцово-подвздошного сочленения, тазобедренных суставов, позвоночника, доведение до автоматизма выполнения физических упражнений при сохранении ритмичного глубокого дыхания, закрепление навыка распределения усилий в предстоящих родах. В III триместре продолжается рост и развитие плода, прогрессивно увеличиваются размеры живота и вес беременной женщины. В это время при проведении занятий и выполнении упражнений в положении лежа на правом боку беременная может испытывать затруднение дыхания и некоторое неудобство вследствие давления дна матки на печень. Двигательные возможности женщины ограничены, отмечается слабость связочного аппарата нижних конечностей, уменьшается амплитуда движений в тазобедренных суставах, несколько уплощается свод стопы. Работа сердца до 32-36-й недели остается высокопроизводительной, дыхательная система также испытывает большое напряжение из-за ограничения экскурсии диафрагмы. В связи с особенностями этого периода общая нагрузка в занятиях остается несколько уменьшенной, изменяется характер распределения нагрузки на мышцы: большее число упражнений приходится на руки и плечевой пояс, меньшее – мышцы ног. Амплитуду движений нижних конечностей следует несколько ограничить, особенно сгибание тазобедренных суставов. Уменьшается амплитуда движений корпуса (наклоны в стороны и повороты), упражнения с наклоном туловища вперед исключаются. Выполняемые движения не должны вызывать выраженного повышения внутрибрюшного давления. ЛФК В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ Противопоказания: острый тромбофлебит или мастит, эндометрит, преэклампсия или эклампсия в родах, прогрессирующая недостаточность кровообращения, почек, печени, психоз, угроза кровотечения, выраженная подкожная эмфизема, обострения сопутствующих болезней, разрыв промежности 3 степени, температура выше 37,5° С. Физические упражнения в этом периоде хорошо укрепляют перерастянутые и дряблые мышцы брюшного пресса и тазового дна, связочный аппарат, способствуют инволюции матки, восстановлению функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем и опорно-двигательного аппарата. Под действием физических упражнений улучшается деятельность кишечника и мочевого пузыря, предупреждаются осложнения, связанные с задержкой выделений из матки, увеличивается лактационная способность. В первый день после родов все физические упражнения выполняют из ИП лежа на спине: шевеление пальцами рук и ног, сгибание — разгибание кистей и стоп, сгибание рук и ног, поднимание рук, круговые движения ими, приподнимание ног и таза, сгибание ног и т.д. В первый же день после родов рекомендуют неоднократно на протяжении дня произвольно сокращать сфинктер прямой кишки. Вся процедура послеродовой ЛГ состоит из 12-14 упражнений и продолжается в среднем 20 мин. Кроме того, показан массаж конечностей для улучшения периферического кровообращения. Во второй день после родов родильница может повторить те же упражнения, но их амплитуда увеличивается: в частности, рекомендуют поочередное поднимание ног, скрестные движения ногами и др. Если в родах были разрывы мягких тканей родовых путей, эти упражнения выполняют только тогда, когда они не вызывают неприятных или болезненных ощущений, противопоказаны упражнения с разведением ног и приседания, ранний переход к упражнениям сидя. Полезны круговые движения руками: они способствуют нормализации лактации и активизируют легочную вентиляцию. Со второго дня после родов женщина должна более интенсивно сокращать сфинктер прямой кишки. Для активизации кровообращения в органах малого таза показаны круговые движения бедер наружу (при прямых и согнутых ногах). На третий день после родов большинство физических упражнений выполняют из ИП стоя: повороты и наклоны туловища в стороны, круговые движения тазом, полуприседания, движения прямой ногой вперед, в сторону и назад, вставание на носки и др. Процедуры послеродовой гимнастики обычно проводятся через 0,5 ч после кормления ребенка. В последующие дни, когда матка уменьшается в размерах, выполняют разнообразные движения ногами в положении лежа: круговые, скрестные, имитация езды на велосипеде, заведение в противоположную сторону и др. В послеродовом периоде нерациональны упражнения, растягивающие промежность, которые были целесообразны во время беременности. Занятия послеродовой ЛГ проводят групповым методом. Индивидуальные процедуры необходимы только при осложненном послеродовом периоде. Пример методики лечебной физкультуры у беременной: Беременность III, 26-27 неделя, положение плода продольное, предлежание головное, позиция I, вид передний. Средства ЛФК - ФУ, самомассаж, естественные факторы природы Формы ЛФК – ЛГ, УГГ, прогулки Методика ЛФК. В занятия включаются упражнения для длинных мышц спины, тазового дна, косых мышц живота (поочередные движения ногой в положении лежа на боку, повороты корпуса в сочетании с небольшим наклоном вперед и в сторону и т. д.), упражнения для приводящих и отводящих мышц бедра (перекрещивание, сведение и разведение ног сидя и лежа с сопротивлением, неглубокие приседания при широко расставленных ногах, покачивания туловища и т.д.), статические дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении мышц. ИП стоя в не более чем в 30% всех упражнений остальные – в положении лежа на спине, лежа на боку. |