мед реабилитаци. Учебное пособие для студентов Под общ ред. Поважной Е
 Скачать 1.38 Mb.
|
|
Глава 10 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В НЕВРОЛОГИИ 10.1 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА Остеохондроз – это дегенеративно-дистрофическое полифакторное, хроническое, рецидивирующее заболевание структур межпозвоночного диска и позвоночно-двигательного сегмента, проявляющееся полиморфными неврологическими синдромами. Актуальность проблемы. Остеохондроз позвоночника является одним из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательной системы, который характеризуется дегенеративно-дистрофическими изменениями межпозвонкового диска, фиброзного кольца, пульпозного ядра, затем патологическим изменениям подвергаются и другие элементы позвоночного двигательного сегмента и прилежащих к нему тел позвонков. По данным российских ученых от заболевания, связанных с состоянием позвоночника, страдает приблизительно 2/3 населения планеты. Актуальность остеохондроза в наше время становится все острее, и потому что болезнь значительно помолодела. Наблюдающийся рост заболеваемости с временной утратой трудоспособности и тенденция к прогрессирующему течению, ведущая зачастую к инвалидности, существенные материальные затраты, связанные с диагностикой, лечением и трудоустройством больных остеохондрозом позвоночника, определяет его высокую социальную значимость, обоснованность и перспективность в лечении этих больных. В патогенезе заболевания различают рефлекторный патофизиологический механизм и компрессионный. Рефлекторные синдромы возникают при раздражении синувертебрального нерва при грыже диска, ослаблении фиксации пораженного двигательного сегмента, нарушении микроциркуляции, реактивного воспаления. В ответ на раздражение этого нерва формируется вертебральный синдром. При сдавлении, натяжении, дислокации корешка происходит нарушение проводимости проводниковых и сегментарных структур спинного мозга. При развитии рефлекторно-компрессионных синдромов вначале появляются дистонические, ирриативные изменения, в последствие присоединяются и дистрофические изменения в мышечных, сухожильных, связочных тканях. Ноцицептивная импульсация в ЦНС формирует у больного боль. В ответ на болевые проявления формируется саногенетическая биомеханическая реакция, нарушающая двигательный стереотип. И только при рациональном перераспределении нагрузки на другие части позвоночника возникает адаптация у пациента к очагу поражения в межпозвоночном диске. Это происходит постепенно, за счет изменения вначале миостатики и только в последующем миодинамики. Для дифференцированной патогенетической терапии и реабилитации этих больных важна точная диагностика изменений в позвоночно-двигательном сегменте, которые могут диагностироваться в следующих проявлениях: грыжа диска; нестабильность позвоночно-двигательного сегмента; артрозы суставов; внутридисковая дистрофия; сужение позвоночного канала; секвестрация диска. Поэтому для дифференцированной патогенетической терапии и реабилитации необходимо точно установить преобладающие сано- и патогенетические синдромы в каждом конкретном случае. Классификация В настоящее время нет единой точки зрения по определению классификации этого заболевания. В международной классификации десятой редакции (МКБ-10) остеохондроз позвоночника шифруется в категории заболевания скелетно-мышечной системы и соединительной ткани, в разделе – дорсопатия (М50-М54). На сегодняшний момент единая классификация этой патологии дорабатывается. По уровню поражения вертеброгенные нарушения подразделяют на группы. Шейный уровень 1. Преобладающие синдромы 1.1. Рефлекторные синдромы 1.1.1. Цервикалгия 1.1.2. Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический, синдром позвоночной артерии и др.); 1.1.3. Цервикобрахиалгия с мышечно-тоническим, вегето-сосудистым, нейродистрофическими проявлениями. 1.2. Корешковые синдромы 1.2.1. Дискогенное поражение корешков, 1.2.2. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия). 2. Клинические проявления: 2.1. Синдром плечелопаточного периартрита: развивается нейрогенное ограничение движения плечевого сустава, сопровождающегося выраженной болью; 2.2. Корешковый синдром (шейно-плечевой радикулит) – компрессия корешков спинно-мозговых нервов: интенсивная боль при движении головой, выраженное напряжение мышц; 2.3. Кардиальный синдром (кардиалгия) – боль в области сердца, тахикардия; 2.4. Синдром позвоночной артерии: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение чувствительности языка, расстройства сна, памяти, раздражительность. Грудной уровень Грудной остеохондроз встречается реже других видов, из-за наименьшей подвижности и наибольшей защищенности благодаря мышцам и ребрам. Выделяют 1. Преобладающие синдромы: 1.1. Рефлекторные синдромы: 1.1.1. Торакалгия с мышечно-тоническими проявлениями; 1.1.2. Торакалгия с вегетативно-висцеральными проявлениями; 1.1.3. Торакалгия с нейро-дистрофическими проявлениями. 1.2. Корешковые синдромы (экстравертебральные): 1.2.1. Рефлекторные; 1.2.2. Мышечно-тонические; 1.2.3. Дистрофические; 1.2.4. Сосудистые. 2. Клинические проявления: 2.1. Синдром дорсаго – резкая боль в груди, затрудненное дыхание, при поворотах туловища – усиление боли; 2.2. Синдром дорсалгии – хроническая боль в грудном отделе, усиливающаяся при глубоком дыхании, чувство нехватки воздуха. Поясничный уровень 1. Преобладающие синдромы: 1.1. Люмбаго (острая боль); 1.2. Люмбалгия (хроническая боль) с мышечно-тоническими, вегетативно-висцеральными и нейродистрофическими проявлениями. 2. Клинические проявления: 2.1. Синдром люмбаго – острая боль в области поясницы (прострел), сопровождающаяся выраженным напряжением мышц; 2.2. Синдром люмбалгии – хроническая боль в области поясницы, отдающая в ягодицу, ногу, стопу; 2.3. Синдром грушевидной мышцы – боль в ягодице, ноге, стопе, выраженные парастезии; 2.4. Синдром сдавления корешков конского хвоста – нарушение чувствительности в промежности, тазовые расстройства, парезы бедер, стоп, отсутствие ахилловых рефлексов. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА Назначение ЛФК при остеохондрозе способствует снижению патологической проприоцептивной импульсации, улучшению крово- и лимфоснабжения в пораженном участке; уменьшению явлений ирритации; нормализации трофики в поврежденных межпозвонковых дисках; укреплению мышц спины. Противопоказаниями к назначению ЛФК при остеохондрозе является острая боль; острое состояние сопутствующего заболевания; тяжелые нарушения ритма сердца; аневризмы; склонность к тромбообразованию; склонность к кровотечению; травмы позвоночного столба; тяжелые формы сахарного диабета. После выявления причин возникновения нарушений при вертебральном синдроме, патогенетическое воздействие в лечении должно быть направлено на очаг поражения, а также на факторы, реализующие их. При назначении ЛФК обследуют пациента, обращая внимание на симптом сгибания и разгибания в месте поражения, миофиксацию, вертебральные деформации, болезненность при пальпации пораженного сегмента. При ослаблении связочно-суставного аппарата, акцент в лечении делают на его стабилизацию. В острый период назначают постельный или полупостельный режим, используется медикаментозная терапия, коррегирующие корсеты, ортезы. Задачами ЛФК на данном этапе являются создание мышечного корсета при дисфиксации, для чего используются ИП лежа, максимально разгружающие позвоночник; укрепление мышечного корсета с использованием изометрических упражнений при гипермобильности; формирование правильной осанки при фиксационных осложнениях. При артрозных изменениях в суставах позвоночника назначают изометрические и изотонические упражнения. При мышечно-тонических и нейродистрофических синдромах акцент делают на растяжении мышц и ауторелаксации. При выполнении ЛФК обращать внимание на максимальное снижение объема движений в пораженном сегменте и делать акцент на упражнениях, максимально захватывающих непораженные участки позвоночника, что способствует усилению мышечно-тонических реакций в пораженных звеньях позвоночника. Важно использовать изометрические упражнения с экспозицией 3-6 с. При возникновении компрессионного синдрома (грыжи диска, сдавление корешка) применяют тракционную терапию. Лечение экстравертебрального синдрома проводят параллельно с лечением вертебрального. При преобладании сосудистых нарушений назначают средства, коррегирующие сосудистый тонус в зависимости от выявления вазодилятации либо вазоспастики, массаж. Мышечно-тонические нарушения помимо медикаментозной терапии устраняют назначением физиотерапевтических процедур. В процессе онтогенеза мышечные группы, регулирующие осанку, подвергаются постоянному стабилизирующему напряжению, приводящему к укорочению последних, в результате чего возникает мышечный дисбаланс. Он в свою очередь ведет за собой нарушение нормального положения позвоночно-двигательного сегмента, что может явиться причиной остеохондроза позвоночника. Основными принципами коррекции мышечного дисбаланса являются: повышение эластичности сильных и увеличение силы слабых мышечных групп. Эффективным лечебным действием обладает массаж, который оказывает обезболивающие, трофическое, рассасывающее действие, снимает спазм мускулатуры. Используют опосредованные методики массажа, исключая воздействие на тела позвонков. Показаны различные его виды: подводный, вибрационный, точечный. Важным средством в лечении остеохондроза является вытяжение позвоночника: компьютерное, на доске под собственной массой тела, подводное. Больным рекомендуется применение лечебной гимнастики в бассейне. Однако следует отметить, что лечебная гимнастика в бассейне не заменяет, а дополняет основные «сухие» занятия ЛФК. К особенностям методики ЛФК при остеохондрозе относится исключение рывковых движений при поворотах и наклонах. С осторожностью следует использовать упражнения на растяжение мышц и фиброзных тканей, а также асимметричные упражнения, шаблонное применение которых может привести к увеличению деформации и прогрессированию процесса. Осторожно нужно применять также упражнения на наклонной плоскости, когда помимо активного мышечного компонента присутствует воздействие на позвоночник массы собственного тела, что при недостаточной силовой выносливости мышц может привести к перерастяжению связочного аппарата позвоночника. Прыжки и любая форма бега при остеохондрозе противопоказаны, т.к. нарушена амортизирующая защитная функция позвоночника. Важно не делать упражнения через боль. Пример назначения ЛФК больному с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника, стадия ремиссии. Больному назначен щадящее-тренерующий лечебный двигательный режим. Средства ЛФК – ФУ, массаж и самомассаж, естественные факторы природы; элементы механо- и трудотерапии. Формы ЛФК – лечебная гимнастика ЛГ, утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ), ИЗ, дозированная ходьба по ровной местности в медленном и среднем темпе от 2 до 6 км, прогулки, терренкур, подвижные игры, экскурсии, ближний туризм, гидрокинезотерапия, водные и зимние виды спорта без соревновательного элемента. Методика ЛФК. Рекомендуется корригирующая гимнастика с элементами аутоэкстензии в медленном и среднем темпе, силовые упражнения и упражнения с отягощением в ИП лежа и стоя, упражнения на растяжения с постепенным увеличением амплитуды движения. Рекомендовать общеукрепляющие упражнения для всех мышечных групп статического и динамического характера. Соотношение с дыхательными упражнениями 4:1. Число повторений – 8-12. Длительность процедуры ЛГ 35-45 минут. Противопоказаны прогибы, скручивания в патологическом отделе позвоночника, нагрузки по оси позвоночника, ассиметричные виды спорта. ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Физиотерапевтические методы оказывают обезболивающее, противовоспалительное действие, улучшают кровоснабжение и трофику тканей. Противоболевые методы: ДДТ на поясничный отдел позвоночника продольно, ДН, ДВ, ДП, КП по 3 мин, до легкой вибрации, №7, еж; СМТ на поясничный отдел позвоночника, продольно, режим переменный, 3-4 рр по 5 мин, 25%, 100 Гц, длительность импульса 1-1,5 сек, до вибрации, №7 еж; магнитотерапия на область поясницы 10 мТл, 20 мин, №10 еж; местное УФО области поясницы 3-4 БД, № 5-7 ч/д. Противовоспалительные методы: УВЧ-терапия на место боли продольно, 20 Вт, 10 мин, №3еж; ДМВ-терапия на область надпочечников, контактно, 7 Вт, 10 мин, №7 еж; магнитотерапия на поясничный отдел позвоночника, 20 мТл, 10 мин, №10 еж; ультрафонофорез карипаина на поясничный отдел позвоночника паравертебрально, режим импульсный, 0,2 Вт/см2, 10мин, № 15 еж; лазеротерапия на область поясницы, режим импульсный, 4 мВт, 4 мин, № 5 еж. Методы, улучшающие трофику: радоновые ванны, 35º, 15 мин, №10 ч/д; сероводородные ванны, 35º, 12 мин, №10 ч/д; йодобромные ванны, 36º, 10 мин, №10 ч/д дня; пелоидотерапия на область поясницы, 36º, 15 мин, №10 ч/д. Пример назначения физиотерапевтических процедур при пояснично-крестцовом остеохондрозе позвоночника: 1. УВЧ на поясничный отдел позвоночника по продольной методике, 20 Вт,10 мин, №5 еж 2. Магнитотерапия на поясничный отдел позвоночника продольно, 10 мТл,15 мин, №10 еж 3. ДДТ на поясничный отдел позвоночника, продольно, ДН, ДП, ДВ, КП по 3 мин, сила тока до вибрации, №10 еж САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Больных остеохондрозом позвоночника с вторичными неврологическими расстройствами и без них направляют на бальнеологические и грязевые курорты. 10.2. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ИНСУЛЬТАХ Инсульт – это клинический синдром, обусловленный острым нарушением мозгового кровообращения и характеризующийся быстрым развитием признаков фокальной или глобальной утраты мозговых функций, которые длятся 24 и более часов или приводят к смерти при отсутствии других (не сосудистых причин). Актуальность проблемы связана с высокой заболеваемостью и инвалидизацией. Во всем мире ежегодно инсульт переносят около 6 млн. человек, из них в Российской Федерации около 450 тыс. Количество острых инсультов в крупных населенных пунктах Российской Федерации составляет от 100 до 120 в сутки. В последние годы наблюдается «омоложение» инсульта и распространение его среди лиц трудоспособного возраста. Около 80% выживших после инсульта пациентов становятся инвалидами, 10% из которых тяжелыми и нуждаются в постоянной посторонней помощи. Около 50% пациентов отмечают снижение качества жизни, и только менее 15% возвращаются к труду. Инсульт ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество и накладывает особые обязательства на всех членов семьи пациента. Инвалидизация обусловлена тяжестью нарушения двигательной функции, проявление которых зависит от локализации и размеров поражения головного мозга и от многообразия причин и механизмов его развития. Классификация По характеру патологического процесса в клинической практике выделяют: 1. Инфаркт мозга – ишемический инсульт; 2. Кровоизлияние в мозг – геморрагический инсульт; 3. Субарахноидальное кровоизлияние. Выделяют следующие периоды в течение инсульта: 1. Острейший (3-5 суток) - период стабилизации основных жизненно важных показателей и функций (гемодинамики, дыхания, глотания, выделения). К концу периода общемозговая симптоматика обычно регрессирует; 2. Острый (от 5 до 21 суток) - период формирование стойких неврологических синдромов (болевой, нарушение памяти, внимания, мышления, других когнитивных функций, гемипарез и плегия, начало развития контрактур, формирование тревожно-депрессивного синдрома); 3. Ранний восстановительный (с 21-х суток до 6 мес.) - период интенсивного восстановления и компенсации функций; 4. Поздний восстановительный (от 6 месяцев до 1 года) - более медленное течение восстановительных процессов, период компенсации и функциональной адаптации к окружающей обстановке; 5. Стойких остаточных проявлений (более года). ЦЕЛЬЮ реабилитации в данной ситуации является ускорение восстановительных процессов; минимизация инвалидности; профилактика осложнений (пролежни, пневмонии, тромбофлебиты, запоры, формирование контрактур); восстановление социальной дееспособности. ЗАДАЧИ РЕАБИЛИТАЦИИ: профилактика образования устойчивых патологических состояний (патологических двигательных стереотипов и поз, контрактур, болевого синдрома, спастичности); нормализация кровоснабжения головного мозга; восстановление правильной рефлекторной деятельности и правильной системы пусковой афферентации (речевая, глотание, произвольные, автоматизированные движения); профилактика реактивной депрессии. Основным принципом медицинской реабилитации пациентов с инсультом является как можно более раннее ее начало. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА Основными задачами лечебной физкультуры на стационарном этапе являются профилактика и борьба с дыхательными осложнениями, контрактурами и трофическими нарушениями в суставах. Противопоказаниями к назначению лечебной физкультуры являются ухудшение состояния пациента в первые часы после госпитализации, что является основанием перевода его в отделение интенсивной терапии и проведения реанимационных мероприятий; нестабильное состояние сердечной деятельности либо функции других органов; систолическое давление ниже 110 мм рт.ст. либо более 220 мм рт.ст.; ишемические изменения на ЭКГ; тромбоэмболический синдром и тромбофлебит; ЧСС в покое менее 40 либо более 110 уд/мин.; температура тела более 38,5оС. Мероприятия по восстановлению функций начинаются с первых дней инсульта сразу же, когда пройдет угроза для жизни. Время начала активных реабилитационных мероприятий индивидуально и зависит от характера и степени нарушения кровообращения в головном мозге, а также от наличия сопутствующих заболеваний. При проведении кинезотерапии нельзя допускать переутомления пациента, важно постепенно увеличивать нагрузку и строго дозировать усилия. Основными методами кинезотерапии у постинсультных пациентов являются пассивная гимнастика, лечение положением, профилактика синергий. Лечение положением и проведение пассивной гимнастики при неосложненном ишемическом инсульте начинают на 2-4-й день болезни, при геморрагическом инсульте – на 6-8-й день. Целью лечения положением, пока пациент лежит в постели, является придать парализованным конечностям правильную позицию. Важно следить за тем, чтобы руки и ноги не находились долго в одном положении. Укладка в положении на спине. Парализованную руку кладут под подушку так, чтобы вся рука вместе с плечевым суставом находилась на одном уровне в горизонтальной плоскости. Затем руку отводят в сторону до угла 90о (если у пациента есть боли, то начинают с меньшего угла отведения, постепенно увеличивая его до 90о), выпрямляют и поворачивают кнаружи. Кисть с разогнутыми и разведенными пальцами фиксируют лонгетой, а предплечье – мешочком с песком. Нога на стороне паралича (пареза) сгибается в колене под углом 15-20о (подложите под колено валик), стопа – в положении тыльного сгибания под углом 90о и удерживается в таком положении путем упора в спинку кровати или с помощью специального футляра, в который помещается стопа и голень. Укладка в положении на здоровом боку проводится путем придания парализованным конечностям сгибательной позы. Руку сгибают в плечевом суставе и локте, помещают на подушку, ногу сгибают в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, помещая на другую подушку. Если мышечный тонус еще не повысился, укладки в положении на спине и здоровом боку меняют каждые 1,5-2 часа. В случаях раннего и выраженного повышения тонуса лечение положением на спине длится 1,5-2 часа, а на здоровом боку – 30-50 минут. Укладка на парализованной стороне: голова должна находиться в удобном положении, туловище слегка развернуто и поддерживается подушками сзади и спереди. Положение парализованной руки: она полностью опирается на прикроватный столик, в плечевом суставе согнута на 90о и повернута кнаружи, в локте и кистевом суставах – максимально разогнута, пальцы также разогнуты и разведены. Положение парализованной ноги: бедро разогнуто, в колене – легкое сгибание. Здоровая рука лежит на туловище или на подушке. Здоровая нога лежит на подушке, слегка согнута в колене и тазобедренном суставах (положение шага). Укладка на здоровой стороне: голова должна лежать в удобном для пациента положении на одной линии с туловищем, слегка повернутым вперед. Парализованная рука лежит на подушке, согнута в плечевом суставе под углом 90о и вытянута вперед. Положение парализованной ноги: слегка согнута в тазобедренном суставе и колене, голень и стопа уложены на подушку. Здоровая рука располагается в удобном для пациента положении. Здоровая нога разогнута в коленном и тазобедренном суставах. При лечении положением важно, чтобы на стороне паралича вся рука и ее плечевой сустав располагались на одном уровне в горизонтальной плоскости – это нужно для предотвращения растяжения сумки плечевого сустава под действием силы тяжести руки. Пассивные движения улучшают кровоток в парализованных конечностях, могут способствовать уменьшению мышечного тонуса, а также стимулируют появление активных движений. Пассивные движения начинают с крупных суставов рук и ног, постепенно переходя к мелким. Выполняют медленно (быстрый темп может повышать тонус мышц), плавно, без резких движений, как на больной, так и на здоровой стороне. Для этого инструктор одной рукой обхватывает конечность выше сустава, другой – ниже сустава, совершая затем движения в данном суставе в возможно более полном объеме. Число повторов каждого упражнения – 5-10 раз. Пассивные движения сочетают с дыхательной гимнастикой и обучением пациента активному расслаблению мышц. При выполнении пассивных движений в плечевом суставе существует высокий риск травматизации околосуставных тканей, поэтому не надо выполнять резкое отведение в сторону и сгибание парализованной руки в плечевом суставе, резкое заведение руки за голову. Чтобы предупредить растяжение сумки плечевого сустава, применяют прием «ввинчивания» головки плечевой кости в суставную впадину: инструктор одной рукой фиксирует плечевой сустав, другой рукой обхватывает согнутую в локтевом суставе руку пациента и совершает круговые движения, надавливая в сторону плечевого сустава. Среди пассивных упражнений применяется также пассивная имитация ходьбы, которая служит подготовкой пациента к реальной ходьбе: инструктор, обхватив руками нижнюю треть голеней обеих ног, согнутых в коленных суставах, совершает их попеременное сгибание и разгибание в коленных и тазобедренных суставах с одновременным скольжением стоп по постели. При выполнении упражнений на ноге с целью препятствия синкинезий в паретичной руке пациенту говорят сцепить пальцы рук в положении «замок», обхватить ладонями локти. Для предупреждения синкинезий в ноге при выполнении движений руками нога на стороне пареза фиксируется лонгетой. После курса пассивных движений, с которых начинается лечебная гимнастика, переходят к выполнению активных. Активную гимнастику при отсутствии противопоказаний начинают при ишемическом инсульте через 7-10 дней, при геморрагическом – через 15-20 дней от начала болезни. Основное требование – строгое дозирование нагрузки и постепенно ее увеличение. Нагрузку дозируют амплитудой, темпом и количеством повторений упражнений, степенью физического напряжения. Различают статические упражнения, сопровождающиеся тоническим напряжением мышц, и упражнения динамические: при них выполняются сами движения. При выраженных парезах активные упражнения начинают с таковых статического характера, так как они легче. Эти упражнения заключаются в удержании рук и ног в приданном им положении. Упражнения динамического характера выполняются для мышц, тонус которых обычно не повышается: для отводящих мышц плеча, супинаторов, разгибателей предплечья, кисти и пальцев, отводящих мышц бедра, сгибателей голени и стопы. При выраженных парезах начинают с идеомоторных упражнений и с движений в облегченных условиях. Облегченные условия подразумевают устранение разными способами силы тяжести и силы трения, которые затрудняют выполнение движений. Для этого активные движения выполняют в горизонтальной плоскости на гладкой скользкой поверхности, используются системы блоков и гамаков, а также помощь инструктора, который поддерживает сегменты конечности ниже и выше работающего сустава. К концу острого периода характер движений становится более сложным. Количество повторений и темп постепенно увеличиваются. Начинают выполнение упражнений для туловища (легкие повороты, наклоны в стороны, сгибание и разгибание). Начиная с 8-10 дня при ишемическом инсульте и с 3-4 недели- при геморрагическом при хорошем самочувствии и удовлетворительном состоянии пациента начинают обучать сидению. Вначале ему 1-2 раза в сутки на 3-5 минут помогают принять полусидячее положение с углом посадки около 30 градусов. В течение нескольких дней под контролем ЧСС постепенно увеличивают угол и время сидения. При перемене положения тела пульс не должен увеличиваться более, чем на 20 ударов в минуту; если возникает выраженное сердцебиение, то уменьшают угол посадки и продолжительность упражнения. Обычно через 3-6 дней угол подъема доводят до 90 градусов , а время процедуры до 15 минут. После начинают обучение сидению со спущенными ногами (при этом паретичную руку фиксируют косыночной повязкой для предупреждения растяжения суставной сумки плечевого сустава). При сидении здоровую ногу время от времени укладывают на паретичную – так учат пациента распределению массы тела на паретичную сторону. Далее приступают к обучению стояния рядом с кроватью на обеих ногах и попеременно на паретичной и здоровой ноге (фиксируют коленный сустав на пораженной стороне с помощью рук методиста или лонгеты), ходьбе на месте, затем – ходьбе по комнате и коридору при помощи методиста, а с улучшением походки – с помощью трехопорного костыля, палки. Важно выработать у пациента правильный стереотип ходьбы, заключающийся в содружественном сгибании ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Для этого используют следовые дорожки, причем для тренировки «тройного сгибания ноги» на стороне пареза между следами стоп устанавливают деревянные дощечки высотой 5-15 см. Последним этапом обучения ходьбе является тренировка ходьбы по лестнице. При ходьбе паретичная рука пациента обязательно должна фиксироваться косыночной повязкой. Наравне с обучением пациента ходьбе проводят упражнения по восстановлению бытовых навыков: одеванию, приему пищи, выполнению процедур личной гигиены. Специальными упражнениями при реабилитации инсультов считаются идеомоторная гимнастика мышц, ФУ на увеличение силы и обьема движений, дифференциальное воздействие на отдельные мышечные группы, противоатактические упражнения, антиспастические, противоригидные, прикладные двигательные навыки (умение сидеть и вставать), синхронизация движений. Массаж начинают при неосложненном ишемическом инсульте на 2-4 день болезни, при геморрагическом – на 6-8 день. Массаж проводят, когда пациент лежит на спине и на здоровом боку, ежедневно, начиная с 10 минут и постепенно увеличивая длительность массажа до 20 минут. Важно помнить, что энергичное раздражение тканей и быстрый темп массажных движений усиливает спазм мышц. При избирательном повышении мышечного тонуса массаж должен быть избирательным. На мышцах с повышенным тонусом применяются только непрерывное плоскостное и обхватывающее поглаживание. При массаже противоположных мышц (мышц-антагонистов) используют поглаживание (плоскостное глубокое, щипцеобразное и обхватывающее прерывистое), несильное поперечное, продольное и спиралевидное растирание, легкое неглубокое продольное, поперечное и щипцеобразное разминание. Направление массажа: плече-лопаточный пояс → плечо → предплечье → кисть; тазовый пояс → бедро → голень → стопа. Особое внимание уделяют массажу большой грудной мышцы, в которой обычно повышен тонус (применяют медленные поглаживания), и дельтовидной мышцы, в которой тонус обычно снижен (стимулирующие методы в виде разминания, растирания и поколачивания в более быстром темпе). Курс массажа 15-20 сеансов. Пациенту необходимо пройти 2-3 курса массажа с интервалом 2-4 недели. В условиях стационара реабилитационные мероприятия проводятся не дольше 1,5-2 месяцев. При необходимости продолжить восстановительное лечение пациента переводят в учреждение реабилитации амбулаторного типа. ФИЗИОТЕРАПИЯ Физиотерапевтические процедуры назначаются не ранее чем через 1-1,5 месяца после ишемического инсульта и не ранее чем через 3-6 месяцев после геморрагического. В реабилитации пациентов, перенесших инсульт, наилучший результат наблюдается при сочетанном применении патогенетических методик, которые направлены на коррекцию основной сосудистой патологии и на улучшение кровообращения, в т.ч. мозгового, а также симптоматических методик. Психостимулирующие методы: аэротерапия при температуре не ниже 15о, 2-3 часа, 15 процедур; неселективная хромотерапия – белый свет, 0,5-2 часа. Тонизирующие методы: Массаж волосистой части головы и воротниковой зоны. Трофостимулирующие методы: местная франклинизация по 10-20 мин. ежедневно, аэроэлектрофорез биогенных стимуляторов, местное УФО пораженной области в постепенно увеличивающейся дозе (3-6 биодоз), микроволновое воздействие в нетепловой дозировке. Нейростимулирующике методы: СМТ в выпрямленном режиме с модуляциями типа "посылка-пауза" при частоте 100 Гц, глубине 75-100%, отношениями длительности посылок тока и паузы как 1:2, продолжительность процедуры 8-10 минут; подводный душ-массаж, электростимуляция оральных мышц синусоидальными модулированными токами (СМТ) в невыпрямленном режиме; динамическая электростимуляция мышц голени во время ходьбы после введения медикаментов, улучшающих нервно-мышечную проводимость. Антиспастические методы: прогревание видимыми и инфракрасными световыми лучами, тепловые процедуры (озокеритовые, парафиновые или грязевые аппликации на паретичную конечность в виде перчатки, носка либо чулка). Пример назначений физиотерапевтических процедур больному с инфарктом мозга на санаторном этапе реабилитации: 1. Электрофорез 5% р-ра пирацетама эндоназально сила тока 2 мА 15 минут ежедневно №10 2. Радоновые ванны 60–120 нКи/л, 36–37°С 8–15 минут, через день №7. Если Вы усвоили содержание темы, закрепите ее решением тестовых заданий. Правильность их решения проверьте по эталонам ответов (см. приложение). 1. Больному Г., 45 лет, с диагнозом плече-лопаточный периартроз в фазе ремиссии назначено инфракрасное облучение лампой Минина по местной очаговой методике. С какой целью назначена процедура? Трофическая Миостимулирующая Противовоспалительная Иммуномодулирующая Нормализующая фосфорно-кальциевый обмен 2. При заболеваниях нервной системы используют специальные упражнения – рефлекторные. Это упражнения, направленные на: Увеличение объема мышечной силы Развитие адекватной скорости движения Восстановление и улучшение координации движения Борьбу с патологическими синкинезиями Повышение напряжения мышц, отдаленных от паретичных 3. Пациент В., 62 года. Находится в отделении ангионеврологии с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения. В какой период можно начинать массаж при неосложненном ишемическом инсульте: А. 2-4 день болезни Б. 10 сутки В. 5 часов Г. 1,5 месяцев Д. 6 месяцев 4. Больному У.,55 лет с диагнозом инфаркт мозга на 5 день пребывания в стационаре назначена ЛФК. Эффективность лечебной гимнастики в данной ситуации не зависит от: Ранних сроков начала занятий Систематичности и длительности лечения Поэтапности построения лечебных мероприятий с учетом нарушенных функций, клинического течения заболеваний. Индивидуального подхода Физического развития до инсульта 5. Больному К, 60 лет с диагнозом геморрагический инсульт при стабилизации показателей и отсутствии осложнений на 5 день назанчена ЛФК. Укажите цель назанчения специальных упражнений при гемипарезах у данного пациента при постельном режиме. Укрепления парализованных и расслабления спастически сокращенных мышц Укрепления мышечного корсета позвоночника Улучшения координации в ходьбе, ее синхронизации Развития компенсаторных двигательных навыков Развития рефлекторных двигательных навыков |