мед реабилитаци. Учебное пособие для студентов Под общ ред. Поважной Е
 Скачать 1.38 Mb.
|
|
Глава 9 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В ХИРУРГИИ, ТРАВМАТОЛОГИИ 9.1. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ В последние десятилетия рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в значительной мере уменьшился благодаря развитию кардиохирургии. Оперативное лечение все шире используется не только при травмах и ранениях органов грудной клетки, но и в лечении заболеваний сосудов и сердца. Наиболее частые операции на сердце производятся по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца, связанных с недоразвитием или обусловленных органическими изменениями самих клапанов и их отверстий. При хронической ишемической болезни сердца больным с выраженной стенокардией при II-III стадии с наличием сердечной недостаточности, плохо поддающейся медикаментозному лечению, и резком сужении нескольких коронарных сосудов производится аорто-коронарное шунтирование. Выполняются оперативные вмешательства на крупных сосудах. Актуальность проблемы. Хирургические вмешательства на органах грудной клетки связаны со значительной травматизацией, ослаблением сердечной и дыхательной системы, уменьшением насыщения крови кислородом. Обширный разрез грудной клетки, часто сочетается с резекцией одного или нескольких ребер, что нарушает дыхательную экскурсию в послеоперационном периоде. ЦЕЛЬЮ использования физических факторов при операциях на органах грудной клетки является физическая подготовка всех систем организма и, в первую очередь, сердечно-сосудистой и дыхательных систем к адекватным реакциям организма на оперативное вмешательство и максимально полноценное восстановление организма после операции. ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ в предоперационный период: улучшение психо-эмоционального состояния больного (преодоление страха, беспокойства, неуверенности в исходе операции); облегчение работы сердца за счет мобилизации экстракардиальных факторов кровообращения; овладение упражнениями раннего послеоперационного периода (обучение диафрагмальному типу дыхания; приемам безболезненного откашливания, приподнимания таза, ритмичные сокращения мышц нижних конечностей и пр.). ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ в ранний послеоперационный период: профилактика развития осложнений (пневмонии, ателектаза, плевральных и плеврокардиальных спаек); предупреждение развития тромбозов, эмболии; флебитов; атонии кишечника; снижение нагрузки на сердце за счет мобилизации экстракардиальных факторов кровообращения; профилактика нарушений осанки, тугоподвижности в левом плечевом суставе; адаптация сердца к новым условиям гемодинамики; нормализация деятельности основных систем организма. ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ в поздний послеоперационный период: улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной системы; стимуляция трофических процессов; восстановление правильной осанки и полного объема движений в плечевом суставе; укрепление мышц плечевого пояса, туловища и конечностей; адаптация к возрастающим физическим нагрузкам. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА при операциях на сердце Физическая реабилитация при операциях на сердце осуществляется с учетом определенных периодов лечения. Выделяют три периода реабилитации: предоперационный, ранний и поздний послеоперационные периоды. В предоперационный период противопоказано использование ЛФК при общем тяжелом состоянии больного, сердечной и дыхательной недостаточности, нарушении ритма сердца; активном ревматическом процессе. Основными формами ЛФК в предоперационный период являются лечебная гимнастика (ЛГ), индивидуальные задания для самостоятельного выполнения (ИЗ), дозированная ходьба. Занятия лечебной гимнастики (ЛГ) назначаются за несколько недель до операции и проводятся индивидуально или малогрупповым методом. Методика ЛФК предусматривает выполнение статических и динамических дыхательных упражнений с включением в работу средних и крупных мышечных групп верхних конечностей и корпуса с полной амплитудой движений в медленном или среднем темпе с акцентом на тренировку дыхания в сочетании с динамическими упражнениями в положении лежа, сидя и стоя. Используются гимнастические предметы (мячи, палки, гантели), малоподвижные игры. Физическая нагрузка определяется степенью недостаточности кровообращения, формой порока сердца, общим состоянием больного и регулируется темпом движений, числом повторений, количеством упражнений, длительностью процедуры и пр. Ранний послеоперационный период. В этом периоде постепенное строго дозированное расширение двигательной активности больного позволяет достаточно полно восстановить функциональные возможности сердечно-сосудистой системы пациента. Противопоказано использование ЛФК при тяжелом состоянии больного, при наличии кровотечения или опасности его развития, на фоне состояния острой сердечной недостаточности, при развитии аритмии. Для проведения физической реабилитации больные после операции подразделяются на 2 группы с гладким и осложненным течением Методика ЛФК после оперативных вмешательств на сердце определяется заболеванием, по поводу которого произведена операция, состоянием больного в пред- и послеоперационном периоде. При аорто-коронарном шунтировании методика ЛГ разработана в зависимости от принадлежности больного к одной из трех групп по классификации ВОЗ: 1. Больные со стенокардией без перенесенного инфаркта миокарда; 2. Больные с постинфарктным кардиосклерозом; 3. Больные с постинфарктной аневризмой левого желудочка. У больных 1-й группы двигательный режим включает упражнения для средних мышечных групп, выполняемых по возможности с полной амплитудой, динамические дыхательные упражнения. Длительность занятий – 15-20 мин. Для больных 2-й группы комплекс лечебной гимнастики состоит из дыхательных упражнений и упражнений для мелких и средних мышечных групп, выполняемых медленно; отдельные движения можно выполнять в среднем темпе, но с малой амплитудой. Дыхательные упражнения (статические и динамические) обязательно чередуют с общеразвивающими и паузами для отдыха. При лечебной гимнастике нельзя допустить учащение пульса после нагрузки более чем на 10%. Длительность занятий составляет 10-15 мин. Больным 3-й группы физические нагрузки назначаются с осторожностью в связи с опасностью развития тромбоэмболии. Больные могут выполнять упражнения с неполной амплитудой для мелких и средних групп мышц. После 2-3 упражнений рекомендуется расслабление мышц и короткая пауза для отдыха. Продолжительность занятий от 7-10 до 15 мин. Критериями прекращения занятий ЛГявляются ухудшение состояния, одышка, тахиаритмия, боль в сердце и др. Поздний послеоперационный период. После снятия швов начинается подготовка к малым тренирующим нагрузкам. В данный период проведение ЛФК противопоказано при симптоматической или эссенциальной гипертензии с систолическим АД выше 180 мм рт.ст. или при диастолическом давлении выше 100 мм рт. ст.; при неадекватном повышении АД после физических упражнений; гипотензии; послеоперационном инфаркте миокарда; наличии нервно-мышечных и костно-мышечных расстройств вследствие атеросклеротических или артериопатических поражений нижних конечностей, препятствующих активным движениям; некомпенсированном сахарном диабете. В процедуры ЛГ помимо упражнений раннего послеоперационного периода включают упражнения на восстановление полноценного, грудного типа дыхания; общеразвивающие упражнения без и с гимнастическими предметами, у гимнастической стенки. Больным можно передвигаться в пределах отделения, спускаться и подниматься по лестнице, гулять по территории больницы. Занятия проводят в гимнастическом зале малогрупповым и групповым методом в течение 20-25 мин. В занятиях ЛГ увеличивают время, количество и сложность упражнений. Применяется тренировка на велотренажере, дозированная ходьба, терренкур, бег трусцой, морские купания (температура воды не ниже 20°С). Рекомендуют подвижные и спортивные игры по упрощенным правилам (волейбол, настольный теннис, бадминтон). Критерием эффективности МР является формирование экономичной работы сердца при выполнении стандартной физической нагрузки (уменьшение прироста ЧСС и АД, сокращение времени восстановления после нагрузки). Пример назначения ЛФК больному после выполнения аорто-коронарного шунтирования в позднем послеоперационном периоде. Больной находится на свободном двигательном режиме. Средства ЛФК – ФУ, массаж, механотерапия. Формы ЛФК – утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, индивидуальные задания для самостоятельного выполнения, дозированная ходьба по ровной местности. Методика. Рекомендуются упражнения для средних и крупных мышечных групп в положении сидя, стоя, стоя у гимнастической стенки, в чередовании с различными видами грудного дыхания и диафрагмальным дыханием. Применять упражнения укрепляющие мышцы туловища и конечностей со средней степенью напряжения и средним числом повторений (5-6). Использовать специальные упражнения циклического характера. Включать велоэргометрические тренировки (под контролем ЧСС и АД) вначале по 5 минут далее до 10-15 минут. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА при оперативных вмешательствах на легких Оперативные вмешательства на легких связанны с травмами и осложнениями при заболеваниях органов дыхания. Травмы грудной клетки могут быть закрытыми и открытыми, сопровождаться переломами ребер, ранением легкого, кровеносных сосудов, гемотораксом, пневмотораксом, возникновением ателектаза. При тяжелых ранениях применяется экстренное хирургическое вмешательство, которое включает удаление части или всего легкого. При безуспешном консервативном лечении бронхоэктатической болезни, абсцесса легкого, хронического деструктивного туберкулеза, при доброкачественных и злокачественных опухолях также используется оперативное лечение. Во время операции производят удаление или сегмента легкого, доли или целого легкого. При вскрытии грудной клетки, в зависимости от доступа к очагу, рассекают различные группы мышц, реберные хрящи, нередко несколько ребер. Предоперационный период. Чрезвычайная травматизация и тяжесть состояния больных после торакальных операций, наличие гнойной интоксикации, сниженной сопротивляемостью организма, колебаниями температуры тела, связанные со скоплением мокроты в бронхах, сниженные функциональные показатели дыхательной и сердечно-сосудистой системы требуют достаточно длительной и индивидуальной подготовки к операции. Задачами ЛФК в предоперационном периоде являются снижение интоксикации; улучшение функции внешнего дыхания и функционального состояния сердечно-сосудистой системы; улучшение психоэмоционального статуса больного; повышение резервных возможностей здорового легкого; овладение упражнениями раннего послеоперационного периода. В этот период назначение ЛФК противопоказано больным с наличием в анамнезе незадолго до поступления в стационар легочного кровотечения; с высокой температурной реакцией, обусловленной интоксикацией организма; с выраженной сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточностью; инфарктом миокарда или легкого в остром периоде. Перед процедурой ЛГ выполняют упражнения, способствующие выведению мокроты: в сочетании с постуральным дренажем. Дренирующие упражнения, составляющие большую часть от всех упражнений, к ним относятся упражнения, связанные с поворотами туловища (способствуют отслойке мокроты) и упражнения, повышающие внутрибрюшное давление (способствуют оттоку мокроты из нижних отделов легких). Дренирующие упражнения и положения подбираются индивидуально с учетом локализации патологического процесса в легких. Больным необходимо освоить диафрагмальное дыхание с акцентом на удлиненный и усиленный выдох, что способствует опорожнению бронхов от мокроты, увеличивает подвижность диафрагмы, содействует растягиванию плевральных спаек на стороне пораженного легкого и увеличивает дыхательные резервы остающегося легкого. Рекомендуют проводить эти упражнения и с легким отягощением (мешочки с песком массой от 0,5 до 1,0-1,5 кг), положенным на эпигастральную область. При большом количестве мокроты рекомендуется выполнять в дренажном положении упражнения с форсированным и дробным выдохом до 8-10 раз в день. На поврежденной стороне используют упражнения с локализованным дыханием. Для мобилизации функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы используют дозированную ходьбу по ровной местности и подъемы по лестнице. Послеоперационный ранний период протекает на фоне большой травматизации тканей, раздражении большого количества рецепторных полей корня легкого, средостенья и др. а также на фоне боли, угнетения дыхательного центра вследствие наркоза, снижения дренажной функции бронхиального дерева из-за скопления слизи. Дыхание становится частым, поверхностным, снижается экскурсия грудной клетки. Отсутствие глубокого дыхания приводит к выключению из газообмена доли или целого легкого. Уменьшение массы циркулирующей крови (из-за потери во время операции) приводит к кислородному голоданию организма. Возможно развитие болевой контрактуры плечевого сустава и других нарушений. Степень выраженности всех этих нарушений определяется объемом резекции легких и общим состоянием здоровья пациента. Задачами ЛФК в раннем послеоперационном периоде является профилактика осложнений (тромбозы, парез кишечника и др.); расправление оставшейся доли легкого при частичной резекции; нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы; профилактика тугоподвижности в плечевом суставе (на стороне операции) и деформации грудной клетки; адаптация больного к возрастающей физической нагрузке. Назначение ЛФК противопоказано при общем тяжелом состоянии больного, обусловленном послеоперационным шоком; внутреннем кровотечении; значительном кровохаркании; наличии бронхиальных свищей; острой сердечной недостаточности; значительном смещении средостения; спонтанном пневмотораксе; быстро нарастающей подкожной эмфиземе; высокой температуре тела (38-39°С). В раннем послеоперационном периоде применяют постельный(1-3 сутки) и палатный (4-7 сутки) двигательные режимы, смена которых зависит от объема оперативного вмешательства и состояния больного. Лечебную гимнастику назначают через 2-4 ч после операции. В целях санирования бронхиального дерева больного побуждают к откашливанию мокроты. В занятие ЛГ включают статические и динамические дыхательные упражнения и упражнения для дистальных отделов конечности. Со 2-го дня добавляют активные движения рук в плечевых суставах. Для улучшения вентиляционной функции оперированного легкого больным рекомендуют 4-5 раз в день ложиться на здоровый бок, надувать резиновые шарики или игрушки. Для улучшения отхождения мокроты и повышения тонуса дыхательной мускулатуры со 2-3-го дня включают осторожные повороты на больную сторону для активизации дыхания в здоровом легком, подтягивать ноги к животу (поочередно), «ходить» в постели. После извлечения дренажей из плевральной полости больным разрешают подниматься с постели и передвигаться вначале в пределах палаты, а затем и отделения. При отсутствии осложнений на 4-5-й день больной выполняет упражнения, сидя на стуле, а на 6-7-е сутки встает и ходит по палате, коридору. Продолжительность занятий в зависимости от времени после операции от 5 до 20 мин. Занятия проводят индивидуально или малогрупповым методом. Задачами ЛФК в поздний послеоперационный период являются улучшение функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы; стимуляция трофических процессов в тканях легкого; восстановление правильной осанки и полного объема движений в плечевом суставе; укрепление мышц плечевого пояса, туловища и конечностей; адаптация к возрастающим физическим нагрузкам. Помимо упражнений раннего послеоперационного периода (специальные дыхательные, упражнения для мышц плечевого пояса) в занятия включают упражнения общеразвивающего характера без предметов и с гимнастическими предметами, у гимнастической стенки, на координацию, закрепляют грудной тип дыхания, осваивают полное дыхание. Больных адаптируют к ходьбе на расстояние 1000 м и подъемам по лестнице до 2-3 этажа. Занятия ЛГ проводят в гимнастическом зале малогрупповыми групповым методом. Длительность процедуры ЛГ до 20-30 мин в начале этого периода и до 40-50 мин при его завершении. В отдаленном послеоперационном периоде увеличивают время ЛГ, количество и сложность гимнастических упражнений. Вводятся силовые упражнения и упражнения на выносливость. Закрепляется правильный навык всех видов статического дыхания и правильного дыхания при различных видах физической нагрузки. Используется дозированная ходьба на дистанцию от 3 до 6 км в среднем темпе, занятия на тренажерах (велоэргометрические тренировки), терренкур или подъемы по лестнице до 4-5 этажа, бег трусцой, морские купания (температура воды не ниже 20°С). Рекомендуют подвижные и спортивные игры по упрощенным правилам (волейбол, настольный теннис, бадминтон). ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Наряду с лечебной физкультурой и массажем в реабилитации прооперированных больных широко используются физические методы лечения. Целью назначения физиотерапии в данном случае является улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы, купирование воспаления, боли, улучшение микроциркуляции и иммунитета. Противовоспалительные методы: УВЧ терапия в атермической дозировке, 10 мин,№3-5 еж; местное УФО, 3-4 БД, №5-7 еж Бактерицидные методы: КУФ облучение, 5-6 БД, №3-5 еж; электрофорез антибиотиков по местной методике, 20 мин, №10 еж; дарсонвализация местно, эфлювиально, 5-10 мин, №10 еж. Репаративно-регенеративные методы: ИК лазеротерапия, 2 мВт, 5 мин, №5 еж; СВЧ терапия до 14 Вт, 10 мин, №10 еж; электрофорез препаратов грязи, 20 мин, № 10 еж; парафинолечение 42оС, 20 мин, № 7-10 ч/д. Фибромодулирующие методы: УЗ терапия в непрерывном режиме, 0,2-0,4 Вт/см2, №6-10 еж; электрофорез йода, лидазы 20 мин, №10 еж; ИК облучение 20 мин, №10 еж. Антиаритмические методы: электрофорез β-блокаторов, СМТ форез анаприлина по рефлекторной методике, режим постоянный, 3-4 рр, частота модуляции 100 Гц, глубина модуляции 50%, длительность импульса 2-4 с, №10 еж Седативные методы: электросон, 10-30 Гц, 20 мин, № 10 еж, гальванический воротник по Щербаку по схеме, №10 еж. 9.2. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Хирургические вмешательства на органах брюшной полости выполняются при травмах, повреждениях и заболеваниях органов пищеварения. Около 50% операций выполняются по поводу острого аппендицита, острого холецистита. При осложненном течении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в некоторых случаях также применяется оперативное вмешательство. Оно используется при лечении грыж различного генеза. Одним из методов лечения опухолей является хирургический метод. Актуальность проблемы: Оперативное вмешательство является достаточно травматичным фактором, влияющим на весь организм и сопровождающийся значительными нарушениями и послеоперационными осложнениями в деятельности желудочно-кишечного тракта. Своевременное использование адекватных средств и форм МР помогает подготовить больного к операции и избежать осложнений в послеоперационном периоде, а также компенсировать функцию прооперированного органа и всего желудочно-кишечного тракта. Медицинская реабилитация при плановых абдоминальных операциях используется в предоперационном и в раннем и позднем послеоперационных периодах ЦЕЛЬЮ применения реабилитационных факторов при операциях на органах брюшной полости является психологическая и физическая подготовка всех систем больного к адекватным реакциям организма на хирургическое воздействие, адаптация к произошедшим изменениям. ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ в предоперационный период: повышение психоэмоционального тонуса больного; улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и желудочно-кишечного тракта; обучение больных упражнениям раннего послеоперационного периода. ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ в ранний послеоперационный период: профилактика возможных осложнений (гипостатическая пневмония, ателектаз, атония кишечника, тромбозы, эмболии и др.); улучшение общего и местного крово- и лимфообращения; восстановление нарушенного механизма дыхания; повышение психоэмоционального тонуса больного; профилактика спаечного процесса; формирование эластичного, подвижного рубца. ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ в поздний послеоперационный период: адаптация всех систем организма больного к возрастающей физической нагрузке; повышение силы и выносливости мышц брюшного пресса; адаптация больного к бытовым нагрузкам; подготовка к профессиональной деятельности и адаптация к возрастающим нагрузкам различного характера. |