мед реабилитаци. Учебное пособие для студентов Под общ ред. Поважной Е
 Скачать 1.38 Mb.
|
|
Глава 6 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Восстановлением пациентов с патологией бронхо-легочного дерева занимается пульмонологическая реабилитация, определяемая ВОЗ как система, объединяющая ресурсы, доставку, управление и организацию служб, связанных с диагностикой, лечением, уходом, реабилитацией и содействием здоровью. В результате интеграции этих служб улучшается доступность, качество, эффективность медицинской помощи и удовлетворения нужд пациента с целью уменьшения симптомов, увеличения физической активности, улучшения связанного со здоровьем качества жизни и повышения физического и эмоционального участия пациента в повседневной жизни. 6.1. Медицинская реабилитация бронхита Острый бронхит – заболевание, проявляющееся острым воспалительным процессом бронхиального дерева чаще инфекционной этиологии. Вовлечение в патологический процесс трахеи рассматривается как трахеобронхит. Хронический бронхит – хроническое диффузное воспалительное поражение бронхиального дерева, вызванное длительным раздражением бронхов различными вредными агентами. Заболевание имеет прогрессирующее течение с развитием воспалительных и склеротических изменений в бронхиальной стенке и перибронхиальных тканях, отмечается нарушение слизеобразования и дренирующей функции бронхов. Хроническим бронхит считается, если в течение 2 лет не менее трех месяцев в году наблюдаются клинические проявления заболевания, которые нельзя связать с поражением других органов или систем. Актуальность проблемы. Патология бронхолегочного дерева занимает первое место в структуре обращаемости за медицинской помощью и составляет до 40% случаев временной нетрудоспособности. По разным данным до 50% жителей планеты хотя бы один раз болели бронхитом. Острый бронхит, как правило, возникает на фоне ОРЗ или ОРВИ и завершается полным излечением через 3-4 недели. Социально более значимой проблемой является хронический бронхит, несмотря на успехи медицины, его распространенность с течением времени увеличивается. По данным США до 20% населения страдает хроническим бронхитом, в России показатели разнятся от 9,5% до 14%. Основными факторами риска развития бронхита признаются курение, воздействие бытовых и промышленных загрязнений воздуха, инфекционные заболевания дыхательных путей, генетическая предрасположенность. В 75% случаев хронический бронхит протекает без признаков обструкции бронхиального дерева. У каждого четвертого пациента при прогрессировании заболевания, присоединении эмфиземы и легочного сердца, формируется хроническое обструктивное заболевание легких. Классификация: 1. Острый 2. Хронический 2.1. Необструктивный 2.2. Гнойный или слизисто-гнойный 2.3. Обструктивный 2.4. Гнойно-обструктивный 2.5. Геморрагический и фибринозный (особые формы); ЦЕЛЬЮ применения реабилитационных мероприятий является ускорение восстановительных процессов, замедление прогрессирования хронического бронхита и присоединения осложнений, повышение работоспособности и резистентности организма, предотвращение или снижение инвалидизации. Задачи медицинской реабилитации: Стимуляция крово - и лимфообращения в бронхах; Улучшение эластичности и упругости стенки бронхиального дерева; Восстановление просвета бронхов и улучшение отхождения мокроты; Улучшение функции внешнего дыхания; Восстановление нормального стереотипа дыхания; Улучшение подвижности грудной клетки и диафрагмы; Укрепление дыхательной мускулатуры; Повышение толерантности к физическим нагрузкам и неспецифического иммунитета. Совершенствование механизмов нейрогуморальной регуляции. В реабилитационную программу желательно включать диетотерапию, ЛФК и физиотерапию, фитотерапию, элементы психотерапии. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА Противопоказания к ЛФК: Общие противопоказания, острый период заболевания с лихорадкой, кровохарканье или угроза легочного кровотечения, угроза тромбоэмболии, одышка выше 25 в минуту, СН III ст., абсцесс до прорыва в бронх; полный ателектаз легкого. Стационарный этап лечения обычно проходят пациенты, страдающие хроническим бронхитом, в стадии обострения, его гнойной, обструктивной либо гнойно-обструктивной формами. Больные острым бронхитом лечатся в домашних условиях по контролем врачей поликлиники и редко попадают в стационар. Реабилитационная программа разрабатывается индивидуально и должна соответствовать функциональному состоянию кардиореспираторной системы больного. ЛФК назначается как можно раньше при стабилизации состояния пациента, снижении температуры до субфебрильных цифр, уменьшении симптомов интоксикации. Из основных средств ЛФК используются физические упражнения, естественные факторы природы; из дополнительных – массаж (классический, сегментарно-рефлекторный, постуральный, перкуссионный, точечный), механотерапия с применением велотренажеров либо беговых дорожек, элементы трудотерапии. Широко используются общеукрепляющие и специальные дыхательные упражнения. Общеукрепляющие упражнения применяются статического и динамического характера для различных мышечных групп в зависимости от состояния пациента и выбранного двигательного режима. Включаются упражнения для мышц туловища и конечностей, наклоны, повороты, упражнения с гимнастическими предметами, способствующие улучшению крово- и лимфоснабжения органов и систем, улучшению их функции, активации дыхания и обменных процессов, повышению толерантности к физическим нагрузкам. Нагрузки применяются от минимальных (при постельном режиме) до умеренных (при общем двигательном режиме). Специальными являются статические и динамические дыхательные упражнения. Их соотношение с общеукрепляющими составляет 1:1 либо 1:2. Для правильного выполнения дыхательных упражнений требуется соблюдение ряда правил: 1. Вдох выполняется через нос, выдох – через рот; 3. Вдох выполняется в основном за счет диафрагмы (основной мышцы вдоха), плечевой пояс расслаблен; 4. Выдох в 1,5-2 раза длиннее, чем вдох; 5. Основная нагрузка при выполнении движения приходится на выдох, на вдохе пациент обычно возвращается в исходное положение, выдох выполняется пассивно. Обязательным компонентом программы реабилитации является постуральный дренаж и дренажная гимнастика, стимулирующие дренажную функцию бронхов и освобождающие бронхи от мокроты. Более эффективной считается активная динамическая дренажная гимнастика, обеспечивающая до 70-80% удаления мокроты из бронхов во время лечебных занятий. Кроме противопоказаний, перечисленных выше, постуральный дренаж с опущенной головой и верхней частью туловища противопоказан при катаракте и глаукоме, выраженных цереброваскулярных изменениях и гипертонической болезни IIА-III ст., вестибулопатиях, ожирении III-IV ст. Усиление отхождения мокроты достигается и частыми сменами исходных положений. При постельном режиме – лежа на спине, на боку, сидя с опущенными ногами, при палатном режиме – сидя, лежа, стоя, ходьба в пределах палаты, при общем – стоя, сидя, лежа, ходьба простая и усложненная, свободное передвижение. Массаж грудной клетки занимает важное место среди дополнительных средств ЛФК. Назначается он при стихании острых воспалительных явлений, выполняется процедура за 1-1,5 часа до ЛФК или через 1-2 часа после процедуры ЛГ. При большом количестве мокроты после классического массажа используют приемы вибрационного массажа в течение 3-5 минут. Формы ЛФК представлены лечебной гимнастикой (ЛГ), индивидуальными самостоятельно выполняемыми заданиями (ИЗ), дозированной ходьбой. Пример методики процедуры лечебной гимнастики у пациента хроническим бронхитом, слизисто-гнойной формой, в стадии обострения ДН I, которому назначен общий лечебный двигательный режим на 7 сутки лечения. Средства – ФУ, массаж; естественные факторы природы; механотерапия и элементы трудотерапии; Формы – ЛГ, УГГ, ИЗ, дозированная ходьба, прогулки в пределах больничного двора от 300-500 м в медленном темпе. Методика. Рекомендуется использовать специальные статические и динамические дыхательные упражнения, дренажные упражнения; общеукрепляющие статические и динамические упражнения для всех мышечных групп с полной амплитудой движений, упражнения с гимнастическими предметами, элементы механо- и трудотерапии. Соотношение общеукрепляющих и дыхательных упражнений 1:1 и 1:2. Число повторений – 8-10-12 раз. ИП – стоя, сидя, в ходьбе. Темп средний и медленный, умеренная нагрузка. Длительность процедуры 25-40 минут. Для санаторного и поликлинического этапов реабилитации необходимо обеспечение оптимального уровня физической работоспособности, трудоспособности, предупреждение прогрессирования хронического бронхита, проведение вторичной профилактики заболевания и его возможных осложнений. Повышение эффективности тренировок возможно после установления пороговой нагрузки, достигается постепенным расширением средств и форм ЛФК. Выделяют четыре степени двигательных возможностей по результатам велоэргометрического теста и клиническим проявлениям заболевания. 1-я степень характеризуется резким снижением двигательных возможностей. Клинически отмечаются одышка при ходьбе в среднем темпе по ровной местности и наличие затрудненного дыхания. Снижение ФВД III степени. Часто наблюдаются эмфизема легких, признаки легочной гипертензии и перегрузки правых отделов сердца, Пороговая нагрузка 50 Вт и ниже. Больные находятся на щадящем режиме. Используют ЛГ длительностью 15-20 минут в медленном и среднем темпе, УГГ – 10-12 минут, дозированная ходьба по ровной местности в медленном и среднем темпе, терренкур до 5°, прогулки. 2-я степень отличается значительным снижением двигательных возможностей. Одышка беспокоит при ходьбе в ускоренном темпе по ровной местности или в среднем темпе по лестнице. Снижение ФВД II степени. Нередки эмфизема легких, признаки легочной гипертензии и перегрузки правых отделов сердца, диффузные изменения миокарда. Пороговая нагрузка у мужчин составляет 51-100 Вт, у женщин – 51-85 Вт. Больные находятся на щадяще-тренирующем режиме. УГГ длится 10-15 минут. Назначается ЛГ продолжительностью до 25-30 минут, темп занятий преимущественно средний, ИП – стоя, сидя, в ходьбе. Соотношение дыхательных и общеразвивающих упражнений составляет 1:2. Кроме ходьбы по ровной местности и терренкура, при второй степени разрешается ходьба по лестнице со скоростью 16-20 шагов в минуту, спуск – 50-60 ступеней в минуту. 3-я степень – это умеренное снижение двигательных возможностей. Одышка появляется при подъеме по лестнице в ускоренном темпе или при беге трусцой. Характерна вентиляционная недостаточность I степени. Осложнения заболевания либо отсутствуют, либо выражены незначительно. Заболевание в стадии ремиссии либо неполной ремиссии. При эргометрии пороговая нагрузка у мужчин составляет 101-150 Вт, у женщин – 86-125 Вт. Больные находятся на тренирующем режиме. Назначается УГГ – 15-20 минут, ЛГ до 30-35 минут, выполняется в среднем и ускоренном темпе. При проведении упражнений используют гантели весом 2-5 кг и набивные мячи весом 3-4 кг. Используется ходьба по ровной местности, терренкур, лечебное плаванье, длительные прогулки, элементы подвижных игр, водных и зимних видов спорта (ходьба на лыжах, катание на коньках). Назначается ходьба по лестнице со скоростью 30-35 ступеней в минуту, спуск – 80-90 ступеней в минуту. 4-я степень характеризуется сохранностью двигательных возможностей. Одышка появляется только при быстром подъеме по лестнице или медленном беге и быстро исчезает после прекращения нагрузки. Вентиляционной недостаточности нет или имеются незначительные изменения отдельных спирографических показателей. Чаще всего 4 степень наблюдается у лиц молодого и среднего возраста, имеющих регулярные оздоровительные физические нагрузки. Пороговая нагрузка у мужчин – выше 150 Вт, у женщин – выше 125 Вт. Используется интенсивно-тренирующий режим со всеми средствами и формами ЛФК. Рекомендуется УГГ той же продолжительности, что и при 3-й степени, длительность ЛГ увеличивается до 40-45 минут. Используется ходьба по лестнице: подъем 50-60 ступеней в минуту, спуск – 100-120 ступеней в минуту. Длительность ходьбы по лестнице составляет от 10 до 30 минут. ФИЗИОТЕРАПИЯ Важным компонентом реабилитации больных является физиотерапевтическое лечение, которое назначается с целью уменьшения воспалительных явлений, улучшения отхождения мокроты, повышения компенсаторно-приспособительных возможностей и состояния иммунной системы. Применяются следующие факторы воздействия: ∙ Противовоспалительные: УВЧ-терапия на область проекции бронхов, в атермической дозировке, 7-10 минут, курсом 5-8 процедур; УФО на область проекции бронхов спереди и сзади, возможно воздействие на область голеней и стоп, среднеэритемная дозировка, через день, курсом 5-7 процедур; СМВ – терапия на область проекции бронхов, 5-7 Вт, курсом 10 процедур; ДМВ-терапия на область проекции корней легких или область проекции надпочечников (при бронхообструкции) 10 Вт, курсом 10 процедур; индуктотермия выполняется на область проекции корней легких (индуктор-диск) либо область проекции надпочечников (индуктор-кабель) 1-3 ступени мощности, через день, курсом 6-8 процедур; лекарственный электрофорез противовоспалительных или спазмолитических средств (антибиотики, новокаин, лидокаин, хлористый кальций, сульфат магнезии, эуфиллин, платифиллин) по продольной либо поперечной методике, курсом 10-12 процедур; ∙ Муколитические: ингаляционная терапия отварами отхаркивающих трав, настойкой эвкалипта, настойкой календулы, амброксолом, ацетилцистеином, изотоническим раствором хлорида натрия, так же используются щелочные ингаляции, ингаляции минеральными водами; галоаэротерапия проводится в галокамерах, групповым методом по 4-8 человек, курсом 10-15 процедур; лекарственный электрофорез спазмолитиков; ДДТ либо амплипульстерапия на межлопаточную область, стимулирующие параметры воздействия; курсом 7-8 процедур; ∙ Бронхолитические: ингаляционная терапия бронхолитиков с применением ингаляторов; гипербаротерапия с применением воздуха под повышенным давлением, 0,14 Мпа в течение 5 минут, изокомпрессия в течение 40-45 минут, декомпрессия – 5 минут, курс 10-15 процедур; ∙ Иммуностимулирующие: общее УФО по основной либо замедленной схеме, курс 10-15 процедур; надвенная лазеротерапия на область кубитальных и паховых вен по 1-3 минуте, курс 7-8 процедур; гелиотерапия по слабому либо умеренному режимам, курс 12-15 процедур. Пример назначения физиотерапевтических процедур пациенту с хроническим бронхитом, слизисто-гнойной формой, в стадии обострения, ДН I ст. при улучшении состояния и стихании острых воспалительных явлений. СВЧ-терапия на область проекции бронхов от аппарата «Луч-11» 7 Вт, 10 минут, ежедневно №10. Электрофорез кальция на область проекции бронхов методика местная поперечная, 20 минут, ежедневно, № 10. Щелочные тепло-влажные ингаляции ежедневно, № 10. Массаж грудной клетки с вибрационным массажем ежедневно, №10. Санаторно-курортное лечение: Санаторный этап лечения используется у пациентов без выраженных нарушений вентиляционной функции легких в стадии стойкой или нестойкой ремиссии, при отсутствии ателектазов, ДН не выше I ст. Пациенты направляются чаще на климатические морские курорты. 6.2. Медицинская реабилитация пневмонии Пневмония – острое инфекционное заболевание, проявляющееся очаговым поражением респираторного отдела легких и внутриальвеолярной экссудацией. Актуальность проблемы. Вопрос эффективного лечения пневмоний сохраняет свою актуальность и социально-экономическую значимость, несмотря на успехи антибиотикотерапии, из-за роста числа новых штаммов возбудителей болезни, повышения вирулентности микроорганизмов, увеличения числа тяжелых микст-инфекций, числа пневмоний, протекающих с осложнениями, иммунодефицитных состояний пациентов. Статистически данные указывают на 3-5 заболевших на каждую 1000 населения. В холодное время года, в период эпидемии гриппа заболеваемость возрастает в среднем на 20 %. Из них каждый четвертый имеет тяжелое течение пневмонии и требует стационарного лечения. В России с пневмониями обращается ежегодно около 1,5 млн. человек, более 20% из них нуждаются в госпитализации, и это число не снижается. Классификация: По объему поражения: 1.1. Односторонняя; 1.2. Двухсторонняя. 2. По локализации: 2.1. Очаговая; 2.2. Сегментарная; 2.3. Язычковая; 2.4. Долевая. 3. По причине возникновения: 3.1. Первичная; 3.2. Вторичная; 3.3. Посттравматическая; 3.4. Токсическая; 3.5. Радиационная. 4. По характеру возбудителя: 4.1. Вирусная; 4.2. Бактериальная; 4.3. Грибковая; 4.4. Смешанного генеза; 4.5 Криптогенная (идеопатическая). 5. По течению: 5.1 Острая; 5.2. Затяжная; 5.3. Бессимптомная или скрытая. 6. По тяжести: 6.1.Легкая; 6.2. Средней степени; 6.3. Тяжелая; 6.4. Крайне тяжелая. 7. По условиям возникновения: 7.1. Внегоспитальная; 7.2. Внутригоспитальная; 7.3. Аспирационная; 7.4. У больных с иммунодефицитом. 8. По наличию осложнений: 8.1. Неосложненная; 8.2. Осложненная. Целью применения реабилитационных мероприятий при пневмонии является ускорение восстановительных процессов, предупреждение осложнений, повышение работоспособности и резистентности организма, предотвращение или снижение инвалидизации. Задачи медицинской реабилитации: Стимуляция крово - и лимфообращения в пораженной области легкого; Максимальное включение здоровой легочной ткани; Ускорение рассасывания воспалительного инфильтрата; Улучшение отхождения мокроты; Улучшение функции внешнего дыхания; Восстановление нормального стереотипа дыхания; Улучшение подвижности грудной клетки и диафрагмы; Укрепление дыхательной мускулатуры; Профилактика ателектаза легкого и пневмосклероза; Повышение толерантности к физическим нагрузкам и неспецифического иммунитета. Совершенствование механизмов нейрогуморальной регуляции. В реабилитационную программу желательно включать лечебно-охранительный режим, диетотерапию, ЛФК и физиотерапию, фитотерапию, элементы психотерапии. |