мед реабилитаци. Учебное пособие для студентов Под общ ред. Поважной Е
 Скачать 1.38 Mb.
|
|
4.2.ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ Функциональная проба – это точно дозированное воздействие на организм того или иного фактора, которое позволяет изучить реакцию физиологических систем на конкретный раздражитель, а также дает возможность получить представление о характере реагирования организма в реальных условиях учебно-тренировочных занятий. Основными задачами функционального исследования являются определение и оценка степени и характера реакции органов и систем на воздействующий фактор, выявление механизмов адаптации (приспособления) организма к изменяющимся условиям и скрытых нарушений функции определенных органов или систем, степени этих нарушений. ПРОБЫ С ЗАДЕРЖКОЙ ДЫХАНИЯ При всем многообразии функциональных проб и тестов, которые в настоящее время используются в спортивной медицине, чаще всего применяют пробы с изменением условий внешней среды (задержкой дыхания), с изменением венозной реверсии крови к сердцу (переменой положения тела в пространстве) и пробы с различными физическими нагрузками. Проба с задержкой дыхания во время вдоха (проба Штанге). Проба выполняется в положении сидя. Исследуемый должен сделать глубокий (но не максимальный) вдох и задержать дыхание как можно дольше (сжимая нос пальцами). Длительность времени задержки дыхания регистрируется секундомером. В момент выдоха секундомер останавливают. У здоровых, но нетренированных лиц время задержки дыхания колеблется в пределах 40-60 с у мужчин и 30-40 с у женщин. У спортсменов это время увеличивается до 60-120 с у мужчин и до 40-95 с у женщин. Проба с задержкой дыхания после выдоха (проба Генчи). Сделав обычный выдох, исследуемый задерживает дыхание. Длительность задержки дыхания так же регистрируется секундомером. Секундомер останавливают в момент вдоха. Время задержки дыхания у здоровых нетренированных лиц колеблется в пределах 25-40 с у мужчин и 15-30 с – у женщин. У спортсменов задержка дыхания более продолжительна (до 50-60 с у мужчин и 30-35 с у женщин). Функциональные пробы с задержкой дыхания характеризуют функциональные способности дыхательной и сердечно-сосудистой системы, проба Генчи к тому же отражает устойчивость организма к недостатку кислорода. Возможность длительно задерживать дыхание зависит определенным образом от функционального состояния и мощности дыхательных мышц. ПРОБЫ С ИЗМЕНЕНИЕМ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА В ПРОСТРАНСТВЕ Функциональные пробы с изменениями положения тела позволяют оценить функциональное состояние вегетативной нервной системы, ее симпатического (ортостатическая проба) или парасимпатического (клиностатическая проба) отделов. Ортостатическая проба. Данная проба характеризует возбудимость симпатического отдела вегетативной нервной системы. Ее суть заключается в анализе изменений ЧСС и АД в ответ на переход тела из горизонтального в вертикальное положение. После пребывания в положении лежа на протяжении не менее чем 3-5 минут у исследуемого подсчитывают частоту пульса за 15 с и результат умножают на 4. Тем самым определяют исходную частоту сердечных сокращений за 1 мин после чего исследуемый медленно (за 2-3 с) встает. Сразу после перехода в вертикальное положение, а затем через 3 минуты стояния (то есть когда показатель ЧСС стабилизируется) у него снова определяют частоту сердечных сокращений (по данным пульса за 15 с, умноженным на 4). Нормальной реакцией на пробу является увеличение ЧСС на 10-16 ударов за 1 мин сразу после подъема. После стабилизации этого показателя через 3 мин стояния ЧСС несколько уменьшается, но остается на 6-10 ударов за 1 мин выше, чем в горизонтальном положении. Более сильная реакция свидетельствует о повышенной реактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы, что присуще недостаточно тренированным лицам. Более слабая реакция наблюдается в случае сниженной реактивности симпатического отдела и повышенного тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Клиностатическая проба.Данную пробу проводят в обратном порядке: ЧСС определяется после 3-5 минут спокойного стояния, потом после медленного перехода в положение лежа, и после 3 минут пребывания в горизонтальном положении. Пульс подсчитывают также по 15-ти секундным интервалам времени, умножая результат на 4. Для нормальной реакции характерно снижение ЧСС на 8-14 ударов за 1 минуту сразу после перехода в горизонтальное положение и некоторое повышение показателя после 3 минут пребывания в положении лежа, однако ЧСС при этом на 6-8 ударов на 1 минуту остается ниже, чем в вертикальном положении. Большее снижение пульса свидетельствует о повышенной реактивности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, меньшее – о сниженной реактивности. ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ Функциональные пробы с физической нагрузкой используются преимущественно для оценки функционального состояния и функциональных способностей сердечно-сосудистой системы. Во время проведения данных проб учитывают изменения показателей после прекращения нагрузки. Проба Мартине-Кушелевского (20 приседаний за 30 с). У обследуемого перед началом пробы определяют исходный уровень АД и ЧСС в положении сидя. Для этого накладывают манжету тонометра на левое плечо и через 1-1,5 мин измеряют АД и ЧСС. Частоту пульса подсчитывают за десятисекундные интервалы времени до тех пор, пока не будут получены три одинаковых цифры (например, 12-12-12 или 12-11-12-10-12). Затем, не снимая манжеты, исследуемому предлагают выполнить 20 приседаний за 30 с (во время приседания руки должны быть вытянуты вперед, а при выпрямлении опускаются вниз). После нагрузки исследуемый садится. На 1-ой минуте восстановительного периода у него в течение первых 10 с регистрируют частоту пульса. На протяжении следующих 40 с первой минуты измеряют АД. В последние 10 с первой минуты и на протяжении второй и третьей минуты восстановительного периода по десятисекундным интервалам времени опять подсчитывают частоту пульса до тех пор, пока он не вернется к исходному показателю, причем данная величина должна повториться 3 раза подряд. Рекомендуется подсчитывать частоту пульса не менее 2,5-3 минут, поскольку существует возможность возникновения «отрицательной фазы пульса» (то есть уменьшение его величины ниже от исходного уровня на 2-4 удара), что может быть результатом избыточного повышения тонуса парасимпатического отдела нервной системы или следствием вегетативной дисфункции. Если пульс не вернулся к исходному уровню на протяжении 3-х минут (то есть за период, который считается достаточным) восстановительный процесс следует считать неудовлетворительным и подсчитывать пульс дальше обычно нет смысла. После истечения 3 мин еще раз измеряют АД. Однако для сопоставления (изучения) в динамике изменений характера реакции на дозированную нагрузку и в том числе продолжительности периода восстановления необходимо определять фактическое время периода восстановления. Определение типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку Для определения типа реакции сердечно-сосудистой системы учитывают следующие параметры: 1. Возбудимость пульса – увеличение частоты пульса по отношению к исходному значению, определяется в процентах; 2. Характер изменений артериального давления (АД) – систолического, диастолического и пульсового; 3. Время возвращения показателей пульса и АД к исходному уровню. Выделяют 5 основных типов реакции сердечно-сосудистой системы: нормотонический, гипотонический, гипертонический, дистонический и ступенчатый. 1. Для нормотонического типа реакции характерно: учащение пульса на 60-80% (в среднем на 6-7 уд. за 10 сек.); умеренное повышение систолического АД на 15-30% (15-30 мм рт.ст.); умеренное снижение диастолического АД на 10-30% (5-15 мм рт.ст.). Это обусловлено уменьшением общего периферического сопротивления в результате расширения сосудов периферического сосудистого русла для обеспечения работающих мышц необходимым количеством крови; значительное повышение пульсового АД – на 80-100% (которое косвенно отражает увеличение сердечного выброса); нормальный период процесса восстановления: при пробе Мартине у мужчин этот период составляет до 2,5 минут, у женщин – до 3-х минут. Нормотонический тип реакции считается благоприятным, поскольку свидетельствует об адекватном механизме приспособления организма к физической нагрузке. Увеличение минутного объема кровообращения (МОК) при такой реакции происходит за счет оптимального и равномерного увеличения ЧСС и ударного объема сердца (УОС). 2. Для гипотонического (астенического) типа реакции характерно: значительное увеличение пульса – более 120-150%; систолическое АД при этом несколько повышается или не изменяется, или даже снижается; диастолическое АД чаще не меняется или повышается; пульсовое АД чаще снижается, а если и повышается, то незначительно - всего на 12-25%; значительно замедляется период восстановления – более 5-10 мин. Этот тип реакции считается неблагоприятным, поскольку обеспечение работающих мышц и органов кровью в этом варианте достигается только за счет увеличения ЧСС при незначительном изменении УОС, то есть сердце работает малоэффективно и с большими энергетическими затратами. Такой тип реакции наблюдается чаще всего у нетренированных и малотренированных пациентов, при вегето-сосудистой дистонии по гипотоническому типу, после перенесенных заболеваний, у спортсменов из-за переутомления и перенапряжения. Однако у детей и подростков этот тип реакции, при снижении диастолического АД при нормальной продолжительности периода восстановления, считается вариантом нормы. 3. Для гипертонического типа реакции характерно: значительное учащение пульса – более 100%; значительное повышение АД систолического до 180-200 мм рт.ст. и выше; небольшое повышение АД диастолического – до 90 и выше мм рт.ст. или тенденция к повышению; повышение пульсового АД (которое в данном случае обусловлено повышенным сопротивлением кровообращения в результате спазма периферических сосудов, что свидетельствует о значительной напряжение в деятельности миокарда) период восстановления существенно замедляется (более 5 минут). Тип реакции считается неблагоприятным в связи с тем, что механизмы адаптации к нагрузке носят неудовлетворительный характер. При значительном увеличении систолического объема на фоне повышения общего периферического сопротивления в сосудистом русле сердце вынуждено работать с достаточно большим напряжением. Этот тип встречается при склонности к гипертоническим состояниям (в том числе при скрытых формах гипертонии), вегето-сосудистой дистонии по гипертоническому типу, начальной и симптоматической гипертензии; атеросклерозе сосудов, при переутомлении и физическом перенапряжении у спортсменов. 4. Для дистонического типа реакции характерно: значительное учащение пульса – более 100%; существенное повышение систолического АД (иногда выше 200 мм рт.ст.); снижение диастолического АД до нуля («феномен бесконечного тона»), которое продолжается на протяжении более 2-х минут (продолжительность этого феномена в пределах 2 минут считается вариантом физиологической реакции) замедление периода восстановления. Такой тип реакции считается неблагоприятным и свидетельствует о чрезмерной лабильности системы кровообращения, что обусловлено резким нарушением регуляции сосудистого русла. Наблюдается при нарушениях со стороны вегетативной нервной системы, неврозах, после перенесенных инфекционных заболеваний, часто у подростков в пубертатном периоде, при переутомлении и физическом перенапряжении у спортсменов. 5. Для ступенчатого типа реакции характерно: резкое увеличение пульса – более 100%; ступенчатое повышение систолического АД, то есть систолическое АД, измеренное непосредственно после нагрузки на первой минуте ниже чем на 2 или 3 минутах периода восстановления; замедленный период восстановления. Этот тип реакции также считается неблагоприятным. Он свидетельствует об ослабленной системе кровообращения, которая не способна адекватно и быстро обеспечивать перераспределение кровообращения. Такая реакция наблюдается у лиц пожилого возраста, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, после перенесенных инфекционных заболеваний, при переутомлении, при низкой физической подготовке, а также недостаточной общей тренированности у спортсменов. Гипотонический, гипертонический, дистонический и ступенчатый тип реакции считаются патологическими типами реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. Неудовлетворительным также считается нормотонический тип реакции, если показатели пульса и АД восстанавливаются более 3 минут. 4.3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЩЕЙ ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ Физическая работоспособность проявляется в различных формах мышечной деятельности. Она зависит от физической «формы» или готовности человека, его пригодности к физической работе, к спортивной деятельности. Термином «физическая работоспособность» (англ. phisical working capacity) в настоящее время принято обозначать потенциальную или реальную способность человека к выполнению максимальных физических усилий в динамической, статической или смешанной работе. Физическая работоспособность является интегральным выражением функциональных возможностей человека и определяется рядом объективных факторов. К ним относятся: телосложение и антропометрические показатели; мощность, емкость и эффективность механизмов энергопродукции аэробным и анаэробным путем; сила и выносливость мышц; нейромышечная координация (которая, в частности, проявляется как физическое качество – ловкость); состояние опорно-двигательного аппарата (в частности, гибкость). Общую физическую работоспособность принято рассматривать, как способность человека выполнять физическую динамическую работу достаточной интенсивности в течение достаточно длительного времени при сохранении адекватных параметров ответных реакций организма. Показатели общей физической работоспособности в значительной мере зависят от общей выносливости организма и тесно связаны с аэробными возможностями организма, т.е. продуктивностью системы транспорта кислорода. В настоящее время определение общей физической работоспособности является обязательным в процессе физической реабилитации для выбора реабилитационной программы, оценки ее эффективности и пр. Специальная физическая работоспособность зависит от спортивной специализации. Она обычно определяется во время этапного контроля для оценки уровня тренированности, планирования последующего тренировочного этапа, прогнозирования роста спортивных результатов и т.д. Для определения как общей, так и специальной физической работоспособности применяются тесты на усилие или количественные тесты. Перед проведением тестирования обязательно следует уточнить показания и убедиться в отсутствии противопоказаний к их проведению. Определение физической работоспособности проводят для оценки функционального состояния организма, выявления скрытых (латентных) форм заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, нарушение ритма сердца и др.), выбора и коррекции двигательного режима, оптимизации индивидуальных программ физической реабилитации, оценки эффективности курса реабилитационного лечения. Абсолютными противопоказаниями для определения физической работоспособности являютсяострые инфекционные заболевания, а также период реконвалесценции после них; повышение температуры тела, высокая степень коронарной недостаточности (частые приступы стенокардии, быстро прогрессирующая или нестабильная стенокардия, стенокардия покоя); прединфарктное состояние, острый или недавно перенесенный инфаркт миокарда; воспалительные заболевания сердца в активной фазе (острый миокардит, ревмокардит, эндокардит и др.); выраженные нарушения ритма (частые более чем 1:10), групповые экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия или нарушения проводимости сердца (блокада сердца ІІ-ІІІ степени); пороки сердца, которые сопровождаются перенапряжением миокарда; недостаточность кровообращения ІІБ-ІІІ стадии; тромбофлебит, варикозное расширение (угроза тромбоэмболии); аневризма сердца или сосудов; заболевания дыхательной системы в фазе обострения (хронический бронхит, пневмония, бронхиальная астма и др., при которых выполнение физической нагрузки может спровоцировать спазм бронхов), дыхательная недостаточность ІІ-ІІІ ст.; злокачественные опухоли; необратимые прогрессирующие процессы (заболевания крови и др.). Относительные противопоказания: начальный период реконвалесценции после инфаркта миокарда (до 3-х месяцев); синусовая тахикардия (ЧСС более 100 уд/мин); тяжелая форма артериальной гипертензии (АД выше 240/120 мм рт.ст.); синдром WPW (преждевременного возбуждения желудочков); выраженная дилятация сердца; анемия (со снижением содержания гемоглобина менее 6 ммоль/л); дыхательная недостаточность (при снижении ЖЕЛ более 50%); токсикоз беременных; нарушение обмена веществ (сахарный диабет средней тяжести, тиреотоксикоз); нарушения психики; заболевания опорно-двигательного аппарата, нервной или нервно-мышечной системы, которые препятствуют проведению пробы. В клинической практике нагрузочное тестирование проводится для определения порога толерантности к физической нагрузке, то есть определяется способность человека выполнять интенсивную физическую нагрузку без признаков перенапряжения. Появление признаков перенапряжения получило название «порога толерантности». При возникновении хотя бы одного из клинических или функциональных признаков порога толерантности выполнение нагрузки следует немедленно прекратить. К клиническим признакам наступления порога толерантности относятся жалобы на затрудненное дыхание, особенно при выдохе (что свидетельствует о возможном развитии бронхоспазма), чрезмерная одышка или ощущение удушья, приступ стенокардии, даже без изменений ЭКГ, выраженная усталость, слабость, признаки предобморочного состояния: головокружение, потемнение в глазах, резкая бледность или цианоз, похолодание конечностей, нарушение координации движений (пошатывание, нечеткое выполнение команд), отказ обследуемого от дальнейшего выполнения теста. Функциональными признаками порога толерантностиявляются изменения ЧСС (превышение максимально допустимой ЧСС у тренированных 220 минус возраст; у нетренированных, больных и лиц, средних и преклонных лет 200 минус возраст; внезапное уменьшение ЧСС при повышении мощности нагрузки), изменения АД (повышение АД до максимально допустимой границы у тренированных до 240/120 мм рт.ст., у нетренированных, больных и лиц, средних и преклонных лет до 200/100 мм рт.ст., отсутствие изменений или снижение систолического АД более чем на 25% от исходного уровня, при повышении мощности нагрузки, снижение пульсового артериального давления). Функциональными являются также ЭКГ признаки: нарушение ритма (появление частой (1:10) экстрасистолии, политопной или ранней экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, трепетания предсердий и др.), нарушение проводимости сердца (появление артиовентрикулярных или вентикулярных блокад); смещение сегмента ST (горизонтальное или серпообразное снижение сегмента более 0,1 мВ на протяжении 0,08 с и более; подъем сегмента более 0,2 мВ в сравнении с показателями в покое); изменения зубца Т (возникновение заостренного и высокого зубца Т с увеличением его амплитуды более чем в 3 раза или на 0,5 мВ в сравнении с исходным уровнем в любом из отведений, особенно отведении V4; уменьшение вольтажа зубца Т более 25% от исходного); изменения зубца R (уменьшение амплитуды зубца R на 50% и более от его величины в состоянии покоя; повышение амплитуды зубца R в сочетании с депрессией сегмента ST); углубление и расширение зубцов Q или QS. С помощью большинства нагрузочных тестов чаще всего проводится определение общей физической работоспособности человека, которая, как было сказано ранее, в основном зависит от аэробной производительности организма. Результаты тестирования дают возможность оценить функциональное состояние организма и его адаптационные возможности. |