мед реабилитаци. Учебное пособие для студентов Под общ ред. Поважной Е
 Скачать 1.38 Mb.
|
|
Глава 5 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 5.1. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ИБС Ишемическая болезнь сердца (ИБС), по определению комиссии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), представляет собой острую или хроническую дисфункцию, возникающую в результате абсолютного или относительного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Такая дисфункция чаще всего связана с патологическим процессом в системе коронарных артерий. Поражение коронарных артерий бывает органическим (необратимым) и функциональным (преходящим). Главная причина органического поражения коронарных артерий – стенозирующий атеросклероз. Факторы функционального поражения коронарных артерий – спазм, преходящая агрегация тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз. Понятие «ИБС» включает острые преходящие и хронические патологические состояния. Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания являются чрезвычайно важной проблемой и занимают первое место среди причин смерти во всех странах мира. По данным ВОЗ от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирает около двух десятков миллионов человек, что составляет до трети всех случаев смерти в мире. В структуре данной патологии наиболее частой причиной госпитализации и смертности населения (около 40%) является ИБС. Наиболее частым проявлением ИБС является стабильная стенокардия. Загрудинная боль сжимающего характера, возникающая при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, в холодную и ветреную погоду определяет типичную клиническую картину приступа стенокардии. Этот тип стенокардии называется «стабильной стенокардией напряжения». Распространенность стенокардии в значительной степени зависит от возраста и пола. У лиц в возрасте 45–54 лет стенокардия напряжения наблюдается у 2–5% мужчин и 0,5–1% женщин, у лиц 65–74 лет – среди 11–20% мужчин и 10–14% женщин. У 20% пациентов приступы стенокардии предшествовали развитию инфаркта миокарда, постинфарктная стенокардия наблюдается у 50% больных. В России почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют сердечно-сосудистую недостаточность. Классификация ИБС: 1. Внезапная сердечная смерть. 2. Стенокардия. 2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием ФК от I до IV). 2.2. Нестабильная стенокардия: 2.2.1. Впервые возникшая стенокардия. 2.2.2. Прогрессирующая стенокардия (ПС). 2.2.3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия. 2.3. Спонтанная (вазоспастическая, Принцметала) стенокардия. 3. Безболевая ишемия миокарда. 4. Микроваскулярная стенокардия (кардиальный синдром Х). 5. Инфаркт миокарда. 5.1. Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный). 5.2. Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый). 6. Постинфарктный кардиосклероз. 7. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии). 8. Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы). Характеристика функциональных классов стенокардии: ФК I – приступы появляются при значительной и непривычной для пациента физической или эмоциональной нагрузке, отмечается высокая толерантность к физической нагрузке (125 Вт и выше). ФК II – приступы возникают при ходьбе по ровной поверхности больше, чем на 500 м и подъеме по лестнице больше, чем на один этаж, провоцировать приступ может холодная и ветреная погода, курение, стрессовые ситуации, первые часы после пробуждения; физическая активность незначительно ограничена (75-100 Вт). ФК III – боль возникает при ходьбе на расстояние от 100-150 до 500 м и подъеме на один этаж; двигательная активность значительно ограничена (25-50 Вт). ФК IV – болевые приступы или чувство дискомфорта вызывает минимальная физическая нагрузка, приступ может возникать и в состоянии покоя, в ночное время; двигательная активность невозможна или резко ограничена (ниже 25 Вт). Целью применения реабилитационных факторов при ИБС является ускорение восстановительных процессов, повышение работоспособности и резистентности организма, предотвращение или снижение инвалидизации. Задачи медицинской реабилитации: Улучшение коронарного и периферического кровообращения, обменных процессов в миокарде, улучшение сократительной способности миокарда; Экономизация деятельности миокарда, снижение потребности миокарда в кислороде; Стимуляция экстракардиальных факторов кровообращения; Повышение толерантности к физическим нагрузкам; Улучшение функции внешнего дыхания; Совершенствование взаимосвязей ВНС и ЦНС. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА Одним из важнейших методов реабилитации ИБС является ЛФК. Противопоказаниями к назначению ЛФК при ИБС являются впервые возникшая стенокардия, нестабильная стенокардия, частые приступы, плохо купирующиеся нитратами и коронаролитиками, АД 200-220/100-120 мм рт. ст., тахикардия свыше 100 уд/мин или брадикардия ниже 50 уд/мин, тяжелые нарушения сердечного ритма, аневризма сердца и крупных сосудов, интракардиальный тромб, тромбоэмболические осложнения или высокий риск их возникновения, АВ-блокада II-III ст., экстрасистолы свыше 1:10, СН 2Б- 3 ст., коронарная нестабильность на ЭКГ. На стационарном этапе лечения реабилитационная программа разрабатывается индивидуально. Она должна соответствовать функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы. Важно определять толерантность к физическим нагрузкам по данным нагрузочных проб. Учитывается число метаболических единиц (МЕ) (в состоянии покоя 1 МЕ составляет 3,5 мл/кг/мин.), индекс двойного произведения, мощность последней ступени нагрузки, число приступов стенокардии (табл. 5.1). Таблица 5.1 Классификация функционального состояния больных ИБС по результатам проб с дозированной физической нагрузкой
ЛФК назначается при стабилизации состояния пациента и прекращении частых и/или сильных приступов стенокардии. Рекомендуются минимальные, а затем умеренные физические нагрузки аэробной направленности. Из основных средств ЛФК используются физические упражнения, естественные факторы природы; из дополнительных – массаж (классический, сегментарно-рефлекторных зон, точечный), механотерапия с применением велотренажеров либо беговых дорожек. Среди форм ЛФК акцент делается на лечебную гимнастику (ЛГ), индивидуальные самостоятельно выполняемые задания (ИЗ), дозированную ходьбу. Ходьбу начинают с 30-50 м, постепенно увеличивая дистанцию до 150-200 м, при свободном режиме – до 1000-1500 м. Темп движения определяется функциональным классом стенокардии: при ФК I разрешается ходьба в любом темпе, в том числе и быстром со скоростью 110-130 шагов в минуту, и бег трусцой; при ФК II – в среднем темпе, 80-100 шагов в минуту, 2 раза в день, не менее 30-40 минут; при ФК III рекомендуется медленный темп, 50-70 шагов в минуту, 1 раз в день, 40-60 минут и при ФК IV – длительные прогулки, 20-40 шагов в минуту, с паузами отдыха. Критериями эффективности реабилитации являются отсутствие приступов стенокардии на высоте нагрузки и в течение часа после нее, отсутствие выраженной одышки, утомления, сердцебиений, перебоев в работе сердца, увеличение ЧД не более чем на 6-10 уд/мин, рост систолического АД на 20-40 мм рт. ст. или снижение не более чем на 10 мм рт. ст., отсутствие отрицательной динамики на ЭКГ. Желательно выполнение контроля ЧСС, АД и ЭКГ не только до и после нагрузки, но и в течение нее для максимально точной оценки состояния пациента. Специальными упражнениями для этой группы больных являются аэробные циклические упражнения (величина тренировочной нагрузки должна составлять 50-85% от максимальной), упражнения для мелких и средних мышечных групп динамического характера, упражнения на расслабление, статические и динамические дыхательные упражнения. Пример методики процедуры лечебной гимнастики у пациента с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения, ФК II. Больному назначен свободный лечебный двигательный режим. Средства ЛФК – ФУ, массаж и самомассаж; механотерапия (велотренажер), естественные факторы природы; Формы ЛФК – лечебная гимнастика ЛГ, утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ), ИЗ, дозированная ходьба по ровной местности в медленном и среднем темпе от 200 до 1000 м, прогулки в пределах больничного двора. Методика. Рекомендуются общеукрепляющие упражнения для всех мышечных групп статического (от 4 до 8 секунд) и динамического характера в ИП сидя, стоя, в ходьбе; в медленном и среднем темпе. Специальные упражнения для мелких и средних мышечных групп динамического характера, упражнения на расслабление. Упражнения с гимнастическими предметами. Велоэргометрические тренировки. Дыхательные упражнения статические и динамические с постепенным удлинением выдоха при сердечной недостаточности (СН) или постепенным удлинением вдоха и выдоха (без СН). Нагрузка умеренная. Число повторений – 4-6-8. Длительность процедуры ЛГ 25-35 минут. При тяжелой стенокардии (ФК III и IV) проведение велоэргометрических тренировок возможно только в стационаре, необходим подбор индивидуальной нагрузки на велотренажере под контролем ЭКГ. Используются нагрузки малой интенсивности, которые носят постоянный характер в течение всего курса (не менее 3-4 недель). Тренирующий компонент нагрузки обеспечивается длительностью, а не интенсивностью занятия. Начальная величина тренировочной нагрузки составляет 50%, выполняется 5 раз в неделю, начальная длительность тренировки 3 минуты. Признаками хорошей переносимости нагрузки являются отсутствие приступов стенокардии во время тренировки и после нее, отсутствие отрицательной динамики на ЭКГ. Если после нагрузки наблюдается некоторое урежение пульса, то можно увеличивать длительность процедуры на 2-3 мин, постепенно доводя время тренировки до 30 минут. После 4 недель тренировок проводится повторное определение толерантности к физическим нагрузкам. Для дальнейшей тренировки используют 50% от установленной величины. Занятия проводятся еще 4 недели. До и после велоэргометрической нагрузки в ИП сидя выполняется ЛГ. Для санаторного и поликлинического этапов реабилитации необходимо обеспечение оптимального уровня физической работоспособности, трудоспособности, предупреждение прогрессирования ИБС, проведение вторичной профилактики ИБС. Повышение эффективности тренировок возможно после установления пороговой нагрузки, достигается постепенным расширением средств и форм ЛФК. Разработана специальная дифференцированная восстановительная программа по четырем функциональным классам: 1-й ФК характеризуется редкими приступами стенокардии при избыточной физической нагрузке, хорошими компенсаторно-приспособительными реакциями системы кровообращения, прекращением велоэргометрической пробы в пределах 750 и более кг/м/мин (120-125 Вт). Рекомендуются ЛГ в тренирующем двигательном режиме до 30-40 минут с ЧСС 130-140 ударов в минуту; дозированная ходьба в темпе 110-120 шагов в минуту от 3 до 8-10 км, допускается кратковременная быстрая ходьба (2- 5 минут с ЧСС 130 шагов в минуту), терренкур с отдельными участками подъема до 10-15°; разрешается дозированное лечебное плаванье и ходьба на лыжах до 20-30 минут, кратковременные пробежки 1-2 минуты в среднем темпе; участие в группах здоровья и кратковременных спортивных играх (не больше 15-20 минут), полное самообслуживание. 2-й ФК определяется по редким приступам стенокардии напряжения при подъеме в гору, по лестнице, одышкой при быстрой ходьбе. Прекращение велоэргометрической пробы наблюдается в пределах 500-750 кг/м/мин (85- 120 Вт). Рекомендуются ЛГ в щадяще-тренирующем двигательном режиме до 30 минут с ЧСС на пике нагрузки до 130 ударов в минуту; дозированная ходьба до 110 шагов в минуту, кратковременная быстрая ходьба (1-3 минуты с ЧСС 120-130 шагов в минуту), дистанция от 3 до 5-6 км; терренкур с отдельными участками подъема до 5-10°; разрешается кратковременные пробежки до 1 минуты; участие в сильной группе здоровья с длительными физическими тренировками, лечебное плаванье и ходьба на лыжах, полное самообслуживание. 3-й ФК характеризуется частыми приступами стенокардии напряжения, возникающими при обычной физической нагрузке (ходьба по ровной местности), НК I-IIА ст., нарушениями сердечного ритма. Прекращение велоэргометрической пробы наблюдается в пределах 300-450 кг/м/мин (50- 75 Вт). Рекомендуется ЛГ в щадящем двигательном режиме до 20 минут с ЧСС 105-110 ударов в минуту на пике нагрузки; дозированная ходьба в среднем темпе 80-90 шагов в минуту от 500 м до 2-3 км с постепенным увеличением при хорошей переносимости нагрузки на 150-300 м, участие в слабой группе здоровья с длительными физическими тренировками, полное самообслуживание. 4-й ФК характеризуется частыми приступами стенокардии покоя и напряжения, НК I-IIБ ст., нарушениями сердечного ритма. Велоэргометрическая проба прекращается в пределах 150-200 кг/м/мин (50 Вт и ниже) и меньше. Рекомендуется индивидуально подобранная ЛГ в щадящем двигательном режиме до 15-20 минут с максимальной ЧСС 90-100 ударов в минуту; дозированная ходьба 50-70 шагов в минуту, частичное самообслуживание. ФИЗИОТЕРАПИЯ Важным компонентом реабилитации больных является физиотерапевтическое лечение, которое назначается с целью улучшения коронарного кровоснабжения, в том числе и ишемизированных зон миокарда, снижения влияния симпатической нервной системы и седатации пациентов, улучшения реологических свойств крови и предупреждения гиперкоагуляции, улучшения обменных процессов миокарда. Применяются следующие факторы воздействия: ∙ антиишемические – лекарственный электрофорез спазмолитиков по транскардиальной методике силой тока 3-7 мА, 10-15 мин, 10-12 процедур; электрофорез витаминов С и Е на воротниковую область до ощущений покалывания, 20 мин, 10 процедур; кислородные, воздушные, углекислые ванны с температурой воды 32-34оС, 8-12 минут, через день, 10 процедур; ∙ вегетокоррегирующие – электросон по глазнично-сосцевидной методике, 5-10 Гц, 7-8 мА, 30 мин, 10-14 процедур; транскраниальная УВЧ-терапия 20 Вт, 15 мин, 15 процедур; ДДТ или амплипульстерапия на синокаротидные зоны или паравертебрально на нижне-шейный и верхне-грудной отделы позвоночника (мягкие токи, 5-7 мин, 12-14 процедур); лекарственный электрофорез ганглиоблокаторов, адреномиметиков на воротниковую зону или по глазнично-затылочной методике, 15-20 мин, 10 процедур; низкочастотная магнитотерапия на грудной отдел позвоночника до 35 мТл, 15 мин, 10 процедур; франклинизация общая 20 кВ, 10 мин, до 12-12 процедур; радоновые, йодо-бромные, хлоридно-натриевые ванны температурой воды 34-36оС, 10 минут, 10 процедур; гелиотерапия в виде ванн ослабленной радиации и талассотерапия в слабом и умеренном режиме холодовой нагрузки; ∙ гипокоагулирующие – низкочастотная магнитотерапия на область грудного отдела позвоночника при индукции 30-35 мТл 15 минут, 15 процедур; лекарственный электрофорез антикоагулянтов или антиагрегантов транскардиально, 20 мин, 10 процедур; ∙ методы коррекции обменных процессов миокарда – ИК-лазеротерапия на область верхушки сердца и грудины до 35мВт, 1-3 мин, 5-7 процедур; ДМВ-терапия области сердца или сегментарно-рефлекторных зон в слаботепловой дозировке, 10 мин, 12 процедур; лекарственный электрофорез метаболических корректоров или сосудорасширяющих препаратов на воротниковую зону или транскардиально 3-7 мА, 10 мин, 10-12 процедур. Пример назначения физиотерапевтических процедур пациенту с ИБС: стенокардией напряжения, ФК II, НК I ст. Низкочастотная магнитотерапия на верхне-грудной отдел позвоночника, 20 мТл, 15 минут, ежедневно № 10. Электрофорез дибазола на область проекции шейно-грудных симпатических ганглиев, методика местная продольная, силой тока до пощипывания, покалывания, 20 минут, через день № 7. Углекислые ванны 1,2 г/л, 32°С, 10 минут, через день, № 7. САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Больным с ФК I рекомендуется лечение в кардиологических местных санаториях, а так же санаториях бальнеологического, климатического профиля. При ФК I и II широко применяется бальнеотерапия. При выраженных неврологических проявлениях, гиперсимпатикотонии нежелательно направлять больных на южные морские курорты в жаркое время, предпочтительнее осенне-весенний период. При ФК III и НК не выше I ст., отсутствии тяжелых нарушений сердечного ритма и проводимости рекомендованы местные кардиологические санатории. При ФК IV, а также нестабильной стенокардии санаторно-курортное лечение противопоказано. 5.2. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ Артериальная гипертензия – заболевание сердечно-сосудистой системы, развивающееся вследствие первичной дисфункции (невроза или дисадаптации) высших сосудорегулирующих центров и последующих нейрогуморальных и почечных механизмов, которое характеризуется повышенным артериальным давлением от 140/90 мм рт. ст. и выше, функциональными, а при выраженных стадиях – органическими изменениями почек, сердца, ЦНС. Актуальность. Лечение и профилактика артериальной гипертензии является серьезной медицинской и социальной проблемой, несмотря на успехи фармакологической промышленности. Она остается самым распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы, особенно у лиц среднего и старшего возраста. Нельзя не отметить, что в настоящее время патология молодеет, что повышает риск развития тяжелых осложнений в молодом возрасте. При отсутствии лечения или неадекватности лечения заболевание приводит к смертельно опасным состояниям (инфаркт миокарда, инсульт). Патология широко распространена в экономически развитых странах, крупных городах, считается «заболеванием неотработанных эмоций». Статистические данные о распространенности артериальной гипертензии несколько разнятся: зарубежные исследователи указывают на показатель 30-45% среди взрослого населения, российские ученые говорят о 40%. Среди мужчин артериальная гипертензия встречается чаще (около 45-47%), среди женщин – около 40%. КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ До 90-95% всех случаев гипертензии составляет первичная эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь), в 5-10% случаев – гипертензия является вторичной (симптоматической) и связана с неврологической либо эндокринологической патологией, гемодинамическими нарушениями, стрессовыми воздействиями, употреблением некоторых лекарственных препаратов, при этом повышение артериального давления (АД) является одним из симптомов основного заболевания. Классификация гипертонической болезни 1. По степеням (мм рт.ст.): 1.1. АГ первой степени тяжести (мягкая); 1.2. АГ второй степени тяжести (умеренная); 1.3. АГ третьей степени тяжести (тяжелая). 2. По стадиям: 2.1. ГБ I стадии – нет изменений в «органах-мишенях»; 2.2. ГБ II стадии – есть изменения со стороны одного или нескольких «органов-мишеней»; 2.3. ГБ III стадии – есть ассоциированные клинические состояния. 3. По факторам риска: 3.1. Риск 1: нет вовлечения в процесс других органов, вероятность наступления смерти в последующие 10 лет около 10 %; 3.2. Риск 2: есть поражение одного органа, относящегося к органу-мишени; вероятность наступления смерти в следующее десятилетие составляет 15-20 %, 3.3. Риск 3: есть осложнения, отягощающие заболевание; риск смерти 25- 30%, 3.4. Риск 4: угроза для жизни из-за вовлечения всех органов, риск смерти более чем 35%. 4. По характеру течения: 4.1. Доброкачественная; 4.2. Злокачественная. Таблица 5.2. Категории артериального давления в зависимости от степени тяжести АГ
ЦЕЛЬЮ применения реабилитационных факторов является снижение АД до целевых значений, улучшение компенсаторно-приспособительных механизмов, предотвращение осложнений ГБ. ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ: Снижение мышечного тонуса; Снижение активности симпатической нервной системы; Седатация и расслабление пациента; Совершенствование механизмов нейрогуморальной регуляции; Повышение общей аэробной выносливости; Улучшение гемодинамики; Активация обменных процессов (снижение уровня катехоламинов, глюкозы, холестерина, липопротеидов низкой плотности). ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА Противопоказаниями к назначению ЛФК у больных с АГ являются: АД 200/100-120 мм рт. ст., тахикардия выше 100 и брадикардия ниже 50 уд/мин; частые гипертонические или диэнцефальные кризы; НК III ст.; жизнеопасные нарушения сердечного ритма и проводимости (фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, пароксизмальная тахикардия, частая и/или политопная экстрасистолия, АВ-блокада выше I ст.); аневризма сердца и крупных сосудов. На стационарный этап лечения больные ГБ поступают обычно с гипертоническим кризом, который они не смогли купировать самостоятельно. ЛФК назначают после купирования гипертонического криза, чаще всего на 2-3 сутки лечения. Нагрузки должны быть постоянной аэробной направленности и умеренные по интенсивности. Рекомендуемая мощность выполняемой велоэргометрической нагрузки составляет 30-50% пороговой ЧСС. Главным средством ЛФК остаются физические упражнения, используются и естественные факторы природы; из дополнительных – массаж (классический, сегментарно-рефлекторный, аппаратный) и самомассаж. Наиболее частой зоной воздействия при проведении массажных процедурах выступает шейно-воротниковая зона, основными приемами являются поглаживание и растирание. Широко применяется механотерапия в виде велоэргометрических тренировок. Формы ЛФК на стационарном этапе лечения представлены ЛГ, УГГ, ИЗ и дозированной ходьбой. ЛГ выполняется групповым способом, плотность занятия постепенно увеличивается от 50% до 70%. Ведущим является гимнастический метод, который способствует устранению мышечного дисбаланса, повышению мышечной выносливости, восстановлению баланса процессов возбуждения и торможения ЦНС, оказывает благотворное влияние на психо-эмоциональное состояние пациента, улучшает функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, а также функцию внешнего дыхания. Специальными являются упражнения в расслаблении мышечных групп, упражнения на координацию и в равновесии. Способствуют снижению давления общеукрепляющие упражнения преимущественно для крупных и средних мышечных групп динамического характера. Для активации депрессорных механизмов могут применяться кратковременные изометрические напряжения (3-5 сек.) для средних и мелких мышечных групп при ЧСС 65-85% от максимального возрастного пульса. Дыхательные упражнения статического и динамического характера выполняются с постепенным увеличением выдоха для активации парасимпатической нервной системы. Чередование общеукрепляющих и специальных упражнений с упражнениями на расслабление мышечных групп и дыхательными способствуют формированию многовершинной кривой показателей пульса при регистрации ЧСС во время процедуры ЛГ. На санаторном и поликлиническом этапах лечения формы ЛФК расширяются. Более широко используется спортивно-прикладной метод (прогулки, терренкур, бег трусцой, ближний туризм, подвижные игры). Дозированная ходьба может быть заменена на нордическую ходьбу, езду на велосипеде, лечебное плаванье. Сохраняют свою значимость велоэргометрические тренировки. Сочетание разнообразных вариантов двигательной активности аэробного характера в чередовании с расслаблением и отдыхом способствуют повышению общей аэробной выносливости, активирует жировой обмен, снижает уровень глюкозы, холестерина, липопротеидов низкой плотности, повышает толерантность к физическим нагрузкам. Большая часть нагрузки должна приходиться на первую половину дня. В среднем, пациент, страдающий ГБ, должен расходовать до 2000 ккал в неделю. При использовании амбулаторных лечебных двигательных режимов, минимальное время для аэробных нагрузок должно составлять 30 минут в день, 5-7 раз в неделю. Пример методики процедуры лечебной гимнастики у пациента с диагнозом ГБ II ст. на стационарном этапе лечения при назначении общего лечебного двигательного режима. Средства ЛФК – ФУ, массаж; элементы механотерапии, естественные факторы природы. Формы – ЛГ, УГГ, ИЗ, дозированная ходьба, прогулки в пределах больничного двора. Методика. Специальные упражнения на расслабление различных мышечных групп, преимущественно крупных и средних, упражнения на координацию и в равновесии, упражнения с гимнастическими предметами; общеукрепляющие упражнения преимущественно динамического характера для купных и средних мышечных групп, ходьба простая и усложненная; дыхательные упражнения статического и динамического характера с постепенным удлинением выдоха, соотношение 3:1 и 4:1. ИП – стоя, сидя, в ходьбе; темп медленный и средний, умеренная нагрузка, длительность 25-35 минут. Исключить резкие движения, наклоны и повороты головы и туловища, длительные статические нагрузки, упражнения с натуживанием. ФИЗИОТЕРАПИЯ Важным компонентом реабилитации больных является физиотерапевтическое лечение, которое назначается с целью снижения артериального давления, усиления тормозных процессов в ЦНС и седатации пациента, снижения влияния симпатической нервной системы, улучшения микроциркуляции. Противопоказаниями к назначению физиотерапии у этих больных являются АД 180/100 мм рт. ст. и выше, выраженная тахикардия или брадикардия, СН IIБ-III ст., ГБ III ст., частые гипертонические кризы, кровотечения и кровоточивости, тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости; общие противопоказания. Применяются следующие факторы воздействия: ∙ Гипотензивные – лекарственный электрофорез спазмолитиков, местная дарсонвализация головы и воротниковой зоны, транцеребральная амплипульстерапия, инфракрасное излучение, хлоридно-натриевые и углекислые ванны, парафиновые и озокеритовые аппликации; ∙ Седативные– электросон, гальванический воротник по Щербаку, общая франклинизация, лекарственный электрофорез седативных препаратов, транквилизаторов, антидепрессантов; хвойные, йодо-бромные, азотные ванны; аэротерапия, аэрофитотерапия; ∙ Вегетокорригирующие – гальванизация головного мозга либо области проекции симпатических ганглиев, лекарственный электрофорез ганглиоблокаторов либо холиномиметиков, низкочастотная магнитотерапия, УВЧ-терапия, ДМВ-терапия либо индуктотермия области проекции почек. Пример назначения физиотерапевтических процедур пациенту с диагнозом ГБ II ст., Н I ст., после гипертонического криза, находящегося на стационарном лечении: Электрофорез магнезии на воротниковую зону, методика местная продольная, силой тока до пощипывания, покалывания, 20 минут, ежедневно № 10. ДМВ-терапия от аппарата «Ромашка» на область проекции почек 10 Вт, по 5 минут, ежедневно № 10. Йодо-бромная ванна 36°С, 10 минут, через день № 8. Парафино-озокеритовые аппликации кистей рук 42°С, 20 минут, через день №7. САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Противопоказаниями к направлению на курортное лечение являются недавно перенесенный инфаркт миокарда или инсульт, недостаточность кровообращения IIБ-III ст., ХПН III-IVст., сердечная астма, тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости, аневризма сердца и крупных сосудов, тромбоз и тромбоэмболические осложнения, частые транзиторные ишемические атаки, злокачественная гипертония, выраженный генерализованный атеросклероз. Основными элементами лечения являются благоприятный психо-эмоциональный климат, факторы климатотерапии, диетотерапия, физиотерапевтическое лечение, ЛФК. Комплексное лечение способствует дальнейшему повышению толерантности к физическим нагрузкам и выносливости, стабилизации ГБ, восстановлению трудоспособности, обеспечивает вторичную профилактику обострений заболевания. Больным с медленно прогрессирующей ГБ I и II ст. без тяжелых сосудистых кризов, выраженного атеросклероза, тяжелых нарушений сердечного ритма, НК не выше I ст. и без обострения сопутствуюшей патологии рекомендуют морские (не в жаркое время), климатические и бальнеологические курорты. При ГБ II ст., ее стабильном течении, НК II А рекомендуются местные курорты кардиологического профиля. 5.3. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ГИПОТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ Артериальная гипотензия – состояние, при котором уровень АД ниже 100/60 мм рт.ст. у пациентов в возрасте 25 лет или моложе, а у людей старше 30 лет – ниже 105/65 мм рт.ст. при случайных измерениях по методу Н.С. Короткова. Первичную артериальную гипотензию (гипотоническую болезнь) в настоящее время рассматривают как особую форму невроза сосудодвигательного центра, связанного с нарушением функции периферических депрессорных аппаратов и вторичным изменением функции надпочечников. Согласно критериям ВОЗ, термин «эссенциальная, или первичная, гипотензия» используется при низком артериальном давлении и отсутствии явных причин его появления, под термином «вторичная гипотензия» – низкое артериальное давление, причину которого можно выявить. Актуальность. Гипотоническая болезнь – широко распространенное заболевание у лиц подросткового и молодого возраста. Оно может протекать бессимптомно, но чаще значительно снижает качество жизни человека, проявляясь головными болями, слабостью, головокружением, непереносимостью жарких и душных помещений, склонностью к обморокам, сонливостью, снижением физической и умственной работоспособности. Способствуют развитию данной патологии психотравмирующие ситуации, малоподвижный образ жизни, вредные привычки. Данные о распространенности гипотонической болезни разнятся. Авторы дают цифры от 0,5% до 40%, женщины страдают чаще, чем мужчины. В настоящее время данная патология рассматривается как проявление дисадаптации и в дальнейшем может приводить к развитию артериальной гипертензии, повышая риск развития ишемической болезни сердца и сердечно-сосудистых осложнений. Классификация гипотонической болезни: 1. Физиологическая гипотензия: ∙ гипотензия как индивидуальный вариант нормы; ∙ гипотензия повышенной тренированности (у спортсменов); ∙ адаптивная компенсаторная гипотензия жителей высокогорья. 2. Патологическая гипотензия: 2.1. Первичная артериальная гипотензия (нейроциркуляторная гипотензия): 2.1.1. С нестойким обратимым течением; 2.1.2. Выраженная стойкая форма (гипотоническая болезнь); 2.1.3. С ортостатическим синдромом. 2.2. Симптоматическая (вторичная) артериальная гипотензия: 2.2.1. Острая; 2.2.2. Хроническая; 2.2.3. С выраженным ортостатическим синдромом. ЦЕЛЬЮ применения реабилитационных факторов является нормализация АД до целевых значений, улучшение компенсаторно-приспособительных механизмов, предупреждение или замедление формирования артериальной гипертензии. ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ: Повышение сосудистого и мышечного тонуса; Восстановление баланса процессов возбуждения и торможения за счет активации возбуждения; Совершенствование механизмов нейрогуморальной регуляции; Повышение общей аэробной выносливости; Повышение толерантности к физическим нагрузкам; ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА Противопоказания к ЛФК: АД 90/50 и ниже мм рт. ст., частые гипотонические кризы, состояние после криза, тахикардия выше 100 уд/мин и брадикардия ниже 50 уд/мин, НК III ст., тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости. На стационарном этапе лечения ЛФК назначается после стабилизации состояния пациента, так как большинство противопоказаний носит относительный характер. Больной достаточно быстро переводится с расширенного постельного режима на палатный. Направленность реабилитации – умеренная тонизация. Рекомендуются нагрузки в изометрическом режиме малой и средней интенсивности, они подбираются индивидуально с учетом состояния больного, плотность занятия 40-50%, затем увеличивается до 60-80%. Средства ЛФК – физические упражнения, естественные факторы природы с акцентом на закаливание водой и воздухом; тонизирующий массаж (классический, аппаратный, сегментарно-рефлекторный), механотерапия, которая представлена различными видами тренажеров. Формы ЛФК – ЛГ, УГГ, ИЗ и дозированная ходьба. УГГ является важной формой ЛФК для больных-гипотоников, поскольку им сложно быстро восстановить тонус после сна. Используются исходные положения лежа и сидя, длительность УГГ составляет 15-17 минут. ЛГ выполняется малогрупповым или групповым способом. В качестве специальных используются упражнения, вызывающие прессорный эффект и повышающие артериальное давление. Наиболее эффективны силовые упражнения для крупных и средних мышечных групп, выполняемые в медленном и среднем темпе. Интенсивность увеличивается постепенно в зависимости от двигательного режима от малой (20-30% от максимального усилия) до средней (50%). Используются скоростно-силовые упражнения, выполняемые в быстром темпе; изометрические дозированные упражнения. Исследования показали, что наиболее благоприятный эффект на организм оказывают статические упражнения малой интенсивности (20-30% от максимального усилия), средней (от 6 до 30 секунд) или большой (свыше 30 сек) продолжительности либо большой (60-70%) или средней (50%) интенсивности, но малой продолжительности (до 5 секунд). При этом максимум вегетативных сдвигов наблюдается не сразу после завершения выполнения движения, а через 1-3 минуты. Выполняют упражнения в различных исходных положениях (лежа, сидя, стоя), широко используют упражнения на координацию и в равновесии, упражнения в сопротивлении, упражнения с гимнастическими предметами и на снарядах. Добавляется простая и усложненная ходьба. Общее количество прессорных упражнений колеблется от 25% (при расширенном постельном режиме) до 50% (при общем режиме). Амплитуда движений постепенно увеличивается до полной. Количество повторений движений возрастает в зависимости от двигательного режима от 4-6 до 10-15. Многократные повторения способствуют повышению активности сосудодвигательного центра и увеличению артериального давления. Длительность процедуры от 10-15 до 40 минут. Максимум нагрузки должен приходиться на конец основной части занятия, а время заключительной ее части необходимо уменьшить. Рекомендуются дыхательные упражнения статического и динамического характера с постепенным увеличением вдоха, что способствует активации симпатической нервной системы. Все упражнения высокой интенсивности выполняются на выдохе без задержки дыхания. На санаторном и поликлиническом этапах используется весь доступный спектр средств и форм ЛФК. В процедуре ЛГ широко применяются гимнастические предметы – гимнастическая палка, мяч, обруч, скакалка (при отсутствии противопоказаний) и тренажеры. Используются прогулки и экскурсии, терренкур, элементы аэробики и игровых видов спорта, ходьба от 3 до 5-6 км с элементами ускорения каждые 400-500 м длительностью 40-50 м, водные и зимние виды спорта. Лечебное плаванье желательно в медленном темпе 30-45 минут. Важны правильная организация режима труда и отдыха, систематичность и регулярность выполнения аэробных нагрузок. Пример методики процедуры лечебной гимнастики у пациента с диагнозом гипотоническая болезнь, проходящего лечение в стационаре, при общем двигательном лечебном режиме: Средства – ФУ, массаж, механотерапия; естественные факторы природы; Формы – ЛГ, УГГ, ИЗ, дозированная ходьба, прогулки в пределах больничного двора. Методика. Специальные упражнения силовые, с отягощением и в сопротивлении, скоростно-силовые, на координацию и в равновесии, упражнения с гимнастическими предметами и снарядами (гантели, медицин-бол); упражнения с преодолением тяжести тела (приседания, мягкие выпады и смешанные висы); общеукрепляющие упражнения статического и динамического характера для всех мышечных групп с акцентом на средние и мелкую моторику (изометрические с задержкой дыхания не больше 2-5 секунд), ходьба простая и усложненная; дыхательные упражнения статического и динамического характера, соотношение 3:1 и 4:1. ИП – стоя, сидя, лежа, в ходьбе; темп медленный, средний и быстрый, умеренная нагрузка, длительность 25-40 минут. ФИЗИОТЕРАПИЯ Важным компонентом реабилитации больных является физиотерапевтическое лечение, которое назначается с целью нормализации артериального давления, усиления процессов возбуждения в ЦНС и тонизации пациента, повышения влияния симпатической нервной системы, улучшения периферического кровообращения. Противопоказания к назначению физиотерапии: АД 90/50 и ниже мм рт. ст., частые гипотонические кризы, состояние после криза, тахикардия выше 100 уд/мин и брадикардия ниже 50 уд/мин, СН IIБ-III ст., тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости, частые обмороки. Применяются следующие факторы воздействия: ∙ Тонизирующие – лекарственный электрофорез мезатона, кофеина, хлорида или глюконата кальция с применением общих или сегментарно-рефлекторных методик, ультрафиолетовое облучение, лазеротерапия; лечебные души (циркулярный, струевой, дождевой) и ванны с усиленным механическим компонентом, контрастные водные процедуры; ∙ Вегетокорригирующие - диадинамотерапия или амплипульс на область шейно-грудных симпатических ганглиев, ультразвуковая терапия; белые скипидарные ванны, обтирания, обливания, укутывания; пелоидотерапия. Пример назначения физиотерапевтических процедур пациентке с гипотонической болезнью: Общая гальванизация по Вермелю, сила тока и длительность – по схеме, ежедневно № 10. Белая скипидарная ванна, концентрация от 10 до 30 мл, 34°С, 10 минут, ежедневно №10. САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Санаторно-курортное лечения является важным этапом лечения для данной категории пациентов, способствует уравновешиванию процессов возбуждения и торможения в ЦНС, обеспечивает снижение стрессовой нагрузки, психо-эмоциональный покой, правильный режим труда и отдыха, улучшает функциональное состояние кардиореспираторной системы. Гипотоники направляются на климатические приморские и среднегорные, бальнеологические, грязевые курорты. При сильно выраженной метеозависимости не рекомендуется покидать свою климатическую зону. Необходимо использовать местные кардиологические санатории, либо исключить период времени с резкими перепадами температур (для климатических приморских курортов Балтийского моря исключаются осень и весна, для южных приморских курортов – зима и ранняя весна). Если Вы усвоили содержание темы, закрепите ее решением тестовых заданий. Правильность их решения проверьте по эталонам ответов (см. приложение) 1. Больной С., 62 лет, находится в стационаре 5-й день по поводу ИБС: стенокардии напряжения, ФК II, СН I. Осмотрен реабилитологом. Общее состояние удовлетворительное. На момент консультации боли в сердце не беспокоят, периодически возникает кратковременный дискомфорт при подъеме по лестнице на второй этаж. АД – 130/90 мм рт. ст., ЧСС – 78 уд/мин. Укажите основные формы ЛФК, которые используются на стационарном этапе лечения: А. Физические упражнения, дозированная ходьба, плаванье B. Массаж, механотерапия, лечебная гимнастика C. Лечебная гимнастика, индивидуальные задания, дозированная ходьба D. Физические упражнения, терренкур, прогулки и экскурсии E. Лечебная гимнастика, массаж, трудотерапия 2. Больной Н., 53 лет, находится в стационаре 4-й день по поводу ГБ II ст., СН I ст., состояние после гипертонического криза. На момент осмотра врачом-реабилитологом общее состояние относительно удовлетворительное, сохраняются периодические головные боли, головокружение, слабость, АД150/90 мм рт.ст. (рабочее давление 135-140/85-90 мм рт. ст.), ЧСС – 68 уд/мин. Выберите двигательный лечебный режим для данного пациента: А. Щадящий B.Строгий постельный C.Расширенный постельный D.Общий E.Палатный 3. Основная цель назначения платифиллин-электрофореза по Вермелю больному У., 45 лет с гипертонической болезнью 1 стадии с выраженным гиперкинетическим синдромом является: Тонизирующая Спазмолитическая Противовоспалительная Ускорение основного обмена Провоспалительная 4. БольнаяМ., 49 лет, наблюдается в поликлинике по поводу ГБ I ст. Подъемы АД отмечает эпизодически после физического или эмоционального перенапряжения. Жалуется на бессонницу. Объективно – общее состояние удовлетворительное. АД-135/80 мм рт. ст., ЧСС 68 уд/мин. Назначено физиотерапевтическое лечение. Выберите процедуру седативной направленности: А. ДМВ-терапия области проекции почек B.Дарсонвализация головы и воротниковой зоны C. Магнитотерапия области проекции симпатических ганглиев D.Углекислые ванны E.Гальванический воротник по Щербаку 5. Больная М., 28 лет, с гипотонической болезнью (привычное АД 90/60 мм рт.ст.) направлена на санаторно-курортное лечение на климатический приморский южный курорт. В назначенном реабилитационном лечении сочетаются режимные мероприятия, диетотерапия, физиотерапевтические процедуры и ЛФК. Выберите оптимальные параметры дозированной ходьбы для пациентки: А. От 3 до 5 км в среднем темпе с элементами ускорения B. От 100 до 500 м в быстром темпе и бег трусцой C. От 1000 до 1500 м в медленном темпе D. Длительные прогулки E. От 5 до 10 км в медленном и среднем темпе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||