мед реабилитаци. Учебное пособие для студентов Под общ ред. Поважной Е
 Скачать 1.38 Mb.
|
|
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА Противопоказания к ЛФК: Общие противопоказания, острый период заболевания с лихорадкой, кровохарканье или угроза легочного кровотечения, угроза тромбоэмболии, одышка выше 25 в минуту, ЛСН III ст., абсцедирование до прорыва в бронх; полный ателектаз легкого, выраженный интоксикационный синдром. Стационарный этап лечения начинается со 2-4 дня с момента поступления больного в стационар, разрабатывается индивидуально в соответствии с функциональным состоянием кардиореспираторной системы больного. Необходимо отметить, что в госпитализации обычно нуждаются пациенты с тяжелой пневмонией, осложненным ее течением, ослабленные больные, пациенты преклонного возраста с сопутствующей (чаще сердечной) патологией. ЛФК назначается при стабилизации состояния пациента, снижении температуры тела до субфебрильных цифр, уменьшении симптомов интоксикации. Из основных средств ЛФК используются физические упражнения, естественные факторы природы; из дополнительных – массаж (классический, сегментарно-рефлекторный, постуральный, перкуссионный, точечный), механотерапию с применением велотренажеров либо беговых дорожек. Основу физических упражнений составляют специальные дыхательные и общеукрепляющие упражнения. Строгий постельный режим применяется при тяжелом состоянии пациента. Используются преимущественно статические дыхательные упражнения (без движения рук и корпуса) и упражнения с постепенным удлинением выдоха, способствующие увеличению подвижности диафрагмы и грудной клетки. На начальном этапе лечения дыхание неглубокое из-за нарушенной эластичности тканей. Углублять дыхание рекомендуется постепенно по мере стихания воспалительного процесса. Для улучшения вентиляционной функции и ранней профилактики формирования спаек с первых дней лечения используются лечебные положения (лежа на здоровом боку). Применяется локализованное дыхание. Это произвольное дыхание, при котором вдыхаемый воздух направляется в определенный отдел легкого. Данные упражнения требуют методичности и четкости выполнения под контролем инструктора ЛФК. Общеукрепляющие упражнения выполняются для дистальных отделов конечностей в медленном темпе с минимальной нагрузкой. Исходное положение – лежа на спине, на боку, возможно присаживание пациента в постели с опущенными ногами 2-3 раза в день. Для улучшения вентиляционной функции и ранней профилактики формирования плевральных спаек назначаются лечебные положения (лежать на здоровой стороне). Палатный режим характеризуется увеличением нагрузки до умеренной, расширением исходных положений (сидя, лежа, стоя, в ходьбе по палате), присоединением динамических дыхательных упражнений. Общеукрепляющие ФУ выполняются для всех мышечных групп в медленном и среднем темпе, добавляются гимнастические предметы, элементы звуковой гимнастики. Длительность процедуры увеличивается до 15-20 минут. При удовлетворительном и хорошем самочувствии пациента используется общий (свободный) двигательный лечебный режим. Занятия проводятся в зале ЛФК групповым способом. Индивидуальный способ используется при осложненной пневмонии, серьезной сопутствующей патологии, требующей коррекции нагрузки в зависимости от самого тяжелого диагноза пациента. Увеличивается плотность занятия. Статические и динамические дыхательные упражнения с предметами и без них, локализованное дыхание, звуковая гимнастика, общеукрепляющие упражнения преимущественно динамического характера для всех мышечных групп с полной амплитудой движений, многократными повторениями упражнений дополняются элементами механотерапии. Темп занятия средний и быстрый. Профилактика пневмосклероза требует интенсивного выполнения движений, использования ротационных положений, наклонов, поворотов туловища, дыхательных упражнений с дозированным сопротивлением. Массаж назначается при стихании острых воспалительных явлений, на фоне проводимой антибиотикотерапии, обычно на 4-5 сутки заболевания. Наряду со специальными статическими и динамическими дыхательными упражнениями, для хорошего отделения мокроты, обязательным компонентом лечения становится постуральный дренаж (специальные положения туловища) и дренажная гимнастика. Для лучшего дренирования нижней доли правого легкого больной лежит на левом боку, левая рука прижата к туловищу, головной конец кушетки опущен на 40°. Дренирование нижних сегментов нижней доли левого легкого – соответственно на правом боку с правой рукой, прижатой к грудной клетки, и опущенным головным концом кушетки. Дренирование переднего сегмента верхней доли легкого осуществляется в исходном положении сидя с наклоном назад, заднего сегмента – сидя, с наклоном вперед, дренирование верхушечного сегмента – сидя, наклонившись вправо. Дренирование средней доли правого легкого происходит в исходном положении на спине с подтянутыми к грудной клетке ногами и запрокинутой головой либо на левом боку с руками и головой, опущенными вниз. Формы ЛФК при постельном режиме представлены ЛГ и ИЗ, при палатном режиме добавляется УГГ и ходьба в пределах палаты. Общий режим усложняется дозированной ходьбой от 300-500 м, прогулками. Пример методики процедуры лечебной гимнастики пациенту с острой внегоспитальной крупозной правосторонней пневмонией, ДН I, на 3-и сутки пребывания в стационаре. Общее состояние средней тяжести. Отмечается субфебрильная температура утром, кашель с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, боли в грудной клетке справа, выраженная слабость, периодические головные боли. ЧД – 21 в минуту, ЧСС – 92 в минуту, АД 100/70 мм рт.ст. Назначен строгий постельный режим. Средства – ФУ, естественные факторы природы. Формы – ЛГ, ИЗ. Методика. Специальные статические дыхательные упражнения (не использовать глубокое дыхание), локализованное дыхание, общеукрепляющие статические и динамические упражнения для дистальных отделов конечностей с неполной амплитудой движений в медленном темпе, в ИП лежа на спине, на здоровом боку. Минимальная нагрузка. Соотношение общеукрепляющих и дыхательных упражнений 1:1 и 1:2. Число повторений – 3-6 раз. Длительность процедуры 10-12 минут. На санаторном и поликлиническом этапах реабилитации необходимо достичь оптимального уровня физической работоспособности, трудоспособности, обеспечить профилактику возможных осложнений пневмонии. Для правильного подбора всех компонентов реабилитационной программы проводится определение пороговой нагрузки, по которой определяются двигательные возможности и, соответственно, двигательный режим пациенту. Начальная велоэргометрическая нагрузка составляет 25- 50 Вт, затем она увеличивается ступенчато на 25-50 Вт, длительность каждой ступени 4-5 минут, между ступенями выполняются паузы отдыха по 4-5 минут. При пороговой нагрузке ниже 50 Вт физические тренировки противопоказаны. Выделяют четыре степени двигательных возможностей по результатам велоэргометрического теста и клиническим проявлениям заболевания. Общая направленность тренировок носит циклический характер с тренирующей нагрузкой 55-75% пороговой. 1-я степень характеризуется резким снижением двигательных возможностей. Обязательно используют ЛГ длительностью 15-20 минут в медленном и среднем темпе, дозированную ходьбу (ходьба по ровной местности в медленном и среднем темпе, терренкур до 5°С с паузами отдыха, прогулки). 2-я степень отличается значительным снижением двигательных возможностей. Применяют ЛГ, УГГ как гимнастический метод тренировок. Из циклических нагрузок предпочтительнее выбирать дозированную ходьбу, терренкур, лечебное плаванье, велоэргометрические тренировки либо на беговой дорожке. Выбирается наиболее приемлемая одна циклическая нагрузка, при хорошей переносимости нагрузки сочетаются две циклические нагрузки. При 3-й и 4-й степени наблюдается незначительное снижение двигательных возможностей или их сохранение. Используются ЛГ, УГГ, ИЗ и две-три циклические нагрузки. ФИЗИОТЕРАПИЯ Важным компонентом реабилитации больных является физиотерапевтическое лечение, которое назначается с целью уменьшения воспалительных явлений, улучшения отхождения мокроты, профилактики возможных осложнений, повышения неспецифической резистентности организма. Противопоказаниями к назначению физиотерапии при пневмонии являются общие, острый период заболевания с лихорадкой, кровохарканье, легочное кровотечение, угроза тромбоэмболии, одышка выше 25 в минуту, ЛСН III ст., абсцедирование до прорыва в бронх; полный ателектаз легкого, пневмоторакс, выраженный пневмосклероз и эмфизема легких. Применяются следующие факторы воздействия: ∙ Противовоспалительные: УВЧ-терапия на область проекции бронхов, в атермической дозировке, 7-10 минут, курсом 5-8 процедур; УФО на область проекции бронхов спереди и сзади, возможно воздействие на область голеней и стоп, среднеэритемная дозировка, через день, курсом 5-7 процедур; СМВ – терапия на область проекции бронхов, 5-7 Вт, курсом 10 процедур; ДМВ-терапия на область проекции корней легких или область проекции надпочечников (при бронхообструкции) 10 Вт, курсом 10 процедур; индуктотермия выполняется на область проекции корней легких (индуктор-диск) либо область проекции надпочечников (индуктор-кабель) 1-3 ступени мощности, через день, курсом 6-8 процедур; лекарственный электрофорез противовоспалительных или спазмолитических средств (антибиотики, новокаин, лидокаин, хлористый кальций, сульфат магнезии, эуфиллин, платифиллин) по продольной либо поперечной методике, курсом 10-12 процедур; ИК-излучение на область грудной клетки ежедневно, курс 10-15 процедур; УЗ-терапия на грудной отдел позвоночника, паравертебрально, 0,2-0,4 Вт/см2, импульсный режим 4 и 10 мсек, по 5 минут, курс 10 процедур; ∙ Муколитические: ингаляционная терапия отварами отхаркивающих трав, настойкой эвкалипта, настойкой календулы, амброксолом, ацетилцистеином, изотоническим раствором хлорида натрия, так же используются щелочные ингаляции, ингаляции минеральными водами; галотерапия проводится в галокамерах, групповым методом по 4-8 человек, курсом 10-15 процедур; лекарственный электрофорез спазмолитиков; ДДТ либо амплипульстерапия на межлопаточную область, стимулирующие параметры воздействия; курсом 7-8 процедур; ∙ Бронхолитические: ингаляционная терапия бронхолитиков с применением ингаляторов; гипербаротерапия с применением воздуха под повышенным давлением, 0,14 МПа в течение 5 минут, изокомпрессия в течение 40-45 минут, декомпрессия – 5 минут, курс 10-15 процедур; ∙ Иммуностимулирующие:общее УФО по основной либо замедленной схеме, курс 10-15 процедур; надвенная лазеротерапия на область кубитальных и паховых вен по 1-3 минуте, курс 7-8 процедур; гелиотерапия по слабому либо умеренному режимам, курс 12-15 процедур. Пример назначения физиотерапевтических процедур пациенту с острой очаговой внегоспитальной правосторонней нижнедолевой пневмонией, ДН 0 ст. на 5-е сутки стационарного лечения. УВЧ-терапия на область проекции пораженной доли правого легкого 20 Вт, 10 минут, ежедневно №5. Электрофорез йодида калия на область проекции пораженной доли правого легкого, методика местная поперечная, 20 минут, ежедневно, № 10. Щелочные тепло-влажные ингаляции ежедневно, № 10. Массаж грудной клетки с элементами растирания и вибрации ежедневно, № 10. Санаторно-курортное лечение Противопоказаниями к направлению больных с пневмонией является острая форма заболевания, пневмосклероз с ЛСН выше II ст. Пациенты направляются чаще на климатические курорты. При ЛСН выше I ст. рекомендуются только местные санатории пульмонологического профиля. 6.3. Медицинская реабилитация бронхиальной астмы Бронхиальная астма (БА) определяется как «хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление связано с бронхиальной гиперреактивностью, приводящей к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, чувства стеснения в грудной клетке и кашля, в особенности ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной бронхиальной обструкцией, которая часто обратима спонтанно или под влиянием лечения» (определение, данное в «Глобальной стратегии по лечению и профилактике бронхиальной астмы» пересмотра 2006-2011 гг. (GI№A, 2006-2011)). Актуальность проблемы. За последние годы рост заболеваемостью бронхиальной астмы среди населения различных возрастных и социальных групп вызывает тревогу мирового медицинского сообщества. За последние время значительно возросла распространенность БА. Во взрослой популяции болезнь встречается в 6,0–7,5% случаев, в детской – в 12,5%; растет число тяжелых форм. Инвалидизация по причине БА составляет 2,0% и имеет тенденцию к увеличению. Классификация БА: 1. По фенотипам: 1.1. Аллергическая БА; 1.2. Неаллергическая БА; 1.3. БА с поздним дебютом; 1.4. БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей; 1.5. БА больных с ожирением. 2. По степени тяжести и ступеням: 2.1. Интермиттирующая - ступень I; 2.2. Персистирующая легкая - ступень II;, 2.3. Персистирующая средней тяжести - ступень III; 2.4. Тяжелая персистирующая - ступень IV. 3. По ведущему этиологическому фактору и патогенетическому механизму 3.1. Инфекционнозависимый вариант; 3.2. Неинфекционноаллергический (атопический); 3.3. Иммунопатологический (аутоиммунный); 3.4. Нервно-психический; 3.5. Дисгормональный; 3.6. Вариант адренергического дисбаланса. В программу реабилитации рекомендуется включать ЛФК, физиотерапию, психотерапию, обучение пациента в школах бронхиальной астмы. При организации реабилитации соблюдаются ее основные принципы, прежде всего, ранее начало реабилитации, комплексность реабилитационных мероприятий, индивидуальный подход, непрерывность и этапность восстановительного лечения. В зависимости от тяжести и своеобразия клинического течения, наличия факторов риска, инвалидности, фенотипа БА, индивидуальных особенностей пациента различают стационарный, санаторно-курортный и амбулаторный (поликлинический этапы) реабилитации. Цель медицинской реабилитации – улучшение физического, психо-эмоционального, социального статуса, качества повседневной жизни на всех этапах клинического течения БА. ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ: Ликвидация или снижение воспалительных проявлений; Нормализация нейроэндокринного и иммунного баланса; Восстановление либо повышение функции внешнего дыхания (ФВД); Ликвидация бронхоспазма; Облегчение выделения мокроты; Нормализация вентиляционно-перфузионных соотношений; Обучение пациента купированию или облегчению приступа удушья путем расслабления мышц шеи, плечевого пояса, рук, волевой регуляции дыхания, тренировки нижнегрудного и диафрагмального дыхания; Стимуляция обменных процессов, улучшение крово- и лимфообращения, нормализация альвеолярно-капиллярного обмена; Коррекция механики дыхания, восстановление правильного стереотипа дыхания. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ЛФК является основой немедикаментозного лечения по данным основных клинических протоколов. Противопоказания к назначению лечебной физкультуры: период выраженного обострения заболевания, острое течение; астматический статус; ЛСН ІІБ-ІІІ ст., одышка свыше 25 в минуту, легочное кровотечение (в том числе, кровотечение любой этиологии или локализации) или высокий риск кровотечения, абсцесс легкого, полный ателектаз легкого, большое количество экссудата в плевральной полости; повышение температуры тела выше 38°С; выраженный болевой синдром; общие противопоказания. Стационарный этап. Госпитализации подлежат больные в период обострения, со среднетяжелым и тяжелым течением БА, при повторных, интенсивных и затяжных приступах удушья, при астматическом статусе, при впервые выявленной БА, тяжелой сопутствующей патологии (сердечно-сосудистой, нервной и др. систем). Наиболее качественно и полно обследование и лечение пациента БА осуществляется в условиях многопрофильной или специализированной клинике. К средствам ЛФК относятся двигательный режим – рациональное регламентирование двигательной активности и отдыха больного в течение курса восстановления. Его назначают в зависимости от тяжести, периода, формы БА, возраста и пола пациента, его индивидуальных характеристик: постельный (при тяжелом состоянии пациента), палатный (средней тяжести) и общий (легкое течение, удовлетворительное и хорошее состояние). Естественные факторы природы чаще используются с осторожностью, ограничено в виде прогулок на свежем воздухе. Закаливающие процедуры (воздушные ванны, солнечные ванны, морские купания и пр.) используют после нормализации состояния больного, в период стойкой ремиссии. Главным средством ЛФК являются ФУ. Общеразвивающие ФУ (ОРУ) – оказывают общее неспецифическое действие на организм, улучшают (формируют, развивают) функции всех основных органов и систем организма, активируют дыхании. Для стимуляции функции внешнего дыхания используют статические и динамические ФУ средней и большой интенсивности, т.к. ФУ малой интенсивности практически не оказывают тренирующего эффекта на кардиореспираторную систему. Назанчают ФУ для тренировки всех мышечных групп, всех суставов и структур опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, вегетативной нервной системы и др. Амплитуда движений средняя и максимальная, темп движений малый и средний, в общий период – высокий. Используются различные исходные положения (сидя, лежа, позже стоя, в передвижении). Специальные ФУ – дыхательные упражнения, ФУ с видоизменением фаз дыхательного цикла, воспитание управляемого рационального дыхания, обучение приемам произвольной регуляции дыхания, различным типам дыхания (локализованного дыхания). Они укрепляют дыхательную мускулатуру, восстанавливают их силу и выносливость, увеличивают подвижность грудной клетки, диафрагмы, легких, уменьшают застойные явления в респираторной системе, облегчают выведение мокроты, совершенствуют механизмы дыхания и координацию дыхания и движения, уменьшают энергетические затраты на дыхание и др. Дыхательные упражнения подразделяются на статические, динамические и дренажные. При спокойном дыхании активной фазой является вдох, выдох выполняется пассивно. При статических дыхательных упражнениях основное внимание акцентируется на сам дыхательный акт, работу именно дыхательной мускулатуры – основной и, при необходимости, вспомогательной. Применяют грудной, брюшной, смешанный типы дыхания. Также существует верхне-ключичный, нижнегрудной, среднегрудной, заднегрудной, дву- или односторонний тип дыхания, право- или левостороннее дыхание. Тренируют мышцы инспираторные (диафрагма и наружные межреберные, межхрящевая парастернальная часть внутренних межреберных мышц) и экспираторные (внутренние межреберные, при форсировании мышцы пресса). Во время динамических дыхательных упражнений содружественно с дыхательной мускулатурой в движения сознательно вовлекают соматические мышцы туловища и конечностей, которые облегчают, помогают выполнению фаз дыхательного паттерна. Так же в процедуру вводят ассоциированные и сегментарные мышцы: дельтовидная, большая и малая грудные, передняя зубчатая, клюво-плечевая, ременная головы и шеи, мелкие мышцы затылочной области, лестничные, грудино-ключично-сосцевидная, поднимающая лопатку, трапециевидная и др. Поскольку основные проявления и дисфункции связаны с обструкцией дыхательных путей применяют удлиненный выдох и паузу после выдоха для профилактики коллапса мелких дыхательных путей. Выдыхают через губы, сложенные трубочкой, углы рта, сомкнутые зубы и пр. Паузы кратковременные, не более 2-3 секунд, особенно после нарастания физической нагрузки, как локальной, так и общей. Больного обучают плавному удлиненному выдоху, ритмичному дыханию, с произношением различных звуков (согласных, шипящих, жужжащих, звенящих, свистящих, их строго определенным комбинациям, произносят четко, громко и энергично), слов. Ограничивается форсированное, глубокое, частое дыхание. Назначается надувание воздушных шаров, резиновых игрушек, игра на духовых инструментах, по типу сопилки и флейты. Необходимо отметить, что вибрация голосовых связок передается на трахею и бронхи с частотой вибрации, вызывая их расслабление и расширение. Особое внимание уделяют дыханию через нос, при котором активируются определенные рефлексогенные области и запускаются рефлексы, способствующие расслаблению гладкой мускулатуры бронхов. Широко используется диафрагмальное дыхание, которое улучшает оксигенацию средних и нижних отделов легких, функцию внутренних органов (за счет колебаний внутрибрюшного давления и массирующих воздействий грудобрюшной диафрагмы). Активируется венозный и лимфатический отток, а также тормозный рефлекс Геринга-Байера, снижающий активность ретикулярной фармации, стабилизирующего психические процессы. Важным элементом обучения и тренировки является полное дыхание, наиболее рациональное, биомеханически и энергетически выгодное, делающее процесс дыхания естественным. Дренажные дыхательные упражнения и положения в обязательном порядке вводят в методику занятия, поскольку одним из механизмов патогенеза БА является выделение вязкой стекловидной мокроты. К специальным упражнениям также можно отнести ФУ на расслабление, в особенности мышц верхнего плечевого пояса, верхних конечностей, лица, шеи, грудной клетки. Назначаются ФУ на растяжение, элементы корригирующей гимнастики, с гимнастическими предметами, гантелями весом не более 2-3 кг, эспандерами, занятия на гимнастических снарядах и др. В последние годы широко применяется аппаратно-респираторный тренинг – использование специальных устройств (дыхательных тренажеров) для тренировки инспираторных и экспираторных мышц, как разновидность механотерапии. Существуют работы, доказывающие, что тренировки инспираторных мышц устраняет отрицательное действие высоких доз системных глюкокортикостероидов на силу этих мышц. В данный период целесообразно исключить интенсивные нагрузки, сложно-координированные движения, длительные статические напряжения и анаэробные нагрузки, движения, способствующие непроизвольной задержке дыхания, которые могут спровоцировать удушье. Массаж является одним из необходимых дополнительных средств ЛФК, применяют приемы классического лечебного массажа, сегментарно-рефлекторного, баночного, вибрационного, перкуссионного, точечного, аппаратного, самомассажа. Массируют грудную клетку, верхний плечевой пояс и верхние конечности, спину. Формы ЛФК: УГГ, ЛГ (как ее составляющая часть, либо отдельная процедура дыхательная гимнастика и/или звуковая гимнастика), самостоятельные ИЗ, аэробные циклические нагрузки в виде лечебной дозированной ходьбы, прогулки на свежем воздухе в пределах больничного двора. Пример методики процедуры лечебной физкультуры у пациента с БА при назначении свободного двигательного лечебного режима. Средства – ФУ, массаж, механотерапия (дыхательные тренажеры); естественные факторы природы. Формы – ЛГ, УГГ, ИЗ, дозированная ходьба, прогулки в пределах больничного двора. Методика. Рекомендуются специальные статические и динамические дыхательные упражнения. Локализованное дыхание. Дренажные упражнения. Звуковая гимнастика. Дыхательные упражнения с дозированным сопротивлением. Волевая регуляция дыхания. Упражнения на растяжение и расслабление дыхательной мускулатуры. Упражнения с гимнастическими предметами. Общеукрепляющие статические и динамические упражнения для всех мышечных групп с постепенным увеличением амплитуды движений. Число повторений составляет 4-8. ИП стоя, сидя, в ходьбе. Темп медленный и средний, умеренная нагрузка, длительность 25-40 минут. Исключить сложно-координированные движения, длительные статические и анаэробные нагрузки. Санаторный этап реабилитации необходим лицам с нарушенной адаптацией, а также при наличии стойких остаточных явлений патологического процесса, частых и нетяжелых обострениях болезни, в том числе и профессионального характера, без выраженных явлений сердечной и дыхательной недостаточности (не выше І ст.), в стадии ремиссии. Цель реабилитации на данном этапе – подготовить больного к активной жизни, прежде всего профессиональной деятельности. Восстановительное лечение осуществляется не только в специализированных санаториях, но и в специализированных реабилитационных центрах. Восстановительное лечение показано в теплое время года, на местных и центральных климатических курортах. Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются часто повторяющиеся и тяжелые приступы БА, плохо поддающееся купированию лекарственными препаратами течение болезни, отсутствие стойкой стабилизации процесса даже гормональными средствами, декомпенсированные сопутствующие заболевания. Задачи реабилитации на санаторном этапе: реабилитация пациента при остаточных явлениях БА, сохранение пациента в фазе ремиссии болезни, профилактика рецидивов и осложнений, повышение резервов дыхания, повышение сопротивляемости и защитных сил организма, повышение трудо- и работоспособности пациента, улучшение его психоэмоционального состояния, улучшение толерантности к физической нагрузке. Средства ЛФК. Методика занятий ЛФК усложняется за счет введения более сложных упражнений, циклических, силового характера, в сопротивлении, на равновесие, координацию. Рекомендованы элементы спортивных ФУ, игр, трудотерапии, эрготерапии, танцевальных элементов, ритмопластики, использование музыкального сопровождения. Показаны велотренировки, плавание, упражнения в воде. Увеличивается время занятий до 30-45 минут, время пребывания на свежем воздухе от 30 минут и больше. Формы ЛФК: УГГ, ЛГ, самостоятельные занятия по показаниям, аэробные циклические нагрузки, в том числе и терренкур, пробежки, подвижные игры, спортивные праздники и пр. Диспансерный этап реализуется, как правило, в домашних условиях, в том учреждении, которое посещает пациент и находится на диспансерном учете. Контроль над проведением этого этапа возлагается на лечащего врача поликлиники или диспансера. Основной вид медицинской реабилитации в этот период – рациональное диспансерное наблюдение за больными, включающее вторичную профилактику. Врач своевременно и комплексно подключает весь возможный арсенал реабилитационных и лечебных средств лечебного учреждения для улучшения и сохранения высокого качества жизни такого пациента. ФИЗИОТЕРАПИЯ Применение физических факторов в комплексе реабилитации является всегда злободневным и актуальным. Физиотерапия решает ряд лечебных и реабилитационных задач: Применяются следующие факторы воздействия: ∙ Противовоспалительные: ингаляции глюкокортикостероидов курсом 10-15 процедур. Наиболее эффективным признано применение небулайзеров. Так же можно рекомендовать ультразвуковые ингаляторы. УВЧ-терапия на область проекции бронхов, в атермической дозировке, 7-10 минут, курсом 5-8 процедур; УФО на область проекции бронхов спереди и сзади, возможно воздействие на область голеней и стоп, среднеэритемная дозировка, через день, курсом 5-7 процедур; СМВ-терапия на область проекции бронхов, 5-7 Вт, курсом 10 процедур; ДМВ-терапия на область проекции корней легких или область проекции надпочечников 10 Вт, курсом 10 процедур; индуктотермия выполняется на область проекции корней легких (индуктор-диск) либо область проекции надпочечников (индуктор-кабель) 1-3 ступени мощности, через день, курсом 6-8 процедур; ИК-излучение на область проекции бронхов ежедневно или через день, курс 10-15 процедур; ∙ Бронходренирующие: УЗ-терапия на грудной отдел позвоночника, паравертебрально, 0,2-0,4 Вт/см2, импульсный режим 4 и 10 мсек, по 5 минут, курс 10 процедур; вибрационный массаж курсом 10-15 процедур; аэротерапия ∙ Муколитические: ингаляционная терапия отварами отхаркивающих трав, амброксолом, ацетилцистеином, изотоническим раствором хлорида натрия, так же используются щелочные ингаляции, ингаляции минеральными водами; галотерапия проводится в галокамерах, групповым методом по 4-8 человек, курсом 10-15 процедур; лекарственный электрофорез спазмолитиков; ∙ Бронхолитические:лекарственный электрофорез спазмолитических средств (эуфиллина, сульфат магнезии, платифиллина) по поперечной методике, курсом 10-12 процедур; ингаляционная терапия бронхолитиков с применением карманных ингаляторов; ∙ Гипосенсибилизирующие: СМВ-терапия на область проекции бронхов курсом 10 процедур; индуктотермия на область надпочечников, 1-3 ст. мощности , 20 мин, 6 процедур; лекарственный электрофорез хлорида кальция, димедрола по общим методикам, курсом 10 процедур; галотерапия курсом 10-15 процедур; ∙ Седативные: электросон по глазнично-сосцевидной методике, 5-20 Гц, 40-60 минут, ежедневно или через день, курс 10 процедур; гальванический воротник по Щербаку 6-16 мА, 6-16 минут, курс 10 процедур; лекарственный электрофорез седативных препаратов по общим методикам курсом 10 процедур. Пример назначения физиотерапевтического лечения больному БА в стадии обострения на госпитальном этапе. Ультразвуковые ингаляции дексаметазона 10 минут, ежедневно, № 10. Гальванический воротник по Щербаку с силой тока и длительностью по схеме, ежедневно, № 10-12. ДМВ-терапия на область надпочечников, мощность 10 Вт, по 4-15 мин, ежедневно или через день; курс 8-12 процедур. 6.4. Медицинская реабилитация плеврита Плеврит - воспаление плевральных листков, преимущественно инфекционной этиологии, с выпотеванием в плевральную полость экссудата того или иного характера. Почти всегда воспаление носит вторичный характер и осложняет течение и прогноз травм и болезней легких, средостения, грудной стенки, диафрагмы и пр. Например, на долю плеврита туберкулезной этиологии при туберкулезе легких приходится 60–70 %. Актуальность проблемы. Удельный вес экссудативных плевритов в структуре общей заболеваемости на сегодняшний день составляет до 4%. Появление жидкости в плевральной полости чаще наблюдают при пневмонии – до 49% и туберкулезе – до 13%. По данным разных авторов, плевриты возникают преимущественно у мужчин рабочих профессий в молодом трудоспособном возрасте Классификация: 1.По характеру патологического процесса: 1.1. Сухой (фибринозный) плеврит, с выпадением фибрина из скудного экссудата в зоне воспаления; 1.2. Экссудативный плеврит с накоплением значительного количества жидкости в плевральной полости. 2. По характеру течения: 2.1. Острый; 2.2. Подострый; 2.3. Хронический. 3. По этиологическому признаку: 3.1. Инфекционные (чаще как осложнение пневмонии и при туберкулезе); 3.2. Неинфекционные (ревматоидные, карциноматозные, застойные). 4. В зависимости от наличия или отсутствия отграничения воспалительного экссудата в плевральной полости: 4.1. Диффузный; 4.2. Осумкованный. 5. По характеру экссудата: 5.1. Серозный; 5.2. Серозно-фибринозный; 5.3. Гнойный; 5.4. Геморрагический; 5.5. Эозинофильный; 5.6. Хилезный; 5.7. Холестериновый. Целью медицинской реабилитации является ускорение восстановительных процессов, улучшение качества жизни, повышение работоспособности и резистентности организма, предотвращение или снижение инвалидизации. Задачи медицинской реабилитации: Стимуляция крово - и лимфообращения с целью уменьшения воспаления в плевральной полости; Профилактика развития спаек и шварт; Увеличение экскурсии грудной клетки; Восстановление нормального стереотипа дыхания; Повышение толерантности к физическим нагрузкам. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА Противопоказания к назначению ЛФК: Общие противопоказания, острый период заболевания с лихорадкой, одышка выше 25 в минуту, ЛСН III ст., абсцесс до прорыва в бронх; полный ателектаз легкого, большое количество экссудата в плевральной полости, выраженный (нетерпимый) болевой синдром. На стационарном этапе лечения ЛФК назначается как можно раньше, обычно на 2-3 сутки лечения после удаления экссудата из плевральной полости. Из основных средств ЛФК используются физические упражнения, естественные факторы природы; из дополнительных – при стихании острых явлений массаж (классический, сегментарно-рефлекторный, точечный), механотерапию с применением велотренажеров либо беговых дорожек. Применение ЛФК при плеврите имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать при работе с пациентом: темп движений обязательно медленный и плавный из-за болевого синдрома, малое число повторений на начальном этапе лечения, затем число движений можно увеличивать по мере стихания болевых ощущений, процедура лечебной гимнастики длится 5-7 минут. Используется «парадоксальное дыхание», когда и на вдохе, и на выдохе движение выполняется только в здоровую сторону. Используются общеукрепляющие и специальные дыхательные упражнения. Общеукрепляющие упражнения применяются статического и динамического характера для различных мышечных групп в зависимости от состояния пациента и выбранного двигательного режима. Нагрузки начинаются с минимальных (при постельном режиме) и затем возрастают до умеренных (при общем двигательном режиме). Специальными являются статические и динамические дыхательные упражнения, их соотношение с общеукрепляющими составляет 1:1 либо 1:2. Массаж грудной клетки назначается при стихании воспалительных явлений, выполняется процедура очень осторожно, не вызывая усиления болевых ощущений. Формы ЛФК представлены лечебной гимнастикой (ЛГ), индивидуальными самостоятельно выполняемыми заданиями (ИЗ), которые выполняются 5-8 раз в день для профилактики формирования спаек и шварт, дозированной ходьбой. Пример методики процедуры лечебной гимнастики у пациента с сухим плевритом, в стадии обострения ДН 0, которому назначен палатный лечебный двигательный режим на 4 сутки лечения. Средства – ФУ, массаж; естественные факторы природы; Формы – ЛГ, ИЗ повторять 5-7 раз в течение дня. Методика. Рекомендуется использовать специальные статические (преимущественно) и динамические дыхательные упражнения для средних и мелких мышечных групп. Парадоксальное дыхание. Упражнения на растяжение. Общеукрепляющие статические (преимущественно) и динамические упражнения для дистальных отделов конечностей, плечевого пояса, постепенное увеличение амплитуды движений до полной. Число повторений – 4-8. ИП – лежа на спине, здоровом боку. Соотношение дыхательных и общеукрепляющих упражнений 1:1 и 1:2. Темп медленный и плавный, нагрузка малой интенсивности, длительность 5-7 минут. Для санаторного и поликлинического этапов реабилитации необходимо обеспечение оптимального уровня физической работоспособности, трудоспособности, предупреждение прогрессирования заболевания, проведение вторичной профилактики заболевания и его возможных осложнений. Повышение эффективности тренировок возможно после установления пороговой нагрузки, достигается постепенным расширением средств и форм ЛФК с учетом определения двигательных возможностей. ФИЗИОТЕРАПИЯ Важным компонентом реабилитации больных является физиотерапевтическое лечение, которое назначается с целью уменьшения воспалительных явлений, улучшения кровоснабжения пораженного плеврального синуса, профилактики формирования спаек и шварт, развития пневмосклероза и дыхательной недостаточности, повышения компенсаторно-приспособительных возможностей. Применяются следующие факторы воздействия: ∙ Противовоспалительные: УВЧ-терапия на область пораженного плеврального синуса, в атермической дозировке, 7-10 минут, курсом 5-8 процедур; УФО на область пораженного плеврального синуса среднеэритемная дозировка, через день, курсом 5-7 процедур; СМВ-терапия на область пораженного плеврального синуса, 7 Вт, курсом 10 процедур; Индуктотермия выполняется на область пораженного плеврального синуса (индуктор-диск), 1-3 ступени мощности, через день, курсом 6-8 процедур; ∙ Сосудорасширяющие: ИК-излучение на область проекции пораженного плеврального синуса 15-30 минут, ежедневно, курс 10-15 процедур; ∙ Дефиброзирующие (рассасывающие): лекарственный электрофорез лидазы или йодида калия на область проекции пораженного плеврального синуса, 20 минут, ежедневно курсом 10-12 процедур; фонофорез лидазы или йодида калия с добавлением новокаина на область проекции пораженного плеврального синуса, 0,2-0,6 Вт/см2, импульсный режим 10 мсек, 10 минут, курсом 10 процедур, ежедневно. Пример назначения физиотерапевтических процедур пациенту с острым сухим плевритом, ДН 0 ст. при стабилизации состояния и стихании воспалительных явлений. Электрофорез йодида калия на область проекции пораженного плеврального синуса методика местная поперечная 20 минут, ежедневно № 10. ИК-излучение на область проекции пораженного плеврального синуса, очаговая методика 20 минут, ежедневно, № 10. Массаж грудной клетки ежедневно № 10. Санаторно-курортное лечение Санаторный этап лечения используется у пациентов в стадии стойкой или нестойкой ремиссии, при отсутствии выпота в плевральной полости с ДН не выше I ст. Пациенты направляются чаще на климатические морские курорты ЮБК. Если Вы усвоили содержание темы, закрепите ее решением тестовых заданий. Правильность их решения проверьте по эталонам ответов (см. приложение). Тестовый контроль 1. Больной К., 46 лет, находится в стационаре 6-й день по поводу хронического слизисто-гнойного бронхита в стадии обострения, ДН 0. Поступил в отделение с температурой 39°С, кашлем с большим количеством мокроты зеленоватого цвета, выраженной головной болью и слабостью, одышкой при значительной физической нагрузке. Назначена медикаментозная терапия. После снижения температуры тела до субфебрильных цифр осмотрен реабилитологом. Общее состояние удовлетворительное. На момент консультации уменьшились кашель, слабость, одышка не беспокоит. АД – 130/80 мм рт. ст., ЧСС – 78 в мин. Выберите двигательный режим пациенту: А. Строгий постельный B. Расширенный постельный C. Свободный D. Палатный E. Щадящий 2. Больная Д., 45 лет, консультирована терапевтом поликлиники. Болеет 3-й день. Жалуется на кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, слабость, периодические боли в грудной клетке при кашле, повышение температуры до 38°С в вечернее время. О-но: общее состояние удовлетворительное. Повышенная потливость. При аускультации легких – жесткое дыхание. ЧД 19 в минуту, ЧСС 88 в минуту, АД 120/70 мм рт. ст. Выставлен диагноз острого бронхита. Наряду с медикаментозным лечением назначены физиотерапевтические процедуры. Выберите оптимальную физиотерапевтическую процедуру пациентке на данном этапе лечения: А. УВЧ-терапия области проекции бронхов B. Индуктотермия области проекции бронхов C. Парафино-озоверитовые аппликации грудной клетки D. УЗ-терапия грудного отдела позвоночника паравертебрально E. ДМВ-терапия области проекции бронхов 3. Больная Е., 28 лет, находится на стационарном лечение 3-и сутки по поводу среднедолевой правосторонней пневмонии. Отмечает выраженный кашель с большим количеством зеленоватой мокроты. Температура тела на фоне медикаментозного лечения снизилась до субфебрильной в вечернее время. Общее состояние удовлетворитальное.ЧД 18 в минуту, ЧСС 78 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Выберите дренажное положение пациентке: А. На левом боку, левая рука прижата к туловищу, головной конец кушетки опущен на 40° B. На правом боку, правая рука прижата к туловищу, головной конец кушетки опущен на 40-50° C. В исходном положении - сидя с наклоном назад D. На спине с подтянутыми к грудной клетке ногами и запрокинутой головой E. На правом боку, опущенным левым плечом, правой рукой, прижатой к грудной клетке, левой ногой, согнутой в коленном и тазобедренном суставе 4. Больной Т., 65 лет, проходит лечение с диагнозом острая крупозная пневмония, стадия обострения, ДНI.На 7-й день госпитализации, после стабилизации состояния и снижения температуры, назначены физиотерапевтические процедуры. Выберите противопоказания к физиотерапевтическому лечению: А. ДН I ст. B. Одышка 22 в минуту C. Выраженная боль в грудной клетке D. Обильное кровохарканье E. ГБ IIст. 5. Родители ребенка А., 5 лет обратились к педиатру с жалобами на то, что у,девочки во время еды, и даже запахе рыбных продуктов возникает удушье, слезятся глаза, закладывает нос, появляется кашель, чихание. Является часто и длительно болеющим ребенком, в анамнезе отмечены аллергические реакции. Ребенок был госпитализирован. После обследования выставлен клинический диагноз – Бронхиальная астма, аллергическая форма, средней степени тяжести, ІІІ ст., ЛН І ст. Для улучшения психоэмоционального состояния ребенка и стабилизации деятельности ВНС рекомендована физиотерапевтическое лечение. Выберите оптимальный физический фактор для данного возраста: A. Гальванический воротник по Щербаку B. ДМВ на воротниковую область C. Электросонтерапия D. Низкочастотная магнитотерапия битемпорально E. СМТ на воротниковую зону |