мед реабилитаци. Учебное пособие для студентов Под общ ред. Поважной Е
 Скачать 1.38 Mb.
|
|
Глава 4 ЭЛЕМЕНТЫ ВРАЧЕБНОГО КОНТРОЛЯ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ Одним из основных вопросов медицинской реабилитации является выбор адекватных методов и методик реабилитации, а также контроль эффективности реабилитационных мероприятий. Врач, осуществляющий отбор пациентов для тех или иных методов реабилитации, обязан владеть общими и специальными методами обследования лиц, занимающихся физической культурой. Врачебный контроль представляет собой систему медицинского контроля и непрерывных наблюдений, направленных на эффективное использование средств и методов физического воспитания, которые позволяют обеспечить сохранение и укрепление здоровья, гармоничное развитие человека , повышения его работоспособности и продление творческого долголетия. В содержание врачебного контроля входят помимо определения состояния здоровья, физического развития и уровня функционального состояния , наблюдение и изучение влияния физических нагрузок на организм занимающихся, совершенствование и разработка методов исследования, диагностика, лечение и предупреждение возможных отрицательных влияний физической нагрузки при нерациональном ее применении. 4.1. ИССЛЕДОВАНИЕ И ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Физическое развитие – совокупность морфофункциональных и функциональных показателей, позволяющих определить запас физических сил, выносливости и работоспособности организма, т.е. отражает потенциальные или реальные возможности организма к выполнению физической работы. Физическое развитие обусловлено во многом наследственными факторами (генотип), но вместе с тем его уровень после рождения (фенотип) в большей степени зависит от условий жизни, двигательной активности и др. Физическое развитие является одним из показателей состояния здоровья населения. В процессе регулярных занятий физическими упражнениями формируются и совершенствуются разнообразные двигательные навыки и физические качества, постепенно достигается определенный уровень тренированности, характеризующийся комплексом морфологических и функциональных сдвигов в состоянии организма, улучшением механизмов регулирования и адаптации к физическим нагрузкам, ускорением процессов восстановления после их выполнения. Основными методами исследования физического развития являются соматоскопия и соматометрия. Соматоскопия выявляет особенности телосложения, осанку и состояние опорно-двигательного аппарата. Особенности телосложения определяются конституцией. Различают три типа конституции: нормостенический, гиперстенический и астенический. У нормостеников существуют определенные пропорции между продольными и поперечными размерами тела (относительно пропорциональное тело). У гиперстеников пропорции смещены в сторону увеличения поперечных размеров (при относительно длинном туловище и коротких ногах). У астеников пропорции смещены в сторону увеличения продольных размеров (длинные ноги и короткое туловище). Внешний осмотр позволяет определить осанку, форму спины, грудной клетки, ног, рук, состояние свода стопы, а также развитие мускулатуры и особенности жироотложения. Осанка – это привычная поза непринужденно стоящего человека. Нормальная осанка характеризуется умеренно выраженными физиологическими изгибами позвоночника и симметричным расположением всех частей тела. Голова располагается прямо, надплечья слегка опущены и отведены назад, руки прилегают к туловищу, ноги разогнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы параллельны или слегка разведены в стороны. Нарушения осанки развиваются в любом возрасте при слабости мышц, заболеваниях и травмах конечностей и позвоночника. В таких случаях данные внешнего осмотра должны быть уточнены методами рентгенологического или МРТ-исследования. При изучении осанки осмотр проводят в положениях: спереди, сбоку и сзади. Во время осмотра спереди обращают внимание на возможные асимметрии правой и левой половины туловища, положение головы относительно оси туловища, положение плечей и плечевой линии, форму грудной клетки (нормальная, патологически измененная), рук, ног, положение таза (высота и симметричность гребней подвздошных гребней). Осмотр сбоку позволяет изучить осанку в сагиттальной плоскости и определить форму спины по величине изгибов позвоночника (плоская, круглая, сутулая, плосковогнутая, кругловогнутая и др.). При осмотре сзади выявляют возможные искривления позвоночника во фронтальной плоскости, характерные для сколиоза, по положению углов лопаток, высоте стояния плечей и симметричности плечевой линии, направление искривления позвоночника и его форму. Форма спины определяется выраженностью физиологических изгибов позвоночника (в см) кзади (кифоз) и кпереди (лордоз) по отношению к его вертикальной оси в сагиттальной плоскости. Нормальная форма грудной кифоз = 2 см поясничный лордоз = 4 см. Плоская спина грудной кифоз < 2 см поясничный лордоз < 2 см. Круглая спина грудной кифоз > 4 см поясничный лордоз < 2 см. Плоско-вогнутая грудной кифоз < 2 см поясничный лордоз > 4 см. Кругло-вогнутая грудной кифоз > 4 см поясничный лордоз > 4 см. Для определенияформы ног обследуемому предлагают в положении стоя соединить пятки и несколько развести носки врозь. Различают: прямые (ровные) ноги, ноги с Х-образным и О-образным искривлением. Ноги считают прямыми, если колени, стопы соприкасаются. И продольные оси голени совпадают с продольными осями бедра. При Х-образных ногах соприкасаются только колени, при О-образных – только стопы. Форма стопы. Стопа может иметь нормальную форму, уплощенную и плоскую. Определяют состояние стопы по отпечаткам ее подошвенной поверхности методом сплантографии (отпечатков) и измерению ее размеров – подометрии. При нормальной стопе ее свод составляет 1/3 поперечника стопы, при уплощенной – до 1/2 и при плоской более 1/2 поперечника стопы. Для определения формы рук в положении стоя обследуемый должен вытянуть руки вперед ладонями вверх и соединить их так, чтобы мизинцы кистей соприкасались. Если руки прямые, то они не соприкасаются в области локтей, при Х-образной форме – соприкасаются. Развитие мускулатуры оценивают как хорошее, среднее и слабое – по состоянию тонуса (хороший, сниженный), мышечной силы (по показателям динамометрии в кг), выраженности рельефа мышц (плохой, хороший, отличный) и пропорциональности развития мускулатуры конечностей, симметричных мышечных групп (гармоничное, негармоничное). Жироотложение оценивается по толщине подкожно-жировой клетчатки. Различают нормальную, пониженную и повышенную упитанность. Измерение производится в положении стоя, на спине исследуемого под углом лопатки и на животе на уровне пупка справа и слева от него. Большим и указательным пальцем берется в складку участок кожи с подкожной клетчаткой в 5 см. При пониженной упитанности пальцы легко прощупывают друг друга. А костный и мышечный рельефы легко просматриваются. Если развитие подкожно-жировой клетчатки нормальное, то кожная складка берется свободно, но концы пальцев прощупывают друг друга хуже, костный и мышечный рельефы слегка сглажены. Толщина складки в среднем под углом лопатки у мужчин 0,8 см, у женщин до 1,8 см, а в области пупка в пределах 1,5 см у мужчин и 1,5-2,0 см у женщин. При повышенном развитии кожная складка берется с трудом, костный и мышечный рельефы отчетливо сглажены. В этом случае следует указать, что отмечается повышенное жироотложение по верхнему или по нижнему типу. Антропометрия – это измерение ряда соматометрических параметров человеческого тела: массы тела, роста, ширины плеч, окружности грудной клетки и некоторых функциональных показателей: жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и силы мышц. При исследовании на пациенте должен быть минимум одежды. Соматометрические показатели включают в себя массу тела, рост, окружность груди, живота, конечностей. Масса тела. Взвешивание должно проводиться на десятичных медицинских весах с точностью до 50 г. Весы перед проведением исследований должны быть выверены. Взвешивание желательно проводить в утренние часы, натощак. Рост стоя измеряют с помощью ростомера или антропометра. Обследуемый стоит к ростомеру спиной, касаясь пятками, ягодицами и межлопаточной областью вертикальной стойки прибора. Голова располагается так, чтобы наружный угол глаза и верхний край слухового прохода (козелок уха) находились на одной прямой параллельной полу, и не касалась затылком стойки ростомера. Рост сидя измеряется при аналогичном положении туловища и головы, а ноги согнуты в коленях и стопами опираются о пол. При вычитании величины роста сидя из величины роста стоя определяют длину ног. Окружность груди измеряют в трех состояниях: в моменты максимального вдоха, полного выдоха и в покое. Сантиметровую ленту накладывают сзади под нижними углами лопаток и спереди: у детей и мужчин по нижней сосковой линии, у женщин над грудной железой на уровне верхнего края IV ребра. Разность между величинами вдоха и выдоха отражает подвижность (размах) грудной клетки. Этот показатель у мужчин равняется 6-8 см, у женщин 4-6 см, у спортсменов достигает 10-14 см, у лиц, перенесших заболевания легких этот показатель может быть сниженным до 1-2 см или равен 0. Окружность живота измеряют в положении лежа на боку, на уровне наибольшей его выпуклости, а талию – в положении стоя на уровне наименьшей выпуклости живота. Окружность плеча определяется путем наложения сантиметровой ленты в области наиболее выступающей части двуглавой мышцы плеча вначале в расслабленном состоянии при опущенной вниз руке, а затем при максимальном напряжении мышц плеча и предплечья в положении приподнятой до уровня надплечья и согнутой в локте руки. Окружность бедра определяют под ягодичной складкой, а голени – в области наибольшей выпуклости икроножной мышцы. Ширину плеч измеряют тазомером, устанавливая ножки его на выступающем крае акромиона. При измерении ширины таза ножки тазомера ставят между точками гребней подвздошных костей. Жизненную емкость легких определяют с помощью спирометра. Обследуемый в положении стоя выполняет предварительно два-три раза обычный вдох и выдох, а затем, после непродолжительного отдыха производит глубокий вдох и, взяв в рот мундштук трубки спирометра, выполняет равномерный выдох до отказа. Измерение повторяют 2-3 раза и учитывают наибольший результат. Средние показатели ЖЕЛ для взрослых мужчин составляют 3500-4000 мл, а для женщин – 2500-3000 мл. Мышечная сила измеряется с помощью динамометров. Сила мышц кисти определятся путем максимального сжатия ручного динамометра кистью, отведенной вперед или в сторону прямой руки. Средние показатели силы правой кисти для мужчин составляют 45-50 кг, для женщин соответственно 35-40 кг, левой на 5-7 кг меньше. Сила мышц разгибателей спины измеряется с помощью станового динамометра. Он присоединен сверху к рукоятке, снизу к нему крепиться цепь. Соответствующее звено цепи надевается на крюк, укрепленный на специальной площадке, так чтобы рукоятка при натянутой цепи была на уровне коленей. Обследуемый становится на опорную площадку так чтобы, крюк находился на середине между стопами и плавно тянет рукоятку вверх. При измерении ноги и руки должны быть прямыми. Нельзя отклоняться назад и делать рывки. Измерение производится 2-3 раза и учитывается наибольший показатель. Становая сила у мужчин в среднем равна 130-150 кг, у женщин – 80-90 кг. Методы оценки физического развития. Для оценки физического развития в зависимости от условий и количества обследуемых лиц используются следующие методы: метод стандартов, метод профилей, метод корреляции и метод индексов. Оценку физического развития при массовых обследованиях обычно проводят путем сравнения показателей физического развития обследуемых со средними показателями той возрастно-половой группы, к которой он относится. Для этого применяется метод стандартов (метод средних величин или среднеквадратических отклонений). Он более прост, но менее точен т.к. в этом случае не учитывается взаимосвязь между отдельными показателями (рост, вес, сила мышц и т.д.). Оценка физического развития производится в зависимости от степени отклонения основных его признаков от средних (стандартных) величин. Для этого необходимо: 1) определить возраст обследуемого в годах; 2) найти разницу между индивидуальными величинами роста, массы тела, окружности грудной клетки в паузе, жизненной емкости легких, силы правой и левой кисти, становой силы и их средними показателями для данной возрастно-половой группы; 3) найти частное от деления полученной выше разницы на величину среднеквадратического отклонения (сигму) каждого показателя. Если частное составляет до ±0,67 (1) сигмы, то данный признак физического развития считается средним (норма); если частное составляет более 1 сигмы, но не более ±2 сигм – показатель оценивается выше или ниже среднего; если частное превышает ±2 сигмы – признак оценивается как высокий или низкий. Метод профилей позволяет наглядно отобразить отклонения антропометрических показателей обследуемого от средних стандартных величин. Для этого строят сетку антропометрического профиля, на которой вправо и влево от вертикальной колонки «Средние показатели» (стандартный показатель) проводят на равном расстоянии по три или более параллельные линии. Образуют колонки сигмальных отклонений вправо + 0,5 σ, +1,0 σ, +1,5 σ, +2,0 σ, а влево аналогичные колонки со знаком минус (табл.4.1). Таблица 4.1 Антропометрические показатели обследуемого
По левому краю сетки вертикально вниз указываются все основные атропометрические показатели. Затем в колонке соответствующего сигмального отклонения по каждому показателю ставится точка. Соединив все точки сигмальных отклонений, получают ломаную линию, которая графически отражает антропометрический профиль показателей физического развития обследуемого. Построения такого профиля при каждом последующем обследовании позволяет наглядно видеть динамику изменений отдельных показателей физического развития или ее отсутствие в процессе занятий физкультурой и спортом. Метод корреляции (шкал регрессии). Так как величины отдельных показателей физического развития взаимосвязаны, то эта связь количественно может быть выражена коэффициентом корреляции (r). Для определения коэффициента корреляции применяют методы математической обработки цифровых данных соматометрических показателей. Чем выше взаимосвязь между показателями, тем больше величина коэффициента корреляции, предельное его значение составляет ±1. Используя данный коэффициент, определяют коэффициент регрессии (rR), с помощью которого вычисляют на какую величину изменяется один признак при изменении другого, взаимосвязанного с ним. Использование регрессионного анализа позволяет построить шкалы регрессии, номограммы, с помощью которых производится индивидуальная оценка физического развития. Метод индексов. Для характеристики пропорциональности физического развития можно пользоваться антропометрическими индексами. Индексы физического развития – это показатели физического развития, представляющие соотношение различных антропометрических признаков, выраженных в априорных математических формулах. Рекомендуется использовать лишь некоторые индексы, описанные в специальной литературе. 1. Весоростовой показатель (индекс Кетле) вычисляется путем деления массы тела в граммах на рост в сантиметрах. Для мужчин средними считаются показатели в пределах 370-400, для женщин – 325-375 г/см. Величины ниже 350 г/см у мужчин и 325 г/см у женщин характерны для недостаточного веса. Для мальчиков, подростков и юношей средними являются показатели, начиная с 325 г/см, для девочек и девушек – 300 г/см. Величины выше 450 г/см могут быть у пациентов с хорошо развитой мускулатурой. У них одновременно отмечаются и более высокие показатели других индексов. У тучных людей при высоком весоростовом индексе показатели остальных индексов низкие. 2. Ростовой индекс Брока-Бругша. Для получения величины должного веса вычитается 100 из данных роста до 165 см; при росте от 165 до 175 см вычитают105, а при росте 175 см и выше – 110. Полученная разность и считается должным весом. 3. Жизненный индекс определяется путем деления жизненной емкости легких (в кубических миллиметрах) на массу тела (в килограммах). Для мужчин этот средний показатель равен 60-65 мл/кг, для женщин – 50-55 мл мл/кг; у спортсменов –75-80 мл/кг; у спортсменок – 65-70 мл/кг. Величины ниже 60 у мужчин и 50 мл/кг у женщин указывают либо на избыточный вес, либо на низкую ЖЕЛ. 4. Показатель процентного отношения фактической жизненной емкости легких к его должной величине (ЖЕЛ/ДЖЕЛ). Сравнение индивидуальной ЖЕЛ с должной (ДЖЕЛ), выполняют по формуле: ДЖЕЛ муж = (27,63 − 0,112 * В) * Р; ДЖЕЛ жен = (21,78 − 0,101 * В) * Р, где В – возраст; Р – рост (в см). У здоровых лиц соотношение ЖЕЛ и ДЖЕЛ составляет не менее 90%, у больных – менее 90 %, у спортсменов – больше 100 %. 5. Силовые индексы. Показатели силы кисти получают путем деления показателей силы мышц кисти или становой силы (в кг) на массу тела (кг), умноженных на 100. Средними величинами силы кисти у мужчин считаются – 70-75% веса; у женщин – 50-60%, а становой соответственно – 150-200% для мужчин, не занимающихся спортом, и свыше 200-220 % для спортсменов, а для женщин – 100-125 %, у спортсменок выше 125%. 6. Индекс пропорциональности развития грудной клетки (Эрисмана) представляет собой разность между окружностью грудной клетки (в см) в период паузы и половиной длины тела (в см). Средние значения индекса Эрисмана для мужчин +5,8 см, для женщин + 3,8 см. В том случае, когда величина окружности грудной клетки в паузе делится на величину полного роста и выражается в процентах. Средними считаются показатели окружности грудной клетки, которые составляют у мужчин 52-54 % роста, а у женщин – 50-52%. 7. Коэффициент пропорциональности тела (КП) можно определить, зная длину тела в двух положениях:  .В норме КП = (87–92) . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||