сборник окончательно. Учебное пособие для студентов V курса медицинских вузов IV уровня аккредитации Харьков хнму 2009
 Скачать 2.57 Mb.
|
Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)Оснащение занятия: Таблицы, мультимедийные презентации. Электрокардиограммы. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования. Тема 2. ВТОРИЧНЫЕ (СИМТОМАТИЧЕСКИЕ) АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ Актуальность темы. Вторичные артериальные гипертензии (АГ) – это артериальные гипертензии, этиология которых может быть установлена. Частота вторичных форм АГ составляет от 5% до 25 % от общего числа случаев АГ, в последние годы увеличивается частота выявления вторичных АГ, что объясняется распространением более совершенных лабораторных и инструментальных методов исследования. Вторичные АГ в большинстве случаев отличаются тяжестью течения, рефрактерностью к проводимой терапии и особым подходом к лечению. При вторичных АГ помимо антигипертензивной терапии необходимо медикаментозное лечение основного заболевания, послужившего причиной АГ, либо требуется хирургическое лечение. Знание современной диагностики и принципов лечения вторичных артериальных гипертензий позволит улучшить качество оказания помощи больным, страдающим АГ. Общая цель: Уметь поставить диагноз вторичной артериальной гипертензии и определить тактику лечения
ЗАДАНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Больной 68 лет, страдает сахарным диабетом 2 типа в течение 10 лет, принимает диабетон MR, лечится и обследуется нерегулярно. Обратился к врачу по поводу головных болей, головокружения, ноюзщих болей в области сердца, учащенного сердцебиения. При обследовании впервые выявлено повышение АД до 200/ 120 мм рт.ст., гипертрофия миокарда левого желудочка. В осадке мочи протеинурия 1,3 г/л, гематурия 8 -15 эр. в п/зр., лейкоциты – 2 -3 в п/зр., цилиндры гиалиновые (6 – 8 в п/зр) и восковидные (5 – 6 в п/зр). Уровень глюкозы в крови 13 ммоль/л, креатинина 0,156 ммоль/л. Какие возможные причины повышения АД в данном случае? A. Гипертензивная нефропатия. B. Хронический гломерулонефрит. C. Хронический пиелонефрит. D. Диабетическая нефропатия. E. Амилоидоз почек. 2. Женщина 32 лет, жалуется на головокружение, головную боль, сердцебиение, тремор. Несколько месяцев находится на амбулаторном наблюдении в связи с повышением АД. Последнее время такие приступы участились, стали более тяжелыми. Объективно: больная покрыта липким потом, тремор конечностей. ЧСС - 110/мин, АД - 220/140 мм рт. ст. Сердечные тоны ослаблены. В анализе крови: Л - 9,8х109/п, СОЭ - 22 мм/час. Глюкоза крови - 9,8 ммоль/л. Какое заболевание вероятнее всего повлекло возникновение подобного криза? А. Диабетический гломерулосклероз В. Гипертоническая болезнь С. Преэклампсия D. Первичный гиперальдостеронизм Е. Феохромоцитома 3. Больной 18 лет, поступил с жалобами на головную боль. Год назад выявлено повышение АД. Состояние удовлетворительное. Границы относительной сердечной тупости расширены влево. Тона сердца звучные АД - 170/110 мм рт.ст Систолический шум над аортой и в межлопаточном участке слева. Пульс на артериях стоп ослаблен. Назовите наиболее достоверный метод исследования для постановки диагноза артериальной гипертензии у этого больного А. Селективная почечная ангиография В Эхокардиография С. Внутривеная пиелография D. Рентгенография органов грудной полости Е. Ультразвуковая допплерография нижних конечностей 4. Больная 49 лет, поступила с жалобами на приступы сильной головной боли, которая сопровождалась ощущением пульсации в висках, головокружением, сердцебиением, потливостью, иногда рвотой, болью за грудиной. Во время приступа АД резко повышается до 280/140 мм рт. ст. Приступы возникают спонтанно, часто ночью или ранним утром, длятся 20-40 мин. О каком механизме гипертонического криза можно думать у данной больной? А. Увеличение выделения вазопрессина В. Увеличение уровня альдостерона в крови С. Увеличение плазменной активности ренина D. Увеличение концентрации катехоламинов Е. Увеличение выделения тироксина 5. У больного 58-ми лет, который на протяжении 15 лет страдает ГБ, последние 3 месяца АД стало очень высоким; лечение, которое раньше было эффективным, перестало помогать. Над брюшной аортой выслушивается систолический шум. В анализе мочи - микропротеинурия. Какое исследование поможет поставить окончательный диагноз? А. Ангиография почечных сосудов В. Аортография С. УЗИ почек и надпочечников D. Внутривенная урография Е. Биопсия почки 6. Больную 45 лет тревожат резкая слабость, полиурия, повышение АД -до 210/120 мм рт. ст. В крови калий - 3,12 ммоль/л, натрий - 148 ммоль/л, альдостерон - 715 нмоль/л. Наиболее вероятный диагноз: А. Гипертоническая болезнь III ст. В. Синдром Иценко - Кушинга С. Хронический пиелонефрит, ХПН D. Диабетический гломерулосклероз,ХПН Е. Синдром Кона 7. Больная 42 лет, поступила с жалобами на ноющую боль в пояснице, иногда — повышение температуры тела до субфебрильных цифр, головную боль. Из анамнеза: 10 лет назад во время беременности был приступ боли в правой половине поясницы с ознобом, резким повышением температуры; 5 лет назад - повышение АД до 200/110 мм рт. ст. В анализе мочи: белок - 0,99 г/л, лейк. - 20-25, эр - 2-4, цилиндры гиалиновые - 1-2 в п/зр. УЗИ почек – деформация чашечно-лоханочной системы правой почки. Креатинин сыворотки крови – 0,10 ммоль/л. Какой из диагнозов наиболее достоверный у данной больной? А. Туберкулез почек В. Хронический гломерулонефрит C. Хронический пиелонефрит D. Амилоидоз почек Е. Гипертоническая болезнь 8. Больной 48 лет, жалуется на головную боль, снижение зрения, тошноту, сухость в рту, жажду. На протяжении 8 лет повышается АД. В анамнезе частые ангины. Объективно: кожа и слизистые бледные. Пульс - 90/мин, АД - 220/ 140 мм рт. ст. Печень - на 3 см ниже края реберной дуги. Симптом Пастернацкого слабо положительный c обеих сторон. Анализ крови: Эр - 2,1х1012/л, Л - 9,8х109/л, СОЭ - 48 мм/год. Креатинин крови - 0,243 ммоль/л. Анализ мочи: удельный вес - 1007; белок - 1,65 г/л, Эр - 10-12 в п/зр, Л - 3-4 в п/зр, цилиндры гиалиновые - 4-5 в п/з. Ваш предварительный диагноз? А. Хронический пиелонефрит, ХПН II ст. В. Хронический гломерулонефрит, ХПН II ст. С. Туберкулез почек, ХПН II ст. D. Амилоидоз почек, ХПН II ст. Е. Хронический гломерулонефрит, ХПН I ст. 9. У больной с хроническим гломерулонефритом появилась выраженная одышка с тахипноэ, кашель с выделением пенистой мокроты, акроцианоз, ортопноэ. Пульс - 120/мин., напряженный. Тоны сердца глухие, ритм галопа. АД - 210/120 мм рт. ст. В легких ослабленное дыхание, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Какое острое состояние развилось у больной? А. Приступ бронхиальной астмы В. Острая почечная недостаточность C. Острая левожелудочковая недостаточность D. Эклампсия Е. Тромбоэмболия легочной артерии 10. Больной жалуется головные боли, головокружение, общую слабость, тошноту, рвоту. Год назад случайно выявлено повышенное АД. Курит, злоупотребляет алкоголем. 10 лет назад выявлены изменения в анализе мочи. При осмотре состояние тяжелое. Больной бледен, лицо одутловатое. Язык сухой, десны кровоточат. АД - 210/130 мм рт. ст. В анализе мочи: 1,5 г/л белка, Эр – 25 - 30 в п/з, Л - 3-6 в п/з. Ваш предварительный диагноз? А. Поликистоз почек В. Нефротический синдром С. Диабетический гломерулосклероз D. Хронический гломерулонефрит Е. Хронический пиелонефрит Правильные ответы: 1D, 2E, 3D, 4D, 5A, 6E, 7C, 8B, 9C, 10D. ИСТОЧНИКИ УЧЕБНОЙ ИНФОРМАЦИИ: Малая Л.Т.. Хворостинка В.Н. Терапия: заболевания сердечно-сосудистой системы / Руководство для врачей-интернов и студентов, 2-е изд., испр. и доп. – Харьков: Фолио, 2005. – с. 7- 81. Лікування артеріальної гіпертензії в особливих клінічних ситуаціях / за ред. В.М. Коваленка, Є.П. Свищенко та ін. – Кам’янець-Подільський: ПП Мошак М.І., 2005 – 504 с. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т.5. Диагностика болезней сердца и сосудов. – Москва: Медгиз, 2002. – с. 5 – 96. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Практ. руководство / т. 3., кн. 2. – Минск: Высшая школа, Витебск: Белмедкнига, 1997. – С.44 – 186. Рекомендации по ведению больных с артериальной гипертензией Европейского общества по борьбе с гипертензией и Европейского кардиологического общества, 2003 // Серце і судини. – 2003. - №4. – с. 15. – 28. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. – Київ, 2004. - 83 с. ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ: Определение вторичных артериальных гипертензий. Современная классификация ВАГ. Особенности клиники, диагностики и лечения почечных ВАГ: ренопаренхиматозных и реноваскулярных. Клиника, диагностика и лечение гемодинамических ВАГ: коарктация аорты, недостаточность полулунных клапанов аорты. Особенности клиники, диагностики и лечения эндокринных ВАГ: синдром и болезнь Иценко-Кушинга, феохромоцитома, синдром Конна, диффузный токсический зоб. Артериальная гипертензия при беременности, метаболическом синдроме, приеме лекарств. Значение лабораторных и инструментальных методов для дифференциальной диагностики и верификации диагноза ВАГ. Терапевтическое и хирургическое лечение, первичная и вторичная профилактика, прогноз и трудоспособность. Классификация артериальной гипертензии по этиологическому признаку (ВОЗ, 1996 г.): А. Эссенциальная, или первичная, артериальная гипертензия. Б. Вторичная артериальная гипертензия. Причины вторичной АГ: 1. Лекарственные средства или экзогенные вещества: гормональные противозачаточные средства; кортикостероиды; лакрица (карбеноксолон); симпатомиметики; кокаин; пищевые продукты, содержащие тиамин, ингибиторы моноаминооксидазы; циклоспорин; нестероидные противовоспалительные препараты; эритропоэтин. 2. Заболевания почек Заболевания почечной паренхиы: острый гломерулонефрит; хронический нефрит; хронический пиелонефрит; обструктивная нефропатия; поликистоз почек; заболевания соединительной ткани почек; диабетическая нефропатия; гидронефроз; врожденная гипоплазия почек; травмы почек. Реноваскулярная гипертензия. Ренинсекретирующие опухоли. Ренопривная гипертензия. Первичная задержка натрия (Синдром Лиддла, синдром Гордона). 3. Эндокринные заболевания: акромегалия; гиперкальциемия; гипертиреоз; гипотиреоз; болезни надпочечников. Поражение коркового слоя надпочечников:синдром Кушинга; первичный альдостеронизм; врожденная гиперплазия надпочечников. Поражение мозгового вещества надпочечников: феохромоцитома; злокачественная опухоль. Опухоль хромаффинных клеток, расположенных вне надпочечников. 4. Коарктация аорты и аортиты. 5. Беременность. 6. Неврологические заболевания: Повышение внутричерепного давления: опухоль мозга; энцефалит; респираторный ацидоз. Апноэ во время сна. Тотальный паралич конечностей (квадриплегия). Острая порфирия. Отравление свинцом. Синдром Гийена-Барре. Наследственные нарушения автономной регуляции 7. Хирургическое вмешательство: послеоперационная гипертензия. Перечень причин вторичных артериальных гипертензий насчитывает 46 заболеваний или состояний, не вошли в представленную классификацию: гипертензия после пересадки почки (посттрансплантационная гипертензия), дезоксикортикостерон-продуцирующая опухоль, адреногенитальный синдром, систолическая сердечно-сосудистая гипертензия, гиперкинетический сердечный синдром, недостаточность полулунных клапанов аорты, атеросклероз аорты, выраженная брадикардия (при полной А-В блокаде), артериовенозная фистула, эритремия. ОРИЕНТИРОВАННАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯДифференциальная диагностика вторичных артериальных гипертензийПочечные артериальные гипертензии Почечные АГ включают: ренопаренхиматозные; реноваскулярные; посттрансплантационные. Ренопаренхиматозные гипертензии являются наиболее частой причиной вторичных гипертензий. Они характеризуются гиперволемией, гипернатриемией, увеличением периферического сосудистого сопротивления и нормальным или сниженным сердечным выбросом. Гиперволемия и гипернатриемия являются результатом прогрессирующего поражения нефронов и / или интерстициальной ткани почек, снижения способности к экскреции натрия и воды. Повышенная периферическая вазоконстрикция в основном объясняется активацией ренин-ангиотензиновой системы с гиперангиотензинемией, в ряде случаев – снижением образования и функции почечных и сосудистых депрессорных систем. В целях ускорения диагностики ренопаренхиматозных гипертензий выделяют симметричные и асимметричные болезни почек. Симметричные: первичный гломерулонефрит (острый, подострый, хронический); вторичные гломерулонефриты при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах (системная красная волчанка, склеродермия, гранулематоз Вегенера, узелковый периартериит, синдром Гудпасчера и др.); диабетическая нефропатия, интерстициальный анальгетический нефрит, поликистоз почек. Асимметричные: врожденные аномалии почек, рефлюксная нефропатия, пиелонефрит, солитарные кисты почек, травма почки, сегментарная гипоплазия, постобструктивная почка, односторонний туберкулез почки (АГ наблюдается редко), односторонний радиационный нефрит, опухоль почки, ренинпродуцирующая опухоль. При ассиметричных нефропатиях существует возможность излечения АГ путем нефрэктомии. Нефрэктомия показана при тяжелой АГ, значительном нарушении функции пораженной почки и нормальной функции другой почки. Предварительная диагностика ренопаренхиматозных гипертензий включает лабораторные и инструментальные исследования: Лабораторные исследованияИзменения в анализах мочи (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) вызывают подозрение на ренопаренхимный характер гипертензии, хотя они могут встречаться при длительной нелеченной первичной гипертензии. Диагноз гломерулонефрита базируется на одновременном выявлении микро- и макрогематурии, эритроцитарных цилиндров в осадке мочи и протеинурии. Возможна дифференциация между селективной и неселективной протеинурией. Преобладающая лейкоцитурия в сочетании с бактериурией свидетельствует о хроническом пиелонефрите. Снижение концентрационной и азотовыделительной функций почек при наличии мочевого синдрома является ранним признаком ренопаренхиматозной гипертензии. Инструментальные методы исследования Радионуклидные исследования выявляют ранее нарушение парциальных функций почек, определяют симметричные или асимметричные нефропатии, изменение размеров почек, врожденные аномалии почек. Ультрасонография детализирует одно- или двусторонние поражения, гидронефроз, деформацию чашечно-лоханочной системы при пиелонефрите, одиночные кисты почек, поликистоз почек, опухоли почек, инкапсулированные гематомы. Рентгенконтрастные методы исследования представляют аналогичную информацию, а также данные о нарушении функции обеих почек. Компьютерная томография необходима при подозрении на опухоль, гематому, поликистоз. Биопсия почек проводится в том случае, если на основании лабораторных исследований можно заподозрить гломерулонефрит. Гломерулонефрит. Артериальная гипертензия, как правило, сочетается с другими симптомами “почечной триады”. Вместе с тем встречается изолированная гипертоническая форма гломерулонефрита, которую можно заподозрить по частым ангинам в анамнезе, молодому возрасту больных, обострению гипертензии при переохлаждении или интеркуррентной инфекции, рано наступающему снижению функции почек. Диагноз устанавливается с помощью биопсии почек. При артериальной гипертензии, развившейся на фоне лихорадки, лейкоцитоза, высокого СОЭ, мочевого синдрома, наличия биохимических признаков воспаления, повышения 2 - и -глобулинов, фибриногена, следует думать о системных заболеваниях соединительной ткани или системных васкулитах (системной красной волчанке, склеродермии, узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера, болезни Такаясу, геморрагическом васкулите) и проводить дополнительный комплекс обследований. Пиелонефрит.Диагностика хронического пиелонефрита не представляет особых трудностей: при обострениях наблюдаются симптомы общей интоксикации, гематурия, бактериурия (более 105 микробных тел в 1 мл мочи), лейкоцитурия (при трехстаканной пробе – преобладание лейкоцитов во 2-й и 3-й порциях мочи). Исключение составляет латентная форма, которую можно диагностировать только инструментально. Радионуклидные методы выявляют асимметричное нарушение функции почек, ультрасонография – анатомическую асимметрию: размеры почек, деформацию чашечно-лоханочной системы, а также предрасполагающие факторы (мочекаменная болезнь, поликистоз, нефроптоз, врожденные аномалии). Экскреторная урография определяет предрасполагающие факторы пиелонефрита, функцию почек (по темпам выделения контраста) и морфологические поражения почек, характерные для хронического пиелонефрита: спастическое состояние чашечно-лоханочной системы, атоническое состояние, “ампутацию” чашечек, гидронефроз, пиелонефритически сморщенную почку. Ангиография выявляет характерный для пиелонефрита “симптом обгорелого дерева”. Диабетическая нефропатия (синдром Киммелстиль-Вильсона). Артериальная гипертензия при диабете развивается на поздних стадиях заболевания вследствие клубочковой гипертензии, микро- и макроангиопатии и диабетического гломерулосклероза. Значительно чаще нефропатия развивается при инсулинзависимом сахарном диабете. Симптомы, свидетельствующие о поражении почек, развиваются в следующей последовательности: увеличение скорости клубочковой фильтрации, микроальбуминурия, протеинурия, снижение клубочковой фильтрации, хроническая почечная недостаточность. АГ часто приобретает злокачественную форму, сочетается с протеинурией, нефротическим синдромом, гипертензивой, склеротической и диабетической ангионейроретинопатией, нарушением функции почек. Характерно снижение глюкозы в моче и крови на фоне диабетической почки. Кроме того, гипертензия при диабете может быть обусловлена хроническим пиелонефритом и атеросклерозом почечной артерии. Интерстициальный (анальгетический) нефрит. Интерстициальный нефрит в 50 % случаев осложняется артериальной гипертензией в поздних стадиях болезни. Мочевой синдром, протеинурия до 0,5 г/сут, асептическая лейкоцитурия, раннее нарушение концентрационной функции почек (изогипостенурия, полиурия, никтурия, анемия) у больных, принимающих нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики, циклоспорин, контрастные вещества, антинеопластические средства, позволяют предположить интерстициальный нефрит. Реноваскулярная гипертензияРеноваскулярная гипертензия (РВГ) является наиболее курабельной формой вторичной гипертензии, ее частота в общей популяции составляет 0,5 %. Причины и частота РВГ: атеросклероз - 60-70 %, фибромускулярная дисплазия 30 - 40 %, редкие причины (< 1 %): почечная артериовенозная фистула, аневризма почечной артерии, тромбоз почечной артерии, тромбоз почечных вен. Другие болезни, которые могут быть причиной РВГ (< 1 %): коарктация аорты, аневризма аорты, узелковый периартериит, болезнь Такаясу, феохромоцитома, рак или метастазы опухоли, нейрофиброматоз (болезнь Реклингаузена), почечные кисты. В патогенезе РВГ основное значение придается хронической стимуляции ренин-ангиотензиновой системы в связи с гипоперфузией почки на стороне стеноза. Углубленное инструментальное и диагностическое обследование для подтверждения или исключения РВГ проводится не всем больным, а только при наличии клинических показаний: Тяжелая гипертензия (диастолическое артериальное давление > 120 мм рт. ст.) Рефрактерная к стандартной терапии АГ. Внезапное начало тяжелой гипертензии у больных с 20 или > 50 лет Гипертензия с наличием систолического шума в области проекции почечной артерии Умеренная гипертензия (диастолическое АД > 105 мм рт. ст.) у курящих и больных с установленным атеросклерозом сосудов (церебральных, коронарных, периферических), или у больных с необъяснимым постоянно увеличенным уровнем креатинина Тяжелая АГ с прогрессирующей хронической почечной недостаточностью или рефрактерная к интенсивной терапии (особенно у курящих и больных с периферической окклюзивной болезнью артерий) Ускоренная или злокачественная гипертензия (III или IV стадии ретинопатии) АГ с ранним увеличением креатинина, которое либо необъяснимо, либо обратимо вызвано ингибиторами АПФ Умеренная или тяжелая гипертензия с выявленным асимметричным поражением почек Инструментальные исследования при подозрении на РВГ: Ультрасонография. С помощью этого метода определяются размеры почек и паренхимы, могут быть диагностированы ишемические изменения, связанные со стенозом или окклюзией почечной артерии. Метод является скринирующим. Экскреторная урография. Внутривенная урография позволяет выявить снижение функции почки на стороне поражения, она информативна для выявления поражения чашечно-лоханочной системы или эфферентного мочевого тракта, сопутствующих РВГ. Почечная сцинтиграфия. Результаты сцинтиграфии, указывающие на возможность РВГ следующие: снижение уровня абсорбции радионуклида, увеличение времени достижения пика активности и увеличение уровня резидуальной активности на стороне поражения. Проводится сцинтиграфия почек в сочетании с ингибитором ангиотензин-превращающего фермента каптоприлом (“ИАПФ-сцинтиграфия”). На определенной стадии стеноза и ишемии пораженной почки в ней стимулируется ренин-ангиотензиновая система, увеличивается образование ангиотензина II. Вызванная ангиотензином II констрикция эфферентной артериолы направлена на поддержание транскапиллярного обмена, необходимого для экскреторной функции гипоплазированной почки. Каптоприл устраняет констрикцию эфферентных артериол и таким образом вызывает снижение внутриклубочкового давления и гломерулярной фильтрации постстенотической почки. При проведении сцинтиграфии об этом свидетельствуют: снижение абсорбции изотопа в постстенотической почке, уменьшенный и отсроченный пик активности, замедленная элиминация. Допплеровское ультразвуковое сканирование. Критерии изменения почечных артерий определяются по увеличению кровотока в сравнении с брюшной аортой: уровень отличия пропорционален размерам стеноза. С помощью этого метода РВГ диагностируется в 40-90 % случаев. Использование каптоприла, как и при сцинтиграфии расширяет диагностические возможности метода. Трудности возникают при ожирении, аневризме аорты, метеоризме. Почечная артериография. Все предыдущие методы можно назвать скринирующими, ангиография с селективной визуализацией почечных артерий является "золотым стандартом" для выявления РВГ, локализации и характера поражения почечных артерий (рис. 5). |