сборник окончательно. Учебное пособие для студентов V курса медицинских вузов IV уровня аккредитации Харьков хнму 2009

• Название: Учебное пособие для студентов V курса медицинских вузов IV уровня аккредитации Харьков хнму 2009
• Дата: 22.10.2019
• Размер: 2.57 Mb.
• Имя файла: сборник окончательно.docx
• Тип: Учебное пособие; #91416
• страница: 9 из 41

Г) фибробласт

Д) лейкоцит
2. Какой один из физикальных признаков тяжелого аортального стеноза атеросклеротического генеза:

А) Грубый систолический шум

Б) Громкий аортальный компонент II тона

В) Запаздывание каротидной пульсации

Г) Диастолический шум

Д) Щелчок открытия клапана
3. Мужчина 65 лет доставлен в стационар с жалобами на одышку при физической нагрузке (ходьбе на 15 м), ортопноэ и периферические отеки. При обследовании: АД 90/60 мм.рт.ст., пульс ритмичный, 100 ударов в минуту; набухание шейных вен при центральном венозном давлении 12 см.вод.ст., систолический шум, который проводится на сосуды шеи, заметная задержка пульсации сонных артерий и отеки на ногах.
4. Все, что изложено ниже относительно данного пациента, верно, кроме:

А) Назначение диуретиков может уменьшать выраженность отеков и ортопноэ

Б) Необходимо снижать постнагрузку с помощью каптоприла.

В) Необходим дальнейший диагностический поиск, чтобы выяснить причину сердечной недостаточности.

Г) Увеличение после нагрузки у данного пациента с левожелудочковой недостаточностью является компенсаторным механизмом.

Д) У пациента имеются признаки недостаточности обоих желудочков сердца.
5. Соответствующее диагностическое исследование для выявления гиперкоагуляции включает все нижеследующие методы, кроме:

А) Отношение протромбиновое время (ПВ) к частичное тромбопластиновое время (ЧТВ)

Б) Подсчета тромбоцитов

В) Уровня антитромбина III

Г) Уровня фибриногена

Д) Оценки ингибитора тромбопластина
6. Понятие о доклинической стадии атеросклероза, выделенной в классификации А.Л.Мясникова. Каковы возможности распознавания атеросклероза в этой стадии? Что они включают?

А) Нарушения сердечного ритма

Б) Неврологической симптоматики в связи с развитием кардиоцеребрального синд-

рома

В) Коронарный атеросклероз

Г) Атеросклероз прецеребральных и периферических артерий.
7. Что понимают под термином «факторы риска атеросклероза»? Выберите правильный ответ.

А) Возрастной фактор (старение организма)

Б) Наследственные предрасположенности

В) Цвет кожи или национальность

Г) Подагра

Д) Избыточная масса тела
8. При каких типах гиперлипидемии показано назначение статинов (ловастатина, флувастатина, правастатина)?

А - III

Б - ПА и Б

В - IV

Г - V

Д - Гипо-α-холестеринемия
9. Какие из перечисленных типов гиперлипопротеидемий характерны для атеросклероза?

А) I

Б) IIа

В) IIб

Г) III

Д) IV
10. При каких типах гиперлипопротеидемии повышено содержание в крови холестерина и ЛПНП?

А) I

Б) IIа

В) IIб

Г) III

Д) IV
Задача 11 Какие из указанных классов липопротеидов являются атерогенными?

А) ЛПВП

Б) ЛПОНП

В) ЛПНП

Г) ХМ (хиломикроны)

Д) Триглицериды
12. При каком типе гиперлипопротеидемии повышено содержание в крови холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП?

А) I

Б) IIа

В) IIб

Г) III

Д) IV
13. Какой тип гиперлипопротеидемии обусловлен недостаточностью фермента липопротеилипазы?

А) I

Б) IIа

В) IIб

Г) III

Д) IV
14. Больным каким, из перечисленных, типом гиперлипопротеидемий необходимо уменьшать количество холестерина в пище?

А) IIа

Б) IIб

В) III

Г) IV
15. Какие из перечисленных препаратов снижают содержание холестерина в крови?

А) холестирамин

Б) продектин

В) пробукол

Г) β-ситостерон

Д) β-блокаторы
16. Потребление каких, из перечисленных, продуктов приводит к повышению содержания триглицеридов в крови:

А) мясо

Б) сахар

В) кондитерские изделия

Г) икра лосося

Д) куриные яйца
17. Реже всего поражаются атеросклерозом:

А) мозговые сосуды

Б) коронарные сосуды

В) сосуды верхних конечностей

Г) сосуды нижних конечностей

Д) аорта
18. Наиболее атерогенным фенотипом гиперлипидемии является:

А) I тип

Б) IIБ тип

В) V тип

Г) IV тип
19. Среди эндокринных заболеваний к развитию атеросклероза предрасполагает:

А) болезнь Аддисона

Б) тиреотоксикоз

В) сахарный диабет

Г) гипотиреоз
20. Механизм действия статинов (ингибиторов ГМК-КоА-редуктазы) заключается:

А) в угнетении синтеза пре-бета-липопротеинов

Б) в угнетении синтеза холестерина

В) в нарушении всасывания липидов
Ответы к задачам:

1– А	2 – В	3 –Б	4 –Б	5 – А	6 - А, Г
7 - А, Б, Д.	8 – Б	9 – Б, В, Г, Д	10 – Б, В, Г;	11 – Б, В	12 – Б, В, Г, Д
13 – А	14 – А, Б, В	15 – А, В, Г;	16 – Б, В;	17 – В;	18 – Б;
19 – В, Г	20 – Б.

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ

№	этапы	время мин.	место проведения
1	Подготовительный	5	учебная комната
2	Проверка и коррекция начального уровня знаний-умений : -тестовый контроль -устный опрос	25 45	Учебная комната
3	Самостоятельная курация больных	30	палата
4	Разбор проведенной курации	35	палата
5	Работа в лаборатории функциональной диагностики (УЗИ сердца, ЭКГ)	45	кабинет УЗИ кабинет ЭКГ
6	Тестовый контроль конечного уровня знаний	25	учебная комната
7	Подведение итогов занятия, разбор ошибок, результатов контроля и опроса	15	учебная комната
	Всего	225

Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)

Оснащение занятия:

7. 
   Таблицы, мультимедийные презентации.
   
8. 
   Электрокардиограммы.
   
9. 
   Данные лабораторно-инструментальных методов исследования.
   

Тема 4. ИБС: ОСТРЫЙ Инфаркт миокарда (ИМ)

Актуальность темы.

На Украине среди взрослого населения болезни сердечно-сосудистой системы составляют 22,4 % от общей заболеваемости. Частота ИМ среди мужчин старше 40 лет, проживающих в городах колеблется в разных регионах мира от 2 до 6 на 1000 населения. При остром инфаркте миокарда умирает примерно 35 % заболевших, причем чуть более половины из них до того, как попадают в стационар. Еще 15-20% больных, перенесших острую стадию инфаркта миокарда, умирают в течение первого года. Риск повышенной смертности среди лиц, перенесших инфаркт миокарда, даже через 10 лет в 3,5 раза выше, чем у лиц такого же возраста, но без инфаркта миокарда в анамнезе.

Знание современных методов диагностики и принципов лечения инфаркта миокарда позволит улучшить качество помощи больным, которые страдают этим заболеванием.

Общая цель: Уметь поставить диагноз инфаркта миокарда и определить тактику лечения.

Конкретные задачи: Изучить факторы риска ИБС, научится диагностировать ИМ. Научиться составлять программу обследования больных с подозрением на инфаркт миокарда. Овладеть стандартами диагностики и дифференциальной диагностики инфаркта миокарда. Научиться своевременной диагностике осложнений ИМ. На основании анализа данных лабораторного и инструментального обследования проводить дифференциальный диагноз, обосновывать и формулировать диагноз инфаркта миокарда. Определить тактику лечения, с учетом глубины и площади поражения миокарда, наличия осложнений и сопутствующей патологии. Обосновывать выбор медикаментозной терапии инфаркте миокарда.

Начальный уровень знаний и практических навыков: Умение проводить опрос и физикальное обследования больных ишемической болезнью сердца). Выявление в анамнезе факторов, которые указывают на высокий риск развития инфаркта миокарда Интерпретация результатов электрокардиографии, эхокардиографии, лабораторных исследований при инфаркте миокарда. Умение своевременно распознавать осложнения ИМ. Представление о медикаментозных и хирургических методах лечения инфаркта миокарда и его осложнений.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НАЧАЛЬНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ
1. Мужчина 45 лет госпитализирован по поводу сдавливающих болей за грудиной и одышки. Боли начались 4 часа тому назад. Диагностирован инфаркт миокарда. Объективно: кожа влажная, над легкими в нижних отделах звонкие мелкопузырчатые хрипы. Артериальное давление- 110/70 мм.рт.ст., пульс -72/мин. На электрокардиограмме - подъем SТ до 5 мм в V _1-4 - отведениях, депрессия SТ в II, III, аVF. Какой препарат наиболее эффективен для возобновления коронарного кровотока?

А. Аспирин

В. Стрептокиназа

С. Плавикс

D. Клексан

Е. Гепарин
2. Мужчина 58 лет, находившийся в течение суток в палате интенсивной терапии по поводу инфаркта миокарда, внезапно потерял сознание. Объективно: кожа бледна, пульс на а. саrotisотсутствует, на ЭКГ - фибрилляция желудочков. Какие мероприятия наиболее целесообразно провести?

А. Электроимпульсную терапию

В. Чрезпищеводную кардиостимуляцию

С. Вагусные пробы

Д. Внутривенное введение лидокаина

Е. Внутрисердечное введение адреналина
3. Мужчина 42 лет, госпитализирован с жалобами на интенсивную боль за грудиной, которая не купировалась нитроглицерином. Объективно: температура тела - 37,0 °С, ЧД - 16/мин., ЧСС -100/мин., АД - 110/70 мм рт. ст. На ЭКГ: патологический зубец Q, монофазная кривая в I, II, V₂-V₅ отведениях. Какие данные лейкограммы наиболее вероятны?

А. Лейкопения

В. Лейкоцитоз

С. Лимфоцитоз

Д. Моноцитоз

Е. Эозинофилия
4. Мужчина 58 лет, с диагнозом "ИБС: острый инфаркт миокарда" находится на лечении в кардиологическом отделении четвертую неделю. Во время осмотра его тревожит незначительная ноющая боль в области сердца и одышка при ходьбе. Объективно: температура тела- 36,6 °С. Над легкими везикулярное дыхание, ЧД - 18/мин. Границы сердца расширены на 1 см влево, тоны ослаблены, ритм правильный, ЧСС и пульс - 88/мин., АД -140/80 мм рт. ст. В крови: НЬ - 135 г/л, Л - 4,5х10⁹/л, СОЭ - 12 мм/год. На ЭКГ сохраняется элевация сегмента SТ над изолинией в ведущих отведениях. Наиболее вероятной причиной изменений на ЭКГ является:

А. Синдром Дресслера

В. Рецидив инфаркта

С. Гипертрофия миокарда

Д. Формирование аневризмы сердца

Е. Перикардит
5. Больной 62 лет обратился к кардиологу на четвертый день после приступа боли за грудиной, длившегося более часа. При осмотре больного-состояние удовлетворительное, АД-120/75мм.рт.ст., ЧСС 82/мин. ЭКГ: ритм синусовый, правильный. Признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса. Какой биохимический показатель нужно назначить для лабораторного подтверждения диагноза «острый инфаркт миокарда»?

А. АсАТ, АлАТ

В. Миоглобин

С. ЛДГ

Д. МВ КФК

Е. Тропонин I
6. У больного на четвертой неделе острого Q-позитивного инфаркта миокарда возникли интенсивная сжимающая боль за грудиной, удушье, появилась негативная динамика на ЭКГ и вновь увеличилась активность АсАТ, АлАТ, КФК-МВ. Какова причина ухудшения состояния больного?

А. Вариантная стенокардия

В.Тромбоэмболия легочной артерии

С. Повторный инфаркт миокарда

D. Развитие синдрома Дресслера

Е. Рецидивирующий инфаркт миокарда
7. Больной 54 лет, госпитализированный в кардиореанимационное отделение с диагнозом: Q-позитивный инфаркт миокарда. Спустя сутки пребывания в стационаре состояние больного значительно ухудшилось. Жалуется на удушье. При осмотре: кожа бледная, влажная, холодная на ощупь. Дыхание везикулярное, с частотой - 36/мин., пульс -110/мин., ритмичный, тоны сердца глухие, ритм галопа, АД - 80/40 мм рт. ст., мочеотделение -10 мл в 1 час. Какое осложнение инфаркта миокарда у больного в данном случае?

А. Кардиогенный шок

В. Сердечная астма

С. Отек легких

D. Острая аневризма сердца

Е. Синдром Дресслера
8. Больной 48 лет, госпитализирован в инфарктное отделение через 4 часа после начала приступа загрудинной боли. На ЭКГ, зарегистрированной сразу после поступления, выявлен патологический рубец Q в отведениях II, III, аVF без подъема сегмента SТ, что не позволяет с уверенностью говорить о возможном развитии острого Q-позитивного инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка. Какой маркер является наиболее чувствительным показателем некроза миокарда в приведенные часы заболевания?

А. Миоглобин

В. АсАТ

С. ЛДГ

D.МВ- КФК

Е. АлАТ
9. Больной 48 лет, с диагнозом: ИБС, острый Q – позитивный инфаркт миокарда переднеперегородочной области, верхушки и боковой стенки левого желудочка, поступил в отделение в первые 2 часа заболевания. Какие из перечисленных препаратов наиболее эффективно снижают летальность в этом случае?

А. Нитроглицерин в/в

В. Актелизе в/в

С. Морфин в/в

D. Лидокаин в/в

Е. Поляризирующая смесь
10. У больного 6 часов тому назад появилась интенсивная жгучая боль в эпигастральной области. При осмотре температура тела - 37,2 °С. Деятельность сердца ритмичная. ЧСС - 68/мин. АД - 110/75 мм рт. ст. Живот мягок, незначительная болезненность при пальпации в эпигастральной области. На ЭКГ - ритм синусовый, правильный. Вольтаж сохранен. Подъем SТ в II, III, аVF на 6-7 мм, сливается с положительным зубцом Т. Депрессия SТ в I, аVL, на 1 мм Какой вероятный диагноз?

А. Острый заднедиафрагмальный инфаркт миокарда

В. Прогрессирующая стенокардия напряжения

С. Острый перикардит

Д. Стабильная стенокардия напряжения IV ФК

Е. Острый передний инфаркт миокарда
Правильные ответы: 1В, 2А, 3В, 4Д, 5E, 6 Е, 7А, 8Д, 9В.,10А.
ИСТОЧНИКИ УЧЕБНОЙ ИНФОРМАЦИИ

1. 
   Серцево-судинні захворювання // За ред. чл.-кор. АМН України, проф. В.М. Коваленка та проф. М.І. Лутая // Довідник «VADEMECUM info ДОКТОР «Кардіолог». – К. «Здоров'я України», 2005.– 542 с.
   
2. 
   Малая Л.Т., Хворостинка В.Н. Терапия: заболевания сердечно-сосудистой системы. / Руководство для-врачей-интернов и студентов, 2-е изд., испр. и доп. -Харьков: Фолио, 2005. – С 44-67.
   
3. 
   Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т.7. Диагностика болезней сердца и сосудов. - Москва: Мед. лит, 2007. - с. 355 -365.
   
4. 
   Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Практ. руководство. / Т. 3., кн. 2. - Минск: Высшая школа, Витебск: Белмедкнига, 1997.-С.1-44.
   
5. 
   Рекомендации Украинской ассоциации кардиологов по профилактике и лечению ИБС. - Киев, 2004. - 13 с.
   
6. 
   Крижановський В.О. Діагностика та лікування інфаркту міокарда.-К.Фенікс,2000.- С.451.
   
7. 
   Международное руководство по инфаркту миокарда. Под ред. Р.В.Ф. Кэмпбелла. Пер. с англ. – М,: 1997. – С. 34–6.
   

ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ

1. 
   Как определить понятие «инфаркт миокарда».
   
2. 
   Роль атеросклероза, дестабилизации атеросклеротической бляшки и функциональных фактов в в патогенезе различных форм ИБС
   
3. 
   Современная классификация инфаркта миокарда.
   
4. 
   Особенности клинического течения и диагностики острого инфаркта миокарда.
   
5. 
   Понятие «Острый коронарный синдром»
   
6. 
   Диагностические критерии инфаркта миокарда.
   
7. 
   Дифференциальный диагноз различных форм ИБС.
   
8. 
   Лечебная тактика в различные периоды острого инфаркта миокарда.
   
9. 
   Показания к хирургическому лечению инфаркта миокарда
   
10. 
    Реабилитация.Первичная и вторичная профилактика.
    

ОРИЕНТИРОВАННАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ.

Инфаркт миокарда представляет острое заболевание, обусловленное развитием ишемического некроза участка мышцы сердца, проявляющееся в большинстве случаев характерной болью, нарушениями основных функций сердца, как правило, с формированием клинических симптомов острой сосудистой и сердечной недостаточности и других осложнений, угрожающих жизни больных.