сборник окончательно. Учебное пособие для студентов V курса медицинских вузов IV уровня аккредитации Харьков хнму 2009
 Скачать 2.57 Mb.
|
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ИНФАРКТА МИОКАРДАПодход к лечению осложнений острого инфаркта миокарда является симптоматическим. Нарушения ритма. Желудочковые экстрасистолы и короткие пароксизмы желудочковой тахикардии, которые хорошо переносятся, специального лечения не требуют. Для лечения более длительных пароксизмов, способных вызвать снижение АД и сердечную недостаточность, препаратом выбора является лидокаин. Первым мероприятием для устранения желудочковой тахикардии с выраженным нарушением гемодинамики (гипотония, отек легких) или стенокардией, так же как и фибрилляции желудочков, является нанесение электрического разряда. Уменьшения частоты фибрилляции желудочков можно достигнуть при более широком использовании бета-блокаторов. Особенно показано внутривенное введение бета-блокаторов, как полагают, при наличии тахикардии в отсутствие сердечной недостаточности, относительной гипертензии или боли, не проходящей после введения наркотических анальгетиков. Профилактическое применение лидокаина не рекомендуется (уменьшая вероятность легко устранимой фибрилляции желудочков, препарат повышает риск развития асистолии, так что в целом отмечена тенденция к увеличению числа умерших). Применение антиаритмических препаратов для предупреждения реперфузионных аритмий при проведении тромболитической терапии также не рекомендуется. Пароксизмы мерцательной аритмии в остром периоде инфаркта миокарда часто связаны с тяжелым поражением левого желудочка и сердечной недостаточностью. При хорошей переносимости и отсутствии тахисистолии от специального лечения можно воздержаться, поскольку синусовый ритм часто восстанавливается самостоятельно. Для восстановления ритма при плохой переносимости аритмии может применяться электрическая кардиоверсия. Для восстановления синусового ритма может быть эффективен амиодарон. Подобный подход распространяется и на другие суправентрикулярные тахиаритмии. Для лечения синусовой брадикардии, сопровождающейся гипотонией, в первые часы инфаркта миокарда обычно достаточно внутривенного введения атропина. В более поздние сроки заболевания в подобной ситуации может потребоваться временная электрокардиостимуляция (ЭКС). Брадикардия, не сопровождающаяся ухудшением состояния больного, лечения не требует. При атриовентрикулярной блокаде I степени лечение не требуется. При атриовентрикулярной блокале II степени 1-го типа при наличии гипотонии или сердечной недостаточности рекомендуют оценить эффективность атропина, при неудаче – начать ЭКС. В случае атриовентрикулярной блокады II степени 2-го типа или полной поперечной блокаде необходима установка эндокардиального электрода, причем ЭКС целесообразно начинать, когда брадикардия является причиной гипотонии или сердечной недостаточности. Остановка сердца. Рекомендуется стандартный набор мероприятий, относящихся к сердечно-легочной реанимации. Острая сердечная недостаточность.Основным методом лечения острой левожелудочковой недостаточности является уменьшение венозного возврата крови к сердцу и тем самым преднагрузки на сердце. С этой целью используются внутривенное введение диуретиков - фуросемида в дозе 60 -80 мг струйно. Фуросемид не только уменьшает объем циркулирующей крови, но и непосредственно снижает давление в малом круге кровообращения; нитроглицерин в/в капельно в дозе 0,25 мкг/кг/мин ( при условии снижения АД под влиянием препарата не ниже 100 мм. рт. ст. у нормотоников и 120 мм.рт.ст. у гипертоников) После купирования признаков отека легких терапию нитроглицерином можно продолжать ещё 18-20 часов; натрия нитропруссид 30 мг в/в капельно (под контролем АД); арфонад 250 мг в/в капельно в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида; морфина 1мл 2% р-ра в/в струйно; ингаляция кислорода с пеногасителями (спирт, антифомсилан) При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий назначают инотропные препараты в первую очередь допамин в дозе 1-3 мкг/кг/мин.,добутамин в дозе 2,5 мкг/кг/мин. который может применяться длительно, от нескольких часов до нескольких дней. Кардиогенный шок.Резкое нарушение кровоснабжения органов и тканей обусловлено: снижением сердечного выброса, уменьшением объема циркулирующей крови, сужением периферических артерий, внутрисосудистой коагуляцией и расстройством капиллярного кровотока. При рефлекторном шоке основным лечебным мероприятием является быстрое и полноценное обезболивание, что позволяет стабилизировать гемодинамику. При аритмическом шоке по жизненным показаниям производится электроимпульсная терапия. При шоке, связанном с разрывом миокарда помочь может только экстренное хирургическое вмешательство. При истинном кардиогенном шоке лечебная программа включает в себя полноценное обезболивание, оксигенотерапию, раннюю тромболитическую терапию, повышение сократимости миокарда и снижение периферического сосудистого сопротивления, внутривенное введение жидкости (проводимое под контролем центрального венозного давления (ЦВД) либо давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА)). Допамин является препаратом выбора. В случаях, когда АД не нормализуется при скорости инфузии допамина 20 мкг/кг/мин, необходимо введение норадреналина. В остальных случаях предпочтение следует отдать добутамину Целесообразно вводить низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, декстран 40) улучшающие реологические свойства крови. Скорость инфузии и объем вводимой жидкости зависит от динамики давления заклинивая легочной артерии, либо ЦВД, артериального давления, клинических признаков шока. Увеличить число выживших больных могут прямая ангиопластика или оперативное вмешательство, предпринятые в ранние сроки заболевания. В качестве временной меры при ожидании этих вмешательств рекомендуется проведение внутриаортальной баллонной контрапульсации. Разрыв миокарда.В случаях, когда разрыв свободной стенки сердца не приводит к немедленной смерти от электромеханической диссоциации (сохраняющаяся электрическая активность сердца в отсутствие пульса) единственным мероприятием по спасению жизни больного является немедленное оперативное вмешательство. Парез желудочно-кишечного тракта.Парез желудочно-кишечного тракта чаще всего возникает как побочное действие наркотических анальгетиков и исчезает после прекращения их действия. В более серьезных случаях возможны внутримышечные инъекции прозерина по 0,5—0,75 мл 0,05% раствора до 4 раз в сутки. Проводится зондирование желудка с промыванием его теплым 2% раствором соды и отсасыванием содержимого. При многократной рвоте с обезвоживаванием, нарушением электролитного состава крови и кислотно-основного состояния вводят внутривенно капельно электролитные смеси, 5% раствор глюкозы (больные голодают), натрия гидрокарбонат с таким расчетом, чтобы количество вводимой жидкости примерно соответствовало объему ее потерь (рвота, отсасывание, мочеиспускание). Постинфарктный синдром Дресслера.Соответственно аутоиммунному генезу этого осложнения оно лечится глюкокортикоидами. Как правило, эффект наступает уже в первые дни лечения, подтверждая правильность диагноза. Начальная доза преднизолона составляет 30— 40 мг в день per os, иногда начинают и с меньшей дозы —20 мг в день, увеличивая ее через 2—3 дня при отсутствии эффекта. Суточная доза постепенно снижается — обычно на 2,5 мг каждые 5—7 дней Реабилитацию больных ИМ осуществляют поэтапно: стационар - санаторий - диспансер. Стационарный этап включает в себя психологическую и психическую реабилитацию. На санаторном этапе превалирует физическая реабилитация, а на этапе диспансера вопросы социально-экономической направленности ( трудоустройство, пенсионное обеспечение, меры вторичной профилактики). ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ И САМОКОРРЕКЦИИ УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Больной 58 лет, доставленный в приемное отделение с болями в левой половине грудной клетки. При клиническом обследовании, кроме тахикардии (102/мин.), отклонений не выявлено. На ЭКГ: патологический зубец Q в III, аVF, и куполообразный подъем SТ с отрицательным Т в этих же отведениях. Каков наиболее вероятный диагноз? А. Экссудативний перикардит В. Вазоспастическая стенокардия С. Расслоение аорты Д.Тромбоэмболия легочной артерии Е.* Острый инфаркт задней стенки левого желудочка 2. В отделение кардиологии доставлена больная 57 лет с жалобами на сжимающую боль за грудиной, иррадиирующую в левую руку. Боль появилась 8 часов назад, сила ее постепенно наросла. Объективно: повышенной упитанности, акроцианоз. Тоны сердца ослаблены, ЧСС и пульс - 88/мин., АД - 140/80 мм рт. ст. На ЭКГ: в отведениях I, аVL, V1-V3, глубокий зубец Q, подъем сегмента SТ над изолинией, он сливается с положительным зубцом Т. Укажите наиболее вероятную локализацию инфаркта миокарда А. Боковой В. Переднебоковой С Переднеперегородочный Д. Заднебазальный Е. Заднедиафрагмальный 3. У больного 50 лет после избыточного употребления еды и алкоголя внезапно возникла интенсивная боль в эпигастральной области и правом подреберье, которая сопровождалася тошнотой, рвотой и вздутием живота. Пульс - 100/мин., аритмичный, экстрасистолия. АД - 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца резко ослаблены. Пальпаторно: разлитая напряжение и болезненность верхней половины брюшной стенки. Лейкоцитоз - 13,8х109/л. На ЭКГ: сегмент SТ в отведениях III, аVF выше изолинии на 6 мм Какая патология развилась у больного? А. Острый панкреатит В. Острый инфаркт миокарда С. Острый холецистит Д. Перфорация язвы желудка Е. Пищевая токсикоинфекция 4. У больного 63 лет на 20-й день от начала инфаркта миокарда внезапно появилась резкая боль в левой половине грудной клетки, возник приступ удушья. Объективно: больной возбужден, кожа и слизистые бледные, цианоз. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Пульс - 120/мин., АД - 100/70 мм рт. ст. Тоны сердца ослаблены, акцент II тона над легочной артерией. Над легкими - ослабленное дыхание слева. На ЭКГ: в динамике - поворот электрической оси сердца вправо. Укажите наиболее вероятную причину ухудшения состояния больного. А. Рецидив инфаркта В. Синдром Дресслера С. Пневмония Д. Экссудативний плеврит Е. Тромбоэмболия легочной артерии 5. Мужчина 59 лет жалуется на боль в области сердца постоянного характера, повышение температуры. Из анамнеза известно, что 3 недели назад заболел острым инфарктом миокарда. Объективно ЧСС-86/мин., АД-120/70 мм.рт.ст. Над областью сердца выслушивается шум трения перикарда, в нижних отделах - ослабленное дыхание. Анализ крови л-9,2*109/л, СОЭ-32мм/час. На ЭКГ: динамика отсутствует. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Повторный инфаркт миокарда В. Стенокардия напряжения С. Пневмония Д. индром Дресслера Е. Нестабильная стенокардия 6. У мужчины 53 лет, который находится в палате интенсивной терапии кардиологического отделения с острым Q позитивным инфарктом миокарда возник приступ желудочковой тахикардии. Какой из нижеприведенных препаратов следует применить в данном случае? А. Пропранолол В. Мексилетин С. Лидокаин Д.Дизопирамид Е. Кордарон 7. Мужчина 72 лет, который второй день находится в блоке интенсивной терапии с диагнозом "ИБС: Q позитивный переднебоковой инфаркт миокарда, отмечает появление сухого кашля, нарастание одышки, усиливающейся в положении лежа. Объективно: температура тела - 37,2 °С, акроцианоз, ортопное. Над нижними отделами легких с обеих сторон - влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧД - 28/мин. Тоны сердца ослаблены, ЧСС и пульс - 110/мин., АД-130/70 мм рт. ст. В крови: НЬ - 130 г/л, Л - 7,4x10^9/л, СОЭ - 24 мм/год. На рентгенограмме легких - усиление сосудистого рисунка с обеих сторон. Наиболее вероятной причиной ухудшения состояния больного является: А. Бактериальная пневмония В. Левожелудочковая недостаточность С. Острый бронхит Д. Инфаркт-пневмония Е. Синдром Дресслера 8. При выписке у больной 58 лет, перенесей инфаркт миокарда, пульс - 84/мин., единичные экстрасистолы, короткий систолический шум на верхушке без иррадиации. Кардиалгии не возобновлялись. Фракция выброса левого желудочка - 64 %, АД - 120/80 мм рт. ст. На ЭКГ – отрицательный зубец T. в V1-V3, SТ на изолинии. Какой препарат может обеспечить профилактику повторного инфаркта миокарда в данном случае при длительном применении? А. Антагонисты кальция В. Нитраты С. Бета-адреноблокаторы Д. Сиднонимины (молсидомин) Е. Цитопротекторы (триметазидин) 9. У больного 42 лет внезапно появилась боль за грудиной, обморок, затрудненное дыхание, через 2 дня - кровохарканье Объективно: ортопное, выраженный диффузный цианоз, набухшие шейные вены. ЧД - 42/мин., ЧСС -. 120/мин., АД - 90/60 мм рт. ст. Печень на 5 см ниже края реберной дуги, больше справа, варикозные вены голеней. ЭКГ: синусовая тахикардия, глубокие SI:, QIII, подъем сегмента SТ в III, aVF,V1-V2 отведениях, Р-pulonale. Клиническая ситуация расценивается как: А. Клапанный пневмоторакс В. Инфаркт миокарда С. Крупозная пневмония Д. Тромбоэмболия легочной артерии Е. Пароксизм фибрилляции предсердий 10. У больного 54 лет с инфарктом миокарда с зубцом Q задней стенки левого желудочка на 5 сутки внезапно появилось удушье. Положение ортопное. В легких сухие рассеянные хрипы, в нижних отделах-мелкопузырчатые. В области верхушки сердца появился пансистолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. Ухудшение вероятнее всего вызвано: А.Синдромом Дресслера В.Разрывом межжелудочковой перегородки С.Рецидивом инфаркта миокарда Д.Разрывом папиллярной мышцы Е.Развитием эндокардита 11.В кардиологическое отделение госпитализирован больной с жалобами на боль за грудиной. Состояние тяжелое, холодный пот, пульс аритмичный, АД-140/90мм.рт.ст. На ЭКГ:в V1-V3-QS. О каком заболевании нужно думать? А.Инфаркт миокарда боковой стенки В.Инфаркт миокарда передней стенки С.Инфаркт миокарда заднедиафрагмальный Д.Инфаркт миокарда без зубца Q Е.Инфаркт миокарда правого желудочка 12. Мужчина 60 лет, свыше 10 лет страдает гипертонической болезнью. В прошлом году перенес инфаркт миокарда. Инвалид III группы. Постоянно принимает 40 мг оликард-ретард в сутки. При осмотре - цианоз, набухание сосудов шеи, одышка при незначительной физической нагрузке, отеки ног. Размеры сердца расширены влево, тоны ослаблены, над верхушкой - систолический шум, акцент II тона на аорте. Пульс - 96/мин., АД - 130/90 мм рт. ст. Укажите причину нормализации артериального давления у больного. А. Снижение сократительности миокарда В. Постоянное употребление нитратов С. Регресс атеросклероза D. Повышение уровня натрий диуретического гормона Е. Повышение объема циркулирующей крови 13. Больной 54 года, жалуется на повышение температуры до 37,8 С, слабость. Вчера после работы на холоде почувствовал боль между лопатками. Объективно: незначительная бледность и повышенная влажность кожи. ЧСС - 62/мин„ I тон ослабленный. АД - 110/70 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, единичные хрипы (больной курит). Живот мягкий, умеренный метеоризм. На ЭКГ ритм синусновый, патологический Q в отведениях II, III, АVF - до 0,04 сек., с подъемом SТ на 2 мм; депрессия SТ в I отведении на 1 мм. В крови: Л -10,Ох109 л, СОЭ - 12 мм/год. Какой диагноз у пациента? А. Сухой плеврит В. Вариантная стенокардия С. Инфаркт миокарда D. Респираторная инфекция Е. Острый перикардит 14. Мужчина 56 лет, во время совещания почувствовал себя плохо, захрипел, потерял сознание, непроизвольное мочеиспускание . Раннее заболеваний сердца не было. Страдает шейным остеохондрозом. Синюшный, пульс и дыхание отсутствует. Собравшимися начаты реанимационные мероприятия. Больной опомнился, жаловался на слабость. При последующем обследовании: на ЭКГ- желудочковые экстрасистолы. Холестерин крови - 6,6 ммоль/л. Какая наиболее вероятная причина данного состояния? А. Ишемия миокарда В. Аллергия С. Поврежденная мышца сердца алкоголем D. Инфекционное поражение мышц сердца Е. Накопление холестерина в стенке сосуда 15. У больного 45 лет с инфарктом миокарда выявлено на ЭКГ повышения SТ в отведениях I, AVL, V5-V6, снижение SТ в отведениях III, V1-V2. Какая локализация зоны некроза? А. Переднебоковая В. Заднеперегородочная С. Заднедиафрагмальная D. Передняя распространенная Е. Переднеперегородочная 16. У больного 50 лет с острым инфарктом миокарда возник приступ удушья. Объективно: дыхание - клокочущее, с частотой 32/мин., кашель с выделением большого количества пенистой розовой мокроты, акроцианоз, отекание вен шеи. Пульс - 108/мин., АД -80/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Над всей поверхностью легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. С введения какого препарата нужно начинать лечение? А. Нитроглицерин В. Диуретик С. Сердечный гликозид D. Допамин Е. Бета-блокатор 17. Больной 54 лет, с выраженной одышкой, 3 года назад перенес инфаркт миокарда с зубцом Q, осложненный развитием аневризмы передней стенки левого желудочка. При осмотре: цианоз кожи и слизистых оболочек, акроцианоз, ортопное. ЧСС - 110/мин. АД -110/70 мм рт. ст. При аускультации легких выслушивается большое количество звучных мелкопузырчатых хрипов. ЭКГ: без динамики. Какой из перечисленных диагнозов наиболее достоверен? А. Сердечная астма В. Отек легких С. Кардиогенный шок D. Повторный инфаркт миокарда Е. Внебольничная пневмония 18. Больной 70 лет, госпитализированный в инфарктное отделение через 4 часа после начала приступа загрудинной боли. Четыре месяца назад перенес инсульт. Установленный диагноз: ИБС, острый инфаркт миокарда с зубцом Q переднеперегородочной области, верхушки и боковой стенки левого желудочка. Полная АV-блокада. АД -160/80 мм рт. ст. В легких выслушиваются влажные незвучные хрипы. Что из перечисленного является абсолютным противопоказанием к проведению тромболизиса? А. Наличие влажных хрипов в легких В. Возраст больного С. Высокое АД D. Полная АV-блокада Е. Перенесенный инсульт 19.Больной 49 лет поступил в кардиологическую клинику с жалобами на сжимающую боль за грудиной, отдающую в шею, которая возникла два часа тому назад, слабость. Валидол и нитроглицерин не дали эффекта, состояние при поступлении тяжелое. Кожа бледная, влажная. Тоны сердца ослаблены, ЧСС-96/мин, АД-110/70мм.рт.ст Живот мягкий, печень не увеличена. Отеков нет. Какой предварительный диагноз? А.Острый коронарный синдром. В.Стенокардия С.Тромбоэмболия легочной артерии Д.Острый инфаркт миокарда Е.Расслоение аорты 20. 4. У больного 49 лет, который находится на учете с диагнозом "стабильная стенокардия II ФК", внезапно возникли типичные стенокардитические боли, которые не купировались нитроглицерином. Объективно: АД - 120/80 мм рт. ст., пульс –104 мин., единичные экстрасистолы. На ЭКГ: ЧСС - 104/мин., единичные экстрасистолы депрессия сегмента SТ в I, аVL и негативные, глубокие зубцы Т в отведениях V2-V4. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Стабильная стенокардия II ФК В. . Стабильная стенокардия IV ФК С. Нестабильная стенокардия Д Q-позитивный инфаркт миокарда Е. Q-негативный инфаркт миокарда Правильные ответы: 1А, 2С, 3В, 4Е, 5Д, 6С, 7В, 8С, 9Д, 10Д, 11В, 12А, 13С, 14А, 15 А, 16Д, 17И, 18Е, 19А, 20E. Графологическая структура практического занятия ИНФАРКТ МИОКАРДА ЖАЛОБЫ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Боли в сердце Одышка Сердцебиения, нарушения ритма сердца Иррадиация боли Cвязь болей с физическим напряжением Гипертонические кризы Эффект от терапии нитроглицерином и валидолом Отсутствие в анамнезе признаков заболеваний других органов и систем Отсутствие или наличие нарушений мозгового и коронарного кровообращения ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ ОСМОТР ПЕРКУССИЯ АУСКУЛЬТАЦИЯ Бледность кожи, Цианоз слизистых Расширение границ сердца влево Зависит от наличия и степени выраженности ОЛЖ. Глухость тонов сердца, аритмии ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Данные дополнительных исследований лабораторные Анализ крови ЭКГ ЭхоКГ Сцинтиграфия Элевация сегмента S-T, патологический Q, отрицательный Т ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПО ДИАГНОСТИЧЕСКОМУ АЛГОРИТМУ . Стенокардия КЛИНИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА Лечение инструментальные Миоглобин. тропонины МВ-КФК «Симптом перекреста» показателей лейкоцитоза и СОЭ. Очаги гипокинезии, акинезии миокарда Визуализация нарушений перфузии миокарда ТЭЛА: Расслаивающая аневризма аорты миокардит, перикардит, плеврит статины тромболизис Гепарин антитромбоцитарные препараты Β-блокаторы Лечение осложнений ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ
|