сборник окончательно. Учебное пособие для студентов V курса медицинских вузов IV уровня аккредитации Харьков хнму 2009
 Скачать 2.57 Mb.
|
Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)Оснащение занятия: Таблицы, мультимедийные презентации. Электрокардиограммы. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования. Тема 5: Хронические формы ИБС: СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ Актуальность темы.На Украине среди взрослого населения болезни сердечно-сосудистой системы составляют 22,4 % от общей заболеваемости. На долю болезней органов кровообращения на территории Украины приходится более половины всех случаев смерти (60%), а 32% больных становятся инвалидами. Общее число зарегистрированных болезней системы кровообращения среди взрослого населения Украины составило в 1999 году 15,6 млн. человек, из них 5,3 млн. человек – ишемическая болезнь сердца. За период 1990 – 1999 годы отмечается увеличение показателей болезней системы кровообращения с 2711,8 до 4638,8 на 100 000 взрослого населения. Наибольшее увеличение характерное для ишемической болезни сердца – у 1,97 раз (в 1990 г. – 624,3; в 1999 г. – 1232,2 на 100 000 соответствующего населения) (данные Центра медицинской статистики МОЗ Украины, 2000 год). Знание современных методов диагностики и принципов лечения стабильной стенокардии позволит улучшить качество помощи больным, которые страдают этим заболеванием. Общая цель: Уметь поставить диагноз стабильной стенокардии и определить тактику лечения.
ЗАДАНИЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НАЧАЛЬНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Как наиболее часто пациенты характеризуют боль при стабильной стенокардии: Колющие. *Давящие. Распирающие Различная локализация боли Отсутствие закономерности в возникновении боли Связь боли с движением позвоночника. 2. Эффективность приема нитроглицерина при стенокардии: Исчезновение боли через 2-3 мин. Исчезновение боли через 5-6 мин Исчезновение боли через 8-10 мин Исчезновение боли через 12-15 мин Исчезновение боли через 20-30 мин 3. Какой из перечисленных симптомов является патогномоническим для стабильной стенокардии: Колющие боли в области сердца во время физической нагрузки. Желудочковые экстрасистолы после физической нагрузки. Загрудинная боль и депрессия сегмента ST, которая проходит после нагрузки. Глубокий и уширенный зубец Q в отведениях III и aVF. Негативный зубец Т в отведениях V2. 4. Эквиваленты стабильной стенокардии: Одышка Резкая утомляемость Сердцебиение. Сердцебиение при физической нагрузке. Одышка и резкая утомляемость при физической нагрузке 5. Наиболее информативным методом диагностики атеросклеротического сужения коронарных артерий считают. ЭКГ Эхокардиографию Стресс-эхокардиографию Допплерэхогрофию Коронарографию 6. Какой из перечисленных признаков характерен для стенокардии? Повышение сегмента SТ при проведении ортостатической пробы. Позитивная проба с бета-адреноблокаторами. Реверсия негативного зубца Т при пробе с хлоридом калия. Депрессия сегмента SТ при велоэргометрической пробе. Депрессия сегмента SТ при пробе с гипервентиляцией. 7. Во время очередного профилактического медицинского осмотра у больного 47 лет, преподавателя вуза, по данным анкеты Роуза заподозрена ИБС, стенокардия напряжения. Выберите показание для проведения больному пробы с дозированной физической нагрузкой: Наличие сопутствующей эндокринной патологии Частые приступы стенокардии Наличие признаков сердечной недостаточности II ст. Отсутствие типичного болевого синдрома и изменений ЭКГ в покое Умеренная артериальная гипертензия 8. Больной 60 лет, жалуется на боль за грудиной сжимающего характера во время ходьбы по ровной местности до 200 м. АД - 140/70 мм рт. ст. Пульс - 80/мин. Велоэргометрия: снижение толерантности к физическим нагрузкам, 50 Вт. Наиболее вероятный диагноз? Прогрессирующая стенокардия Стабильная стенокардия III ФК Стабильная стенокардия II ФК Стабильная стенокардия III ФК Стабильная стенокардия IV ФК 9. У больного 56 лет научного работника, несколько раз в день при ходьбе на расстояние 80-200 м возникают сжимающие боли за грудиной длительностью до 20 минут, снимаются нитроглицерином. Объективно: повышенной упитанности, границы сердца в норме, тоны ритмичные, пульс - 78/мин., АД -130/80 мм рт. ст. На ЭКГ - сглажен Т в V4-V5. О каком заболевании это может свидетельствовать? Стабильная стенокардия II ФК Нестабильная стенокардия Стабильная стенокардия I ФК Стабильная стенокардия III ФК Стабильная стенокардия IV ФК 10. Больной 67 лет, на протяжении последних 4 лет перенес два Q-инфаркта миокарда. Обратился к врачу с жалобами на боль за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией в левую руку и левую половину нижней челюсти. Длительность боли 3-5 минут, снимается приемом нитроглицерина. Боль возникает при ходьбе по ровной местности в обычном темпе па расстояния до 200 м, при подъеме на 1 этаж. Боли за грудиной возникают и при вдыхании морозного воздуха, в стрессовых ситуациях. Какой функциональный класс стенокардии у больного? - I - II - III - IV Правильные ответы:
ИСТОЧНИКИ УЧЕБНОЙ ИНФОРМАЦИИ 1.Малая Л.Т., Хворостинка В.Н. Терапия: заболевания сердечно-сосудистой системы. / Руководство для-врачей-интернов и студентов, 2-е изд., испр. и доп. -Харьков: Фолио, 2005. – С 44-67. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т.7. Диагностика болезней сердца и сосудов. - Москва: Мед. лит, 2007. - с. 355 -365. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Практ. руководство. / Т. 3., кн. 2. - Минск: Высшая школа, Витебск: Белмедкнига, 1997.-С.1-44. Рекомендации по ведению больных с ИБС Европейского общества по борьбе с гипертензией и Европейского кардиологического общества, 2003 // Cepдцe и сосуды. - 2003. - №4. - с. 15. Рекомендации Украинской ассоциации кардиологов по профилактике и лечению ИБС. - Киев, 2004. - 13 с. Кравчун П.Г., Шелест О.М. Нестабильная стенокардия: клиника, диагностика, дифференцированное лечение. – Харьков, 2006. – 270 с. ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ Определение стабильной стенокардии. Современная классификация ИБС и стабильной стенокардии. Клиника и посиндромальная диагностика разных форм стабильной стенокардии. Значение физикального исследования в верификации стабильной стенокардии. Лабораторные и инструментальные методы исследования стабильной стенокардии Методы лечения, профилактики, прогноза, работоспособность. ОРИЕНТИРОВАННАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙСтенокардия — это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Основные факторы, провоцирующие боль в груди: физическая нагрузка (ФН): быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей повышение артериального давления (АД) холод обильный прием пищи эмоциональный стресс В соответствии с существующей классификацией ИБС, различают следующие клинические формы стенокардии: 1. Стенокардия напряжения. Оказываются изменчивыми болевые ощущения, которые возникают при физической или эмоциональной нагрузке, повышении АД, увеличении ЧСС. Впервые возникшая стенокардия напряжения. Длительность до 1 мес. с момента появления. Полиморфная по течению и прогнозу: может регрессировать, перейти в стабильную стенокардию или прогрессировать. Стабильная стенокардия напряжения. Длительность более 1 месяца. В диагнозе необходимо указывать функциональный класс заболевания в зависимости от способности больного переносить физические нагрузки. I функциональный класс – обычная физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии. Редкие приступы стенокардии возникают лишь при интенсивных нагрузках. Физическая активность практически не ограничена. II функциональный класс – приступы стенокардии возникают при ходьбе и подъёме по лестнице, в морозную погоду, на холодном ветре, во время эмоционального стресса или в первые часы после пробуждения. Приступы стенокардии вызывает ходьба по ровной местности в нормальном темпе и в нормальных условиях на расстояние более 500 м, подъем больше, чем на один этаж обычной лестницы. Физическая активность немного ограничена. III функциональный класс – приступы стенокардии вызывают при обычной ходьбе по ровной местности и в нормальном темпе на небольшие расстояния (на расстояние 100 – 500 м), подъём по лестнице на один этаж. Выраженное ограничение физической нагрузки. IV функциональный класс – приступы возникают при наименьшей физической нагрузке, ходьбе по ровной местности на расстояние менее 100 м и даже в покое. Класс стенокардии уточняется при пробе с дозированной физической нагрузкой на велоэргометрии или тредмиле. Предельная мощность нагрузки у лиц IV ФК очень низкая – 25 Вт, а при II ФК может превысить 100 Вт. 1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Внезапное увеличение частоты, тяжести и длительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку. 1.4. Спонтанная (особая) стенокардия. Приступы стенокардии развиваются без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (физическое или психоэмоциональное напряжение). Ангинальный синдром более длителен и интенсивен, чем при стенокардии напряжения, труднее ликвидируется нитроглицерином. Спонтанную (особую) стенокардию, которая обычно сопровождается преходящими подъемами сегмента ST, часто называют "вариантной стенокардией" или "стенокардией Принцметала". Этиология. Главной морфологической основой ИБС и, в частности, стенокардии, является стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Наряду с этим в патогенезе ишемии миокарда важную роль играют функциональное состояние коронарных артерий (их склонность к спазму или дилятации) и нарушения реологических свойств крови, повышения агрегационно-адгезивных свойств тромбоцитов и эритроцитов, что способствует образованию транзиторных микроагрегатов. Патогенез. Основным патофизиологическим механизмом стенокардии является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока удовлетворить эти потребности. Клиническая картина стенокардии Важнейший признак стенокардии – появление загрудинного дискомфорта в момент физической нагрузки и прекращения боли через 1 – 2 мин. после уменьшения нагрузки. Если нагрузка (быстрая ходьба, подъем по лестнице) не вызывает загрудинного дискомфорта, то с большой вероятностью можно допускать, что у больного нет значительного впечатления больших венечных артерий сердца. Таким образом, связь возникновения боли с физической нагрузкой является одним из важнейших признаков классической стенокардии напряжения. Больные описывают приступ стенокардии как боль, которая режет, давит, или как бы обжигает сердце или сжимает горло. Однако часто больными приступы воспринимаются не как явная боль, а как тяжело воспринимаемый дискомфорт, который может быть охарактеризован как тяжесть, сжатие, сдавливание или тупая боль. Иногда больной с явной стенокардией может отрицать наличие у него боли, что ведет к диагностической ошибке врача. Локализация и иррадиация боли. Загрудинная локализация болевых ощущений с иррадиацией в левое плечо и руку наиболее типична. Боль начинается внутри грудной клетки за грудиной и отсюда распространяется во все стороны. Иррадиирует ангинальная боль в лопатку, шею, лицо, челюсть, зубы, а также в правое плечо и правую лопатку. Чем более тяжелые приступы стенокардии, тем обширнее может оказаться зона иррадиации боли. Интенсивность и длительность ангинных болей заметно варьируют у разных больных. Они не находятся в строгой зависимости от числа поражённых артерий сердца и от степени их поражения. Однако у одного и того - же больного при стабильном течении заболевания приступы стенокардии полностью сравнимы друг с другом. Длительность ангинозного приступа при стенокардии почти всегда более одной минуты и обычно меньше 15 мин. Чаще приступы стенокардии продолжаются 2 - 5 мин. и реже длятся до 10 мин. Приступ будет короче и менее интенсивным, если больной сразу же прекратит нагрузку и примет нитроглицерин. Если приступ стенокардии возник в ответ на эмоциональное напряжение, когда больной не в состоянии контролировать ситуацию, то он может стать затяжным и более интенсивным, чем в ответ на физическую нагрузку. Болевой приступ на протяжении более 15 мин. считается длительным и требует вмешательства врача, потому что в некоторых случаях может предшествовать возникновению острого инфаркта миокарда. Структура болевого приступа. Боли при стенокардии нарастают постепенно в виде следующих один за другим усиливающихся приступов жжения, и сжатия. При достижении своей кульминации, приблизительно одинаковой по интенсивности для данного больного, боли быстро исчезают. Длительность периода нарастания болей всегда значительно превышает длительность периода их исчезновения. Для ангинозного приступа характерная провокация его на морозе или на холодном ветре, особенно часто наблюдающаяся утром при выходе из дома. Та же нагрузка, хорошо переносимая в комфортных условиях, при морозной ветренной погоде может вызывать приступ стенокардии. Приступ стенокардии может возникнуть даже при локальном влиянии холода, например, после употребления замороженной еды или погружения рук в ледяную воду. У больных со стенокардией в наиболее тяжелой степени приступ может быть спровоцирован умыванием холодной водой или раздеванием в холодном помещении. Эмоциональное напряжение наряду с физической нагрузкой может стать провоцирующим фактором приступа стенокардии. Приступы ангинозных болей также могут провоцироваться гневом, страхом, болью. Даже если больной находится в состоянии физического покоя, эмоциональный фактор, увеличивая число сердечных сокращений и артериальное давление, в соединении с ростом выброса катехоламинов, ведет к повышению потребности миокарда в кислороде. Следовательно, такой приступ, собственно говоря, является стенокардией напряжения (стенокардия эмоционального напряжения). Приступ стенокардии может возникать в процессе курения (так называемая табачная стенокардия). Чем более выражена патология коронарных артерий, тем ниже порог возникновения боли в ответ на провоцирующие факторы. У больных с тяжёлым поражением трех коронарных артерий приступы стенокардии возникают в ответ на минимальные нагрузки, которых тяжело избежать. Отмеченные расхождения в реакции больного разными провоцирующими факторами и нагрузками находят свое отображение в функциональных классах стенокардии. Приступы стенокардии обычно облегчает нитроглицерин. При его влиянии ощущения загрудинного дискомфорта проходит полностью или частично. Выясняя эффект нитроглицерина у больного, нужно помнить, что принятый под язык препарат начинает действовать через 1 – 3 мин. Поскольку часто приступ проходит спонтанно на протяжении 2 или 3 мин., то больной не всегда может дать точный ответ – помог ему нитроглицерин или нет. Кроме того, если у больного загрудинная боль утихает, например, через 10 мин. после приёма нитроглицерина, врач не должен думать о позитивном действии этого препарата, поскольку его эффект должен был проявиться раньше. Приступ стенокардии быстрее проходит, когда больной сидит или стоит. При типичном приступе стенокардии больные избегают лежать, потому что в положении на спине увеличивается объём левого желудочка и напряжение стенки миокарда, что ведет к повышению внутрижелудочкового давления и росту потребления кислорода миокардом. В положении сидя или стоя потребность миокарда в кислороде снижается. Одни больные воспринимают боль спокойно, другие чувствуют страх смерти. Страх смерти может появиться при длительном приступе стенокардии, когда больному своевременно не оказана помощь (во время отсутствия нитроглицерина), а также у больных с неврозами. Вегетативная симптоматика может иногда сопровождать приступы стенокардии. В этих случаях наблюдается учащенное дыхания, бледность кожных покровов, сухость во рту, повышение артериального давления, экстрасистолия, тахикардия, позывы к мочеиспусканию. ДИАГНОСТИКА ПРИСТУПОВ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ: А. Клиника – жалобы и объективное обследование; Б. Инструментальные методы: ЭКГ в период приступа; В. Биохимическое исследование крови: холестерин, триглицериды, липопротеиды. Г. Терапия ех juvantibus - нитроглицерин 0,5 мг – наступающий эффект на протяжении 1-10 минут. ДИАГНОСТИКА СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ В МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД А. Анамнез, факторы риска: а) мужской пол ( женщина в постклимактерическом периоде); б) возраст более 50-60 лет; в) наследственная принадлежность; г) гипертоническая болезнь; д) повышенная масса тела; е) курение; ж) гиподинамия; з) повышенный уровень психоэмоционального напряжения; и) сахарный диабет; к) гиперурикемия; л) дислипидемия. Б. Инструментальные данные: а) суточное мониторирование, б) велоэргометрия, в) селективная коронарография; г) сцинтиграфия. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИСТУПА СТЕНОКАРДИИ 1. Инфаркт миокарда: болевой приступ длится более 20 мин, нарастание боли, отсутствие эффекта от нитроглицерина, развитие ОЛЖН – отёка легких, кардиогенного шока, изменения ЭКГ, изменения биохимии. 2. Тромбоэмболия легочной артерии: связь с причинными факторами– роды, тромбофлебит глубоких вен, переломы, онкологические заболевания. Внезапная боль, ишемия на ЭКГ, резко возникла одышка. 3. Аневризма расслаивающей аорты: резкое нарастание боли в правом подреберье + парез кишечника, икота, симптомы раздражения брюшины. 4. Левосторонний спонтанный пневмоторакс: острая колющая боль, страх смерти, резкая одышка, вынужденное положение (сидя, полусидячее), холодный пот, сухой кашель, цианоз, расширения грудной клетки и межрёберных промежутков, ограничения дыхательных движений, тимпанит и ослабленное дыхание на стороне поражения, сдвиг сердца в здоровую сторону. 5. Приступы ЖКБ (желчная колика): раздирающая боль в правом подреберье и эпигастрии, а также в области сердца, с иррадиацией вправо, беспокойное, возбужденное состояние больного, тошнота, рвота, не приносящая облегчения, резкая болезненность при пальпации печени и области желчного пузыря, связь с нарушением диеты, нервным перенапряжением, выявление камней желчного пузыря при ультразвуковом исследовании и рентгенографии. 6. Острый панкреатит: интенсивные тупые или острые боли в эпигастрии, левом и правом подреберье, а также в области сердца; иррадиация в спину, предплечье, грудину; опоясывающий характер боли; нередко – потеря сознания; связь с нарушением диеты, приёмом алкоголя, жирного, жареного; тошнота, рвота, не приносящая облегчения; вынужденное положение тела (полусогнутое); сухой, обложенный язык; вздутие живота; повышение амилазы крови и диастазы мочи; признаки отека и воспаления на ультразвуковом исследовании поджелудочной железы. 7. Перфорация язвы: резкая «кинжальная» боль в эпигастрии, с иррадиацией в область сердца; распространение боли по животу; вынужденное положение на боку с приведенными, согнутыми ногами; симптомы раздражения брюшины – доскообразный живот; исчезновение печеночной тупости; перкуторно - притупление в боковых отделах живота. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ В МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД А. Кардиальные заболевания: 1. Миокардит: тупые постоянные боли в области сердца, связь с перенесенной инфекцией, общие признаки воспаления: повышение температуры тела, лейкоцитоз; ЭКГ – нарушение ритма и проводимости; ЭхоКГ – диффузное увеличение обоих желудочков. 2. Нейро-циркуляторная дистония: колющие и ноющие боли; усиление болей после (не непосредственно во время) переживаний, переутомления, инфекций, menses; лабильность PS и АД. 3. Дисгормональная (постклимактерическая) кардиомиопатия: появление на протяжении 1-3 лет после наступления менопаузы; постоянные длительные боли; появляются в любое время суток; не провоцируются физической нагрузкой, а наоборот – уменьшаются после неё; постельный режим не уменьшает, а наоборот усиливает боли; сопровождаются приливами; отсутствие эффекта от нитроглицерина и эффект от ментолсодержащих препаратов – валидол, корвалол; на высоте боли больной красочно её описывает (при стенокардии – в страхе замирает); несмотря на боль больной продолжает заниматься своим делом; позитивный эффект от заместительной гормональной терапии. Б. Некардиальные заболевания: 1. Левосторонний синдром лестничной мышцы (скаленус-синдром, синдром Наффцигера): боли в области сердца; боль и тяжесть в левой руке; провокация болей глубоким вдохом, отведением (наклоном) головы вправо, отведением левой руки; онемение и ощущение колотья по локтевому краю кисти и предплечье; припухлость надключичной ямки (лимфостаз); болезненность при пальпации и увеличение передней лестничной мышцы и места ее прикрепления ко II ребру; уменьшение, вплоть до отсутствия пульса на левой лучевой артерии при отведении головы вправо; нарушение трофики левой руки; эффект от новокаиновой блокады передней лестничной мышцы. 2. Синдром мышцы, поднимающей лопатку слева: Боль в области лопатки, особенно её верхне-медиального угла, шеи, предплечья, плечевого сустава, плеча и боковой поверхности грудной клетки. Возникновение болей в связи с динамической нагрузкой на мышцы шеи и спины и изменением погоды. Наличие зоны - триггера (давление на которую вызывает возникновение боли) в месте прикрепления мышцы, поднимающей лопатку; эффект от новокаиновой блокады вблизи места прикрепления мышцы. 3. Корешковые синдромы - особенно, поражение корешка С8: боль, которая распространяется от шеи к локтевому краю предплечья и мизинца; боль в межлопаточной области; парестезии по локтевому краю кисти и мизинцу; гипоалгезия и снижение рефлексов по локтевому краю кисти и мизинцу; связь с болью типа шейных прострелов; усиление болей чиханием, кашлем. 4. Синдром Титце: боли в местах соединения реберных хрящей с грудиной; пальпаторно – асимметрия грудины и ребер, болезненная припухлость; рентгенологически – обызвествление; 5. Левосторонний опоясывающий лишай; боли в левой половине грудной клетки; появление характерных герпетических высыпаний через 7-10 дней после появления боли; эффект от противовирусной терапии. 6. Синдром передней грудной стенки: длительная, тупая боль в мышцах передней грудной стенки; связь со значительной физической нагрузкой; признаки воспаления: повышение температуры, лейкоцитоз; эффект от противовоспалительной терапии; левосторонний плеврит, левосторонняя плевропневмония; интоксикация, повышение температуры (доминирующая жалоба); связь болей с актом дыхания; одышка; хрипы, крепитация, притупление перкуторного звука; наличие рентгенологических изменений – очаги, поттовыделение; эффект от антибактериальной терапии 7. Левосторонняя опухоль легких: длительная, тупая боль; наличие опухоли на рентгенограмме и томограмме. 8. Дискинезии пищевода: диффузный эзофагоспазм; спазм кардиального сфинктера; ахалазия кардии; интенсивные боли за грудиной, с иррадиацией влево. Провоцирующие факторы – горизонтальное положение, наклоны, курение, стресс, приём горячей или холодной еды, специй, соусов. Купирование болей глотком воды, изменением положения тела, приёмом антацидов, нитроглицерина (ахалазия кардии, поскольку заболевание связано с дефицитом релаксирующего фактора – NO). Выявление спазма при ФГДС и рентгеноскопии. 9. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: боли в подложечной области, с иррадиацией по ходу пищевода, в спину, межлопаточную область, в область сердца. Связь боли с обильной едой, подъёмом тяжести, кашлем, метеоризмом, принятием горизонтального положения. Усиление болей при наклоне вперед; исчезновение или уменьшение болей после отрыжки, рвоты, глубокого вдоха, перехода в вертикальное положение, приёма воды. Выявление на фиброгастродуоденографии или рентгенографии. 10. Гипотиреоз: боли в области сердца; брадикардия; кардиомегалия, гидроперикард. На ЭКГ – низкий вольтаж, снижение сегмента ST книзу от изолинии. Адинамичность, апатичность, заторможенность, медленность, сонливость больных. Одутловатость лица, отёк языка - дизартрия, отёк голосовых связок – грубость, осиплость голоса, шелушение кожи, гиперкератоз. Отёчность конечностей, без следов после нажатия; снижение температуры тела; мускульная слабость; уменьшение гормонов щитовидной железы в крови. 11. Гипертиреоз – диффузный токсичный зоб: боли в области сердца; Пстоянная тахикардия, не исчезающая во сне, экстрасистолия; резистентность к сердечным гликозидам. Повышение систолического и снижение диастолического давления. Постоянное повышение температуры тела и ощущение жара; ускоренное дыхание. Тёплая, сухая, бархатистая кожа; исхудание; нервное возбуждение, плаксивость, тремор; глазные симптомы; увеличение щитовидной железы пальпаторно и на ультразвуковом исследовании; увеличение гормонов щитовидной железы в крови. ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ Лечение больных со стабильной стенокардией должно быть комплексным и включать воздействие на факторы риска и образ жизни пациента, в том числе и нейропсихологический статус, его физическую активность, сопутствующие заболевания. Современная концепция лечения больных стабильной стенокардией разработана международным обществом кардиологов, регулярно пересматривается (последний пересмотр произведен в 2007г) и кратко представлена в таблице1. Табл.1 Современная концепция лечения больных стабильной стенокардией
Выделяют две цели лечения стабильной стенокардии: предотвращение инфаркта миокарда (ИМ) и смерти, т.е. продление жизни, улучшение прогноза уменьшение симптомов заболевания – улучшение качества жизни. Основные аспекты немедикаментозного лечения стенокардии. Информирование и обучение пациента. Рекомендации курильщикам отказаться от курения; при необходимости назначение специального лечения. Пациентам рекомендуется выполнять физические упражнения, так как они приводят к увеличению толерантности к физической нагрузке, уменьшению симптомов и оказывают благоприятное влияние на массу тела, уровни липидов, артериальное давление, толерантность к глюкозе и чувствительность к инсулину. Интенсивность диетотерапии выбирают с учетом уровней ОХ и ХС ЛНП. Рекомендуется увеличение потребления овощей, фруктов, рыбы. Больным с избыточной массой тела назначают низкокалорийную диету. Недопустимо злоупотребление алкоголем. Принципиальным является адекватное лечение сопутствующих заболеваний: артериальной гипертонии, сахарного диабета, гипо- и гипертиреоза и др. У больных ИБС уровень АД необходимо снижать до 130/85 мм рт.ст., а у больных сахарным диабетом и/или заболеванием почек целевой уровень АД должен составлять менее 130/85 мм рт.ст. Особого внимания требуют такие состояния как анемия, гипертиреоз. Фармакологическое лечение стабильной стенокардии Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией (Рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний). Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель). Обязательными средствами лечения стабильной стенокардии являются антитромбоцитарные препараты (антиагреганты). АСК остается основой профилактики артериального тромбоза. Оптимальная доза АСК составляет 75-150 мг.сут. При невозможности по каким-либо причинам назначения АСК может использоваться клопидогрель 75 мг в сутки, как средство с доказанными эффективностью и безопасностью. Профилактическое назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов, больным, принимающим АСК в дозах 75-150 мг/сут, не рекомендуется. При необходимости приема нестероидных противовоспалительных препаратов отменять АСК не следует. Гиполипидемические средства. Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных стабильной стенокардии является применение лекарственных средств, понижающих содержание липидов в крови. Первенство в гиполипидемической терапии принадлежит статинам. Эти препараты оказывают наиболее выраженный гипохолестеринемический эффект, безопасны при длительном применении, хорошо переносятся и удобны в применении (один раз в день). Терапию статинами начинают с небольшой дозы – 5-10 мг в сутки. Постепенно дозу повышают до той, при которой удается достичь целевого уровня ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л для больных ИБС β-адреноблокаторы. Бета-адреноблокаторы (ББ) существенно снижают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ, увеличивают общую продолжительность жизни у больных, перенесших ИМ, а также значительно улучшают прогноз жизни больных, если ИБС осложнена сердечной недостаточностью. Предпочтение следует отдавать β-адреноблокаторам, эффективность которых была доказана в крупных клинических исследованиях. Такие данные были получены при использовании метопролола замедленного высвобождения, бисопролола, небиволола, карведилола. Поэтому только эти ББ рекомендуют назначать больным, перенесшим ИМ. На эффект этих препаратов при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигают отчётливого эффекта блокады β -адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55–60 ударов в мин. Ингибиторы АПФ Применение ингибиторов АПФ целесообразно у больных стенокардией в сочетании с АГ, СД, сердечной недостаточностью, бессимптомной дисфункцией левого желудочка или перенесенным ИМ. При отсутствии последних следует взвешивать ожидаемую пользу лечения и затраты/риск побочных эффектов. Антагонисты кальция. В настоящее время нет данных, подтверждающих благоприятное влияние АК на прогноз у больных не осложненной стабильной стенокардии, хотя препараты этой группы, снижающие ЧСС, могут быть альтернативой ББ (в случае их плохой переносимости) у больных, перенесших ИМ и не страдающих СН. Медикаментозная терапия, направленная на купирование симптомов Антиангинальные препараты (препараты, предупреждающие приступы стенокардии) за счёт профилактики ишемии миокарда, значительно улучшают самочувствие больных и повышают переносимость ими физической нагрузки. В настоящее время существуют три основных группы антиангинальных препаратов: β-адреноблокаторы, нитраты и пролонгированные антагонисты кальция. β-адреноблокаторы Эти препараты решают две задачи терапии: улучшают прогноз жизни больных с ИМ в анамнезе и обладают выраженным антиангинальным действием. Поэтому ББ необходимо назначать всем больным стабильной стенокардией, если нет противопоказаний к их использованию. Если больной не переносил ранее ИМ, то можно назначать любой препарат этой группы в соответствии с принципами, указанными выше. Предпочтение следует отдавать кардиоселективным ББ, так как для них существует меньше противопоказаний и их приём обычно больные лучше переносят. Антагонисты кальция (АК ) Антиангинальным действием обладают обе подгруппы АК — дигидропиридины (в первую очередь, нифедипин и амлодипин) и недигидропиридины (верапамил и дилтиазем). Механизм действия этих двух групп АК существенно различается. В свойствах дигидропиридинов преобладает периферическая вазодилатация, в действиях недигидропиридинов — отрицательный хроно- и инотропный эффекты. Недигидропиридиновые АК используют вместо ББ в тех случаях, когда последние противопоказаны (обструктивные заболевания легких, выраженный атеросклероз периферических артерий нижних конечностей). Все АК назначаются только в виде препаратов второго поколения — лекарственных форм пролонгированного действия, применяемых один раз в день. Нитраты В настоящее время применяют три препарата этой группы — нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат. Принципиальных различий в их фармакологическом действии нет. Более важна классификация нитратов на лекарственные формы короткого действия (до 1 ч), умеренного пролонгированного действия (до 6 ч) и значительного пролонгированного действия (от 6 до 16 ч, иногда до 24 ч). Нитраты обладают выраженным антиангинальным действием (по крайней мере, не уступающем ББ и АК), однако при их регулярном приёме этот эффект может ослабевать или даже исчезать (развитие привыкания, или толерантности). Нитраты в клинической практике назначают только прерывисто, таким образом, чтобы обеспечить в течение суток период, свободный от действия препарата (это период должен составлять не менее 6–8 ч, его, как правило, создают в ночное время, когда в действии нитратов нет необходимости). Прерывистый приём нитратов обеспечивают назначением лекарственных форм значительно пролонгированного действия 1 раз в день утром или лекарственных форм умеренно пролонгированного действия 2 раза в день, не назначая их на ночь. Нитратоподобным действием, и, следовательно, антиангинальным эффектом, обладает молсидомин. Препарат может быть использован для профилактики приступов стенокардии. Недостатки нитратов: сравнительно частое появление головной боли; развитие привыкания (толерантности) к ним при регулярном приеме; возможность возникновения синдрома рикошета при резком прекращении поступления препарата в организм. Схема назначения нитратов.
Другие антиангинальные препараты К ним относят: Препараты метаболического действия, среди которых наиболее известен триметазидин, особенно, его пролонгированная форма. Эти препараты используют как вспомогательную терапию, при добавлении к терапии стандартными антиангинальными препаратами (они могут усиливать её действие и улучшать переносимость). Ингибиторы If каналов синусового узла. Их первый представитель ивабрадин показал достаточно выраженный антиангинальный эффект. В настоящее время спектр использования этого препарата ограничен стабильной стенокардией у больных, которым противопоказаны ББ или которые не могут принимать ББ из-за побочных эффектов, однако имеются данные о возможном усилении антиишемического эффекта ББ при добавлении ивабрадина при безопасности этой комбинации. Антиангинальную терапию считают эффективной, если удаётся стенокардию устранить полностью или перевести больного в I ФК из более высокого класса при сохранении хорошего качества жизни. Для достижения более полного антиангинального эффекта нередко используют комбинации разных антиангинальных препаратов. Однако в ряде случаев при совместном применении двух антиангинальных препаратов их действие не усиливается, а, напротив, может ослабевать. Например, при комбинированном назначении нитратов и дигидропиридиновых АК у 20–30% больных антиангинальное действие снижается (по сравнению с применением каждого из препаратов в отдельности), при этом нарастает риск побочных явлений. Применение 3-х антиангинальных препаратов может оказаться менее эффективным, чем лечение препаратами 2-х классов. Перед назначением второго препарата следует увеличить дозу первого до оптимального уровня, а перед комбинированной терапией тремя препаратами необходимо испытать различные комбинации 2-х антиангинальных средств. Если лечение двумя препаратами не позволяет добиться уменьшения симптомов, то целесообразно оценить возможность реваскуляризации миокарда. Она также оправдана, если пациенты отдают предпочтение активному вмешательству перед фармакотерапией. Больных следует информировать о необходимости приема препаратов, улучшающих прогноз, независимо от того, выполнена реваскуляризация или нет Успешная реваскуляризация миокарда не означает, что больной свободен от приема лекарственных препаратов: 40% пациентов после коронарной ангиопластики нуждаются в нитратах. ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ И САМОКОРРЕКЦИИ УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. У больного 56 лет отмечаются приступы сжимающих болей в области сердца при малейшей физической нагрузке, проходящие в покое или после приема нитроглицерина. Какие препараты наиболее целесообразно назначить для гемодинамической разгрузки сердца? Нифедипин Оликард-ретард Празозин Бисопролол Верапамил 2. Больной 56 лет, жалуется на появление боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, возникающие при физической нагрузке повышенной интенсивности. Объективно: изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и ЭКГ не выявлены. При проведении пробы с дипиридамолом у больного возникла боль за грудиной. Какие изменения будут на ЭКГ, зарегистрированной во время пробы? Появление патологического зубца Q Деформация комплекса QRS Появление дельта-волн Изменений на ЭКГ не будет Горизонтальна депрессия сегмента SТ 3. Мужчина 40 лет, госпитализирован в кардиологическое отделение больницы с жалобами на приступы сильной боли за грудиной, которая иррадиирует в левую лопатку и левую руку. Эта боль возникает в состоянии покоя, всегда в одно и то же время, ночью. Боли снимаются приемом 1 таблетки нитроглицерина. Какой из приведенных методов обследования будет наиболее информативным для уточнения причин стенокардии? Проба с дозированной физической нагрузкой Коронарография Суточный мониторинг ЭКГ УЗИ сердца Вентрикулография 4. Больной 52 лет, жалуется на приступы сжимающих болей за грудиной, которые иррадиируют в левую руку. Боли возникают только при значительной физической нагрузке. Болеет 1 год. Объективно: границы сердца расширены влево, тоны ослаблены. Пульс - 76/мин., ритмичный. АД - 155/ 80 мм рт. ст. На ЭКГ - левограмма, остальное - без особенностей. Какое исследование позволит подтвердить диагноз стенокардии? Определение уровня трансаминазы в крови Эхокардиоскопия Тропониновый тест Общий анализ крови Велоэргометрия 5. У мужчины 57 лет на протяжении последнего года во время ходьбы на расстоянии до 500 м возникают приступы стенокардии. Других жалоб нет. Объективно: повышенной упитанности. Границы сердца расширены на 1 см влево, тоны ослаблены, ЧСС - 78/мин., АД -140/80 мм рт. ст. ЭКГ без патологии. Наилучшей тактикой ведения больного является: А. Амбулаторное лечение В. Стационарное лечение С. Занятия физической культурой Д. Санаторное-курортное лечение Е. Низкокалорийная диета 6. Мужчина 49 лет, жалуется на приступы боли в области сердца, возникающие при ходьбе на расстоянии до 500 м. Многие годы болеет хроническим бронхитом. Объективно: над легкими небольшое количество сухих рассеянных хрипов, ЧД - 18/мин. Границы сердца расширены влево, тоны ослаблены, ЧСС и пульс -86/мин., АД - 160/100 мм рт. ст. В крови: НЬ - 160 г/л, Л - 6,4х109/л, СОЭ -7 мм/год. На ЭКГ - гипертрофия левого желудочка. Наиболее вероятно, что главной причиной заболевания является: Гипертрофия левого желудочка Спазм венечной артерии Хроническая гипоксия Нарушение реологии крови Атеросклероз коронарных сосудов 7. Мужчине 47 лет с целью исключения ИБС проведена велоэргометрическая проба. Во время выполнения второй степени нагрузки на ЭКГ появилась горизонтальная депрессия сегмента SТ в грудных отведениях. Эти изменения следует оценивать как проявление: Детренированности больного Нормы Коронарной недостаточности Дистрофических изменений Электролитных нарушений 8. У мужчины 47 лет в предутреннее время регулярно возникает приступ стенокардии. По данным холтеровского мониторинга в это время фиксируется дугообразное смещение сегмента SТ вверх в грудных отведениях, которое сохраняется на протяжении 15 минут. Объективно: тоны сердца приглушены, ЧСС - 64/мин., АД - 140/80 мм рт. ст. Наиболее обосновано назначение: Эналаприла Бисопрололаа Кордарона Коринфара-ретард Оликарда 9. Больной 48 лет, жалуется на появление болей сжимающего характера преимущественно после физической нагрузки, боли проходят самостоятельно после прекращения физической активности. Объективно: пульс - 67/мин., АД -140/90 мм рт. ст., тона сердца приглушены. Во время проведения велоэргометрии начал жаловаться на сжимающую боль за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку, удушье. Пульс - 128/мин., АД - 180/110 мм рт. ст. Ваши действия? Прекратить проведение теста Уменьшить нагрузку Дать нитроглицерин и продолжать тест Продолжать тест через 5-10 минут Дать бета-блокатор и продолжить тест 10. У больного Г., 50 лет, во время ходьбы в нормальном темпе по ровной местности до 300 м возникает боль за грудиной сжимающего характера. Общее состояние - удовлетворительно. Пульс -76/мин., удовлетворительных свойств. АД -130/80 мм рт. ст. Максимальная нагрузка при велоэргометрии - 50 Вт. Наиболее возможный диагноз - это: Стабильная стенокардия напряжения I ФК Стабильная стенокардия напряжения II ФК Стабильная стенокардия напряжения III ФК Стабильная стенокардия напряжения IV ФК Прогрессирующая стенокардия 11. У больного Г., 50 лет, во время ходьбы по ровной местности до 600 м возникает боль за грудиной сжимающего характера. Общее состояние - удовлетворительное. Пульс - 76 /мин., АД - 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца ослаблены. При велоэргометрии снижение толерантности к физическим нагрузкам - 75 Вт. Наиболее возможный диагноз - это: Стабильная стенокардия напряжения I ФК Стабильная стенокардия напряжения II ФК Стабильная стенокардия напряжения III ФК Прогрессирующая стенокардия. Спонтанная стенокардия 12. Мужчинак 58 лет, жалуется на сжимающую боль за грудиной, возникающую при ходьбе до 150-200 метров на протяжении последнего года. Лечение малоэффективно. Объективно: границы сердца не изменены, тоны обычной силы, ЧСС и пульс - 78/мин., АД - 140/90 мм рт. ст. На ЭКГ - без патологии. Для определения последующей тактики лечения больного решающее значение имеет: Велоэргометрия Эхокардиография Коронарография Холтеровский мониторинг Рентгеноскопия ОГК 13. Мужчина 52 лет, страдает приступами боли за грудиной (до 5 раз в сутки), возникающими при ходьбе. Объективно: повышенного питания. Границы сердца расширены влево + 1 см, тоны приглушены, ЧСС - пульс - 72/мин., АД - 180/110 мм рт. ст. Печень + 1 см, голени пастозные. На ЭКГ - гипертрофия левого желудочка, одиночные желудочковые экстрасистолы. В данном случае фукциональный класс стенокардии зависит от: Наличия гипертрофии левого желудочка Уровня артериального давления Наличия нарушение ритма Толерантности к физической нагрузке Симптомов сердечной недостаточности 14. Больной 48 лет, жалуется на сжимающие боли при физической нагрузке. Боль проходит самостоятельно после прекращения физической активности. Объективно: пульс - 67/мин., АД - 140/90 мм рт. ст., тоны сердца приглушены, над легкими прослушивается везикулярное дыхания. Какие наиболее типичные изменения, вероятны в момент приступа на ЭКГ? Атриовентрикулярная блокада I ст. Деформованные комплексы QRS Появление зубца Q более 0,03 с Выпадение отдельных комплексов QRS Депрессия сегмента SТ 15. У больного 68 лет после быстрой ходьбы до 150м появляется резкая загрудинная боль с иррадиацией в левую руку. Болеет 3 года. Состояние средней тяжести. Дыхание везикулярное. Деятельность сердца ритмичная, ЧСС - 110/мин., систолический шум над верхушкой. АД -140/90 мм рт. ст., АсАТ - 0,41 ммоль/л. ЭКГ: отклонение электрической оси влево, смещение Т ниже изолинии на 2 мм. Велоэргометрия: проба положительная (50 Вт). Какой наиболее достоверный диагноз? А. Инфаркт миокарда без зубца Q В. Прогрессирующая стенокардия напряжения С. Аортальный стеноз D. Вариантная стенокардия Е. Стабильная стенокардия напряжения 16. Мужчина 42 лет, бывший спортсмен, на протяжении года жалуется на сжимающую боль за грудиной, возникающую только при ходьбе свыше 500 метров. Объективно: границы сердца не изменены, тоны обычной силы. На ЭКГ - без патологии. Заподозрена стенокардия. Следующим шагом для определения функционального класса стенокардии является: Холтеревский мониторинг Эхокардиография Коронарография Велоэргометрия Проба с курантилом 17. У пациента со стабильной стенокардией напряжения, III ФК, невзирая на интенсивное лечение нитратами, бета-блокаторами, дезагрегантами продолжаются ангинальные приступы при незначительной физической нагрузке. Какой метод лечения показан для улучшения состояния больного? Назначение нитратов Назначение статинов Аорто-коронарное шунтирование Назначение тромболитиков Назначение гепарина 18. Больной 57 лет, на протяжении года отмечает появление сжимающей боли за грудиной во время эмоционального напряжения и пребывания на холоде. Перкуторно - расширение границ сердца влево. Аускультативно - тоны ритмичные, ослабленные, систолический шум над верхушкой. Пульс - 68/мин., ритмичный, умеренного напряжения. Вне приступа ЭКГ без изменений. Какой наиболее вероятный диагноз? ИБС: стабильная стенокардия ИБС: острый инфаркт миокарда Дилатационная кардиомиопатия ИБС: вазоспастическая стенокардия Нейроциркуляторная дистония 19. Больной 62 лет, госпитализированный в кардиологическое отделение с диагнозом "ИБС: стабильная стенокардия напряжения III ФК". Во время суточного мониторинга ЭКГ, выявлена пятикратная депрессия сегмента SТ на 1 мм в отведениях V4-V6 на протяжении 0,08с, которая не сопровождалась болевым синдромом. О чем достовернее всего свидетельствуют данные мониторинга ЭКГ? Систолическая перегрузка левого желудочка Метаболические изменения миокарда Стенокардия Принцметала Эпизоды "немой" ишемии миокарда. Блокада левой ножки пучка Гиса 20. Женщина 37 лет, жалуется на сжимающую боль грудиной, возникающую во время физической нагрузки. Объективно: систолический шум над аортой, ЧСС и пульс - 72/мин., АД - 130/80 мм рт. ст. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка. Наиболее информативным методом обследования в данном случае является: Коронарография Фонокардиография Эхокардиография Сфигмография Рентгенография Правильные ответы
|