2312увцфв. Методичка патофизиология органов и систем. Учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений ivуровня аккредитации
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
4. Больной жалуется на боли в эпигастрии, усиливающиеся по ночам, частые запоры. При обследовании: базальная секреция НС1 составляет 4 мэкв/ч, а стимулированная 30 мэкв/ч.. Каково состояние кислотообразующей функции желудка у больного? Гипоацидное Анацидное Гиперсекреторное Нормацидное Гиперацидное 5. Больной В., страдающий ревматизмом, долгое время принимал нестероидные противовоспалительные препараты для лечения артрита. В последнее время появились боли в эпигастрии и диспептические расстройства. Во время фиброгастроскопии найдена язва малой кривизны желудка. Каков вероятный механизм развития язвенной болезни в данном случае? Торможение синтеза простагландинов Снижение продукции муцина Повышение секреторной активности желудка Повышение секреции соляной кислоты Усиление моторики желудка 6. У больного с гипергастринемией найден синдром Золингера-Эллисона. Какое состояние секреторной функции желудка наиболее вероятно в данном случае? Органическая ахилия Функциональная ахилия Гипосекреция Гипоацидитас Гиперсекреция 7. При обследовании в гастроэнтерологическом отделении у пациента выявлена гиперхлоргидрия. Для какого заболевания характерно такое нарушение секреторной функции желудка? Рака желудка Язвенной болезни 12-ти п.к. Атрофичного гастрита В-12 – дефицитной анемии Железодефицитной анемии 8. У больной с жалобами на снижение аппетита, отрыжку тухлым, частые поносы, метеоризм при титрировании желудочного сока общая кислотность составляет 10 ед. Какое заболевание наиболее вероятно у пациентки? Гиперацидный гастрит Язвенная болезнь желудка Язвенная болезнь12-перстной кишки Гипоацидный гастрит Анацидный гастрит 9. У больной С. диагностирована язвенная болезнь 12-перстной кишки. Нарушение какой функции желудка имеет патогенетическое значение в возникновении этой болезни? Моторной Секреторной Резервуарной Эвакуаторной Экскреторной 10. Женщина 47-ми лет длительное время страдает функциональными расстройствами ЦНС. Укажите, развитие какой болезни может быть патогенетически непосредственно связано с неврозом? Болезнь Иценко-Кушига Хронический гломерулонефрит Язвенная болезнь желудка Панкреатит Гепатит 11. По результатам анализа желудочного сока больного установлено: общая кислотность – 28 ммоль/л, свободная соляная кислота – 1,5 ммоль/л, содержание гастромукопротеина снижено. Недостаток какого витамина наблюдается в организме? Цианокобаламина Фолиевой кислоты Пантотеновой кислоты Никотинамида Биофлавоноидов 12. Больному с гиперсекрецией желудочного сока врач рекомендовал исключить из диеты насыщенные бульоны и овощные отвары, потому что они стимулируют желудочную секрецию. Каков преимущественный механизм стимуляции желудочной секреции в данном случае? Раздражение механорецепторов желудка Раздражение вкусовых рецепторов Стимуляция выработки гастрина G-клетками Раздражение механорецепторов полости рта Стимуляция выработки секретина в 12-перстной кишке 13. У больного удалена двенадцатиперстная кишка. Это привело к снижению секреции, прежде всего, такого гастроинтестинального гормона: Гистамина Холецистокинина и секретина Гастрина и гистамина Нейротензина Гастрина 14. Анализ биопсийного материала слизистой оболочки желудка человека, больного хроническим гастритом, показал резкое уменьшение количества париетальных клеток. Как это отражается на показателях анализа желудочного сока? Увеличение кислотности Уменьшение продукции слизи Уменьшение кислотности Увеличение свободной хлористоводородной кислоты Уменьшение продукции ферментов 15. Подопытной собаке через зонд в полость желудка ввели 150 мл мясного бульйона. Содержание какого из нижеприведенных веществ быстро повысится в крови животного? Соматостатина Гастрина Вазоинтестинального полипептида Нейротензина Инсулина Эталоны ответов к тестам 1 – С 6 – Е 11 - А 2 – А 7 – В 12 - С 3 – С 8 – Д 13 - В 4 – Е 9 – В 14 - С 5 – А 10 – С 15 - В ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ Печень (hepar) - самая крупная железа в организме человека и животных, характеризующаяся чрезвычайно сложной функцией, являясь одновременно органом пищеварения, кровообращения и обмена веществ. Место печени в жизнедеятельности организма определяется: Участием ее в гемодинамике, обусловленной особенностями печеночного кровообращения (в частности, ее депонирующей ролью). Участием печени в процессах пищеварения, так как вырабатываемая и выделяемая ею желчь является необходимым компонентом для гидролиза и усвоения жира. Печень обладает мощной и специфической выделительной функцией. В составе желчи удаляется ряд веществ, которые не могут удаляться почками (холестерин, тироксин, билирубин, микроэлементы, алюминий, марганец, кобальт и т.д.) Ей присуща барьерная функция, которая сводится как к собственно защитной, обеспечивающейся специфическими и неспецифическими механизмами (макрофагами, гранулоцитами, лимфоцитами, антителами), так и обезвреживающей (дезинтоксикационной) функцией в отношении вредных соединений, поступающих из кишечника и тканей организма. Печень является органом кроветворения у плода (мегалобластический тип кроветворения). Она обладает многообразием функций в обмене веществ, которые направлены как в сторону разрушения, так и в отношении специфического синтеза: В ней происходит синтез и распад гликогена, процессы гликолиза, глюконеогенеза, синтез глюкуроновой кислоты. Синтез и распад холестерина также более всего связан с функцией печени. В ней происходит образование самого энергоемкого питательного вещества- триглицеридов, главного строительного вещества всех клеточных мембран-фосфолипидов. Обмен жирных кислот характеризуется процессами ресинтеза и окисления высших жирных кислот до стадии кетоновых тел. В печени происходит образование липопротеиновых компонентов - транспортной формы компонентов жирового обмена. В области белкового обмена в печени происходят разнообразные протеиногенные процессы - синтез 100% альбумина и 80% глобулинов плазмы, фибриногена, протромбина и др. В ней происходит образование сложных белков (протеидов-гликопротеидов, липопротеидов, церулоплазмина, трансферрина), процессы переаминирования и дезаминирования. В области дезинтеграции- функция связывания аммиака и образования мочевины (безвредного и полностью выводимого с мочой вещества). Печень обеспечивает всасывание жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К), депонирует большинство из них, образует витамины из провитаминов (например, витамин А из каротина), разрушает «отслуживание» витаминов. Печень принимает активное участие в ферментативном обмене. Есть группа секреторных ферментов, (церулоплазмин, холинестераза), содержание которых в крови при патологии печени снижается. Группа индикаторных ферментов действует в гепатоците (АЛТ, АСТ и др.), поэтому при разрушении последних они в большом количестве поступают в кровь. Небольшая группа экскреторных ферментов вместе с желчью поступают в кишечник, поэтому, например щелочная фосфатаза появляется в крови при нарушении оттока желчи и застое её в печени (т.е. при механической желтухе). В печени происходит разрушение и активация многих гормонов, она является единственным местом синтеза тирозина (предшественника адреналина, норадреналина, тироксина). Особое место занимает желчеобразовательная и желчевыделительная функция печени. Осуществление всех функций печени обусловлено как её анатомическими особенностями, так и коррелятивными соотношениями печени с другими органами и тканями. Патология печени может возникать как вследствие первичного поражения печени, так и быть вторично вовлекаемой в патологический процесс при развитии его в различных органах и тканях (диабет, тиреотоксикоз, патология почек, селезёнки, различные инфекции и т.д.). К основным формам (синдромам) поражения печени относят: функциональную недостаточность печени, печеночную энцефалопатию (вплоть до коматозного состояния), портальную гипертензию (с развитием асцита и спленомегалии), желтухи, холемический синдром. Функциональная недостаточность печени Печеночная недостаточность (ПН) характеризуется снижением одной, нескольких или всех функций печени ниже уровня, необходимого для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма. Виды печеночной недостаточности. По различным критериям выделяют несколько видов ПН. По числу нарушенных функций: парциальная и тотальная. По течению: молниеносная (развивается в течение нескольких часов), острая (в течение нескольких суток) и хроническая (несколько недель, месяцев, лет). По исходу: обратимая (нелетальная) – наблюдается при прекращении действия патогенного агента и устранении последствий этого воздействия; необратимая (летальная) – возникает в результате продолжающегося влияния причинного фактора либо невозможности устранения изменений, вызванных патологическим агентом. Этиология ПН. Среди причин, вызывающих развитие ПН, можно выделить две группы: патологические процессы в печени и желчевыводящих путях и внепечёночные патологические процессы. К первой группе, прежде всего, следует отнести воспалительные процессы (гепатиты) вирусного, бактериального либо токсогенного происхождения; дистрофические изменения вследствие первичного нарушения обмена веществ (гепатозы); цирротическое поражение печени (вследствие диффузного разрастания соединительной ткани на фоне дистрофии печеночной паренхимы); опухолевые поражения печени; паразитарные поражения; генетические дефекты гепатоцитов; иммунные (и аутоиммунные) процессы печени; расстройства кровообращения; наследственная патология печени. Ко второй группе относятся патологические процессы, вторично приводящие к функциональным нарушениям печени: шок, сердечная недостаточность, общая гипоксия, почечная недостаточность, белковое голодание, гиповитаминозы, эндокринопатии и т.д. Патогенез ПН представляет собой цепь следующих друг за другом изменений. Он представляется следующим образом. Действие любого повреждающего фактора приводит к изменению молекулярной архитектоники мембран гепатоцитов, что сопровождается усилением свободнорадикального перекисного окисления липидов с частичной или полной деструкцией мембран и повышением их проницаемости. Повреждение клеток приводит к выходу из лизосом их гидролаз, что приводит к усилению повреждения мембран клеток, освобождению повреждёнными макрофагами FNO- (некрозогенного фактора) и интерлейкина-1, способствующих развитию воспалительной и иммунной реакции в печени. Далее идёт образование аутоантител и аутосенсибилизированных Т-киллеров, вызывающих дополнительное аутоаллергическое повреждение гепатоцитов. Каждое из патологических звеньев может стать на определённой стадии развития печеночной недостаточности доминирующим, и этот факт должен учитываться при определении принципов её терапии. Проявления печеночной недостаточности и их механизм связаны с потерей определённых функций этой железой. Нарушение участия печени в углеводном обмене приводит к понижению способности гепатоцитов как превращать глюкозу в гликоген, так и расщеплять гликоген до глюкозы. Отсюда неустойчивый уровень глюкозы в крови: натощак – гипогликемия, после приёма пищи – гипергликемия. Кроме того, нарушается образование глюкозы из других моносахаридов (фруктозы, галактозы), страдает глюконеогенез (синтез глюкозы из молочной, пировиноградной кислот, глицерина, аминокислот), снижается синтез необходимой для связывания токсического билирубина глюкуроновой кислоты. Нарушение участия печени в липидном обмене характеризуется снижением способности гепатоцитов синтезировать из жирных кислот и глицерина нейтральный жир (триглицериды), синтезировать главный строительный материал всех клеточных мембран (фосфолипиды), нарушением синтеза холестерина, участвующего в синтезе гормонов, витамина D, желчных кислот. Нарушение превращения свободного холестерина в эстерифицированную форму и образование липопротеидов, обладающих антиатерогенным действием, приводит к увеличению в крови свободного холестерина и снижению антиатерогенных фосфолипидов, отложению холестерина в стенках сосудов и развитию атеросклероза. Нарушение участия печени в белковом обмене проявляется в нарушении прежде всего синтеза альбуминов и глобулинов гепатоцитами, в результате чего наблюдается гипоальбуминемия, затем гипоонкия, что способствует развитию асцита. Происходит уменьшение синтеза ферментов и белков-прокоагулянтов (протромбина, проакцелерина, проконвертина), что сопровождается коагулопатиями и склонностью к кровоточивости. Этому способствует нарушение всасывания жирорастворимого витамина К при нарушении желчеобразования и желчевыведения. Отмечается снижение переаминирования, дезаминирования аминокислот, синтеза мочевины (безвредного и полностью выводимого с мочой вещества) из аминогрупп и аммиака, снижение содержания её в крови. Нарушение биосинтеза ферментов при патологии печени заключается в уменьшении секреция гепатоцитами в кровь так называемых секреторных ферментов (катализирующего окислительно-восстановительные реакции в нервной системе церулоплазмина, расщепляющей в крови избыток БАВ холинестеразы, разрушающей инсулин инсулиназы и т.д.). При разрушении гепатоцитов наблюдается увеличение выхода в кровь внутриклеточных ферментов, так называемых индикаторных – АЛТ (аланинаминотрансаминазы), АСТ (аспартатаминотрансаминазы), что может быть использовано как диагностический признак поражения гепатоцитов. Нарушение естественного оттока желчи в кишечник сопровождается появлением в крови экскреторных ферментов, в частности – щелочной фосфатазы. Расстройство обмена витаминов заключается в снижении (в случае нарушения оттока желчи и расщепления жиров) всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов А, D, E, K. Снижается способность гепатоцитов превращать провитамины в активные витамины (например, каротин в витамин А), снижается процесс образования из витаминов коферментов (например, из витамина В1 – кокарбоксилазы пирувата, из пантотеновой кислоты – ацетилкоэнзима А). Поскольку печень является единственным местом синтеза тирозина – предшественника адреналина, норадреналина и тироксина – естественно предположить, что при нарушении функции гепатоцитов страдает синтез этих гормонов. Нарушение функции печени сопровождается расстройством способности её разрушать, инактивировать многие гормоны. Нарушение антитоксической функции печени характеризуется снижением обезвреживания печенью кишечных ядов – фенольных ароматических соединений (фенола, скатола, идола), биогенных аминов (кадаверина, путресцина, тирамина), аммиака. Снижается обезвреживание ядовитых метаболитов: низкомолекулярных жирных кислот (валериановой, капроновой), метилированных и аминных производных серусодержащих аминокислот (тауриновой, цистина, метионина). Снижается обезвреживание экзогенных ядов (грибкового, паразитарного происхождения, ядохимикатов и проч.). Падает защитная функция печени, обеспечивающаяся специфическими и неспецифическими механизмами (макрофагами, гранулоцитами, лимфоцитами, антителами). Связывание эндотоксина клеточными рецепторами моноцитов/макрофагов и их последующая активация сопровождаются гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, в частности, туморнекротизирующего фактора (TNF - ) и интерлейкинов (ИЛ-1 и ИЛ-6). Патофизиологические явления (парез сосудов, коагулопатия и нарушение микроциркуляции) при ПН обусловлены повреждающими эффектами цитокинов, оксида азота и простагландинов. Нарушение миркоциркуляции способствует развитию гипоксии тканей и полиорганной недостаточности, повышению кишечной проницаемости и чувствительности к инфекционным агентам. Нарушение желчеобразовательной и и желчевыделительной функции печени ведёт к развитию желтух. Печеночная энцефалопатия Нарастающая печеночная недостаточность заканчивается иногда печеночной энцефалопатией. Печеночной энцефалопатией (ПЭ) называют синдром, объединяющий комплекс потенциально обратимых неврологических и психоэмоциональных нарушений, которые возникают в результате острых и хронических заболеваний печени и (или) портосистемного шунтирования крови. ПЭ является закономерным осложнением цирроза печени различной этиологии (вирусной, аутоиммунной, алкогольной, лекарственной, наследственных нарушений обмена железа, меди и др.), возникающем вследствие снижения детоксицирующей функции печени при печеночно-клеточной недостаточности и в результате шунтирования крови через портокавальные шунты при синдроме портальной гипертензии. ПЭ может быть проявлением острой печеночной недостаточности. Возникновение ПЭ обусловлено отеком и функциональными нарушениями астроглии в результате действия эндогенных нейротоксинов и аминокислотного дисбаланса, возникающих вследствие печеночно-клеточной недостаточности и (или) портосистемного шунтирования крови. Среди эндогенных нейротоксинов в патогенезе ПЭ ведущее место занимает аммиак, меркаптаны, производные метионина, коротко- и среднецепочные жирные кислоты, фенолы. Аминокислотный баланс при хронических заболеваниях печени, характеризуется увеличением содержания ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина, триптофана) и снижением содержания аминокислот с разветвленной цепью (лейцина, изолейцина, валина). В патогенезе ПЭ имеет большое значение также снижение концентрации возбуждающих (дофамина, норадреналина) и повышение уровня тормозных (серотонина и -аминомасляной кислоты) нейротрансмиттеров и рецепторов к ним в головном мозге. К патогенетическим факторам ПЭ относятся также нарушение функционирования гематоэнцефалического барьера (повышение его проницаемости и нарушение транспорта энергетических субстратов). ПЭ наиболее часто развивается на фоне цирроза печени, поэтому является компонентом синдрома печеночно-клеточной недостаточности наряду с отечно-асцитическим и геморрагическим синдромом, прогрессирующей желтухой. Клинические проявления ПЭ варьируют по интенсивности и могут наблюдаться в разных комбинациях (от субклинических до тяжелой печеночной комы), что позволяет выделить стадии ПЭ, которые, с учетом их обратимости являются степенями тяжести заболевания. В субклинической (латентной) стадии отмечается снижение быстроты познавательной деятельности и точности тонкой моторики. В основных проявлениях можно выделить 4 стадии. В первой стадии ПЭ отмечается незначительное изменение сознания (дезориентация, нарушение ритма сна и бодрствования),депрессия, раздражительность, эйфория или беспокойство, пониженное внимание и логическое мышление, ослабленная способность считать, отмечается тремор, гиперрефлексия, дизартрия (функциональное расстройство членораздельной речи). Во второй отмечается летаргия или апатия, незначительная дезориентация во времени или месте, очевидные изменения личности, агрессия, неадекватное поведение, ослабленная способность считать. Выраженная дизартрия, гипертонус. В третьей – сонливость, переходящая в полуступор, с сохранением реакции на стимулы; спутанность сознания, амнезия, примитивные реакции, полная дезориентация в пространстве, нистагм, ригидность. И, наконец, четвертая стадия – коматозное состояние (полное отсутствие реакции на словесный или болевой раздражитель, атония). |