2312увцфв. Методичка патофизиология органов и систем. Учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений ivуровня аккредитации
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
Печеночная кома Печеночная кома (ПК) - это расстройство сознания, обусловленное глубоким угнетением функции печени. Причинами ПК может служить некроз паренхимы печени, ее фиброз, нарушение микроциркуляции с тромбообразованием. Основными заболеваниями, осложняющимися ПК, являются острый вирусный гепатит, хронический гепатит и цирроз печени, некрозы печени. Проникновение токсических веществ из печени в мозг возможно в результате печеночноклеточной недостаточности или наличия анастомозов между воротной и полой венами. По ведущему (первичному) механизму возникновения различают ПК: эндогенную (печеночноклеточную), экзогенную (портокавальную) и смешанную. Причинами эндогенной чаще всего является вирусный гепатит, цирроз печени, гепатотропные яды (тетрахлорэтан, четыреххлористый углерод, ядовитые грибы и т.д.), некоторые медикаментозные препараты (антидепрессанты, антибиотики, сульфаниламиды). Экзогенная (портокавальная, шунтовая, обходная) развивается чаще всего у больных циррозом печени и является следствием портальной гипертензии. Ведущее звено в патогенезе ПК принадлежит накоплению продуктов обмена, оказывающих токсическое действие на мозг (аммиак и фенолы, ароматические и серусодержащие аминокислоты, низкомолекулярные жирные кислоты). Это явление усиливается разнообразными нарушениями КОС и электролитными сдвигами. Метаболический ацидоз приводит к отеку мозга, компенсаторной гипервентиляции с последующим за этим респираторным алкалозом, которые ухудшают мозговой кровоток. Перераспределение электролитов способствует развитию ацидоза внутри клеток и метаболического алкалоза во внеклеточном пространстве, повышению уровня свободного аммиака вследствие нарушения синтеза мочевины и усилению его токсического действия на ЦНС. Этому способствует также всасывание из кишечника образующегося в большом количестве аммиака и усиленное дезаминирование глутамина и глутаминовой кислоты в клетках почечных канальцев. Портокавальные анастомозы снижают поступление токсинов в печень. В то же время уменьшение объемного кровотока усиливает гипоксию печени и таким образом повышается концентрация аммиака в крови. Накопление аммиака играет ведущую роль в токсическом повреждении мозга, т.к. оно способствует угнетению клеточного дыхания. Специальное нейротоксическое действие аммиака нарушает процессы синаптического торможения и приводит к судорогам. Высокие концентрации аммиака раздражают дыхательный центр и усиливают одышку, вызванную гипоксией. Возникает гипервентиляция с последующей гипокапнией и нарушением дыхательного ритма вплоть до появления дыхания типа Куссмауля или Чейна – Стокса. Это сопровождается респираторным алкалозом, нередко сочетающимся с метаболическим. В результате нарушения углеводного обмена в печени исчерпываются запасы гликогена, поэтому она не в состоянии энергетически обеспечить основной обмен (возникает гипогликемия). В связи с нарушением обмена аминокислот в крови и тканях ЦНС увеличивается содержание фенилаланина, тирозина и метионина, что способствует чрезмерному накоплению нейромедиаторов (серотонина) и токсических метаболитов, что дополнительно способствует прогрессированию энцефалопатии. Кроме аммиака и указанных продуктов, немалую роль играют молочная, - аминомасляная, жирные кислоты, а также побочные продукты белкового обмена. Нарушения белкового обмена приводят к гипопротеинемии, гипоонкии, развитию интерстициальных отеков, асцита (отечно - асцитический синдром). Этому способствует внутрипеченочная сосудистая блокада и увеличение уровня альдостерона из-за недостаточного разрушения его в печени. Вследствие нарушения белкового обмена резко снижается продукция факторов свертывания крови и повышается риск появления геморрагий и ДВС-синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови). Для ПК характерно поражение легких (гипертензия в малом круге, внутрилегочные кровоизлияния, отек легких, ателектазы, пневмония). Со стороны сердечно-сосудистой системы могут наблюдаться токсическая миокардиодистрофия, миокардит, аритмия, артериальная гипотензия, возможен гепато-кардиальный синдром. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечается тошнота, рвота, непрерывная икота, эрозии, кровотечение. Функция почек при печеночной недостаточности в большинстве случаев прогресировано ухудшается: уменьшается почечный кровоток и клубочковая фильтрация, снижается концентрация Na в моче повышается ее плотность и уменьшается экскреция воды. При быстро прогрессирующей ПН может нарушаться кровоток в гипофизе (вплоть до некроза), что вызывает вторичный несахарный диабет и полиурию, несмотря на наличие острой почечной недостаточности. Возможно присоединение инфекции с развитием сепсиса. В крови выявляют лейкоцитоз, гиперазотемию, высокий уровень желчных кислот, низкий уровень общего белка и альбуминов, высокое содержание -глобулинов, резко понижается содержание факторов свертывания крови, холестерина, калия в сыровотке и эритроцитах. Наблюдается билирубино-ферментативная диссоциация, т.е. нарастание уровня общего билирубина и снижение ранее повышенной активности аминотрансфераз, специфических печеночных ферментов, в том числе дальнейшее снижение содержания холинэстеразы. Печеночная кома может быть с острым и медленным течением. При остром в течение нескольких часов наблюдается бред, возбуждение, рвота, затем возникает глубокая кома вплоть до смертельного исхода. При медленном течении продромальный период занимает несколько дней и даже недель (желудочно-кишечные нарушения, желтуха, печеночная энцефалопатия). Начинающаяся кома сопровождается резкой головной болью, психомоторным возбуждением, бредом, резким уменьшением печени, парезами и параличами конечностей с патологическими пирамидными и экстрапирамидными знаками. Портальная гипертензия Портальная гипертензия (ПГ) – повышение давления в бассейне воротной вены, вызванное нарушением кровотока различного происхождения и локализации – в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене. Клинические симптомы портальной гипертензии – развитие коллатерального кровообращения, кровотечение из варикознорасширенных коллатералей, асцит, спленомегалия. Портальная гипертензия подразделяется на три формы: подпеченочная, надпеченочная и внутрипеченочная. Подпеченочная (предпеченочная) ПГ развивается в случае, если препятствие локализуется в стволе воротной вены или ее крупных ветвях. Надпеченочная (постпеченочная) – если препятствие локализуется во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен. При внутрипеченочной форме ПГ препятствие кровотоку находится в самой печени. Патогенез портальной гипертензии связан с повышением гидродинамического сопротивления соответствующего участка сосудистого русла. Наиболее характерное следствие портальной гипертензии – образование коллатералей между бассейном воротной вены и системным кровотоком. Наибольшее клиническое значение имеет развитие анастомозов в области кардиального отдела желудка и пищевода, поскольку кровотечение из варикознорасширенных вен этой области является одним из тяжелых осложнений ПГ. К числу факторов, способствующих возникновению кровотечений, относят: 1) нарушение целостности слизистой оболочки пищевода и желудка; 2) повышение внутрибрюшного давления; 3) нарушение свертывающей системы крови. С нарушением давления в воротной вене связано и образование асцита. К важнейшим патогенетическим факторам образования асцита, помимо собственно портальной гипертензии, относятся: 1. повышенная лимфопродукция в печени, связанная с блокадой оттока венозной крови из печени.; 2. падение коллоидно-осмотического давления плазмы, связанное в первую очередь с нарушением синтеза белков в печени, а также со скоплением богатой белком лимфы в перитонеальной полости и гипергидремией; 3. изменения гормонального обмена, в первую очередь повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Ренин, образующийся в условиях наблюдающейся гипоксии юкстагломерулярного аппарата почки, способствует усилению секреции в корковом слое надпочечников альдостерона. Накопление альдостерона в организме обусловливает задержку натрия (а затем и воды) за счет усиления реабсорбции его в дистальных канальцах почек. Наступающая вследствие этого гиперволемия при наличии портальной гипетензии способствует образованию и сохранению асцита. Определенное значение в механизме возникновения асцита имеет АДГ гипофиза. С одной стороны повышается его инкреция в ответ на задержку натрия, с другой – повышается его активность в связи с уменьшением распада гормона в печени. Накопление антидиуретического гормона приводит к задержке жидкости в организме. 4. Снижение почечного кровотока, падение глолмерулярной фильтрации и усиление реабсорбции натрия вследствие нарушения венозного оттока от почек или снижения притока крови к почкам. Таким образом, в патогенезе асцита участвуют различные механизмы, главными из которых являются: гиперволемия, снижение коллоидно-осмотического давления плазмы и высокое локальное капиллярное давление. Ещё одним следствием ПГ является спленомегалия. Увеличение размеров селезёнки, особенно в начале развития портальной гипертензии, обусловлено прежде всего застойными явлениями в органе. В дальнейшем в ней происходит разрастание соединительной ткани и гиперплазия элементов РЭС. Со временем появляются гематологические признаки гиперспленизма – анемия, лейкопения и тромбоцитопения, связанные с повышенным разрушением и депонированием форменных элементов крови в селезёнке. Желтухи Желтуха – представляет собой синдром, характеризующийся нарушением желчеобразовательной и (или) желчевыводящей функции печени и проявляющийся в виде желтушности, связанной с повышением содержания билирубина в крови и тканях. Истинная желтуха является распространённым синдромом при заболеваниях печени, желчных путей, а также при поражении системы эритропоэза. Гипербилирубинемия во всех случаях является результатом нарушения динамического равновесия между системой образования и выделения билирубина. Основной источник билирубина – гемоглобин. Разрушение эритроцитов и превращение гемоглобина в желчный пигмент происходит в селезёнке, костном мозге и печени при участии макрофагов. Гемоглобин расщепляется на гем и глобин, глобин катаболизируется до аминокислот, а гем превращается в вердоглобин, и биливердин, и является окисленным билирубином. После восстановления биливердин превращается в неконьюгированный (свободный, прямой) билирубин. За сутки в организме человека образуется около 300 мг билирубина. Этот билирубин не растворим в воде и поэтому не может быть выделен почками. Неконьюгированный билирубин находится в крови в основном в виде комплекса с альбумином. При значительном увеличении концентрации неконьюгированного билирубина в сыворотке крови (до 170,0-250,0 мкмоль/л) часть пигмента не связывается с альбумином, а такой билирубин является токсичным для головного мозга. Удаление неконьюгированного билирубина из крови происходит в печени. На васкулярном полюсе гепатоцита осуществляется захват билирубина после его отделения от альбумина (в котором участвуют желчные кислоты), и при участии цитоплазматических транспортных белков он поступает в гладкую цитоплазматическую сеть, где происходит его конъюгация с глюкуроновой кислотой с помощью фермента УДФ - глюкуронилтрансферазы. В результате этой реакции образуется коньюгированный (прямой, связанный) билирубин. Коньюгированный билирубин является водорастворимым, поэтому может проникать через почечный барьер, и малотоксичен для головного мозга. В результате процессов активного транспорта коньюгированный билирубин поступает к мембране билиарного полюса гепатоцита и экскретируется в желчь. После поступления с желчью в желчный пузырь и верхние отделы тонкого кишечника при участии дегидрогеназ микрофлоры этого отдела он восстанавливается до уробилиногенов, которые частично (1/3) реабсорбируются в проксимальном отделе тонкой кишки, по системе воротной вены поступают в печень и там расщепляются до дипиролов. При повреждении паренхимы печени расщепление его нарушается и пигмент поступает в общий кровоток а оттуда в мочу. Большая часть (2/3) коньюгированного билирубина в толстом кишечнике под влиянием гидрогеназ анаэробной микрофлоры этого участка восстанавливается до стеркобилиногена, который в дистальных отделах толстой кишки окисляется до стеркобилина. Небольшая часть стеркобилиногена всасывается через слизистую оболочку, попадает в геморроидальные вены, поступает с кровью в нижнюю полую вену и выделяется почками с мочей. Несмотря на большое количество классификаций желтух, чаще всего пользуются делением их на надпочечные (гемолитические), внутрипеченочные (включая холестатические) и подпеченочные (обтурационные). В клинической практике нередко встречаются желтухи смешанного характера. Надпеченочная желтуха встречается при гемолитических анемиях. Причиной ее является разрушение эритроцитов (как внутри-, так и внеэритроцитарные) вследствие переливания несовместимой по группе крови, Rh –конфликта, действия гемолитических ядов, паразитов, протезов клапанов сердца, рассасывания гематом, наследственных форм патологии эритроцитов и проч. При этом в результате повышенного разрушения эритроцитов образуется избыточное количество неконьюгированного (непрямого, свободного) билирубина, так как количество этого желчного пигмента, нуждающегося в переработке, превышает функциональную способность печени, и возникает желтуха. Гемолитическая желтуха сопровождается характерной триадой: анемией, желтухой, спленомегалией. В периферической крови определяется повышенное количество ретикулоцитов, а в костномозговом пунктате – гиперплазия эритроидного ростка. Кал имеет темную окраску (плейохромный) из–за наличия в нем повышенного количества стеркобилиногена, стеркобилина, уробилина. В связи с увеличенным содержанием желчных пигментов, попадающих в кишечник, в кровь всасывается большое количество уробилиногена, которое не успевает метаболизироваться в печени (“проскакивает” печеночный барьер). В связи с этим в крови, а затем и моче появляется уробилиноген, отмечается повышенное количество стеркобилиногена. Повышенное содержание неконьюгированного (непрямого) билирубина в крови и отсутствие билирубина в моче являются характерными отличительными признаками гемолитической желтухи. В периоде новорожденности довольно распространённым является физиологическая желтуха. Это состояние развивается у всех новорождённых, однако иктеричность кожных покровов выявляется лишь у 60-70% детей. Прокрашивание кожи у доношенных новорождённых появляется при концентрации билирубина 51-75 мкмоль/л, а у недоношенных – 85-103 мкмоль/л. Физиологическую желтуху новорожденных считают следствием замедленного формирования ферментативных систем, необходимых для связывания непрямого билирубина. При резус-несовместимости, АВ0-конфликте имеет место иммунологический конфликт, обусловленный различием в антигенной структуре эритроцитов матери и плода (гемолитическая болезнь новорожденного). Образуется много непрямого билирубина, и он тормозит образование антител. Нарушается обмен альбумина в печени, возникает гипоальбуминемия, билирубин свободно поступает в ткани, богатые липидами (нервную, жировую, надпочечники), в результате чего возникает апатия, сонливость, судороги и даже смерть. Так как билирубин разобщает окисление и фосфорилирование, связывая НАД и цитохром С, возникает общая гипоксия, очаги некроза в надпочечниках, поджелудочной железе. Гемолиз эритроцитов может также иметь место при наследственных аномалиях гемоглобина или эритроцитов. К ним относятся гемоглобинопатии (серповидноклеточная анемия), ферментопатии (дефицит глюкозо-6-фосфатдегиррогенизы, глюкозо-1-фосфатуридилтрансферазы), мембранопатии (нарушения строения мембраны эритроцита при болезни Минковского-Шаффара или микросфероцитозе). Печеночная желтуха обусловлена нарушением внутрипеченочного обмена билирубина вследствие изменения структуры клеточной мембраны гепатоцитов, их деструкции, подавления активности ферментов, что способствует нарушению процессов синтеза и секреции желчи в гепатоцитах. Причиной развития ее могут быть: прямое поражение печеночной ткани агентами инфекционно-паразитарного происхождения (бактерии и их токсины, малярийный плазмодий, цитомегаловирусы, энтеровирусы, хламидии, прочие вирусы и др.) либо токсическими факторами (отравление органическими и неорганическими ядами, высокие дозы алкоголя, некоторые лекарственные препараты, например, эритромицин, цитостатики и др.); воздействие на гепатоциты гепатотропных антител и сенсибилизированных лимфоцитов; опухолевый процесс; фокальные поражения печени (туберкулез, эхинококкоз); нарушение потребления билирубина печеночными клетками (синдром Жильбера); нарушение конъюгации билирубина (синдром Криглера - Найяра); изменения цитоплазмы гепатоцитов (болезнь Коновалова–Вильсона, гемахроматоз); аномалия секреции билирубина (синдром Дубина – Джонсона). Различают печеночно-клеточную (паренхиматозную) желтуху и энзимопатическую форму. Паренхиматозная желтуха проявляется в виде характерных изменений пигментного обмена. Уже на ранних стадиях желтухи (І стадия - преджелтушная) в крови и моче появляется уробилиноген в связи с повреждением ферментных механизмов захвата и окисления этого пигмента. Ранним признаком поражения печени при этом является повышение в сыворотке крови индикаторных ферментов – аминотрансфераз (АЛТ и АСТ). Далее (II стадия – желтушная, парахолия) нарушается процесс конъюгации непрямого билирубина с глюкокуроновой кислотой в связи с понижением активности глюкокуронилтрансферазы, в результате чего уменьшается количество образующегося диглюкуронида билирубина. Наряду с этим, в поврежденных гепатоцитах ослабевает процесс секреции желчи из желчной лизосомы в желчный капилляр; при этом происходит пассивная диффузия желчи по градиенту концентрации в кровеносный капилляр, вследствие чего неконьюгированный (прямой) билирубин и желчные кислоты обнаруживаются в крови (холалемия). Следствием этого является уменьшение поступления желчи в кишечник (ахолия) и развитие холемического синдрома, отличать который от наблюдаемого при механической (обтурационной) желтухе следует по увеличению активности трансаминаз крови. В III стадии (стадии прекомы) страдает способность гепатоцита захватывать и коньюгировать билирубин, в связи с этим в крови нарастает также содержание неконьюгированного (непрямого) билирубина, падает содержание прямого билирубина, исчезает уробилиногенемия и уробилинурия. При массивной гибели гепатоцитов активность аминотрансфераз резко падает, признаки холемического синдрома нарастают. Печеночная желтуха, как правило, характеризуется нарушением различных функций печени вследствие воспалительно - дегенеративных изменений клеток. Энзимопатические печеночные желтухи (сопровождающиеся нарушением интрагепатоцитарного метабизма), являются парциальной формой печеночной недостаточности и носят наследственный характер. Синдром Жильбера передается по аутосомно - доминантному типу. Он связан с дефектами белков – лигандов, захватывающих билирубин. Характеризуется умеренной непрямой гипербилирубинемией и незначительным повышением активности печеночно – клеточных ферментов при отсутствии признаков гемолиза. Синдром Криглера–Найяра – это генетически обусловленное заболевание, связанное с отсутствием в организме глюкуронилтрансферазы печени и характеризующееся непрямой гипербилирубинемией. Еще одним примером паренхиматозно – микросомальных желтух может быть болезнь Коновалова–Вильсона (гепатоцеребральная олигофрения), которая связана с накоплением меди в клетках органов, особенно в печени, и обусловлена неспособностью лизосом печени экскретировать билирубин. Вариантом паренхиматозно – экскреторных желтух является синдром Дубина – Джонсона. Синдром связан с врожденной аномалией секреции гепатоцитами некоторых органических анионов (коньюгированного билирубина) при одновременно нормальной секреции желчных кислот. При этом повышается уровень как прямого, так и непрямого билирубина. Активность трансаминаз не меняется. Подпеченочная желтуха (механическая желтуха, внепеченочный обструктивный холестаз) представляет собой стойкое нарушение выведения желчи из желчных протоков и желчного пузыря в просвет двенадцатиперстной кишки. Причиной этого может быть закупорка желчных путей желчными камнями, гельминтами, опухолью (чаще всего головки поджелудочной железы), воспалительным набуханием слизистой оболочки желчных ходов (холангитами), стриктурами желчных путей и др. Нарушение оттока желчи приводит к ее застою, повышению давления в желчных капиллярах, их перерастяжению, повышению проницаемости стенок и разрыву, что способствует поступлению желчи как непосредственно в кровь, так и через лимфатические пути. Появление компонентов желчи в крови и прекращение поступления их в кишечник при полной обтурации желчных путей приводит к развитию холемического синдрома. При подпеченочной (механической) желтухе существенно повышается общий и особенно конъюгированный билирубин в плазме крови. Кроме того, прямой билирубин появляется в моче, обусловливая ее темное окрашивание. При полной закупорке желчевыводящих протоков уробилиноген в моче отсутствует, поскольку поступление желчи в кишечник нарушено. По этой же причине в каловых массах не содержится стеркобилиноген, и как результат – отмечается ахоличный кал. Для холестатического синдрома характерным является повышение активности в сыворотке крови экскреторных ферментов: щелочной фосфатазы, - глутамилтрансферазы (ГГТ). К характерным проявлениям холестаза относят также нарушения липидного обмена. Вследствие изменений синтеза и экскреции холестерина наступает гиперхолестеринемия, повышается коэффициент холестерин/фосфолипиды. Длительная гиперхолестеринемия приводит к отложению его в подкожной основе (появляются ксантомы). Холестаз сопровождается значительным повышением содержания -липопротеинов и снижением - липопротеинов. Механизм нарушения жирового обмена при холестазе объясняется тем, что снижение поступления желчных кислот в печень из кишечника стимулирует активизацию синтеза печенью холестерина, желчных кислот и мембранозависимых ферментов (ЩФ, ГГТ). В связи с желчной гипертензией затрудняется поступление холестерина в желчные капилляры, нарушается мицеллообразование. |