2312увцфв. Методичка патофизиология органов и систем. Учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений ivуровня аккредитации
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
5. Выделительная функция желудка Желудком экскретируются азотсодержащие вещества, поэтому при полном голодании, гнойных воспалительных процессах (так называемом раневом истощении) отмечается уремический запах изо рта. Ниже в кишечнике эти продукты вновь всасываются. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием участков деструкции слизистой оболочки желудка и 12- перстной кишки. Страдают 5% взрослого населения (в основном 40-60 лет), встречается чаще у мужчин. Двенадцатиперстная кишка и желудок поражаются в соотношении 3:1. Этиологические факторы: - социальные (нейрогенные и психогенные факторы): стрессы, переутомление, высокий темп жизни, курение, алкоголь. - алиментарные: продукты повышающие пептическую активность желудочного сока (мясо), нерегулярное питание, раздражающие (специи) вещества. - физиологические: повышенная желудочная кислотность, повышение выработки гастрина, рефлюкс желчи (снижение защиты). - генетические: предрасположенность к данному заболеванию людей, имеющих группу крови О (I), ближайших родственников, страдающих язвенной болезнью. - инфекция: (H. pylori) – разрушает защитный слизисто-бикарбонатный барьер, вызывая тем самым образование в инфицированной слизистой воспалительных медиаторов (ФНО, ИЛ и тд.) - лекарственные факторы (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты подавляющие выработку простагландинов; кортикостероиды, подавляющие образование слизи и угнетающие регенерацию слизистой.) - патологическая импульсация из пораженных внутренних органов (хронический аппендицит, хронический холецистит, желчекаменная болезнь). Патогенез язвенной болезни Язвенная болезнь является результатом нарушения отношений между защитными (секреция слизи, простагландинов, бикарбонатов, кровообращение, клеточное обновление) и повреждающими (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, панкреатические ферменты, бактерии) факторами. Защитные факторы: Слизистая оболочка желудка постоянно подвергается воздействию кислоты и пепсина. В защитном барьере желудка клетки слизистой оболочки являются первой линией защиты от повреждающих факторов, особенно поверхностные клетки, секретирующие слизь и бикарбонаты, создающие физико-химический барьер для эпителиальных клеток желудка. Этот барьер представляет собой гель, имеющий в норме градиент рН у клеточной поверхности. Гель состоит из неперемешивающегося слоя слизи, бикарбонатов, фосфолипидов и воды. Установлено, что факторы регуляции, стимулирующие синтез пепсина и соляной кислоты, одновременно стимулируют выделение слизи и синтез бикарбонатов. Бикарбонаты необходимы для поддержания рН близким к нейтральному у поверхности эпителия. Все поверхностные эпителиальные клетки, выстилающие желудок и двенадцатиперстную кишку, синтезируют и секретируют бикарбонаты. В поддержании устойчивости слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к повреждающим факторам важную роль играют способность клеток к регенерации, хорошее состояние микроциркуляции и секреция некоторых химических медиаторов защиты, таких как простагландины и факторы роста. Слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки способна после повреждения очень быстро (в течение 15-30 мин.) восстанавливаться. Этот процесс обычно проходит не за счет деления клеток, а в результате движения их из крипт желез базальной мембраны и закрытия таким образом дефекта в участке поврежденного эпителия. Простагландины, имеющиеся в слизистой оболочке желудка, могут секретироваться главными, добавочными (шеечными) и париетальными (обкладочными) клетками. Простагландины (простагландин Е2) способствует защите слизистой оболочки желудка посредством угнетения активности париетальных клеток, стимулирования секреции слизи и бикарбонатов, увеличения кровотока в слизистой оболочке, снижения обратной диффузии ионов Н+ и ускорения клеточного обновления. Повреждающие факторы: Соляная кислота. Правило Шварца «нет кислоты – нет язвы» в принципе верно для большинства случаев язвенной болезни. Клетки, в которых происходит образование и секреция соляной кислоты, называются париетальными (обкладочными). Они преимущественно локализуются в железах слизистой оболочки дна желудка. Основные стимуляторы секреции кислоты в желудке – гистамин, гастрин и ацетилхолин. Многие факторы угнетают секрецию кислоты, наиболее важными среди них являются простагландины и соматостатин. Как стимуляторы, так и ингибиторы процесса секреции кислоты в желудке действуют через специфические рецепторы, находящиеся в обкладочных клетках. Гистамин, выделяющийся в основном из энтерохромаффиноподобных клеток слизистой оболочки желудка, стимулируют секрецию кислоты через Н2-рецепторы, связанные с циклической АМФ (цАМФ). Гастрин и ацетилхолин активируют специфические рецепторы, связанные с системой кальций/протеинкиназа С. После активации соответствующих происходит стимуляция водородно-калиевых (Н+/К+) АТФазных каналов, приводящая к продукции и выделению ионов водорода. Базальная секреция кислоты у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки либо нормальная, либо повышена. В то же время максимальная стимулирующая секреция кислоты у таких больных (по сравнению со здоровыми людьми) значительно повышена. Небольшое число больных с дуоденальной язвой имеют очнь высокие показатели базальной секреции соляной кислоты. Пепсин. Главные клетки, также преимущественно находящиеся в железах слизистой оболочки дна желудка, вырабатывают пепсиноген – неактивный предшественных протеолитического фермента пепсина. Патогенетическая роль нарушений выработки пепсиногена в механизме язвенной болезни пока не ясна. Helicobacterpylori. Достижения гастроэнтерологии в последнее время доказали связь между развитием язвенной болезни и инфицированностью Helicobacterpylori в желудке. Helicobacterpylori является грамотрицательной аэробной палочкой, имеющей жгутики и способной образовывать уреазу. Helicobacterpylori часто обнаруживается в слизистой оболочке желудка. Этот возбудитель иногда выявляют и у здоровых людей, без каких-либо патологических проявлений, хотя значительно реже (>95%) он обнаруживается у больных гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Лечение гастрита и дуоденальной язвы препаратами, действующими на Helicobacterpylori, например висмутсодержащими препаратами и антибиотиками, приводит к клиническим и морфологическим признакам выздоровления. Хотя наличие данного микроорганизма четко коррелирует с гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, механизмы его влияния на процесс развития язвенной болезни остаются неизвестными. Первые исследования показали возможность как прямого, так и непрямого повреждения слизистой оболочки желудка этими организмами. Helicobacterpylori вырабатывает уреазу, липополисахариды и цитоксин, которые, в свою очередь, могут привлекать и активировать клетки воспаления. Кроме того, последние исследования in vivo и in vitro показали, что местное воспаление, вызванное Helicobacterpylori, сочетается с умеренной гипергастринемией. Стресс. Хронический стресс вызывает формирование застойного очага воспаления в коре головного мозга , что приводит к растормаживанию подкорковых структур, регулирующих желудочную секрецию. В результате активации парасимпатической нервной системы происходит усиление секреции HCl и пепсина, снижение образования бикарбонатов и слизи, возможен заброс желчи в желудок(дуоденогастральный рефлекс). Активация симпатической нервной системы вызывает нарушение кровоснабжения стенки желудка вследствие сужения артериол ( эффект катехоламинов) , что в свою очередь приводит к ишемическому повреждению стенки желудка( из –за образования активных форм кислорода и липидных перекисей).Глюкокортикоиды , уровень которых в крови повышен в результате стресса , также вызывают усиление секреции HCl и пепсина , подавляют регенеративные процессы в слизистой желудка и снижают секрецию биокарбонатов и слизи. Патогенетические варианты язвы желудка: Экзогенная → в результате непосредственного действия на слизистую (физических, химических, инфекционных) Пептическая → в результате переваривающего действия желудочного сока (либо повышение агрессии, либо снижение защитной функции) Трофическая → в результате нарушения питания слизистой (сосудистые, нейрогенные) Гипорегенераторные (глюкокортикоиды, белковое голодание, гиповитаминоз, яды). Проявления: (в желудке) боль в эпигастрии (после приема пищи) диспептические явления (отрыжка, тошнота, изжога, запоры) астеновегетативные проявления (слабость, тахикардия, гипотония, снижение работоспособности) умеренная локальная болезненность часто (после приема НПВС) бессимптомные →перфорации или кровотечения. В 12-перстной кишке → боли «голодные»: рвоты, облегчающие состояние сезонность. Нарушения пищеварения в кишечнике: 1. Нарушение секреторной функции кишечника связано с нарушением: желчеотделения выделения панкреатического сока, содержащего ферменты и жидкость, богатую электролитами (1. понижение экскреции – нарушение переваривания пищи; 2. попадание ферментов в кровь – некроз железы и коллапс) выделение кишечного сока: нарушение секреции (малое значение) уменьшение в нем ферментов нарушение пристеночного пищеварения структурные изменения зоны щеточной каймы приобретенная или наследственная недостаточность энтеральных ферментов двигательные расстройства тонкой кишки и микроворсинок 2. Нарушение всасывательной функции кишечника: Замедленное всасывание наблюдается при: недостаточном расщеплении в желудке и в двенадцатиперстной кишке нарушении мембранного пищеварения застойной гиперемии либо ишемии стенки кишки воспалении непроходимости резекции кишечника авитаминозах Ускоренное всасывание наблюдается при повышенной проницаемости кишечной стенки. Мальабсорбция – синдром, возникающий при недостаточном всасывании в ЖКТ и характеризующийся следующими проявлениями: диарея (осмотический компонент) потеря массы тела белковая недостаточность гиповитаминозы 3. Нарушение экскреторной функции кишечника: Стенкой тонкой кишки выделяется витамин В1, Fe, Mg, молочная кислота, пурины, гормоны, фенолы, салицилаты, азотистые шлаки (при почечной недостаточности), при поносах – вода. 4. Нарушение двигательной функции кишечника проявляется: 1. Усиление перистальтики (диарею) вызывают: воспаление; раздражение пищей; бактериальные или пищевые токсины; лекарственные вещества; неврогенные факторы. Понос рассматривают и как защиту, и как явление полома. 2. Гипокинезия - (запоры приводящие к гниению, брожению и газообразованию газов) Различают запоры: спастические атонические 3. Кишечная непроходимость возможна: функциональная или динамическая механическая (завороты, обтурации, инвагинации, спайки и тд.). При этом наблюдаются: а) местные расстройства: расширение выше препятствия; усиление перистальтики; повышение проницаемости кишки; поступление токсинов в брюшную полость б) общие нарушения: дегидратация; интоксикация; перитонит Чем выше уровень непроходимости, тем более выражены нарушения гомеостаза. 5. Нарушение инкреторной функции АПУД система – система клеток (апудацитов), способных образовывать биогенные амины и различные пептидные гормоны (20 типов клеток) Нарушение их структуры и функции называются апудопатиями По происхождению они бывают: первичные (наследственные) вторичные (приобретенные) – болезни сердечно сосудистой системы, инфекции, опухоли, и тд. По признакам распространенности: множественные солитарные По функциональному признаку: гипофункциональные гиперфункциональные дисфункциональные Пептиды, образуемые этими клетками: гастрин; глюкагон; инсулин; соматостатин; субстанция Р; ВИП (вазоактивный интестинальный полопептид); холецистокинины; мотилин; РР (панкреатический полопептид). Биогенные амины: гистамин; сератонин. Ситуационные задачи Задача 1 У больной с жалобами на боли в эпигастральной области опоясывающего характера при лабораторном обследовании обнаружено повышение содержания диастазы в крови, а также содержание в кале большого количества непереваренного жира. Для какой формы патологии желудочно-кишечного тракта наиболее характерны описанные явления? Каков механизм развития указанных нарушений? Задача 2 Желудочная секреция повышена как на механический, так и на химический раздражители. Кислотность сока высока. рН натощак равен 0,8 – 2,0. После пробного завтрака рН восстанавливается до исходного уровня через 12 -18 минут и продолжает непрерывно снижаться в течение последующих 1-2 часов. Какой тип желудочной секреции имеет место? Каков механизм такой секреции? Когда может встречаться такое явление? Задача 3 На механический раздражитель возбудимость секреторных клеток понижена, на химический - нормальна или несколько повышена. Общее количество сока повышено. рН = 6,0 – 8,0. После пробного завтрака рН через 40 – 90 минут достигает 10. Какой тип желудочной секреции имеет место? Как можно объяснить такие изменения секреции? Когда может встречаться такое явление? Задача 4 В первый час наблюдения на механическое раздражение желудочная секреция превышает нормальную, во второй час на химическое раздражение она снижена. рН желудочного сока натощак 1,2 – 3,0. Через 25 – 40 минут после пробного завтрака рН = 1,0 и на этом уровне держится 2 – 2,5 часа. Какой тип желудочной секреции имеет место? Как можно объяснить такие проявления секреции? Когда может встречаться такое явление? Задача 5 После ваготомии у животного наступает снижение двигательной функции желудка. Как называется это явление? Каков его механизм? При каких заболеваниях и почему может встречаться? Задача 6 В эксперименте после внутримышечного введения гистамина происходит повышение двигательной функции желудка. Как называется такое нарушение двигательной функции? Каков его механизм? При каких заболеваниях и почему может встречаться? Задача 7 У больного с жалобами на боли в эпигастральной области, которые обостряются в осенний период, изжогу, иногда рвоты при титровании желудочного сока получены данные: общая кислотность – 85 титрационных единиц (ТЕ), свободная HCl – 50 ТЕ, связанная HCl – 30 ТЕ, кислые фосфаты и органические кислоты – 5 ТЕ. Каково состояние кислотообразующей функции желудка у человека? С чем это может быть связано? Каков механизм наблюдающихся изменений? Задача 8 Больной 48-ми лет длительное время принимал салицилаты, (индаметацин) для лечения ревматизма. В последнее время появились боли в эпигастральной области и диспептические расстройства. Во время фиброгастроскопии обнаружен дефект слизистой малой кривизны желудка. Какое состояние возникло у больного? Каков вероятный механизм развития этого заболевания в данном случае? Как при этом изменяется секреция и моторика желудка? Задача 9 При обследовании в диагностическом центре у пациента в области двенадцатиперстной кишки обнаружен Helicobacter pylori. Показатели ВАО - 7 ммоль/л HCl, МАО – 40 ммоль/л HCl. Какое заболевание обнаружено у больного? Каков механизм его развития? Как и почему при этом изменяется моторная и секреторная функция желудка? Тестовые задания 1. Женщина 50-ти лет жалуется на боли в эпигастрии, которые затихают после приема пищи. При обследовании диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Какой фактор является ведущим в развитии этой патологии? Соляная кислота и пепсин Желчные кислоты Heliсobaсter pylori Снижение секреции слизи Повышение синтеза простагландинов Е2, Е2 2. При обследовании в диагностическом центре у пациента с язвенной болезнью bulbus duodenum выявлено наличие Heliсobaсter pylori. При исследовании кислотообразующей функции желудка методом внутрижелудочной рН-метрии получены следующие результаты: рН базальная – 1,5, после стимуляции гистамином рН-0,9. Какой механизм является главным в возникновении язвы у данного больного? Стимуляция секреции гастрина Недостаточная секреция слизи Сниженный синтез простагландинов Е2, Е2 Быстрое опорожнение желудка Снижение секреции бикарбонатов 3. Женщина 45-ти лет жалуется на непереносимость некоторых продуктов (яиц, рыбы, крабов), диспептические явления. При обследовании выявлен дефицит железа, дисбактериоз кишок. Каково состояние кислотообразующей функции желудка у пациентки? Резкое повышение продукции НСl Гиперацидное Анацидное Нормацидное Нормальная интенсивность кислотообразования |