2312увцфв. Методичка патофизиология органов и систем. Учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений ivуровня аккредитации
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
Основные проявления недостаточности сердца. В процессе развития сердечной недостаточности возникает ряд изменений в деятельности сердца, которые важны как для диагностики, так и для понимания механизма развития декомпенсации сердечной деятельности. 1. Увеличение остаточного систолического объема крови. В условиях сердечной недостаточности, когда происходит ослабление сократительной функции миокарда, этот объем увеличивается. 2. Повышение внутриполостного диастолического давления. Вследствие увеличения остаточного систолического объема крови происходит повышение давления в полостях желудочков сердца во время диастолы. 3. Дилятация сердца. Расширение полостей сердца может иметь различное прогностическое и патогенетическое значение в зависимости от того, при какой форме сердечной недостаточности и на какой ее стадии возник этот симптом. Если дилятация полостей сердца развивается на ранних стадиях перегрузочной формы недостаточности сердца, то она носит саногенетический характер. Если дилятация возникает при миокардиальной или смешанной форме недостаточности сердца, она является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о значительном ослаблении сократительной способности сердечной мышцы. 4. Изменения минутного объема сердца. Долгое время считалось, что недостаточность сердца сопровождается обязательным уменьшением минутного объема сердца. Однако существуют формы недостаточности сердца, протекающие с увеличенным минутным объемом. Кроме того, известно, что во многих случаях недостаточность сердца, приведшая к застойной недостаточности кровообращения, протекает с высоким минутным объемом, который является плохим прогностическим признаком, и уменьшается в процессе лечения декомпенсации сердечной деятельности. Вместе с тем при некоторых заболеваниях сердца, например при митральном стенозе, в стадии компенсации минутный объем уменьшен, так как из предсердий в желудочки поступает мало крови и недостаточности сердца наблюдаться не будет. На поздних стадиях сердечной недостаточности снижение минутного объема может объясняться уменьшенным притоком крови к сердцу вследствие включения ряда саногенетических механизмов экстракардиального характера, а не ослаблением сократительной способности миокарда 5. Повышение давления в венах. Характерным проявлением сердечной недостаточности является повышение давления в той части кровеносной системы, по которой кровь перетекает в декомпенсированный отдел сердца. 6. Изменения в периферических органах и тканях при сердечной недостаточности. В процессе развития сердечной недостаточности происходят значительные изменения обмена веществ в ряде органов и тканей. Во всех случаях в основе любых изменений деятельности органов и тканей при сердечной недостаточности будут лежать явления гипоксии, которая возникает в связи с уменьшением сердечного выброса и, следовательно, в связи с уменьшением доставки кислорода тканям. Клиническая симптоматика осложнений сердечной недостаточности зависит от преимущественного поражения того или иного органа, а также интенсивности гипоксии. Патофизиология сосудов Тонус кровеносных сосудов и его адаптационные изменения имеют чрезвычайно важное значение для приспособления кровообращения к меняющимся потребностям организма. Сосудистый тонус в значительной степени определяет один из параметров функции кровообращения, а именно - артериальное давление (АД). Величина АД зависит от многих обстоятельств, но в основном определяется двумя факторами: количеством крови, которое нагнетает сердце в артериальную систему в единицу времени, и сопротивлением, которое кровоток встречает в сосудах. Эти факторы взаимосвязаны и подвержены влиянию многих регулирующих механизмов. Все нарушения сосудистого тонуса делятся на гипертонические и гипотонические состояния. Гипертонические состояния, или повышения АД (гипертензии), могут быть симптоматическими или являются самостоятельным заболеванием – гипертонической болезнью. Симптоматические гипертензии Симптоматические гипертензии, являясь симптомом какого-либо основного заболевания, в ряде случаев определяют всю клиническую картину и, кроме того, их патофизиологические механизмы входят в патогенез гипертонической болезни. Почечная гипертензия. В клинике давно установлено, что при нефритах, кистах и инфарктах почек, а также при сдавлении почечных артерий у больных нередко повышается АД. Отсюда было высказано предположение, что в почках вырабатывается какой-то прессорный фактор. Было установлено, что в клетках юкстагломерулярного аппарата, в области приводящих артерий почек, где имеются гранулярные клетки, вырабатывается вещество, названное ренином и выделяющееся непосредственно в просвет сосуда. Путем дозированного сужения почечной артерии у собак получили стойкую хроническую гипертензию. В крови, оттекающей от почек, в этих случаях наблюдалось повышенное количество ренина. В дальнейшем было показано, что сам ренин не вызывает повышения АД, а реализует свое прессорное действие через белки крови. Реакция протекает по следующему механизму: ренин реагирует с альфа глобулином крови (гипертензиногеном) и образуется ангиотензин I; ангиотензин I взаимодействует с превращающим фактором плазмы, что приводит к образованию ангиотензина II, обладающего прессорным действием на сосудистую стенку. Оказалось, что ренин выделяется во всех случаях ишемии почечной ткани, независимо от механизмов ее вызвавших. При любом уменьшении кровоснабжения почка начинает вырабатывать вещества, повышающие сосудистый тонус, поднимающие АД и улучшающие почечный кровоток. Участие почек в регуляции сосудистого тонуса не ограничивается выработкой ренина. Так, если у животного вызвать ишемию одной почки, то гипертензия не возникает, но она неизменно развивается при удалении обеих почек. У собак, лишенных обеих почек, и живших в течение 30-70 дней на искусственной почке развивалась тяжелая гипертензия, сопровождающаяся некрозом артериол и кровоизлияниями в разные ткани. При этом было установлено, что включение нормальной почки в кровообращение подопытных животных предотвращало развитие гипертензии. На основании этих опытов было высказано предположение, что почки вырабатывают антипрессорный фактор, который относится к полипептидам и препятствует действию катехоламинов на сосудистую стенку. Таким образом, почки обладают как инкреторной гипертензивной, так и инкреторной гипотензивной функцией, причем угнетение последней может стать основой стойкого повышения АД. Эндокринные гипертензии. Патология некоторых желез внутренней секреции вызывает повышение сосудистого тонуса (прежде всего гипертрофия задней доли гипофиза, поскольку один из его гормонов- вазопрессин вызывает сужение сосудов и длительный стойкий подъем АД). Вазопрессин вырабатывается главным образом в нервной ткани гипоталамуса, в его нейросекреторных клетках, а задняя доля гипофиза служит местом его накопления. Повышение АД наблюдается и при усилении функции мозгового слоя надпочечников, что сопровождается гиперпродукцией адреналина, который обладает исключительно сильным сосудосуживающим действием. После подкожного введения 0.5-1 мл адреналина у человека возникает подъем артериального давления до 200-300 мм рт. ст. Прессорное действие адреналина осуществляется в организме тремя различными путями: 1-й- действие непосредственно на гладкую мускулатуру сосудистой стенки; 2-й- прямое возбуждение симпатических центров гипоталамуса; 3-й- усиление секреции вазопрессина. Повышение АД развивается и при гиперфункции коркового слоя надпочечников,что связано прежде всего с гиперпродукцией минералокортикоидов (альдостерона). Повышенная реабсорбция натрия в почечных канальцах, наблюдающаяся в этом случае, неизменно сопровождается гиперволемией и увеличением тканевого кровотока, что приводит к рефлекторному спазму периферических сосудов. Таков один из механизмов гипертензии при гиперпродукции минералокортикоидов. Другой механизм связан с повышением чувствительности сосудистой стенки к прессорному действию катехоламинов при увеличении в ней концентрации натрия. Церебральные гипертензии развиваются при травмах головного мозга, сотрясениях мозга, энцефалите. Считают, что основным патогенетическим механизмом такого рода гипертензий является повышение тонуса сосудодвигательного центра, что может быть следствием либо повышения давления в желудочках мозга, либо ишемии головного мозга. Гипертензия “растормаживания”, или “рефлексогенная”. Известно, что афферентная импульсация, идущая по синокаротидному и аортальному нервам от дуги аорты и области разветвления сонной артерии, тормозит активность сосудодвигательного центра. Поэтому перерезка в эксперименте этих нервов приводит к стойкому повышению АД за счет “растормаживания” сосудодвигательного центра. В клинике подобный вид гипертензии встречается в редких случаях ранения данных нервов. Патогенез гипертонической болезни Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия)- это самостоятельное заболевание, при котором стойкое повышение АД является ведущим, а иногда и единственным симптомом заболевания. Проблема гипертонической болезни для медицины очень актуальна в связи с широким ее распространением и отчетливой тенденцией к росту этого заболевания. В основе гипертонической болезни лежит первичное нарушение сосудистого тонуса в результате нарушения его нейрогуморальной регуляции. Патогенез гипертонической болезни сложен и состоит из ряда этапов. В клинике принято делить гипертоническую болезнь на три стадии: I-транзиторная, или преходящая, когда на фоне нормального АД периодически возникают приступы гипертензии; II-стабильная: стойкое повышение АД; III-стадия органных изменений с атеросклеротическим повреждением сосудов. Этиологическим фактором развития гипертонической болезни принято считать нарушение процессов высшей нервной деятельности, или корковый невроз. О том, что в основе развития гипертонической болезни лежит корковый невроз, свидетельствуют многочисленные экспериментальные и клинические данные. В опытах на собаках и обезьянах ученые, применяя принципы перенапряжения и столкновения основных нервных процессов (возбуждения и торможения), получали стойкое длительное повышение АД. Если на животных длительное время действовать сильным биологически отрицательным раздражителем или резко изменить выработавшийся динамический стереотип, у них развивается значительное и стойкое повышение АД. В многочисленных клинических исследованиях удалось установить высокую частоту совпадений эмоционально-напряженных жизненных ситуаций с увеличением случаев гипертонической болезни. В качестве чрезвычайных раздражителей могут выступать конфликтные ситуации, окружающие человека факторы социальной действительности, длительно действующие факторы, вызывающие эмоции страха, гнева, возмущения, для чего в зарубежной литературе широко используется термин life-stress, или жизненное напряжение. Основным в этих случаях механизмом возбуждения прессорных вегетативных центров является иррадиация возбуждения с коры головного мозга на подкорковые образования. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что возникновению гипертензивных состояний способствуют не столько отрицательные эмоции, сколько длительная необходимость подавления их внешних проявлений. Для обозначения такого рода состояний был предложен термин “неотреагированные эмоции ”. Однако сами по себе эти положения не объясняют стойкого повышения сосудистого тонуса, который характерен для гипертонической болезни. Одним из основных вопросов, почему именно сосудистый центр реагирует в первую очередь, может быть объяснен, с одной стороны, высокой его лабильностью, с другой - особенностями реактивности организма людей, подверженных гипертонии. Таков патогенез I стадии гипертонической болезни, когда снятие невроза приводит к нормализации давления. Но постепенно возбуждение сосудодвигательного центра приобретает следующее черты: 1) стойкость и длительность без явлений нормализации; 2) высокая инертность; 3) высокая чувствительность к специфическим раздражениям; 4) способность усиливаться от посторонних раздражений. В результате невроза сосудодвигательный центр приходит в состояние патологического доминантного возбуждения, которое реализуется спазмом периферических сосудов. Гипертония переходит во II стадию, и в стабилизации АД в этом случае принимают участие многие другие факторы, действующие по принципу порочных кругов, когда результирующее действие усиливает причину, его вызвавшую. Основными порочными кругами являются следующие. Почечный: спазм сосудов - ишемия почек - выброс ренина- спазм сосудов. Хеморецепторный: спазм сосудов - повышение чувствительности хеморецепторов к адреналину - малые дозы катехоламинов вызывают сильную реакцию- спазм сосудов. Эндокринный: спазм сосудов - ишемия передней доли гипофиза: - гиперпродукция АКТГ (выброс адреналина, выброс минералокортикоидов - спазм сосудов) Барорецепторный: спазм сосудов - повышение АД - парабиотическое торможение барорецепторов - гипертензия растормаживания за счет отключения депрессорных механизмов - спазм сосудов. Длительное стойкое повышение сосудистого тонуса приводит к атеросклеротическому повреждению сосудистой стенки, и гипертония переходит в III стадию- стадию органных изменений. Характерными особенностями этой стадии являются также компенсаторная гипертрофия миокарда с последующим переходом ее в сердечную недостаточность и развитие соединительной ткани в почках с закреплением почечного порочного круга на морфологическом уровне. Гипотензивные состояния играют в клинике значительно меньшую роль и обычно являются одним из симптомов основного заболевания. Стойкое снижение АД может наблюдаться при некоторых инфекционных заболеваниях, при гипофункции коры надпочечников, в послеродовом периоде, при длительном голодании. Острое падении АД носит название коллапса. Ситуационные задачи Задача 1. На ЭКГ у больного обнаружено удлинение PQ интервала до 0,4 сек. Какое свойство сердечной мышцы нарушено? Как называется это нарушение? Какова степень выраженности этого нарушения? Задача 2. У больного вследствие нарушения сердечного ритма возникли судороги, потеря сознания. Через 2 – 3 мин. указанные явления исчезли, сознание прояснилось. Как называется возникшая патология? В связи с каким нарушением сердечного ритма возникает? Задача 3. В результате повреждения электрическим током в сердце возникают дополнительные очаги возбуждения, на которые мышца отвечает добавочным сокращением. Какое свойство сердечной мышцы нарушено? Как называется возникающий вид аритмии? Каков ее механизм? Задача 4. В кардиологическое отделение поступил больной 82-х лет с уровнем АД – 195/115 мм рт. ст. Был диагностирован гипертонический криз. Каков ведущий механизм возникновения гипертензии у этого больного? Какие звенья патогенеза гипертензивного состояния включаются в качестве вторичных? Задача 5. У больной хроническим гломерулонефритом отмечается повышение уровня АД до 180/120 мм рт. ст, тахикардия, боли в области сердца, отеки на нижних конечностях. Диагностирована гипертоническая болезнь. Какой механизм является ведущим в развитии данной формы гипертензивного состояния? Чем можно объяснить возникшие при этом симптомы? Задача 6. Больная 65-ти лет жалуется на общую слабость, сердцебиение и одышку при умеренной физической нагрузке, к вечеру отечность на нижних конечностях. ЧСС – 92/мин, АД – 140/70 мм рт. ст. На ЭКГ признаки ишемии и дистрофии миокарда. Как называется возникшее состояние? Каков его механизм? Чем объясняется такая симптоматика данной формы патологии? Задача 7. При воспроизведении артериальной гипертензии у собаки через месяц толщина стенки левого желудочка увеличилась в 1,7 раза, объем циркулирующей крови не изменился сравнительно с исходными данными. Какое состояние возникло у животного? В какой стадии? Каков механизм описанного явления? Задача 8. Дистрофические изменения сердечной мышцы сопровождаются расширением полостей сердца, снижением силы сердечных сокращений, увеличением объема крови, которая остается во время систолы в полости сердца, переполнением вен. Для какого состояния это характерно? Каков механизм описанных проявлений? Возникновение каких осложнений возможно при такой патологии? Задача 9. У пациента 48-ми лет после сильной психоэмоциональной нагрузки внезапно появилась острая боль в области сердца с иррадиацией в левую руку. Нитроглицерин снял приступ боли через 10 минут. Какое состояние возникло у больного? Как можно объяснить механизм боли, возникший в данном случае? Тестовые задания 1. При анализе ЭКГ установлено: ритм синусовый, правильный, ЧСС -120 в минуту, расположение и длительность других интервалов, а также зубцов и сегментов не изменены. Какая особенность сердца нарушена при этом? A. Усвоение ритма В. Сократимость С. Автоматизм D. Возбудимость Е. Проводимость 2. У больного при анализе ЭКГ установлено: ритм синусовый, на каждый желудочковый комплекс – два предсердных, прогрессирующее удлинение интервала Р-Q от комплекса к комплексу. Назовите тип нарушения сердечного ритма: Синоаурикулярная блокада Блокада ножек пучка Гиса Атриовентрикулярная блокада I степени Атриовентрикулярная блокада II степени Атриовентрикулярная блокада III степени 3. Больной 15-ти лет, жалуется на общую слабость, сердцебиение. ЧСС – 120/мин, АД -110/60 м рт. ст. На ЭКГ комплекс QRS нормальной формы и длительности. Число зубцов Р и желудочковых комплексов одинаково, зубец Т слит с зубцом Р. Какая аритмия сердца наблюдается? Синусовая тахикардия Синусовая экстрасистолия Предсердная пароксизмальная тахикардия Трепетание предсердий Мерцание предсердий |