2312увцфв. Методичка патофизиология органов и систем. Учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений ivуровня аккредитации

• Название: Учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений ivуровня аккредитации
• Анкор: 2312увцфв
• Дата: 21.09.2022
• Размер: 1.54 Mb.
• Имя файла: Методичка патофизиология органов и систем.doc
• Тип: Учебное пособие; #689565
• страница: 4 из 24

Система гемостаза и ее нарушения

Гемостаз — биологическая система, обеспечивающая предупреждение и остановку кровотечения, восстановления сосудистой стенки, а также сохранение жидкого состава крови, локальный характер и обратимость тромбоза, достаточное кровоснабжение органов.
Различают три основные компонента гемостаза:

1. 
   - сосудистый — гемостатические механизмы сосудистой стенки, обеспечивающие спазм поврежденного сосуда, запускающие процессы свертывания крови и тромбообразования;
   
2. 
   - клеточный (тромбоцитарно-лейкоцитарный) — формирование белого тромба;
   
3. 
   - плазменный: а) система свертывания, продуцирующая фибрин, необходимая для образования красных и смешанных тромбов, б)противосвертывающая система, состоящая из антикоагулянтной и фибринолитической.
   

Все три звена гемостаза запускаются одновременно в момент повреждения сосуда. Главным пусковым механизмом для клеточного и плазменного звеньев служит контакт крови с поврежденной стенкой сосуда или иными отрицательно заряженными полимерными молекулами и поверхностями.

Выделяют: первичный гемостаз — сосудисто-тромбоцитарный, в котором ведущая роль принадлежит тромбоцитам и микрососудам; под ним понимается остановка кровотечения из мелких сосудов, диаметр которых не превышает 100 мкм, и вторичный — коагуляционный, при котором определяющее значение имеют плазменные факторы, формируются фибриновые сгустки, образуется и закрепляется тромб в сосудах, происходит «борьба» с кровопотерей при повреждении более крупных артериальных и венозных сосудов, диаметр которых превышает 100 мкм. В осуществлении вторичного гемостаза принимают участие все звенья системы, главным образом фибриновое.

Нарушение равновесия в системе гемостаза может обусловливаться патологией:

1. 
   - тромбоцитов (тромбоцитозами, тромбоцитопениями, тромбоцитопатиями);
   
2. 
   - плазменных систем: свертывающей системы, обеспечивающей коагуляцию белков крови и тромбообразования, противосвертывающей системы, обусловливающей торможение или блокаду коагуляции белков крови и тромбообразования, системы фибринолиза, реализующей процессы лизиса фибрина;
   
3. 
   - сосудистой стенки (вазопатиями).
   

Основными проявлениями этой патологии являются:

Геморрагический синдром (геморрагическая гемостазиопатия)
Данный синдром проявляется кровоточивостью — геморрагическим диатезом. Различают несколько типов кровоточивости:

1. Микроциркуляторный (петехиально-синячковый) — характеризуется петехиальными высыпаниями, синяками и экхимозами на кожных покровах и слизистых оболочках;

2. Гематомный — характеризуется болезненными кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы, крупные суставы, в брюшную полость и забрюшинное пространство;

3. Смешанный микроциркуляторно-гематомный — характеризуется петехиально-синячковыми высыпаниями, сочетающимися с обширными плотными кровоизлияниями и гематомами

4. Васкулитно-пурпурный — проявляется геморрагическими или эритематозными (на воспалительной основе) высыпаниями;

5. Ангиоматозный — характеризуется повторными, строго локализованными и привязанными к локальной сосудистой патологии кровотечениями;

Тромботический синдром (тромботическая гемостазиопатия)
Этот синдром проявляется тромбообразованием различной локализации.

Развивается при наличии триады Вирхова:

1. 
   - вреждения сосудистой стенки и утраты тромборезистентности эндотелия;
   
2. 
   - дисбаланса между активностью свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем;
   
3. 
   - замедления кровотока.
   

В процессе развития тромботического синдрома в различных участках сосудистого русла действуют специфические механизмы формирования тромбов, что обусловливает особенности клинических проявлений и исхода.

В частности, тромбообразование в микроциркуляторном русле обусловливается, главным образом, повреждением эндотелия сосудов. Это проявляется капилляро-трофической недостаточностью, нарушением функции одного органа или полиорганной недостаточностью(болезнь Шенлейн–Геноха).

Тромбообразование в артериальных сосудах также обусловливается, главным образом, повреждением сосудистой стенки и проявляется ишемией органа или ткани, развивающейся в результате частичной либо полной окклюзии питающей артерии или эмболизацией дистальных отделов сосудистого русла (артериальная гипертензия, сахарный диабет ).

Тромбообразование в венозных сосудах обусловливается, преимущественно, наследственным или приобретенным дисбалансом между системами коагуляции, антикоагуляции и фибринолиза с преобладанием активности свертывающей системы крови, а также резким замедлением кровотока.

Венозный тромбоз проявляется тромбофлебитами вен нижних конечностей и последующей тромбоэмболией лёгочной артерии (до 90 % случаев — при наследственных нарушениях коагуляционного гемостаза).
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, его нарушения
При повреждении стенки микрососудов тромбоциты приклеиваются к поврежденным участкам сосудистой стенки (адгезия), подвергаются структурно-функциональным изменениям, выделяя содержимое своих гранул (реакция освобождения), склеиваются друг с другом (агрегация), что приводит к быстрому образованию тромбоцитарной пробки и остановке кровотечения в микрососудах. Одновременно под действием вазоконстрикторов тромбоцитарного, эндотелиального и плазменного происхождения развивается спазм поврежденного сосуда, что также способствует прекращению кровотечения. Нарушение этого механизма клинически определяет 80 % кровотечений и 90 % тромбообразований.
Коагуляционный гемостаз, его нарушения
Коагуляционный гемостаз (вторичный) реализуется с участием свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем крови.

Свертывающая система крови представляет собой ряд взаимосвязанных реакций, протекающих при участии протеолитических ферментов, плазменных белков (факторов свертывания) и обеспечивающих образование постоянного тромба.

Процесс свертывания крови протекает в четыре последовательные фазы:

1. Образование протромбиназы;

2. Образование из протромбина тромбина под влиянием протромбиназного комплекса.

3. Образование фибрина из фибриногена под влиянием тромбина.

4. Ретракция кровяного сгустка.
ПАТОЛОГИЯ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ (КОАГУЛОПАТИИ)
Коагулопатии бывают наследственными и приобретенными.

Наследственные коагулопатии — это заболевания, обусловленные дефицитом факторов VIII и IX, являются наиболее распространенными наследственными коагулопатиями (более 95 % случаев).

Гемофилия А (дефицит фактора VIII). Заболевание наследуется рецессивно, сцеплено с Х-хромосомой. Болеют лица мужского пола (10 случаев на 100 тыс. мужчин).

Дефицит ФVIII приводит к резкому увеличению времени образования протромбиназного комплекса, что сопровождается длительным, практически не прекращающимся кровотечением при незначительной травматизации сосудов (прикусывание языка, ушибы и т. д.). Для гемофилии А характерен гематомный тип кровоточивости.

При лабораторной диагностике выявляются:

1. 
   - значительное увеличение АПТВ (активированного парциального тромбопластинового времени); ПВ (протромбиновое время) и ТВ (тромбиновое время) — в норме;
   
2. 
   - нормальные показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (ВК, количество тромбоцитов в крови и др.);
   
3. 
   - частичное или полное отсутствие активности ФVIII в плазме крови.
   

Гемофилия В (болезнь Кристмаса, дефицит ФIX). Заболевание наследуется рецессивно, сцепленно с Х-хромосомой. Данный дефект приводит к значительному замедлению формирования протробиназного комплекса, что обусловливает развитие кровоточивости гематомного типа.

Лабораторная диагностика выявляет следующее:

1. 
   - АПТВ увеличено, ПВ и ТВ в норме;
   
2. 
   - показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в норме;
   
3. 
   - уровень ФIХ в плазме снижен.
   

Гемофилия С (дефицит ХI фактора) наследуется аутосомно-рецессивно.

При лабораторной диагностике выявляются следующие признаки:

1. 
   - увеличение АПТВ, ПВ и ТВ в норме;
   
2. 
   - нормальные показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза;
   
3. 
   - уровень ФХI в плазме снижен или равен нулю (при тяжелой форме).
   

Приобретенная коагулопатия (диссеминированное внутрисосудистое свертывание, синдром дефибринации, ДВС-синдром)

ДВС-синдром — неспецифический общепатологический процесс, характеризующийся генерализованной активацией системы гемостаза, при котором происходит рассогласование систем регуляции агрегатного состояния крови.

Этиологическим фактором заболевания являются:

1. 
   - генерализованные инфекции, септические состояния;
   
2. 
   - шок любого происхождения;
   
3. 
   - обширные хирургические вмешательства;
   

1. 
   - злокачественные опухоли;
   
2. 
   - обширные повреждения тканей, тканевая эмболия, ожоги;
   
3. 
   - иммунные, аллергические и иммунокомплексные болезни;
   
4. 
   - массивные кровопотери, трансфузии;
   
5. 
   - отравления ядами, химическими и растительными веществами;
   
6. 
   - острые гипоксии, гипотермия, гипертермия с дегидратацией.
   

В основе патогенеза ДВС-синдрома лежат следующие механизмы:

1. 
   - системное поражение и неполноценность сосудистого эндотелия;
   
2. 
   - активация свертывающей системы и тромбоцитов;
   
3. 
   - первичная или вторичная депрессия противосвертывающей системы (антикоагулянтной — дефицит антитромбина III и фибринолитической — резкое повышение антиплазминовой активности, дефицит плазминогена и его активаторов).
   

Таким образом, при ДВС-синдроме нарушается как сосудисто-тром-боцитарный, так и коагуляционный виды гемостаза.

Основными звеньями патогенеза тромботического синдрома являются:

1. 
   - повреждение тканей, которое сопровождается поступлением в кровоток прокоагулянтов;
   
2. 
   - системное поражение сосудистого эндотелия, сопровождается выделением эндотелиальных прокоагулянтных факторов;
   
3. 
   - стимуляция тромбоцитов и макрофагов (через активацию макрофагов и выделение цитокинов).
   

В развитии ДВС-синдрома по гемостазиологической характеристике выделяют следующие стадии: 1) гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов; 2) переходная; 3) гипокоагуляция (коагулопатия потребления); 4) вос-становительная.

В клинической картине ДВС-синдрома отмечаются:

1. 
   - в 1-й стадии — симптомы основного заболевания и признаки тромбогеморрагического синдрома (с преобладанием проявлений генерализованного тромбоза); гиповолемия, нарушение микроциркуляции, дисфункция и дистрофические изменения в органах, нарушения метаболизма;
   
2. 
   - во 2-й стадии появляются признаки полиорганного повреждения и блокады системы микроциркуляции паренхиматозных органов, геморрагический синдром (петехиально-пурпурный тип кровоточивости);
   
3. 
   - в 3-й стадии к указанным нарушениям присоединяются признаки полиорганной недостаточности (острая дыхательная, сердечно-сосудистая, печёночная, почечная, парез кишечника) и метаболические нарушения (гипокалиемия, гипопротеинемия, метаболический ацидоз, алкалоз), а также анемический синдром, геморрагический синдром по смешанному типу (петехии, гематомы, кровоточивость из слизистых оболочек, массивные желудочно-кишечные, лёгочные, внутричерепные и другие кровотечения, кровоизлияния в жизненно важные органы);
   
4. 
   - в 4-й стадии (при благоприятном исходе) основные витальные функции и показатели гемостаза постепенно нормализуются.
   

ДВС-синдром может протекать:

1. 
   - молниеносно (от нескольких минут до нескольких часов или одних суток);
   
2. 
   - остро (1–10 суток);
   
3. 
   - подостро (до 1 месяца);
   
4. 
   - хронически (более 1 месяца);
   
5. 
   - рецидивирующе (волнообразно).
   
6. 
   
   

ПАТОЛОГИЯ ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ

К факторам противосвертывающей системы крови относятся следующие основные ингибиторы протеиназ, т. е. факторы свертывающей системы:

1. 
   - антитромбин III (гепариновый фактор I);
   
2. 
   - гепариновый кофактор II;
   
3. 
   - протеаза-нексин-1;
   
4. 
   - альфа-1-антитрипсин;
   
5. 
   - С1-ингибитор;
   
6. 
   - протеины С и S;
   
7. 
   - альфа-2-макроглобулин.
   

Дефицит тех или иных из указанных факторов обусловливает нарушения функции противосвертывающей системы. Эта патология может быть наследственной и приобретенной.
ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ФИБРИНОЛИЗА

7. 
   Фибринолитическая система осуществляет фибринолиз — растворение фибриновой пробки и восстановление сосудистой стенки. Эта система состоит из плазминогена (профермент, неактивная форма) и плазмина (протеолитический фермент, активная форма). Субстратами для плазмина являются фибриноген и фибрин, факторы Виллебранда V, VIII, IX, XII, XIII.
   

Выделяют гипер- и гипофибринолитические состояния. Они могут быть приобретенные и наследственные. Чаще встречаются приобретенные нарушения.

8. 
   Гиперфибринолитические состояния проявляются геморрагическим синдромом. Гипофибринолитические состояния проявляются тромботическим синдромом.
   
9. 
   
   

Нарушения гемостаза сосудистого (вазопатии) и смешанного генеза
Выявляют наследственные и приобретенные вазопатии. Первые проявляются ангиоматозным, вторые — васкулитно-пурпурным типом кровоточивости.
БОЛЕЗНЬ РАНДЮ–ОСЛЕРА (НАСЛЕДСТВЕННАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИЯ)

Наиболее часто встречающаяся наследственная вазопатия наследуется по аутосомно-доминантному типу с различной пенетрантностью. При этом сниженное содержание коллагена в субэндотелиальном слое сосудистой стенки обусловливает очаговое истончение и расширение просвета микро-сосудов и неполноценный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. В таких случаях причинами кровоточивости являются низкая резистентность, лёгкая ранимость сосудистой стенки, дисфункция эндотелия в местах ангио-эктазии, а также нарушение агрегационной функции тромбоцитов.

Выявление семейного характера заболевания при наличии видимых телеангиэктазий типичной локализации с рецидивирующими кровотечениями позволяет без труда определить данную патологию.

При лабораторной диагностике со стороны крови обнаруживается картина постгеморрагической анемии, умеренная гиперкоагуляция, тромбоцитоз; при множественных телеангиэктазиях — тромбоцитопения.
БОЛЕЗНЬ ШЁНЛЯЙНА–ГЕНОХА (ПРИОБРЕТЕННЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИММУННЫЙ МИКРОТРОМБОВАСКУЛИТ)

Это одно из самых распространенных геморрагических заболеваний. В основе его развития лежит множественный микротромбоваскулит, который поражает сосуды кожи и внутренних органов. Болезнь чаще всего встречается в детском возрасте. Она может быть спровоцирована инфекционными (вирусные, бактериальные, чаще стрептококковые инфекции) и неинфекционными факторами (прививки, лекарственные препараты, пищевые аллергены, паразитарные инвазии, холод).

В основе патогенеза заболевания лежит иммуннокомплексное воспаление сосудистой стенки. В состав иммунных комплексов, оседающих на стенках мелких сосудов, входят антитела класса IgA, С-3-компонент системы комплемента, пропердин. Иммунные комплексы фиксируются в стенках сосудов и активируют систему комплемента, процессы деструкции стенки сосуда с проявлениями в виде геморрагической сыпи (геморрагический синдром) и внутрисосудистым свертыванием крови (тромботический синдром). Одновременно ингибируется процесс фибринолиза.

В крови обнаруживается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при обильных кровотечениях — картина острой постгеморрагической анемии, содержание тромбоцитов увеличено или в пределах нормы, СОЭ ускорена.

Показатели коагулограммы: сдвиг в сторону гиперкоакуляции: время свертывания крови по Ли-Уайту укорочено или нормально, АПТВ также укорочено, положительные паракоагуляционные тесты (этаноловый и протаминсульфатный), содержание фибриногена и фактора Виллебранда повышены (последний показатель отражает степень тяжести повреждения эндотелия); уровень антитромбина III снижен, при иммунологическом исследовании обнаруживается повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов и IgA; у детей часто выявляется повышение титра антистрептолизина О.

Геморрагический диатез, обусловленный снижением механической прочности стенок кровеносных сосудов и их разрывами, может возникнуть при синдроме Иценко–Кушинга, при продолжительном лечении глюкокортикоидами, а также при амилоидозе и выраженном дефиците витамина С.

Ситуационные задачи
Задача 1

Увеличением СОЭ сопровождаются воспалительные процессы, гидремия, анемии, гиперхолестеринемия, гиперосмия, лейкозы. Укажите, при каких из них в механизме ускорения СОЭ решающую роль играет снижение вязкости крови, связанное с нарушением нормального соотношения ее форменных элементов и плазмы. В каком случае причиной ускорения СОЭ является изменение белкового состава крови? При каких процессах ускорение СОЭ связано с увеличением плотности эритроцитов? С чем связано ускорение СОЭ при гиперхолестеринемии?
Задача 2

Замедлением СОЭ сопровождаются эритроцитозы и эритремия, обезвоживание, увеличение количества лецитина в крови, гиперкапния, холалемия. Укажите, при каких их них это явление связано с нарушением соотношения форменных элементов и плазмы крови. При каких процессах в основе этого явления лежит понижение адгезивных свойств эритроцитов? В каком случае замедление СОЭ обусловлено уменьшением относительной плотности эритроцитов и почему?