2312увцфв. Методичка патофизиология органов и систем. Учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений ivуровня аккредитации

• Название: Учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений ivуровня аккредитации
• Анкор: 2312увцфв
• Дата: 21.09.2022
• Размер: 1.54 Mb.
• Имя файла: Методичка патофизиология органов и систем.doc
• Тип: Учебное пособие; #689565
• страница: 3 из 24

ЛЕЙКОЗЫ. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Лейкоз — системное клональное неопластическое заболевание, при котором мутантный опухолевый клон исходит из родоначальных кроветворных клеток, возникает первично в костном мозге; проявляется безудержной пролиферацией и омоложением кроветворных элементов с задержкой их созревания и метаплазией кроветворной ткани. («Формула» лейкоза: плюс рост, минус дифференцировка).

Лейкозы являются разновидностью гемобластозов — опухолевых заболеваний кроветворной ткани. Подтверждением опухолевой природы лейкозов служат опухолевая прогрессия, быстрое размножение клеток, их атипичное строение, инфильтрирующий рост, метастазирование, нарушение процессов обмена, кахексия и частая гибель организма.

Этиология лейкозов аналогична таковой большинства злокачественных новообразований. В их развитии определенную роль играют генетические, иммунологические, средовые факторы. Патогенез лейкозов осуществляется по общим принципам, характерным для механизмов опухолевого роста, включает развитие анаплазии, гиперплазии, метаплазии, опухолевой прогрессии, паранеопластического синдрома. При лейкозах происходит пролиферация атипичного клона гемопоэтических клеток, у которых подавлена способность к дифференцировке и превращению в нормальные клетки. Они проявляют тенденцию к экспансии и замещению нормальных миелоидных и лимфоидных линий. Лейкозный клон продуцирует цитокины, угнетающие пролиферацию нормальных стволовых клеток. Разрастающиеся опухолевые клетки инфильтрируют костный мозг, приводя его к функциональной аплазии. При одновременном поражении факультативных органов кроветворения (селезёнки, лимфатических узлов) значительно ограничиваются возможности нормального гемопоэза, нарушаются и подавляются нормальные функции эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, что способствует развитию инфекции, геморрагий, анемий.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЙКОЗОВ
В основу классификации лейкозов положены следующие принципы:

1. 
   - гисто (цито)генез опухолевых клеток (их гистогенетическая характеристика);
   
2. 
   - степень дифференцировки (зрелости) лейкозных клеток и характер течения лейкоза.
   

По гистогенетической характеристике лейкозных клеток выделяются:

1. 
   - злокачественные иммунопролиферативные болезни (неоплазмы из клеток лимфоидной линии);
   
2. 
   - неоплазмы из клеток миелоидной линии (миелопролиферативные болезни)
   
3. 
   По степени дифференцировки (зрелости) лейкозных клеток различают острые и хронические лейкозы.
   

При острых лейкозах субстрат опухоли составляют бластные клетки; в костном мозге обнаруживается более 30 % лейкозных бластов, они по численности преобладают и в периферической крови , характерна полная задержка созревания, отсутствуют или значительно уменьшены созревающие и дифференцированные формы лейкоцитов (лейкемический провал — hiatus leucemicus, особенно выраженный при остром миелоидном лейкозе). Резко падает содержание Нb, развиваются необратимая анемия и геморрагический диатез (нарушение гемопоэза уже в начале заболевания).

При хронических лейкозах частично задерживается созревание клеток, субстрат опухоли составляют созревающие и зрелые клетки, которые в основном и обнаруживаются в периферической крови, анемия в большинстве случаев развивается по мере прогрессирования заболевания. Более медленное течение хронических лейкозов прогностически не оказывается более благоприятно. Во многих случаях острые лейкозы успешно лечатся, в то время как хронические оказываются резистентными к терапии.

Острые и хронические лейкозы развиваются на разной клональной и неидентичной мутационной основе. Острый лейкоз с течением времени не переходит в хронический, поскольку утраченную ранее способность к дифференцировке неопластический клон вновь не приобретает. Однако хронический лейкоз может трансформироваться в острый.
ОСТРЫЙ ЛИМФОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ (ОЛЛ)

ОЛЛ — опухоль, развивающаяся из клетки-предшественницы лимфопоэза. У взрослых она бывает редко; в детском возрасте составляет 80 % всех форм лейкозов. Пик заболеваемости приходится на возраст 4–5 лет. Заболевают чаще дети с иммунологической недостаточностью, с хромосомными аномалиями.

В картине крови при ОЛЛ отмечаются анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения, лимфобласты; значительно снижено содержание дифференцированных лимфоцитов — абсолютная лимфопения. При низком уровне лейкоцитов не всегда выявляются бласты. Только исследование костного мозга может подтвердить диагноз ОЛЛ. Кроме того, в его клинической картине присутствуют анемический, геморрагический, инфекционно-септический синдромы, паранеопластические симптомы, обусловленные цитокинами, выделяемыми клетками иммунной системы, лейкозными бластами (анорексия, исхудание, остеопороз, кост-ные боли). Обнаруживаются также лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, менингеальные явления, нейролейкемия.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ (ХЛЛ)

ХЛЛ является генетически обусловленной опухолью иммунокомпетентной системы, её периферических органов, относится к лимфомам.

В периферической крови возрастает содержание лимфоцитов (до 80–90 %) с наличием молодых форм (пролимфоциты, иногда лимфобласты). Характерно обнаружение в препарате раздавленных при приготовлении мазка неполноценных лимфоцитов (расплывчатые пятна, остатки ядерного хроматина), обозначаемых как тельца (тени) Боткина–Гумпрехта–Клейна. Они свидетельствуют о повышенной хрупкости лимфоцитов. Количество лейкоцитов при лейкемической форме достигает 100,0×10⁹/л и более. По мере развития заболевания прогрессируют анемия и тромбоцитопения, повышается СОЭ. В механизме развития анемии при ХЛЛ существенную роль играют аутоиммунный гемолиз эритроцитов и тромбоцитов, сокращение срока их жизни, связанное с повреждающим действием увеличенной селезенки и отсутствием компенсаторной реакции в ответ на преждевременную гибель эритроцитов в виде повышенной эритропоэтической активности костного мозга.

В терминальной стадии ХЛЛ резко нарастает число бластных клеток в костном мозге (более 30 %) и в крови, возникают тяжелые инфекционные осложнения.
ОСТРЫЙ МИЕЛОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ (ОМЛ)

ОМЛ представляет собой опухоль, исходящую из миелоидной стволовой клетки и клетки-предшественницы миелопоэза, состоящую главным образом из родоначальных элементов гранулоцитарного ряда — миелобластов, в значительной степени утративших способность к дифференцировке.

В периферической крови — панцитопения, анемия с мегалобластическими и гипохромными красными клетками, резистентными как к железу, так и к микроэлементам и фолиевой кислоте, лейкозные бласты присутствуют в крови, во внутренних органах, в мозговых оболочках, в деснах, в костном мозге их количество превышает 30 %, лейкемический провал, нормально созревающие клоны вытесняются лейкозными клетками из костного мозга и периферической крови. Главный дефект лейкозных клеток при ОМЛ — неспособность лейкемической стволовой клетки нормально дифференцироваться, у миелобластов утрачена способность самоиндуцировать запрограммированную гибель.

Клинически - проявления геморрагического, инфекционно-септического и гипоксического характера.
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОИДНЫЙ ЛЕЙКОЗ (ХМЛ)

ХМЛ — опухолевое клоновое заболевание кроветворной ткани, возникающее в результате трансформации стволовой клетки или клетки-предшественницы миелопоэза.

По цитогенетической картине ХМЛ закономерно проходит две стадии заболевания: моно- и поликлональную.

Для гематологической картины характерны: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до бластов (10 %) с наличием всех форм гранулоцитов, базофилия, эозинофилия (базофильно-эозинофильная ассоциация), тромбоцитоз или тромбоцитопения, увеличение СОЭ; нормохромная анемия с большим количеством нормобластов. В основе ее патогенеза — вытеснение, подавление эритробластического ростка кроветворной ткани лейкобластическим (метапластическая анемия). Клиническими признаками ХМЛ являются общая слабость, чувство тяжести и боли в левом подреберье, субфебрильная температура, симптомы интоксикации, геморрагический синдром. Возможны поражения сердечно-сосудистой, дыхательной систем, печени, селезёнки, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, мочевыделительной системы с соответствующей симптоматикой. При большой базофилии возникает кожный зуд, периодическое чувство жара, понос, что связано с увеличением содержания в крови гистамина, продуцируемого базофилами. Инфильтраты из бластных клеток могут локализоваться в костях, вызывая патологические переломы.
БОЛЕЗНЬ ВАКЕЗА (ЭРИТРЕМИЯ)

Эритремия (истинная полицитемия) — хронический лейкоз с поражением на уровне стволовой клетки или клетки-предшественницы миелопоэза. Встречается редко, обычно в пожилом возрасте, чаще у мужчин. Характеризуется тотальной гиперплазией клеток костного мозга с анормальной опухолевой пролиферацией эритроидного, миелоидного и мегакариоцитарного ростков (панмиелоз), главным образом эритроидного ряда (первичный абсолютный эритроцитоз) — необратимо возрастает количество эритроцитов при низком уровне эритропоэтина в крови и моче.

Возрастает масса циркулирующей крови, количество кровяных клеток (полицитемическая гиперволемия), что обусловливает повышение вязкости крови, замедление кровотока, нарушение гемодинамики. Развивается гипоксия, нарушение метаболизма. Происходит депонирование избытка крови и разрастание миелоидной ткани в печени и селезенке, развивается гепатомегалия и спленомегалия.

В гемограмме наблюдается эритроцитоз (до 6,0–12,0×10¹²/л), гипохромия (высокая скорость использования железа, снижение его резервов), ретикулоцитоз, показатель гематокрита — 60–80 %; нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитоз с гигантскими формами. Содержание гемоглобина возрастает до 180–200 г/л, наблюдаются полихромазия, анизоцитоз, базофильная зернистость эритроцитов, нормобластоз, токсическая зернистость нейтрофилов. Снижена СОЭ. Происходит трансформация желтого костного мозга в красный; в миелограмме — увеличение количества элементов эритроцитарной, гранулоцитарной и мегакариоцитарной линии.

Основные осложнения: тромбогеморрагический синдром, коронарная и церебральная ишемия, инсульты, центральные параличи, слепота (тромбоз вен сетчатки). Тромбозы абдоминальных вен дают симптоматику «острого живота».

В терминальной стадии обычно происходит трансформация эритремии в миелофиброз, развивается панцитопения.
ОБЩИЕ НАРУШЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ.
При лейкозах развиваются следующие синдромы, нередко приводящие к смерти больного:

1. 
   - анемический (угнетение эритроидного ростка костного мозга);
   
2. 
   - геморрагический (кровотечения из десен, носа, кишечника; кровоизлияния в жизненно важные органы) — обусловливается снижением интенсивности продуцирования тромбоцитов;
   
3. 
   - инфекционный (функциональная неполноценность лейкозных лейкоцитов — снижение способности к фагоцитозу, угнетение синтеза антител);
   
4. 
   - метастатический (нарушение функций органов и систем вследствие появления в них лейкемических инфильтратов);
   
5. 
   - интоксикационный (наводнение организма токсическими продуктами, образующимися при распаде лейкемических клеток);
   
6. 
   - остеоартропатический (болезненность костей, суставов, обусловленная опухолевой гиперплазией костномозговой гемопоэтической ткани).
   

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ

Лейкемоидные реакции — не самостоятельное заболевание, а изменения периферической крови (лейкоцитоз и изменение лейкоцитарной формулы) и органов кроветворения, напоминающие лейкоз и другие опухоли, но не трансформирующиеся в них.

Выделяют лейкемоидные реакции миелоидного и лимфоидного типов.

Реакции миелоидного типа бывают двух основных видов:

а) с картиной крови, соответствующей таковой при хроническом миелозе. Развиваются при: инфекциях ( сепсисе, скарлатине, роже, гнойных процессах, дифтерии, крупозной пневмонии, туберкулезе, дизентерии и др.); воздействии ионизирующего излучения; травмах черепа; интоксикациях (уремия, отравление СО); метастазах в костный мозг злокачественных опухолей; лимфогранулематозе; лечении кортикоидными гормонами.

б) эозинофильного типа («большие эозинофилии»), развиваются при аллергических процессах либо заболеваниях с аллергическим компонентом, а также при глистных и паразитарных заболеваниях; характеризуются появлением огромного количества эозинофилов (до 90 % при лейкоцитозе до 100×10⁹), может наблюдаться гиперсегментация ядер эозинофилов.

Прогностическая оценка эозинофильной лейкемоидной реакции неоднозначна: при инфекционных процессах ее можно оценить как свидетельство наличия иммунных реакций, при коллагенозах — как неблагоприятный признак; при паразитарных и глистных заболеваниях эозинофилия не определяет особенности их течения.

Реакции лимфоидного типа делятся на следующие виды:

1. С преобладанием лимфоцитов атипичной морфологии, развивается при инфекционном мононуклеозе (болезнь Филатова–Пфейффера). В лейкограмме обнаруживается до 50–70 % лимфоцитов, абсолютный моноцитоз. Характерно появление атипичных мононуклеаров — «лимфо-моноцитов» (клетки больше лимфоцитов, но меньше моноцитов, с моноцитарной формой ядра и интенсивно базофильной цитоплазмой). Может наблюдаться умеренная анемия, иногда небольшая тромбоцитопения и нейтропения.

2. С преобладанием лимфоцитов типичной морфологии (инфекционный лимфоцитоз). Развивается при острых вирусных и бактериальных инфекциях; характеризуется лейкоцитозом с абсолютным лимфоцитозом, увеличением в костном мозге содержания лимфобластов и пролимфоцитов (в периферической крови их нет).

3. Плазмоцитарный; встречается при заболеваниях, вызванных простейшими (токсоплазмоз), при вирусных инфекциях (ветряная оспа, корь, краснуха) и др.; проявляется увеличением в крови и костном мозге плазматических клеток (до 2 %).

4. Иммунобластный — при тяжелых вирусных инфекциях (цитомегаловирусных и др.). В костном мозге, лимфоузлах, периферической крови появляются иммунобласты — бласттрансформированные В-лимфоциты.
СИСТЕМА ТРОМБОЦИТОВ И ЕЕ НАРУШЕНИЯ
В норме в крови человека содержится 150,0–450,0×10⁹/л тромбоцитов. Продолжительность их жизни составляет 8–11 дней. Ежедневно разрушается и заново обновляется 1/8 всей массы тромбоцитов.

Тромбоцитопоэз, функции тромбоцитов

Образование тромбоцитов осуществляется в костном мозге по мегакариобластическому типу кроветворения.

Основная физиологическая роль тромбоцитов — участие в процессах гемостаза — осуществляется благодаря следующим их функциям:

- ангиотрофической — обеспечение жизнеспособности и репарации эндотелиальных клеток;

адгезивно-агрегационной — участие в первичном гемостазе путем образования тромбоцитарной пробки или белого тромба;

- ангиоспастической — поддержание спазма поврежденных сосудов благодаря образованию серотонина, катехоламинов, В-тромбомодулина;

- коагуляционно-тромбоцитарной — участие в процессах свертывания крови и в регуляции фибринолиза — выделение тромбоцитарных факторов (ТФ);

- репаративной — ростовые факторы тромбоцитов стимулируют размножение и миграцию гладкомышечных клеток и эндотелиоцитов, и таким образом участвуют в патогенезе атеросклероза, ишемической болезни сердца, в реакции отторжения трансплантата, развитии опухолевых метастазов.
Типовые виды нарушений и реактивных изменений в системе тромбоцитов:

1. 
   - увеличение числа тромбоцитов в единице объема крови выше нормы — тромбоцитоз;
   
2. 
   - уменьшение числа тромбоцитов в единице объема крови ниже нормального уровня — тромбоцитопения;
   
3. 
   - изменение функциональных свойств тромбоцитов (адгезии, агрега-ции, реакции освобождения) — тромбоцитопатия;
   
4. 
   - сочетание указанных отклонений
   

5. 
   ТРОМБОЦИТОЗЫ
   

Тромбоцитозы подразделяют на первичные (опухолевые, эссенциальные) и вторичные (реактивные и развивающиеся после спленэктомии).

Первичные тромбоцитозы возникают в результате клонального дефекта гемопоэтических стволовых клеток. Они могут быть либо симптомом миелопролиферативных заболеваний (хронический миелолейкоз, эритремия, миелофиброз, острый мегакариобластный лейкоз и др.), либо самостоятельной нозологической формой (эссенциальная тромбоцитемия, на которую распространяются закономерности опухолевой прогрессии гемобластозов).

Вторичные — реактивные тромбоцитозы — это количественные, доброкачественные изменения без нарушения морфологии и функции. Их генез не связан с поражением гемопоэтических клеток. Возникают они в результате воздействия лекарственных препаратов (адреналин, норадреналин, винкристин, винбластин), при массивных кровотечениях, травмах, оперативных вмешательствах, острых и хронических инфекциях, болезнях соединительной ткани, гемолизе, хроническом дефиците в организме железа, физических нагрузках, стрессах либо после спленэктомии.

Выделяют также абсолютные (истинные, пролиферативные) тромбоцитозы, характеризующиеся возрастанием числа тромбоцитов в крови в результате их повышенного образования, и относительные (ложные, непролиферативные). Последние не сопровождаются увеличением общего числа тромбоцитов в крови (перераспределительные и гемоконцентрационные тромбоцитозы).

Тромбоцитозы могут иметь как компенсаторно-приспособительное, так и патогенное значение.

Компенсаторно-приспособительное значение реактивных тромбоцитозов заключается:

1. 
   в образовании тромбоцитарного сгустка и, в дальнейшем, тромба, например, при нарушении целостности сосуда (после травмы, оперативных вмешательств или кровопотери);
   
2. 
   поддержании оптимального метаболизма, восстановлении структуры и функции эндотелия при его механическом, цитокиновом или иммунном повреждении (например, при наследственных и приобретенных вазопатиях).
   

Патогенное значение тромбоцитозов обусловлено избыточной активацией процессов коагуляции белков крови и тромбообразования, что сопровождается нарушением микроциркуляции в тканях, например, при мегакариобластном лейкозе. В ряде случаев (болезнь Вакеза) тромбоцитоз обусловливает тромбогеморрагические проявления в сосудах микроциркуляторного русла.
ТРОМБОЦИТОПЕНИИ (ТП)

ТП — патологические состояния, при которых количество тромбоцитов в крови ниже 150×10⁹/л. Тромбоцитопении могут являться самостоятельными заболеваниями или симптомами различных болезней, наследственно обусловленных или приобретенных. Они развиваются в результате:

1. 
   подавления тромбоцитарного ростка;
   
2. 
   интенсификации процесса разрушения тромбоцитов;
   
3. 
   вовлечения тромбоцитов в процесс генерализованного тромбообразования;
   
4. 
   повышенного депонирования тромбоцитов в селезёнке;
   
5. 
   массивных кровопотерь.
   

Наследственные ТП подразделяются:

1. 
   на обусловленные недостаточным числом мегакариоцитов в костном мозге (синдром Фанкони, циклическая амегакариоцитарная ТП и др.);
   

1. 
   обусловленные неэффективным тромбоцитопоэзом вследствие дефекта синтеза тромбопоэтина или дистрофии мегакариоцитов (синдром «серых» тромбоцитов, аномалия Мея–Хегглина и др.).
   

Приобретенные ТП бывают:

1. 
   - костномозговые, обусловленные снижением интенсивности процесса продуцирования тромбоцитов в костном мозге;
   

- обусловленные повышенной внекостномозговой деструкцией тромбоцитов ( иммунные ТП, аутоиммунные и неиммунные ТП )

– обусловленные повышенным потреблением тромбоцитов: коагулопатии потребления ( геморрагический васкулит и др.), тромбофилии;

– периферические, возникающие вследствие разведения (в том числе постгеморрагические) и перераспределения.

Тромбоцитопении проявляются:

а) в костном мозге: уменьшение числа мегакариобластов и мегакариоцитов;

б) периферической крови — уменьшение числа тромбоцитов и увеличение их размеров при нормальном количестве эритроцитов, Hb, лейкоцитов; при кровотечениях возможно развитие анемии;

в) системе гемостаза — снижение концентрации и/или активности тромбоцитарных факторов свертывания; увеличение длительности кровотечения; снижение степени ретракции сгустка крови; развитие геморрагического синдрома.
ТРОМБОЦИТОПАТИИ

Тромбоцитопатии бывают:

1. 
   - наследственные (первичные), которые развиваются при генных дефектах: (тромбастения Гланцмана, болезнь Виллебранда, болезнь Бернара–Сулье);
   
2. 
   - приобретенные (симптоматические), вторичные — возникают при: заболеваниях и синдромах (опухоли, ДВС-синдром, пороки сердца, уремия, парапротеинемия, иммунные тромбоцитопении, диффузные заболевания соединительной ткани, заболевания печени и почек, мегалобластные анемии, острые лейкозы, миелопролиферативные заболевания) и при воздействии лекарственных препаратов (аспирин, курантил, нестероидные противовоспалительные средства и др.).
   

Различают следующие основные звенья патогенеза тромбоцитопатий:

1. 
   - нарушение процессов синтеза и накопления в гранулах тромбоцитов биологически активных веществ;
   
2. 
   - расстройство процессов дегрануляции и высвобождения тромбоцитарных факторов в плазму крови;
   
3. 
   - нарушение структуры и свойств мембран тромбоцитов.
   

Тромбоцитопатии проявляются:

1. 
   - геморрагическим синдромом — кровотечения носовые, десневые, почечные, желудочно-кишечные, маточные; кровоизлияния в кожу (мелкоточечная геморрагическая сыпь, экхимозы), мышцы, слизистые, подкожную жировую клетчатку, ЦНС, во внутренние органы, полости и др.;
   
2. 
   - расстройствами микрогемоциркуляции, ведущими к нарушениям обмена веществ в тканях (капилляротрофическая недостаточность); дистрофиями, эрозиями, изъязвлениями; изменениями свойств тромбоцитов (адгезивных, агрегационных, прокоагуляционных); дефектами гранул тромбоцитов: отсутствие или уменьшение их числа (например, при синдроме «серых» тромбоцитов), нарушениями высвобождения их содержимого, отклонением от нормы размера и формы мегакариоцитов и тромбоцитов;
   
3. 
   - анемическим синдромом — общая слабость, бледность, головокружение, систолический шум на верхушке и др. (при кровотечениях).