2312увцфв. Методичка патофизиология органов и систем. Учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений ivуровня аккредитации

• Название: Учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений ivуровня аккредитации
• Анкор: 2312увцфв
• Дата: 21.09.2022
• Размер: 1.54 Mb.
• Имя файла: Методичка патофизиология органов и систем.doc
• Тип: Учебное пособие; #689565
• страница: 19 из 24

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ.

Надпочечники – парные эндокринные железы – состоят из коркового вещества (мезодермального происхождения) и мозгового (нейроэктодермального генеза). Фактически это две железы: кора (на долю коры приходится около 80 % массы железы) и мозговая часть. Кора надпочечников синтезирует кортикостероиды, хромаффинные клетки мозговой части – катехоловые амины. Каждый надпочечник в норме имеет массу около 4 г как у мужчин, так и у женщин. При остром стрессе или гиполипидемии масса надпочечников может существенно уменьшаться. Напротив, при длительном стрессе или некоторых хронических заболеваниях наблюдается гипертрофия и гиперплазия надпочечников с увеличением массы в 1,5-2 раза.

В клубочковой зоне коры надпочечника синтезируются минералокортикоиды, в пучковой зоне – глюкокортикоиды и в сетчатой зоне – дегидроэпиандростерон.

Минералокортикоиды. Альдостерон – основной минералокортикоид.

Глюкокортикоиды. Основной глюкокортикоид – кортизол (на его долю приходится 80 % всех глюкокортикоидов). Остальные 20 % – кортизон, кортикостерон, 11-дезоксикортизол и 11-дезоксикортикостерон.

Дегидроэпиандростерон. Дальнейшие превращения этого предшественника андрогенов и эстрогенов происходят вне надпочечника.

Типовые формы патологии надпочечников подразделяются на две большие группы: гиперфункциональные и гипофункциональные состояния.

Гиперфункциональные состояния. Кора надпочечников. К гиперфункциональным состояниям коры надпочечников относятся синдромы гиперальдостеронизма, гиперкортизолизма и адреногенитальный синдром.

Гиперкатехоламинемия, как правило, наблюдается при опухоли из хромаффинных клеток – феохромоцитоме.

Гипофункциональные состояния. К гипофункциональным состояниям относится недостаточность коры надпочечников (например, болезнь Аддисона и гипоальдостеронизм).

Гиперальдостеронизм – общее название синдромов, возникающих вследствие гиперсекреции или нарушений обмена альдостерона и характеризующихся наличием отёков, асцита, гипокалиемии и реноваскулярной артериальной гипертензии.

Синдром гиперальдостеронизма может быть первичным или вторичным (в результате нейрогуморальных нарушений при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и при болезнях печени – снижение разрушения кортикостероидов при печёночной недостаточности). В некоторых случаях развивается псевдогиперальдостеронизм.

Первичный гиперальдостеронизм. Причины: альдостеронпродуцирующая аденома клубочковой зоны коры одного из надпочечников, первичная гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников. При этих состояниях развивается синдром Конна (около 80 % всех случаев первичного гиперальдостеронизма). Синдром Конна – расстройство, вызывающее чрезмерную секрецию альдостерона и характеризующееся головными болями, полиурией, слабостью, артериальной гипертензией, гипокалиемическим алкалозом, гиперволемией и пониженной активностью ренина.

Проявления и механизмы гиперальдостеронизма. Высокий уровень альдостерона в крови в связи с его гиперпродукцией в клубочковой зоне коры надпочечников.

Снижение содержания (активности) ренина и ангиотензина II в плазме крови. Является результатом подавления активности ренин-ангиотензиновой системы в условиях гиперальдостеронизма и гиперволемии, потенцирующей торможение синтеза и секреции ренина.

Гипернатриемия и гипокалиемия вследствие активации реабсорбции Na⁺ и стимуляции экскреции К⁺ в канальцах почек в результате непосредственного влияния на них избытка альдостерона.

Артериальная гипертензия. Развивается вследствие увеличение [Nа⁺] в плазме крови (гиперосмия), что обусловливает цепь следующих явлений: активация осморецепторов и стимуляция секреции АДГ в задней доле гипофиза → повышение реабсорбции жидкости в дистальных отделах канальцев почек, пропорциональное гиперосмии → увеличение ОЦК в суженном сосудистом русле → увеличение сердечного выброса и повышение АД.

Снижение остроты зрения (иногда слепота). Механизм: нарушение кровоснабжения сетчатки глаза в связи с изменениями в её микрососудах (утолщение стенки, микроаневризмы, повышенная извитость) и расстройствами микрогемоциркуляции (замедление тока крови, ишемия, стаз).

Нарушения функции почек: гипостенурия (из-за низкого содержания Nа⁺ в моче), олигурия на начальном этапе болезни (в связи с повышенной реабсорбцией Nа⁺), полиурия и никтурия на последующих этапах заболевания, протеинурия. Указанные изменения являются результатом дистрофии эпителия почечных канальцев и гипосенситизации рецепторов эпителия канальцев почек к АДГ вследствие снижения уровня К⁺ в клетках.

Расстройства нервно-мышечной возбудимости; парестезии, мышечная слабость и гипотония, судороги, вялые (нейрогенные) параличи. Механизмы: гипернатриемия, увеличение уровня Nа⁺ в миоцитах и нервных клетках, гипокалиемия, дефицит К⁺ в клетках, алкалоз. Указанные отклонения приводят к нарушениям электрогенеза и дистрофическим изменениям.

Гипоальдостеронизм. Проявления гипоальдостеронизма: гипонатриемия, артериальная гипотензия, мышечная слабость, утомляемость, гиперкалиемия, брадикардия.

Синдромы гиперкортизолизма (гиперкортицизма) возникают в результате существенного увеличения уровня глюкокортикоидов (в первую очередь – кортизола) в крови.

Виды и причины гиперкортицизма. Синдром Иценко-Кушинга. Характеризуется высоким уровнем кортизола в крови при низком содержании в ней АКТГ. Обусловлен гиперпродукцией глюкокортикоидов в пучковой зоне коры надпочечников.

Болезнь Иценко-Кушинга. Характеризуется высоким содержанием в крови и АКТГ, и глюкокортикоидов.

Ятрогенный синдром Иценко-Кушинга. Развивается при длительном введении в организм препаратов глюкокортикоидов с лечебной целью. При этом, как правило, наблюдается гипотрофия коркового вещества обоих надпочечников.

Основные проявления гиперкортицизма: Артериальная гипертензия. Выявляется в среднем у 75 % пациентов с гиперкортизолизмом. Причины: сосудистые и другие эффекты кортизола (включая задержку натрия), увеличение выработки альдостерона в клубочковой зоне коры надпочечника и его уровня в крови (наблюдается при опухолях, гипертрофии и гиперплазии коры надпочечников с поражением клубочковой и пучковой его зон).

Кушингоидная внешность. Наблюдается не менее чем у 85-90 % пациентов. При избыточном образования жира происходит его перераспределение с накоплением в области шеи («бизоний горб»), живота и груди при уменьшении жира на конечностях. Лицо при этом приобретает округлую – лунообразную форму.

Мышечная слабость, гиподинамия. Наблюдаются более чем у 80 % пациентов. Причины: гипокалиемия, уменьшение внутриклеточного [К⁺] и увеличение внутриклеточного [Na⁺], снижение содержания глюкозы в мышечных волокнах (обусловлено контринсулярным эффектом избытка кортизола), дистрофические изменения скелетных мышц. Механизмы: нарушения электрогенеза, расстройства механизмов электромеханического сопряжения (ведут к нарушениям контрактильной функции).

Остеопороз. Выявляется почти у 75 % больных. Обусловлен повышенным метаболизмом кости и ингибирующим действием кортизола на синтез коллагена и всасывание кальция. Механизмы: увеличение катаболизма белков костной ткани, торможение протеосинтеза в костях, нарушения фиксации Са²⁺ белковой матрицей кости.

Гипергликемия и нередко – сахарный диабет. Выявляются соответственно примерно у 75 % и 20 % пациентов с гиперкортизолизмом. Причина: контринсулярные эффекты избытка кортизола.

Наличие красно-багровых или фиолетовых «полос растяжения» – стрий на коже (чаще на животе, плечах, бедрах, молочных железах). Наблюдается более чем у половины пациентов. Механизмы: активация катаболизма белков и угнетение протеосинтеза в коже. Это ведёт к дефициту в коже коллагена, эластина и других белков, формирующих структуры кожи. Просвечивание в области стрий микрососудов подкожной клетчатки. Багровый или фиолетовый цвет стрий обусловлен застоем венозной крови в микрососудах клетчатки.

Снижение противоинфекционной устойчивости организма. У пациентов с гиперкортизолизмом часто развиваются инфекционные поражения: пиелонефриты, циститы, гнойничковые поражения кожи, трахеобронхиты и др. Причина – иммунодепрессия, вызванная избытком глюкокортикоидов.

Адреногенитальный синдром – патологическое состояние, обусловленное дисфункцией коры надпочечников (чрезмерная секреция андрогенов) и проявляющееся признаками вирилизации.

Практически все случаи адреногенитального синдрома – врожденные. Синдром обусловлен недостаточностью одного из ферментов, необходимых для синтеза кортизола. Дефицит кортизола стимулирует выработку АКТГ, что приводит к гиперплазии коры надпочечников и избыточной продукции АКТГ-зависимых стероидов, синтез которых при данной недостаточности фермента не нарушен (в основном надпочечниковых андрогенов – дегидроэпиандростерона, андростендиона и тестостерона).

Виды адреногенитального синдрома. Врождённый адреногенитальный синдром. Встречается в 95 % случаев гиперплазии надпочечников.

Клинические варианты: Вирильная форма – простая (неосложнённая) вирилизирующая форма. Сольтеряющая форма – вирилизм с гипотензивным синдромом. Гипертензивная форма – вирилизм с гипертензивным синдромом.

Причины и механизмы приобретённого адреногенитального синдрома: андростерома – доброкачественная или злокачественная опухоль, развившаяся из аденоцитов сетчатой зоны коры надпочечника. Такие опухоли синтезируют избыточное количество андрогенов. Андростерома может развиться в любом возрасте.

Проявления приобретённого адреногенитального синдрома могут отличаться от врождённых форм нормальным или незначительным повышением содержания в крови АКТГ.

Общие проявления. Врождённая вирилизация наружных половых органов у девочек (пенисообразный клитор, мошонкообразные большие половые губы). Внутренние половые органы под влиянием андрогенов не меняются: матка и яичники развиваются, как правило, в соответствии с возрастной нормой. Этот признак обозначают также как женский псевдогермафродитизм, или вирилизм по гетеросексуальному типу. Причиной явялется избыток в организме андрогенов, вызывающих маскулинизацию наружных гениталий.

Макросомия (увеличенные масса тела и роста новорождённых). Наблюдается как у девочек, так и у мальчиков. В первые годы жизни больные дети растут быстрее, чем их сверстники. Однако в 12-14 лет эпифизарный рост трубчатых костей прекращается и такие дети остаются низкорослыми, непропорционального телосложения, с сильно развитой мускулатурой. Причиной этого является анаболическое действие избытка андрогенов.

Гирсутизм – рост волос на теле по мужскому типу – ранний признак вирилизма (он может появиться в возрасте 2-5 лет) в виде избыточного оволосения: на лице (усы, борода), лобке, в подмышечных впадинах, на груди, спине, конечностях. Причина его – гиперпродукция андрогенов и реализация их эффектов.

Маскулинизация – развитие мужских вторичных половых признаков у индивидов генетически женского пола. Это проявляется атрофией (гипотрофией) молочных желёз и матки, различными нарушениями менструального цикла или отсутствием менструаций, телосложением по мужскому типу, низким голосом, изменением поведения (по «мужскому типу»: появление властолюбия, стремления к лидерству, увлечение техникой, мужскими видами развлечений и т. п.). Причина таких изменений – высокий уровень андрогенов в крови и их действие на ткани и клетки-мишени.

Раннее ложное половое созревание мальчиков по изосексуальному типу. Проявляется преждевременным формированием вторичных половых признаков и наружных половых органов, сохранением темпа развития половых желёз, свойственного данному возрасту (отсутствие сперматогенеза) и изменением телосложения (низкий рост, сильно развитая мускулатура, короткие мускулистые ноги – феномен «ребёнок-Геркулес»).

Проявления, свойственные сольтеряющей форме. Артериальная гипотензия – стойкое снижение АД ниже нормы. Нередко отмечаются коллапсы. Причиной этому является – гипонатриемия, гиперкалиемия, гиповолемия, гипогидратация организма вследствие дефицита альдостерона и его эффектов по регуляции водно-солевого обмена.

Проявления, характерные для гипертензивной формы. Артериальная гипертензия – стойкое увеличение АД выше нормы. Причина: избыток в крови минералокортикоида 11-дезоксикортикостерона при недостаточности 11-гидроксилазы.

Гиперкатехоламинемия наблюдается; при опухолях из хромаффинных клеток – феохромоцитомах, развивающихся как изолированно, так и при некоторых формах семейного полиэндокринного аденоматоза.

Проявления гиперкатехоламинемии: артериальная гипертензия, гипертензивные кризы, гипергликемия, гиперлипидемия, нарушения ритма сердца, острые гипертензивные реакции с обмороками, повышение концентрации метаболитов катехоламинов в моче и другие (потливость, тремор, похудание, ретинопатии).

Гипофункциональные состояния надпочечников обозначают как «надпочечниковая недостаточность».

Среди множества состояний, сопровождающихся надпочечниковой недостаточностью, наибольшее клиническое значение имеют болезнь Аддисона, надпочечниковый криз, синдром Уотерхауса-Фридерихсенна, адренолейкодистрофия (сочетание лейкодистрофии и болезни Аддисона), аутоиммунный полигландулярный синдром и гипоальдостеронизм.

Болезнь Аддисона– хроническая первичная недостаточность коры надпочечников, возникает при двустороннем поражении надпочечников, приводящем к их недостаточности, т. е. к уменьшению (или прекращению) секреции глюкокортикоидов и минералокортикоидов.

В 80 % случаев причиной заболевания является аутоагрессивный процесс, за ним по частоте следует туберкулёз. Как синдром хроническая недостаточность коры надпочечников присутствует при множестве наследуемых заболеваний.

Различают первичную, вторичную и ятрогенную формы болезни Аддисона.

Первичная форма (железистая, надпочечниковая) болезни Аддисона обусловлена поражением надпочечников, сопровождающимся гибелью их клеток (преимущественно коркового вещества) и дефицитом кортикостероидов.

Вторичная форма (центрогенная, гипоталамо-гипофизарная) вызвана центрогенными расстройствами в системе неироэндокриннои регуляции – поражением гипоталамуса и / или гипофиза. Это сопровождается дефицитом кортиколиберина и / или АКТГ.

Ятрогенная форма болезни Аддисона является следствием прекращения введения в организм кортикостероидов после длительного их применения с лечебной целью. Развивающееся при этом состояние обозначают как «синдром отмены кортикостероидов» или ятрогенная надпочечниковая недостаточность. Обусловлена продолжительным угнетением функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и атрофией коры надпочечников. Главным провоцирующим фактором ятрогенной надпочечниковой недостаточности является стресс, особенно затянувшийся.

Проявления ятрогенной формы болезни Аддисона следующие:

Мышечная слабость, утомляемость. Механизмы – дисбаланс ионов в биологических жидкостях и мышцах: уменьшение [Nа⁺], избыток К⁺; нарушение транслокации Са²⁺ через плазматическую мембрану, мембраны саркоплазматической сети и митохондрий в мышцах. Причина: недостаточность альдостерона.

Гипогликемия, дефицит глюкозы в миоцитах, недостаточность их энергообеспечения. Причина: недостаточность глюкокортикоидов.

Уменьшение массы миоцитов, дистрофические изменения в них. Причина: недостаточность анаболического эффекта надпочечниковых андрогенов.

Артериальная гипотензия.

Полиурия. Механизм: снижение реабсорбции жидкости в канальцах почек вследствие гипоальдостеронизма.

Гипогидратация организма и гемоконцентрация. Причина этих проявлений – снижение объёма жидкости в сосудистом русле, приводящее к гиповолемии.

Нарушение полостного и мембранного пищеварения, нередко приводящее к развитию синдрома мальабсорбции. Причины: недостаточность секреции желудочного и кишечного сока, обусловленная нарушениями кровоснабжения стенок желудка и кишечника, а также дефицитом кортикостероидов, и профузные поносы. Механизмы: экскреция избыточного количества Nа⁺ в просвет кишечника в связи с гипоальдостеронизмом, повышение осмоляльности кишечного содержимого, что вызывает транспорт жидкости в кишечник и так называемый осмотический понос. При этом теряется не только жидкость, но и питательные вещества, не всосавшиеся через стенку кишечника.

Гипогликемия. Причина: дефицит глюкокортикоидов, приводящий к торможению глюконеогенеза.

Гиперпигментация кожи и слизистых. Характерны для первичной надпочечниковой недостаточности, при которой гипофиз не поражён. Механизм – повышение (в условиях дефицита кортизола) секреции аденогипофизом как АКТГ, так и меланоцитостимулирующего гормона.

Уменьшение оволосения тела, особенно в подмышечной области и на лобке. Причина – недостаточность надпочечниковых андрогенов.

Надпочечниковый криз. К острой недостаточности коры надпочечников относятся гипоадреналовый (надпочечниковый) криз и аддисонов криз – осложнение болезни Аддисона.

Разрушения обоих надпочечников возникают в следующих случаях:

При травме (например, при автомобильной катастрофе, падении с большой высоты, попадании под завалы).

При двустороннем кровоизлиянии в мозговое вещество и ткань коры надпочечников (например, в родах, при передозировке гепарина, остро или молниеносно протекающем сепсисе). В последнем случае говорят о синдроме Уотерхауса-Фридериксенна.

При удалении надпочечника, поражённого гормонпродуцирующей опухолью. Недостаточность развивается в результате гипо- или атрофии коркового вещества второго надпочечника.

Проявления острой недостаточности коры надпочечников:

Острая гипотензия. Причины: острая недостаточность катехоламинов, дефицит минералокортикоидов и гиповолемия. Указанные факторы вызывают снижение сердечного выброса, тонуса сосудов и ОЦК.

Гипогидратация организма. Причины: недостаток минералокортикоидов (обусловливает потерю организмом натрия и воды), рвота (особенно выражена при тяжёлых инфекциях и интоксикациях).

Нарастающая недостаточность кровообращения (центрального, органотканевого, микрогемоциркуляции). Причины: острая сердечная недостаточность, снижение тонуса гладкомышечных клеток стенки артериальных сосудов, уменьшение ОЦК. Каждое из названных изменений само по себе и особенно в совокупности нередко приводит к коллапсу и обморокам. Острая тяжёлая недостаточность кровообращения является главной причиной смерти большинства пациентов с гипоадреналовым кризом.