2312увцфв. Методичка патофизиология органов и систем. Учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений ivуровня аккредитации
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
13. У больного, госпитализированного по поводу отравления флоридзином, при содержании в крови глюкозы 5,6 ммоль/л выявлена глюкозурия. Каков механизм этой глюкозурии? А. Снижение клубочковой фильтрации В. Увеличение клубочковой фильтрации С. Нарушение канальцевой секреции D. Повышение онкотического давления крови Е. Нарушение канальцевой реабсорбции 14. У больного после отравления солями тяжелых металлов наблюдаются следующие изменения: повышение уровня остаточного азота, гиперфосфатемия, гиперсульфатемия, гиперацидемия, снижение щелочного резерва. Повреждение каких структур привело к описанным нарушениям? А. Островков Лангерганса В. Клубочков нефронов С. Гепатоцитов D. Коры надпочечников Е. Канальцев нефронов 15. У больного с травматической болезнью после вывода из состояния шока появились следующие изменения: суточный диурез -350 мл, относительная плотность мочи –1,008, в осадке мочи эритроциты. При биохимическом исследовании крови обнаружено увеличение остаточного азота, гиперкалиемия, снижение щелочного резерва. Какой из вариантов патологии с учетом этиологии и патогенеза имеет место в данном случае? А. Преренальный В. Субренальный С. Ренальный D. Токсический Е. Динамический 16. При обследовании больной, находящейся в эндокринологическом отделении, обнаружено наличие гипергликемии, глюкозурии, кетонурии, полиурии и гипостенурии. Какое осложнение со стороны почек возможно при описанном заболевании? А. Мочекаменная болезнь В. Острый гломерулонефрит С. Хронический гломерулонефрит D. Острая почечная недостаточность Е. Пиелонефрит 17. После массивной кровопотери у больного отмечается олигурия, гиперазотемия, отек мозга, отек легких. В снижении диуреза в данном случае главную роль играет: А. Увеличение реабсорбции воды в канальцах В. Увеличение реабсорбции натрия в канальцах С. Перераспределение воды в организме D. Снижение эффективного фильтрационного давления Е. Снижение проницаемости клубочковой мембраны Эталоны ответов к тестам 1. – C 6. – E 11. - A 16. - C 2. – C 7. – B 12. - A 17. - D 3. – A 8. – D 13. - E 4. – A 9. – D 14. - E 5. – A 10. – E 15. - C ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ Органы и клетки, синтезирующие гормоны. Эндокринные железы. В большинстве случаев гормоны синтезируются в анатомически автономных структурах – эндокринных железах, или железах внутренней секреции. К ним относятся гипофиз, эпифиз (шишковидная железа), щитовидная и околощитовидные железы, надпочечники. Эндокринные клетки органов и тканей. Ряд гормонов продуцируется совокупностью клеток или отдельными клетками, не организованными анатомически в виде железы. Эти клетки находятся в различных тканях и органах. К ним относятся нейросекреторные клетки гипоталамуса, эндокринные клетки островков Лангерханса поджелудочной железы (α-, β-, γ-клетки), эндокринные клетки ЖКТ (продуцирующие гастрин, глюкагон, мотилин, секретин, соматостатин, холецистокинин, гастрин-рилизинг-гормон), интерстициальные клетки почек (вырабатывающие ПгЕ2 и эритропоэтин), интерстициальные клетки Лейдига яичка (продуцирующие андрогены), фолликулярные клетки яичника (образующие эстрадиол, эстрон, эстриол, Пг) и его жёлтое тело (продуцирующее прогестерон и эстрогены), кардиомиоциты правого предсердия (синтезируют атриопептин – натрийуретический фактор), эндокринные клетки лёгких (продуцирующие кальцитонин, бомбезин, Пг, лейцин-энкефалин), эпителиальные клетки вилочковой железы (тимуса), вырабатывающие пептидные гормоны тимо-поэтин и тимозины. Типовые формы гипофизарных эндокринопатий. По уровню продукции гормона (определяют по его содержанию в жидкостях организма) и / или по выраженности его эффектов различают гипофункциональные состояния (гипопитуитаризм) и гиперфункциональные состояния (гиперпитуитаризм). По масштабу поражения аденогипофиза и характеру расстройств в организме выделяют тотальный (нарушение продукции и / или эффектов действия всех гормонов аденогипофиза), парциальный (расстройство синтеза и / или эффектов одного гормона аденогипофиза) и субтотальный (расстройство синтеза и / или эффектов нескольких гормонов аденогипофиза) гипо- и гиперпитуитаризм. По времени возникновения эндокринопатий в онтогенезе: «ранние» (выявляются до завершения периода полового созревания) и «поздние» формы (развиваются после завершения периода полового созревания). По происхождению эндокринопатий различают: первичные (гипофизарные, т. е. вызванные прямым повреждением аденогипофиза) и вторичные (гипоталамические – нейрогенные, центрогенные – обусловлены нарушением церебропитуитарного звена механизма нейроэндокринной регуляции). По проявлениям (клиническим, биохимическим и др.). По этому критерию выделяют конкретные болезни, синдромы, патологические состояния (например, болезнь Иценко-Кушинга, синдром гипофизарного ожирения, гиперпролактинемия, гипофизарная кахексия – болезнь Симмондса). Типовые механизмы эндокринопатий: первично-железистые расстройства. Вызваны расстройствами синтеза и / или инкреции гормонов эндокринными железами и отдельными эндокринными клетками. Этиологические факторы: изменение массы эндокринных клеток и уровня продукции гормонов; дефицит субстратов синтеза гормонов; нарушение депонирования и / или высвобождения гормонов из клеток; изменение активности и / или содержания ферментов биосинтеза гормонов; недостаточность синтеза гормонов железой при её длительной гиперфункции. Типовые механизмы эндокринопатий: постжелезистые эндокринопатии. Обусловлены различными нарушениями транспорта гормона, его рецепции и пострецепторными событиями в клетке-мишени. ОТДЕЛЬНЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ АДЕНОГИПОФИЗА. Практически любая нозологическая форма патологии аденогипофиза может быть расценена как гипер- или гипопитуитарная. Гиперпитуитаризм. Гиперпитуитаризм – избыток содержания и / или эффектов одного либо нескольких гормонов аденогипофиза. Причины. В большинстве случаев гиперпитуитаризм является результатом аденомы передней доли гипофиза (реже злокачественных опухолей, патологии гипоталамуса, сопровождающейся гиперпродукцией либеринов и / или гипопродукцией статинов. Гипофизарный гигантизм. Макросомия – чрезмерное увеличение роста, размеров тела и внутренних органов – по времени возникновения в онтогенезе является ранней формой эндокринопатии. Инициальные звенья патогенеза: центрогенные (результат поражений нейронов коры и / или гипоталамуса, приводящих к гиперпродукции соматолиберина и СТГ и / или снижению выработки соматостатина), первично-железистые (гипофизарное; следствие повышенного синтеза СТГ ацидофильными клетками аденогипофиза), постжелезистые (среди них наиболее часто встречается рецепторный, обусловленный повышенной чувствительностью тканей и органов к СТГ). Проявления и их механизмы: 1) Увеличение роста, превышающее норму (обычно выше 200 см у мужчин и 190 см у женщин). Описаны случаи роста 190 см в 10 лет и 250 см в 18 лет. Механизмы: интенсивное эпифизарное и периостальное увеличение размера костей (главным образом линейного) под действием СТГ. 2) Несоответствие величины и массы внутренних органов размерам тела (чаще органы также увеличены – спланхномегалия, реже – относительно уменьшены в сравнении со значительно возросшим ростом). В связи с этим возможно развитие функциональной недостаточности отдельных органов (например, сердца и печени). Ведущий механизм развития: разная чувствительность клеток, органов и тканей к СТГ. В органах с высокой чувствительностью интенсивно гипертрофируется паренхима и фиброзная ткань. 3) Непропорциональное развитие мышц. При возникновении заболевания степень развития мышц обычно соответствует размерам тела. Затем начинает отставать. Развивается слабость мышц, их гипотония, нередко – гипотрофия. При физической нагрузке наступает быстрое утомление. Механизм: дегенеративные изменения миофибрилл, разрастание соединительной ткани. 4) Гипергликемия, нередко сахарный диабет. Механизмы: прямое гипергликемизирующее действие СТГ и развитие относительного или абсолютного гипоинсулинизма на фоне повышенного уровня СТГ. 5) Гипогенитализм. Характеризуется недоразвитием внутренних и внешних половых органов, нередко бесплодием. Механизм: недостаточность синтеза и / или эффектов гонадотропинов. 6) Психические расстройства (эмоциональная неустойчивость, раздражительность, нарушение сна, снижение умственной работоспособности, психастения). Возможные механизмы: поражение нейронов коры и подкорковых центров, определяющих эмоциональное состояние индивида; длительная негативная стресс-реакция, вызванная у пациента фактом заболевания; гипертиреоз, который нередко сочетается с гигантизмом. Акромегалия (от гр. ακρος – крайний, отдалённый; μεγας – огромный) – диспропорциональное увеличение размера отдельных частей тела (чаще кистей рук, стоп, внутренних органов), сочетающееся с существенными нарушениями жизнедеятельности организма. По времени возникновения в онтогенезе – поздняя форма эндокринопатии. Она развивается после завершения окостенения эпифизарных хрящей. В основе механизмов развития большинства проявлений акромегалии лежит повышение уровня и / или эффектов СТГ. Инициальные звенья патогенеза те же, что и при гипофизарном гигантизме (см. выше). Проявления и их механизмы. 1) Увеличение размеров кистей и стоп за счёт периостального роста костей, стимулируемого СТГ. 2) Огрубление черт лица (увеличение нижней челюсти, носа, надбровных дуг, скул; формирование толстых кожных складок). 3) Увеличение размеров внутренних органов (сердца, лёгких, печени, почек, селезёнки). На раннем этапе болезни функция их адекватна, но постепенно развиваются признаки полиорганной недостаточности, сочетающиеся с гиперплазией элементов соединительной ткани. 4) Утолщение кожи, уплотнение мягких тканей в связи с разрастанием их соединительнотканных элементов. 5) Увеличение языка (макроглоссия) с отпечатками зубов на нём. 6) Расстройства обмена веществ: Углеводного. Характеризуются стойкой гипергликемией (более чем у 50 % пациентов) и нередко – сахарный диабет (примерно у 10 % больных). Жирового. Проявляются повышением в крови уровня холестерина, лецитина, высших жирных кислот, кетоновых тел, липопротеидов. Механизм: липолитическое, анаболическое, контринсулярное действие избытка СТГ. 7) Половые расстройства (снижение полового влечения, импотенция, у женщин – дисменорея и нередко галакторея). Механизмы: недостаточность синтеза и / или эффектов гонадотропинов, при галакторее – гиперсекреция пролактина. 8) Парестезии, особенно в области кистей и стоп (акропарестезии). Механизмы: сдавление нервных стволов, проходящих в костных каналах или углублениях, в связи с периостальным утолщением костей, гипертрофией и уплотнением мягких тканей. Синдром гапофизарного преждевременного полового развития. Характеризуется появлением отдельных или всех вторичных половых признаков, в некоторых случаях – наступлением половой зрелости (у девочек до 8-летнего, у мальчиков до 9-летнего возраста). Развивается вследствие преждевременной секреции гонадолиберинов или гиперсекреции гонадотропинов. Гипопитуитаризм. Гипопитуитаризм – недостаточность содержания и / или эффектов одного либо нескольких гормонов аденогипофиза. Причины гапопитуитаризма: деструкция, ишемия, кровоизлияние, воспаление, пороки развития, гипотрофия / гипоплазия, генетические дефекты клеток аденогипофиза. Виды гипопитуитаризма. Парциальный гипоптуитаризм. «Чистых» парциальных форм аденогипофизарной недостаточности не встречается. Как правило, у каждого пациента лишь доминируют признаки недостаточности одного из гормонов аденогипофиза: Гипофизарная карликовость (гипофизарный нанизм, микросомия, наносомия). Развивается при дефиците СТГ и / или соматолиберина. Гипофизарный гипогонадизм (гипофизарный евнухоидизм) развивается при дефектах фолликулостимулирующего гормона, лютропина и их рецепторов Гипофизарное (нейроэндокринное) ожирение. Нарушения половой дифференцировки. Пангипопитуитаризм. Понятие «тотальный гипопитуитаризм (пангипопитуитаризм)» применяют при повреждении 75-90 % паренхимы аденогипофиза. Примеры этой патологии: послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шеана) и гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса). Проявления и механизмы гипопитуитаризма. Гипопитуитарные синдромы клинически весьма вариабельны, зависят от масштаба и степени поражения гипофиза, основной патологии и многих других факторов. Однако всегда имеются три группы признаков: полигормональной недостаточности, нейросоматических расстройств и психических нарушений. П р и з н а к и п о л и г о р м о н а л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и. Являются результатом дефицита конкретных аденогипофизарных гормонов: СТГ. Прогрессирующая потеря массы тела (в среднем 2-6 кг в месяц, в тяжёлых случаях – до 25-30 кг). Изменения кожи и её производных (сухость, морщинистость кожи, ломкость волос и ногтей). Дистрофические и дегенеративные изменения костной ткани (декальцификация, остеопороз, повышенная ломкость, выпадение зубов). ТТГ. Развитие гипотиреоза (что проявляется вялостью, апатией, гиподинамией, снижением интеллекта и физической активности, дистрофическими изменениями в органах). Гонадотропины. Характеризуется признаками евнухоидизма и инфантилизма. Атрофия внутренних и наружных половых органов. Инволюция характерных половых признаков (у женщин – молочных желёз; у мужчин – яичек, предстательной железы, пениса; у тех и других – исчезновение характерного оволосения). Указанные расстройства потенцируются дефицитом андрогенных стероидов коры надпочечников. Утрата полового чувства, снижение половой потенции. Отсутствие лактации и восстановления менструации у женщин при развитии синдрома после родов. Послеродовая недостаточность или отсутствие лактации усиливается дефицитом пролактина. АКТГ. Развитие гипофизарного гипокортицизма, проявляющегося дефицитом глюко- и минералокортикоидов, а также андрогенных стероидов. Для гипокортицизма характерны общая слабость, мышечная гипотония, гиподинамия, снижение резистентности организма к возбудителям инфекций, артериальная гипотензия, гипогликемия на фоне относительного гиперинсулинизма, диспептические расстройства (отсутствие аппетита, тошнота и рвота, боли в животе в связи со спазмом гладкомышечных клеток кишечной трубки). Н е й р о с о м а т и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а. Обусловленные поражением ядер гипоталамуса: гипотермия (редко субфебрильное повышение температуры) и вегетативные расстройства (преходящие гипогликемия, полиурия, гипотензивные реакции, коллапсы, тетанические судороги и др.). Вызванные повышением внутричерепного давления (при внутричерепном росте новообразования или кровоизлиянии): ограничение полей зрения, снижение остроты зрения, головные боли. П с и х и ч е с к и е н а р у ш е н и я. Наблюдаются при всех указанных выше разновидностях гипоталамо-гипофизарной недостаточности. Чаще всего они характеризуются апатией и безучастным отношением к происходящему вокруг, депрессией, снижением эмоционального уровня оценки событий, психическими расстройствами (например, галлюцинациями, параноидным психозом). Синдром неадекватной секреции АДГ (СНАДГ) развивается вследствие избыточности эффектов АДГ и характеризуется олигурией и отёками. Патогенез. Ведущую роль в развитии СНАДГ играют два взаимосвязанных инициальных звена: центрогенное и первично-железистое. Центрогенное. Характеризуется нейрогенной корково-подкорковой стимуляцией образования АДГ в гипоталамусе и его транспорта в нейрогипофиз. Первично-железистое. В данном случае речь идет о двух вариантах патогенеза: избыточной продукции и нейросекреции АДГ нейронами гипоталамуса и эктопической секреции АДГ (например, мелкоклеточными карциномами лёгких). Проявления СНАДГ и их механизмы. Олигурия. Механизм: значительная активация реабсорбции жидкости в дистальных отделах почечных канальцев под влиянием АДГ. АДГ взаимодействует с V2 рецепторами эпителия дистальных отделов канальцев и собирательных трубочек почек. Это обусловливает образование цАМФ, встраивание водных каналов в цитолемму и торможение экскреции жидкости, что приводит к увеличению реабсорбции воды и снижению диуреза. Нарастание массы тела. Механизм: задержка жидкости в организме (гипергидратация). Вода накапливается в тканях и сосудистом русле, что и увеличивает массу тела. Важно, что отёки при этом не развиваются в связи с уменьшением [Nа+] в интерстиции. Гипонатриемия. Считается кардинальным признаком синдрома. [Nа+] снижается до 130-135 мэкв / л, а осмоляльность плазмы до 270 носмоль / кг. Повышение содержания натрия в моче (обычно более 20 мэкв / л). Механизм: гипергидратация организма, стимулирующая экскрецию Nа+ почками. Психоневрологические расстройства. Характеризуются апатией, вялостью, нарушением сознания, нередко судорогами. Механизм: набухание нейронов мозга, что характерно для состояния так называемого «водного отравления». Несахарный диабет (несахарное мочеизнурение) развивается в результате недостаточности эффектов АДГ. Полиурия. Суточный диурез составляет обычно 3-15 л, иногда до 20-30 л. При этом моча имеет очень низкую осмоляльность. Механизм: недостаточность эффектов АДГ обусловливает снижение реабсорбции жидкости в дистальных отделах канальцев почек. Это приводит к выведению почками большого количества неконцентрированной мочи (относительная плотность всех порций равна обычно 1,000-1,005). Гиперосмоляльность плазмы крови (более 290 мосм/кг Н2О) внутриклеточной и других биологических жидкостей. Механизмы: повышенная фильтрация в клубочках почек жидкости при нормальной реабсорбции ионов, неорганических и органических соединений, гипогидратация клеток и тканей, гемоконцентрация, обусловленная полиурией. Гипернатриемия. Механизмы: активация выработки, высвобождения и эффектов альдостерона в условиях нарастающей значительной гипогидратации организма и развития гиповолемии. Это ведёт к увеличению реабсорбции Nа+ в почках и увеличению его содержания в плазме крови. Полидипсия – повышенное потребление жидкости, обусловленное патологически усиленной жаждой. Количество выпиваемой пациентами жидкости колеблется от 3 до 15, иногда 30 л в сутки. При отсутствии возможности восполнения утраты жидкости развивается угрожающая жизни гиперосмоляльная гипогидратация организма. Механизм: активация нейронов центра жажды гипоталамуса вследствие гиперосмоляльности плазмы крови и гипогидратации клеток организма. Известно, что дефицит уже 1-2 % воды в организме формирует ощущение жажды, особенно при гиперосмоляльности крови. |