Основы социальной медицины. ОСМ-УП. Учебное пособие для студентов высших учебных заведений по специальности Социальная работа

• Название: Учебное пособие для студентов высших учебных заведений по специальности Социальная работа
• Анкор: Основы социальной медицины
• Дата: 25.01.2023
• Размер: 5.23 Mb.
• Имя файла: ОСМ-УП.doc
• Тип: Учебное пособие; #904153
• страница: 27 из 53

ЧАСТЬ Ш. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ

ГЛАВА 11. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

В структуре причин смерти населения всех цивилизованных стран, в том числе и в России, первое место занимают сердечно-сосудистые заболевания (около 50%).

Ведущей среди сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является артериальная гипертония (АГ). Распространённость АГ во всём мире составляет 20%, а в России она приобрела характер эпидемии, о чём свидетельствуют результаты выборочных исследований Центра профилактической медицины Минздрава России. По данным этого исследования, АГ отмечена у 30-40% населения .

Наиболее прискорбен тот факт, что в их число всё чаще и чаще попадают школьники и студенты. Так, 21,6 тысяч детей и подростков состоят на учёте по поводу гипертонической болезни.

Особенно актуальны социально-медицинские проблемы, связанные с АГ, в современной России. По данным Министерства здравоохранения в РФ более 17 млн. человек страдают АГ. У 5,2 млн. человек АГ осложнена ишемической болезнью сердца, 186 тыс. человек в год переносят инфаркт миокарда, 400-450 тыс. человек – инсульт (50% из них погибают). В России состоит на учете около миллиона больных, перенесших инсульт, 80% из них – инвалиды.

Артериальная гипертония

Артериальная гипертония (АГ) или гипертоническая болезнь по старой классификации – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром повышенного артериального давления, отличающийся постоянством и не связанный с высокими физиологическими нагрузками на организм. Другими словами, АГ – это повышение артериального давления в сосудистой области от устья аорты до артериол включительно.

У здоровых людей 17-40 лет в условиях покоя АД обычно ниже 140\90 миллиметров ртутного столба (мм. рт.ст.), у лиц в возрасте от 41 до 60 лет – ниже 150\90 мм рт.ст., у людей старше 60 лет – ниже 160\90 мм рт.ст. Однако это лишь ориентировочные показатели, так как совершенно одинаковые цифры повышенного артериального давления у двух человек не всегда означают гипертоническую болезнь.

Артериальная гипертензия может быть проявлением не только гипертонической болезни. Более 40 заболеваний сопровождаются этим симптомом: поражение почек, сложные сдвиги в гормональном равновесии при нарушении функции надпочечников, пороки сердца, сахарный диабет, ожирение и др.

Причины и механизмы гипертонической болезни до конца не познаны. Большинство исследователей придают решающее значение сочетанию наследственной предрасположенности с воздействием некоторых внешних факторов. Первоначальной причиной стойкого повышения АД, как правило, является длительное сужение внутреннего просвета мелких артерий и их более мелких веточек – артериол во всем организме. В результате проходимость крови через суженные сосуды ухудшается, поэтому даже при спокойной работе сердца давление крови в артериальной системе может нагнетаться до 200 мм рт.ст. и выше.

Сужение артерий может произойти из-за длительного нервного перенапряжения, ведущего к спазму сосудов, или вследствие утолщения сосудистых стенок из-за нарушений обмена веществ в организме. Определенное значение имеет и нарушение свойств крови, приводящее к ухудшению ее текучести в мелких и мельчайших сосудах. Затем, в ответ на длительное ухудшение кровотока в микрососудах сердце рефлекторно усиливает свою нагнетательную активность, что дополнительно приводит к еще большему увеличению АД, возрастает нагрузка на левый желудочек, что постепенно приводит к патологическому увеличению мышечной массы его стенки – патологической гипертрофии миокарда. Это, в свою очередь, приводит к дальнейшему увеличению АД. Таким образом, одна причина повышения АД порождает другую, другая – третью, и формируется "порочный круг" патологических реакций. Надо знать, что эти процессы формируются не сразу, а постепенно, с годами, поэтому АГ у большинства людей в течение ряда лет протекает скрытно и бессимптомно.

Знание причин возникновения заболевания необходимо для разработки программы профилактики.

Основные причины, ведущие к заболеванию артериальной гипертонией. Большинство исследователей придают решающее значение сочетанию наследственной предрасположенности с воздействием некоторых внешних факторов (факторов риска). Они делятся на две категории:

• 
  изменяемые (устраняемые) – контролируемые в процессе индивидуальной жизни,
  
• 
  неизменяемые (неустранимые) – неконтролируемые или неуправляемые факторы.
  

Изменяемые факторы риска:

1. 
   Избыточная масса тела: приводит к развитию АГ среди мужчин в 25,4% случаев, у женщин в 48% случаев. У лиц, страдающих ожирением, АГ встречается в 2 раза чаще.
   
2. 
   Злоупотребление алкоголем (отмечено у 10% больных АГ).
   
3. 
   Злоупотребление поваренной солью: клиницистами установлено, что ограничительная мера употребления соли до 2,5 г в сутки эффективно нормализует АГ у гипертоников.
   
4. 
   Курение: повышает вероятность заболеть АГ в 2 раза.
   
5. 
   Нерациональное питание с преобладанием жирной пищи: приводит к увеличению уровня общего холестерина в крови (более 5,2ммоль/л).
   
6. 
   Малоподвижный образ жизни.
   
7. 
   Постоянный психо–эмоциональный стресс.
   
8. 
   Наличие предшествующих или сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, нефропатия беременных, артериальная гипотония (вегето – сосудистая дистония), бронхиальная астма и др.
   

Неизменяемые факторы риска:

1. 
   Наследственные: наличие у прямых родственников артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, инсульта, сахарного диабета.
   
2. 
   Возраст: в основном пожилой и старческий возраст.
   
3. 
   Пол: в возрасте до 50 лет АГ чаще встречается у мужчин, а после 59 лет у женщин, что объясняется гормональными перестройками при климаксе.
   

Таким образам, основными причинами возникновения АГ врачи считают неадекватную реакцию многих из нас на неприятную ситуацию, употребление большого количества поваренной соли, курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, несбалансированное питание, отягощенная наследственность.

Медицинские проблемы больных артериальной гипертонией

Главная медицинская проблема артериальной гипертонии заключается в том, что она является самым распространенным во всех странах мира неинфекционным заболеванием, приводящим к опасным для жизни сердечно – сосудистым катастрофам: кровоизлиянию в головной мозг, ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркту миокарда, ишемическому инсульту и др.

Коварство АГ заключается в том, что длительное время она может протекать бессимптомно и выявиться только на стадии осложнений.

Типичные осложнения артериальной гипертонии. Постоянно высокое АД постепенно повреждает сердечно–сосудистую систему. Каждый гипертонический криз не проходит бесследно. Внезапное и резкое повышение АД вызывает значительные структурные изменения в стенках артериальных сосудов, что опасно, если это происходит в артериях жизненно важных органов – сердца, головного мозга и почках. Эти органы называют органами – мишенями при артериальной гипертонии.

У всех больных при гипертонии повреждается сердце. Постепенно в ответ на повышение АД формируется утолщение стенки левого желудочка – гипертрофия миокарда. Но наиболее опасным является микроскопическое повреждение высоким давлением внутренней оболочки стенок коронарных артерий. В местах повреждения накапливается холестерин, кальций и другие вещества, происходит постепенное разрастание этих наслоений – формируется бляшка, которая закрывает просвет сосуда и уменьшает приток крови к сердцу. Так вторично появляется новое опасное для жизни заболевание - ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая может привести к острой сердечной недостаточности – инфаркту миокарда или к внезапной смерти.

Другим, не менее опасным и тяжелым осложнением АГ является острое нарушение мозгового кровообращения - ишемический инсульт, которое часто завершается инвалидизацией или летальным (смертельным) исходом. Природа этого осложнения часто не отличается от вышеописанного поражения коронарных артерий. В таких случаях бляшки формируются на стенках сонных и других артерий, питающих головной мозг. Возможен и другой острый вариант – на фоне внезапного резкого повышения АД происходит разрыв одной из внутримозговых артерий, кровоизлияние в ткань мозга и его повреждение изливающейся кровью. Такая разновидность называется – геморрагическим инсультом.

Обязательным неврологическим последствием неконтролируемой АГ является заболевание мозга – дисциркуляторная энцефалопатия. Эта болезнь возникает вследствие поражения мельчайших артерий (артериол) высоким давлением, что приводит к появлению множественных микроочаговых поражений ткани мозга. Она переносится "на ногах" и проявляет себя, как правило, в пожилом возрасте в виде постоянно плохого самочувствия, "тяжести" в голове, плохой памяти, быстрой утомляемости и потери работоспособности, повышенной сонливости или бессонницы, слабоумия и т.д.

Не менее грозным осложнением АГ является поражение почек. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) проявляется в виде нарушения выделительной функции почек, что постепенно приводит к самоотравлению организма продуктами азотистого обмена веществ и летальному исходу. Первым признаком поражения почек является появление белка в моче.

Наконец, АГ способствует ускоренному развитию атеросклероза – системного поражения артерий всего организма, например, - нижних конечностей, брюшной полости, сетчатки глаза и др. Это приводит к разнообразной клинической картине многих заболеваний в зависимости от места поражения артерий. Чрезвычайно опасным осложнением является аневризма (расширение) аорты. Расширенная стенка постепенно истончается, расслаивается и, наконец, разрывается.

Другая медицинская проблема заключается в трудностях диагностики этого заболевания. Коварство АГ заключается в том, что длительное время она может протекать бессимптомно и выявиться только на стадии осложнений. Даже умеренно выраженная, так называемая "пограничная гипертония" опасна для здоровья. Более того, клинический опыт показал, что эта бессимптомно и скрыто протекающая АГ наиболее коварна постоянным повреждающим действием на сосуды "органов – мишеней". Высокая частота инфарктов и инсультов в основном обусловлена неконтролируемой бессимптомной гипертонией, поэтому ее часто называют "тихим убийцей".

Эффективность же лечения больных АГ в значительной степени определяется ранней диагностикой заболевания, которая в нашей стране находится на неудовлетворительном уровне. Результаты выборочных исследований показали, что только 37% мужчин знают о наличии у них заболевания, из них лечатся только 22% и только 6% лечатся эффективно.

Третья медицинская проблема больных АГ заключается в низкой эффективности лечения. Неудовлетворительное лечение больных АГ объясняется рядом факторов, в том числе и социальных: 1) диагностическое оборудование лечебно-профилактических учреждений морально устарело и на 80% физически изношено; 2) обеспеченность современными эффективными лекарственными средствами стационаров составляет только 50%; 3) за последние годы сократился объём профилактической работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях; 4) отсутствуют системы слежения за эпидемиологической ситуацией по ССЗ, а также система учёта больных на амбулаторно-поликлиническом уровне; 5) устарели нормативные документы и учебно-методическая литература по кардиологии; 6) в силу финансовых трудностей не все врачи могут пользоваться научно- практическими журналами; 7) плохо внедряются в практику современные методы профилактики, диагностики и лечения больных АГ (факторов риска).

Таким образом, медицинскими проблемами больных АГ являются: длительное латентное течение болезни, трудности в диагностике на ранних стадиях, тяжелые осложнения, низкая эффективность лечения в значительной части случаев.

Социальные проблемы больных артериальной гипертонией

Главная социальная проблема больных артериальной гипертонией заключается в высокой распространенности этого заболевания среди населения и в значительной инвалидизации данной патологии. Так, по данным официальной статистики, в стране проживают более одного млн. больных, перенёсших инсульт, 80% из которых являются инвалидами. Существующая реабилитационная помощь этим больным недостаточна, не используются возможности кабинетов восстановительного лечения в поликлиниках, требуется восстановление ранее действовавших и создание новых подразделений по реабилитации этих больных.

Другая социальная проблема данного заболевания заключается в его «омоложении». В 2000 году число призывников, освобожденных от призыва в армию по причине АГ, составило более 7 тысяч.

Кроме того, общество несёт значительные экономические потери от АГ и её осложнений. По экспертным оценкам эти потери составляют 34 млрд. рублей в год, из них затраты на лечение и реабилитацию больных более 22 млрд. рублей и в связи с преждевременной смертностью населения около 12 млрд. рублей.

Как известно, болезнь легче предупредить, чем вылечить. Исходя из определения причин АГ, профилактические мероприятия этого заболевания в большей степени носят социальный характер, нежели медицинский.

Направления профилактики артериальной гипертонии. Все профилактические мероприятия можно условно разделить на три вида профилактики: первичную, вторичную и третичную. Для получения успешного результата на всех трех этапах необходимы совместные усилия медицинской и социальной служб.

Первичная профилактика включает в себя комплекс мероприятий, направленных на устранение причин, вызывающих стойкое повышение АД:

1. 
   Отказ от курения. У курильщика даже с многолетним стажем ограничение потребления табака неминуемо приводит к нормализации АД и снижает вероятность развития острого сердечно – сосудистого заболевания в 2 раза.
   
2. 
   Снижение избыточной массы тела. Избыточный вес повышает нагрузку на сердечно – сосудистую систему. Поэтому уменьшение массы тела способствует нормализации АД. Наиболее физиологическим способом достигнуть идеальной массы тела является разумное соответствие калорической ценности потребляемой пищи уровню энергетических затрат, возникающих, в основном, при мышечной работе. Умеренный прием высококалорийных продуктов (жиров и крепкого алкоголя) является залогом профилактики избыточной массы тела. Следует отдавать предпочтение молочным и растительным продуктам питания.
   
3. 
   Уменьшение потребления поваренной соли. Исследования показали, что снижение уровня потребления поваренной соли с 10 до 4,5 г/сутки понижает уровень АД на 4–6 мм рт.ст. У пожилых людей снижение суточной дозы соли до 2-3 г не ухудшает работу организма, но понижает давление и приводит к существенному уменьшению потребности в медикаментозном лечении гипертонии. На сегодняшний день рекомендуется употребление специальной соли для гипертоников, обедненной натрием и обогащенной калием.
   
4. 
   Ограничение потребления алкоголя. Этиловый спирт (этанол) на первой стадии опьянения вызывает подъем АД и учащение сердцебиений (тахикардию). Через несколько часов после массивной (более 200 г) алкоголизации в крови накапливается большое количество продуктов распада алкоголя (кетоновых тел), который вызывают значительный и длительный подъем АД и вызывают крайне неприятное состояние похмелья. Следовательно, больным АГ употребление алкоголя в больших количествах противопоказано. Необходимо ограничиться употреблением не более 20-30 г этанола в день. Для мужчин эта доза равнозначна 50-60 мл водки, 200-250 мл сухого вина или 500-600 мл пива. Для женщин абсолютная доза этанола не должна превышать 10-20 мл в день.
   
5. 
   Коррекция диеты. Больному АГ необходимо тщательно соблюдать диету и избегать избыточного питания. Предпочтение следует отдавать фруктам и овощам, богатым калием, кальцием, магнием и другими микроэлементами, морепродуктам с низким содержанием жиров.
   
6. 
   Увеличение физической активности. Установлено, что регулярные физические упражнения способствуют снижению систолического и диастолического давления примерно на 5-10 мм рт.ст. Рекомендуется нагрузка в умеренном режиме: быстрая ходьба пешком, плавание по 30-45 мин. 3-4 раза в неделю. Движения позволяют сохранить идеальную массу тела и способствуют тренировке и укреплению органов кровообращения.
   

Вторичная профилактика включает в себя комплекс мероприятий, направленных на раннюю диагностику АГ. И это, прежде всего, массовые профилактические медицинские осмотры населения. Если перечисленные выше мероприятия первичной профилактики, оказываются все же малоэффективными, то врач назначает медикаментозную терапию.

Третичная профилактика – это комплекс мероприятий, направленных на эффективное лечение больных АГ с целью предупреждения у них развития инвалидизирующей патологии. Для самоконтроля АД каждому "гипертонику" необходимо иметь личный тонометр – аппарат для измерения АД.

Наблюдения показывают, что в экономически развитых странах осуществление широкомасштабных мероприятий, направленных на профилактику, раннюю диагностику и обеспечение регулярного лечения больных АГ, позволило снизить развитие инсульта на 40-50% и ИБС на 10-14%.

Таким образом, социальные проблемы АГ связаны с широким распространением этого заболевания среди населения, омоложением, значительными экономическими потерями общества от АГ и ее осложнений, необходимостью создания дополнительных реабилитационных центров и новой системы общественной профилактики.

Федеральная целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации»

23 июля 2001 год. Правительством РФ утверждена Федеральная целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации». Программа является отражением приоритетного направления здравоохранения, в которой профилактика и лечение артериальной гипертонии рассматривается как меры, направленные на снижение сердечно- сосудистой заболеваемости. Заказчиком Программы является Министерство здравоохранения России.

Программа должна стать для субъектов Российской Федерации ориентиром и методическим руководством при разработке территориальных программ.

Целью программы является комплексное решение проблем профилактики, диагностики, лечения АГ, реабилитации больных с её осложнениями. Программа рассчитана на период с 2002 по 2008 год.

В первом разделе Программы для решения задач первичной профилактики и пропаганды здорового образа жизни предусмотрено:

• 
  создание постоянно действующей информационно-пропагандисткой системы с широким использованием всех средств массовой информации (видеоклипы, плакаты, специальные передачи и др.); будут использованы такие формы работы, как клубы, программы здоровья, школы для больных АГ и др.;
  
• 
  организация и проведение массовых мероприятий по выявлению на ранних стадиях АГ у населения (измерение АД в учебных заведениях, в общественных местах и т.д.);
  
• 
  создание методической литературы;
  
• 
  создание и обеспечение функционирования системы учета больных АГ.
  

Создание системы динамического контроля за эпидемиологической ситуацией по АГ даёт возможность проводить анализ, прогнозирование ситуаций, разработку профилактических мероприятий и оценку эффективности Программы.

Важный раздел программы - укрепление материально-технической базы учреждений, оказывающих медицинскую помощь по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации больных АГ, оснащение их современным медицинским оборудованием и аппаратурой.

Предусматривается проведение научных исследований по следующим направлением:

• 
  методы диагностики на ранней стадии АГ;
  
• 
  немедикаментозное и медикаментозное виды лечения, направленные на предупреждение прогрессирования АГ;
  
• 
  совершенствование методов контроля и самоконтроля при лечении АГ;
  
• 
  методы профилактики острых и хронических форм нарушения мозгового кровообращения при АГ;
  
• 
  система реабилитационной помощи больным, перенёсшим инсульт, индивидуальные программы реабилитации больных;
  
• 
  технология производства продуктов питания для профилактики и лечения ССЗ;
  
• 
  современные способы и методы оценки эффективности мероприятий по борьбе с АГ.
  

Большое внимание уделяется повышению квалификации медицинских работников в области кардиологии.

Если при выполнении программы финансирование будет осуществляться во всей полноте, как на уровне центральных органов, так и регионов, при активной деятельности всех медицинских работников, которые участвуют в её реализации, то можно ожидать существенное снижение затрат на лечение, уменьшение количества инвалидов, количество осложнений, выплат по временной нетрудоспособности.

Атеросклероз

Иногда это заболевание называют «ржавчина жизни». Молва приписывает этой патологии только долгожителей и лиц старшего возраста…, а встречается ли он в молодости? Такие вопросы часто можно услышать, и они вполне актуальны. Ответ на этот вопрос был впервые получен после вскрытия более 300 погибших солдат американской армии во время Корейских событий в пятидесятые годы, возраст которых равнялся 22 годам. При жизни они считались абсолютно здоровыми и не имели признаков атеросклероза! При патологоанатомическом вскрытии у 75% из них были поражены коронарные сосуды атеросклеротическими бляшками. У каждого четвертого просвет коронарных сосудов оказался суженным на 20%, а у каждого десятого – на 50%. Эти примеры характерны для стран с высоким жизненно-экономическим потенциалом.

Атеросклероз, как правило, поражает многие артерии человека, однако в зависимости от выраженности процесса в той или иной артерии развивается локализованная форма заболевания. При атеросклерозе внутренняя оболочка артерий инфильтрируется липидами (жирами), 80% которых составляет холестерин. Холестерин переносится в организме кровью в составе белково-жировых комплексов – липопротеидов. Различают липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), очень низкой плотности (ЛПОНП) и высокой плотности (ЛПВП). Первые два типа переносят холестерин от пищеварительной системы и могут откладывать его на стенках кровеносных сосудов, приводя к развитию атеросклероза. ЛПНП и ЛПОНП являются важнейшим фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. ЛПВП, наоборот, выводят холестерин из тканей и кровеносных сосудов.

Вслед за липидной инфильтрацией вторично развивается соединительная ткань. Все это ведет к сужению просвета артерий и затруднению кровотока. Стенки сосудов теряют эластичность, что снижает доставку кислорода и питательных веществ к органам и системам. Возникает кислородное голодание тканей, нарушение обмена, сопровождающееся болевыми ощущениями.

Среди факторов риска развития атеросклероза главными являются:

• 
  повышенный уровень холестерина и глюкозы в крови,
  
• 
  неправильное питание,
  
• 
  нервное перенапряжение,
  
• 
  «сидячий образ жизни» и недостаток мышечной деятельности,
  
• 
  курение,
  
• 
  наследственные факторы.
  

В 1961 году был опубликован отчет Американской ассоциации кардиологов: «Жиры, употребляемые в пищу, и их связь с инфарктом и инсультом». Авторы отчета утверждают, что «сокращение количества потребляемых жиров с разумной заменой насыщенных жиров полиненасыщенными жирами рекомендуется как возможное средство предупреждения атеросклероза и снижения опасности возникновения инфаркта миокарда и инсульта». Интересно, что это было известно и ранее. Еще в 1932 году венский врач Рааб убедительно доказал наличие связи потребления жиров с атеросклерозом. Увы, человечество практически не обратило внимания на его предостережение.

В геноме человека присутствует ген, который ответственен за синтез фермента СЕТР. Этот фермент извлекает холестерин из ЛПВП и присоединяет его к ЛПНП и ЛПОНП. В настоящее время ученым удалось получить вакцину, которая инактивирует СЕТР. Эта вакцина оказалась эффективной пока только в эксперименте на животных.

Американский ученый Дин Орниш с 1986 года доказал принципиальную возможность обратного развития атеросклероза коронарных сосудов. По результатам его исследований восстановление возможно без применения лекарственных средств и хирургических методов лечения в результате выполнения (неукоснительного!) следующих рекомендаций:

• 
  строгая диета с ограничением уровня холестерина,
  
• 
  предотвращение стресса,
  
• 
  адекватная физическая активность,
  
• 
  отказ от курения,
  
• 
  положительные эмоции.
  

В результате выполнения программы постепенно рассасываются атероматозные наложения, и восстанавливается кровоток в суженных коронарных сосудах. Очень интересны выводы Орниша в отношении физической активности. Вред приносят интенсивные занятия спортом. Особенно эффективны умеренные, постоянные упражнения, не вызывающие утомления. Оптимальна ходьба со скоростью 4 км в час. Наибольшая смертность наблюдается среди больных, которые предпочитают не двигаться.

Симптомы атеросклероза вариабельны и зависят от степени ишемии того или иного органа. Наиболее распространенными проявлениями атеросклероза являются ишемическая болезнь сердца (поражение сосудов сердца) и атеросклеротическая энцефалопатия (поражение сосудов мозга). Непосредственной причиной смерти при атеросклерозе чаще всего являются инфаркты миокарда и инсульты.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) еще 100 лет назад была известна широкой медицине, а в настоящее время более 53% всех смертельных случаев в высокоразвитых странах приходится на поражение сердца и сосудов. Рост числа заболеваний сердца и сосудов характерен для высокоразвитых стран с промышленным потенциалом, с насыщенной нервно-эмоциональной напряженностью. Обидно, что более цепко данная патология «держит» людей работоспособного возраста в физическом и духовном расцвете сил и молодости. К сожалению, с ростом цивилизации молодеет и сердечно-сосудистая патология. А самым ужасным для человека является внезапность (без симптомов) коронарной недостаточности, инфаркта миокарда и скоропостижной смерти.

В докладе экспертов ВОЗ приводится 153 фактора риска ИБС и только пять факторов защиты. К факторам риска эксперты относят жизнь в большом городе, работу на руководящих должностях и работу в условиях повышенной нервно-эмоциональной нагрузки (водители автобусов, учителя, юристы), неблагополучие в семье, гиподинамию, ожирение, наследственность и многие другие. Два из пяти факторов защиты связаны с наследственными признаками, к трем другим относятся любовь в семье, благоприятные отношения с коллегами и начальством на работе, употребление небольших доз натурального (французского) вина.

Положительные эмоции – чувство высшей радости человека, без которого существование организма могло бы быть под угрозой. В период эмоционального напряжения (положительный эмоциональный фон) резко меняются функции и системы организма. Адреналин выделяется в кровь, растет газообмен, усиливаются почти все энергетические процессы. Происходит прилив сил, повышается работоспособность. Одновременно угасают функции, не обеспечивающие жизнеспособность.

Обратная сторона – отрицательная роль эмоций. Прежде всего, вина в этом самого человека: забыл, как надо умиротворять, «разряжать» этот всплеск. Интенсивный мышечный труд, двигательная активность – вот основной путь разрядки печали, страха, тоски. Эмоции возникают для мобилизации информационных и энергетических резервов организма, а предотвратить их отрицательное воздействие можно и нужно только сменой ситуации и целенаправленной мышечной работой, так называемой И.П. Павловым – «мышечной радостью». Могут быть использованы комнаты эмоциональной разгрузки, молитвотерапия, самовнушение: «я не буду думать об этом сегодня, я подумаю об этом завтра» и пр.

Физические нагрузки улучшают механизмы, регулирующие коронарное кровообращение, приводят к развитию коллатералей, т.е. новых сосудов сердца, обеспечивающих лучшее снабжение мышцы сердца кровью. Гиподинамия особо «популярна» среди служащих и научных работников, поэтому создает угрозу бурному всплеску сердечно-сосудистых заболеваний, особенно в молодом работоспособном возрасте среди работников данных профессий.

Фактор питания, как биологическая потребность в борьбе за существование (энергетический резерв в случае отсутствия питания), должен быть отнесен, прежде всего, к животным. И если вдруг кто-то забывает об этом и постарается, игнорируя этот закон, «уничтожить» все запасы продуктов, находящиеся в холодильнике, удовлетворить свой аппетит, его ждет расплата за «необузданный инстинкт». «Количество жира в подкожной клетчатке и в забрюшинной клетчатке, в клетчатке средостения, околосердечной сумке и в других местах начинает катастрофически расти, приводя к значительному повышению веса…», - неоднократно подчеркивал Г.И. Косицкий, «и это ведет к коронарной недостаточности».

Итак, ИБС - хронический патологический процесс, обусловленный недостаточностью кровоснабжения миокарда. В подавляющем большинстве (97-98%) случаев является следствием атеросклероза коронарных артерий сердца. Основные клинические формы ИБС: стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз.
Стенокардия – внезапный сильный приступ боли за грудиной, в области сердца, вызванный спазмом коронарных сосудов и ишемией миокарда. В старину такой приступ называли «грудной жабой». Не всегда, но часто, боль иррадиирует в левую руку, плечо, под лопатку или в область желудка, может сопровождаться чувством онемения кисти или языка. Такой приступ болей в сердце нельзя терпеть более 30 минут. Затянувшаяся стенокардия может перейти в инфаркт миокарда (оказание неотложной помощи см. в главе «Неотложная медицинская помощь»).
Инфаркт миокарда – тяжелое заболевание сердца, обусловленное острой недостаточностью его кровообращения, с возникновением очага некроза в сердечной мышце.

Началом инфаркта считают интенсивный и продолжительный приступ загрудинной боли (более 30 минут, нередко многочасовой). Осложнения острого периода: кардиогенный шок, отек легких, тяжелая аритмия, внезапная клиническая смерть.

Случаи инфаркта миокарда с разной частотой возникают в разных профессиональных группах (40-49 лет): рабочие – 0,6%, служащие – 1,1%, научные работники – 2,9%. Люди, у которых работа связана с нервно-психической деятельностью, с эмоциями и перенапряжением, значительно больше подвержены этому заболеванию.

Инсульт мозговой

Мозговой инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения. Инсульт является наиболее тяжелым и опасным проявлением атеросклероза сосудов мозга. Как правило, атеросклеротические изменения сосудов головного мозга приводят к нарушению психики, изменению (порой необратимому!) личности человека, потери памяти, ослаблению умственных и творческих способностей. Так называемый «старческий склероз» связан отнюдь не с возрастом, а со склерозом мозговых сосудов. Инсульт является также частым осложнением гипертонической болезни. Различают инсульт геморрагический и ишемический. При геморрагической форме происходит разрыв сосуда и кровоизлияние в мозг; при ишемическом – закупорка сосуда тромбом, и участок мозга, лишившись кровоснабжения, погибает. В результате инсульта возникают параличи и парезы. Около 50% больных инсультом практически сразу погибают, из числа выживших около 80% становятся инвалидами.

Рекомендации по организации медико-социальной работы с больными сердечно-сосудистыми заболеваниями

В зависимости от характера заболевания и состояния больного проводится лечение в поликлинике, стационаре, санаторно-куротное лечение.

В поликлиниках (территориальных, ведомственных) ведут приемы кардиологи, основными задачами которых является оказание квалифицированной лечебно-профилактической помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, диспансерное наблюдение больных с ишемической болезнью сердца с частыми приступами стенокардии, с нарушением сердечного ритма, гипертонической болезнью, перенесших инфаркт миокарда и т.д. На должность врача-кардиолога поликлиники назначают квалифицированного терапевта, прошедшего специальную подготовку по кардиологии. В случае необходимости кардиолог поликлиники направляет больного в стационар или в кардиологический диспансер.

Основным специализированным лечебно-профилактическим центром по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями является кардиологический диспансер. Вопрос о госпитализации пациента в кардиологический диспансер (в плановом порядке) решается кардиологом поликлиники или кардиологического диспансера после консультации.

Оказание специализированной медицинской помощи больным ревматизмом возложено на ревматологическую службу. Главную роль в этой службе исполняет ревматолог участковой поликлиники, который занимается не только лечением больных, но и вторичной профилактикой ревматизма. На каждые 50 тысяч человек взрослого населения установлена 1 должность врача-ревматолога.

Специализированную стационарную помощь больным с ревматологическими заболеваниями оказывают ревматологические отделения, являющиеся структурными подразделениями многопрофильных больниц. Ревматологический центр организуют в областных, краевых и столичных городах.

Сложные операции на сердце (аортокоронарное шунтирование, оперативное лечение пороков сердца, пересадка сердца и др.) проводятся в клиниках федерального уровня, которые организованы на базе медицинских университетов, РАМН, НИИ.
Медико-социальная работа профилактической направлен­ности:

1. 
   Интегративные функции:
   

1. 
   Участие в разработке региональных комплексных целевых программ по профилактике АГ среди населения на основе федеральной программы;
   
2. 
   Участие в реализации программ по раннему выявлению больных АГ, атеросклероза и ИБС (организация массовых профилактических осмотров, диспансеризации выявленных больных и пр.);
   

1. 
   Организация медико-социальной экспертизы больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
   

3. 
   Определение оснований для признания гражданина инвали­дом.
   

11. Медико-ориентированные функции:

2. 
   Ранняя диагностика АГ и других заболеваний сердечно-сосудистой системы у различных групп населения путем участия в проведении массовых медицинских осмотров;
   
3. 
   Предупреждение усугубления медицинских последствий и преждевременной смертности от АГ и последствий атеросклероза, внедрение и использование современных эффективных методов и технологий лечения сердечно-сосудистых заболеваний;
   
4. 
   Медицинский патронаж больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
   
5. 
   Пропаганда медицинских знаний по профилактике АГ и других заболеваний сердечно-сосудистой системы;
   

Основными исполнителями этого раздела работы должны быть региональные, муниципальные лечебно–профилактические учреждения (участковые врачи-терапевты, врачи общей профилактики, врачи кабинетов профилактики, кардиологи, педиатры и неврологи). Главные терапевты и кардиологи всех уровней должны осуществлять организационно-методическую помощь врачам. Большая роль отводится кабинетам профилактики неинфекционных заболеваний по выявлению лиц с АГ, пропаганде здорового образа жизни.
111. Социально-ориентированные функции:

1. 
   Определение потребности инвалида в различных видах соци­альной защиты;
   
2. 
   Содействие инвалиду в реализации его прав, представление интересов в органах власти;
   
3. 
   Участие в определении дееспособности, возможной опеке и попечительстве;
   
4. 
   Содействие в получении пенсий, пособий и выплат;
   
5. 
   Содействие в получении материальной помощи;
   
6. 
   Содействие в решении жилищных проблем;
   
7. 
   Социально-правовое консультирование.
   

Основными исполнителями этого раздела работы должны быть региональные, муниципальные отделы социального обеспечения.
1У. Обязанности клиента

1. 
   Регулярно посещать профилактические медицинские осмотры;
   
2. 
   Выполнять рекомендации врача;
   
3. 
   Устранять факторы риска прогрессирования АГ, атеросклероза:
   

• 
  овладение навыками профилактики дистрессов;
  
• 
  рациональная двигательная активность (борьба с гиподинамией);
  
• 
  ограничение употребления большого количества соли;
  
• 
  организация рационального питания (профилактика ожирения, нарушения липидного обмена);
  
• 
  отказ от курения и употребления алкоголя в больших дозах.
  

Медико-социальная работа патогенетической направлен­ности

1. 
   Интегративные функции:
   

6. 
   Участие в разработке индивидуальной программы реабили­тации инвалида;
   
7. 
   Совместный медико-социальный патронаж больных и инвалидов вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы;
   
8. 
   Организации лечения и медицинского контроля;
   

11. Медико-ориентированные функции:

1. 
   Проведение мер медицинской реабилитации инвалидов: восстановительного и санаторно-курортного лечения, клинико-функционального контроля;
   
2. 
   Медицинский патронаж инвалидов вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы;
   

111. Социально-ориентированные функции:

1. 
   Психотерапия и психокоррекция,
   
2. 
   Семейное консультирование;
   
3. 
   Проведение мер социальной реабилитации инвалидов - создание безбарьерной среды жизнедеятельности, социаль­ная помощь и социальные услуги, обеспечение средства­ми передвижения и вспомогательными техническими сред­ствами;
   
4. 
   Проведение мер профессиональной реабилитации - профес­сиональная подготовка и профессиональное образование, содей­ствие в изменении режима и характера труда, в трудоустройстве, переквалификации;
   
5. 
   Обеспечение преемственности во взаимодействии со специа­листами смежных профессий;
   
6. 
   Помещение клиента в стационарные учреждения социально­го обслуживания;
   
7. 
   Организация психологичекои поддержки клиенту с меди­ко-социальными проблемами членами семьи и ближайшим окружением;
   
8. 
   Вовлечение членов семьи и ближайшего окружения клиента в деятельность сообществ само- и взаимопомощи реабилитаци­онного, психолого-педагогического, социально-правового и бла­готворительного характера;
   
9. 
   Создание реабилитационной социально-бытовой среды;
   
10. 
    Содействие в создании реабилитационной социально-быто­вой инфраструктуры.
    

1У. Обязанности клиента:

1. 
   Участие в реабилитационных программах;
   
2. 
   Выполнение рекомендаций лечащего врача;
   
3. 
   Активное участие в проведении мер профессиональной реабилитации - профессиональная переподготовка и профессиональное образование.
   

В итоге мы видим, что особенность медико-социальной работы состоит в том, что как профессиональная деятельность она формируется на стыке двух самостоятельных отраслей – здравоохранения и социальной защиты населения. Оптимальное взаимодействие вырабатывается лишь после длительной совместной работы в смежном секторе, после соответствующей подготовки на основе выбора специальных форм работы, которые позволяют объединить действия представителей разных специальностей в лице нового специалиста – специалиста по социальной работе, получившего соответствующую медицинскую специализацию.

Вопросы для контроля

1. 
   Назовите причины и факторы риска развития артериальной гипертонии.
   
2. 
   Перечислите и охарактеризуйте медицинские проблемы больных артериальной гипертонией.
   
3. 
   Перечислите и охарактеризуйте социальные проблемы больных артериальной гипертонией.
   
4. 
   Охарактеризуйте направления профилактики артериальной гипертонии.
   
5. 
   Назовите факторы риска и направления профилактики атеросклероза.
   
6. 
   Перечислите причины ишемической болезни сердца и основные клинические проявления.
   
7. 
   Как следует организовать медико-социальную работу с больными сердечно-сосудистыми заболеваниями?
   

Использованная литература

1. 
   Лисицын Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения.- М.: Медицина 1992. 511с.
   
2. 
   Мартыненко А.В. Медико-социальная работа: теория, технология и образование. М.: Наука 1999. 238 с.
   
3. 
   Мачульская Е.Е. Право социального обеспечения. М.,1999.
   
4. 
   Морозова М.А. Медицинская помощь при неотложных состояниях.- СПб., - 1995.
   
5. 
   Ощепкова О.В. О федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ». Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2002. - № 1. – С. 3-6.
   
6. 
   Основы социальной работы. / Отв. ред. П.Д. Павленок. - М.: ИНФРА, 1997. – 368 с.
   
7. 
   Тен Е.Е. Основы медицинских знаний: Учебник. – М.: Мастерство, 2002. – 256 с.
   
8. 
   Тонкова-Ямпольская Р.В., Черток Т.Я., Алферова И.Н. Основы медицинских знаний: Учеб. Пос. – М.: Просвещение, 1993.
   
9. 
   Черносвистов Е.В. Социальная медицина. Учеб. пособ. для студ. высш. учеб. завед. М.: ВЛАДОС, 2000. - 304 с.
   
10. 
    Энциклопедия социальной работы: ВЗТ: Пер. с англ. /Под ред. Л.Э. Кунельского, М.С. Мацковского. – М.: Центр общечеловеческих ценностей. Т.1: А-И. – 1993. – 480 с.; Т.2: К-П. – 1994. – 442 с.; Т.3: Р-Я. – 1994. – 496 с.