Вялков Управление. Учебное пособие для вузов москва издательский дом гэотармед 2004 оглавление
 Скачать 4.02 Mb.
|
|
3 2 ДВИЖЕНИЕ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ. ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ финансовые ресурсы находятся в непрерывном движении, образуя денежные потоки, циркулирующие между производителями и потребителями товаров, услуг, между всеми участниками экономических процессов. На определенное время денежные средства могут останавливаться в своем движении, образуя денежные накопления, но затем вновь начинают перемещаться, переходя от одних лиц к другим, изменяя свою форму (одна валюта обменивается на другую, деньги превращаются в ценные бумаги, и наоборот). В своем движении денежные средства выполняют свою основную роль агента обращения, участвуя в оплате труда, купле-продаже товаров и услуг. Наряду с движением денег как средства платежа от покупателей товаров, услуг, труда к их продавцам, наблюдается также распределение денежных средств, не связанное непосредственным образом с обменом. Деньги изымаются в виде налогов, предоставляются в качестве пособий, социальных трансфертов, служат объектом дарения, могут быть получены в виде ссуд, займов. В общем случае распределением финансовых ресурсов принято называть любой переход денежных средств из одних рук в другие, осуществляемый согласно решению обладателей этих средств. В укрупненном представлении принято выделять следующие группы участников финансовых отношений и распределения денежных средств: а) государственные, региональные, муниципальные органы, владеющие, распоряжающиеся, распределяющие принадлежащие им денежные ресурсы, взимающие платежи и налоги, формирующие государственный и местные бюджеты; б) предприятия, учреждения, организации всех отраслей и сфер экономики и предприниматели, получающие денежные средства от потребителей их про- ДУкции или от государства и расходующие их на приобретение факторов про- зводства, уплату налогов и других платежей, на накопление; в) население, семьи, получающие деньги от государства, предприятий, пред- Ринимателей, от других людей в виде заработной платы, пенсий, стипендий, особий, родственной и благотворительной помощи, дарений, других доходов Расходующие их на приобретение потребительских товаров, услуг (в том исле на ведение домашнего хозяйства) и сбережения. т экономике рыночного типа, где факторы производства, потребительские ^ вары и услуги продаются и покупаются за деньги, процесс распределения дотекает в виде обмена товаров на деньги, т.е. распределение товаров связа- с Распределением финансовых ресурсов. n B то же время распределение денежных средств может происходить и вне Прямой зависимости от производства и продажи товаров. Взаимные расчеты   платежи, взимание налогов, социальные выплаты также приводят к распределению денег между участниками социально-экономических процессов: государством, регионами, фирмами, предпринимателями, гражданами. Основной источник финансовых ресурсов страны — ее валовой национальный продукт, произведенный за определенный период времени. Производители продукта создают его, реализуют посредством продажи на рынках товаров и услуг, в результате чего образуются финансовые ресурсы. Вырученные денежные средства, доход распределяются между создателями продукта, обладателями факторов производства, но свою долю в виде налогов и платежей в бюджет получает и государство, которое, в свою очередь, распределяет средства на свои нужды. Распределение первичных доходов, полученных непосредственно за счет созданного продукта, можно назвать первичным. После первичного распределения происходит вторичное распределение полученных в итоге первичного распределения финансовых ресурсов, перераспределение. Так, работник организации получает свою заработную плату в итоге первичного распределения дохода организации. Но затем тот же работник может распределить полученные им деньги между членами своей семьи или по разным видам расходов. Государство также перераспределяет полученные в бюджет деньги по различным статьям государственных ресурсов, выплачивает пенсии, стипендии, пособия. Понятно, что перераспределение может быть неоднократным. В результате каждого перераспределения происходит движение денежных средств, финансовые ресурсы меняют своих хозяев. На пропорции распределения финансовых ресурсов оказывают определенное влияние люди, осуществляющие распределение. В еще большей степени на величину распределяемых средств влияют доходы, цены, заработная плата, налоги. В результате денежные потоки, направляемые финансовыми органами, людьми, растекаются и стекаются, достигая практически всех клеток экономического организма. Каковы же силы, которые приводят в движение финансовые потоки, порождают финансовые связи и отношения? Все начинается с исходных, первоначальных жизненных потребностей, удовлетворение которых требует производства и воспроизводства экономического продукта. При всей важности финансовых отношений в экономике они вторичны в том смысле, что их порождают первичные производственные, социальные," политические отношения. Вместе с ними финансовые отношения образуют совокупность экономических отношений. При этом в ряде случаев финансовые отношения выходят на первый план, становятся главным средством управления экономикой. Воздействуя на распределение и обмен продукции, товаров, услуг, финансы тем самым регулируют их потребление и производство. Исходя из этого сторонники монетаризма считают, что деньгам принадлежит решающая роль в экономике. В известной степени они правы, в рыночной экономике действительно «правят бал» деньги. Но сами денежные процессы находятся под воздействием производства и потребления, потребностей и интересов людей. Так что люди, события, экономика управляют деньгами не в меньшей мере, чем сами деньги как инструмент управления. Рассмотрим теперь движение и распределение денежных средств в привязке к финансированию организаций здравоохранения. Принципиальная схема каналов финансирования организаций здравоохранения разных форм собственности изображена на рис. 11. На схеме изображены внешние источники поступления денежных средств в организации здравоохранения по разным каналам в виде оплаты оказываемых услуг, разных видов финансовой помощи, субсидий, кредитов. Это текущие, периодические поступления денег или других видов денежных средств на счета медицинских организаций, которые служат основными источниками пополнения финансовых ресурсов. В то же время организации здравоохранения способны иметь накопленные собственные денежные средства в виде денег на счетах в банках и в кассе, ценных бумаг (акций, облигаций, векселей, приобретенных на финансовых рынках, и самостоятельно выпущенных ценных бумаг), а также средств, находящихся в обороте. К собственным финансовым ресурсам правомерно относить и так называемые ликвидные средства в виде имущественных ценностей, которые могут быть легко обращены в деньги путем продажи. Рис. 11. Каналы финансирования организаций здравоохранения. Собственные средства организаций здравоохранения могут пополняться за счет отчислений из полученной учреждением прибыли от коммерческой деятельности (разности между доходами от деятельности и затратами на нее) и в виде амортизационных отчислений (часть дохода организации, выделяемая на восстановление износа основных средств). При этом следует стремиться, чтобы пополнение собственных средств возмещало их расходование или даже превышало его, так как величина собственных средств — важный критерий устойчивости организации, учреждения. В то же время основными источниками финансовых ресурсов организаций здравоохранения должны быть внешние поступления, часть которых, кстати, идет на формирование собственных средств. Канал № 1 на рис. 11 отражает финансирование медицинских организаций, учреждений из средств государственного и местных бюджетов. Такое финансирование имеет место в форме бюджетных ассигнований, безвозмездно выделяемых для финансового обеспечения деятельности бюджетных лечебно-профилактических учреждений. Следует отличать прямое, непосредственное финансирование в форме выделения денежных средств, поступающих на счет медицинской организации, от косвенного финансирования в виде предоставления налоговых льгот, полного или частичного освобождения от платежей в бюджет, получения дотаций в виде возможности приобретения товаров по ценам, ниже рыночных, предоставления бесплатных услуг, снижения таможенных пошлин. Косвенное бюджетное финансирование применяется не только по отношению к государственным и муниципальным лечебно-профилактическим учреждениям, но распространяется в определенной степени и на частные, которым предоставляются налоговые льготы, сдаются в аренду объекты государственной и местной собственности по льготной цене, выделяются земельные участки. Государственный и местные бюджеты финансируют, оплачивают государственные и муниципальные заказы, которые на контактной основе выполняют медицинские учреждения и организации здравоохранения любых форм собственности. Канал № 2 на рис. 11 отображает финансирование медицины из фондов обязательного медицинского страхования, представляющих одну из разновидностей внебюджетных социальных фондов. Подобные финансовые фонды создаются в государственно-установленном порядке посредством нормативных отчислений из фонда оплаты труда любых организаций. Обязательное медицинское страхование представляет собой своеобразное перераспределение денежных средств, при котором часть средств, заработанных трудовыми коллективами, работниками, изымается из ресурсов оплаты труда и направляется во внебюджетный фонд обязательного медицинского страхования. В последующем эти денежные средства передаются лечебно-профилактическим учреждениям в виде оплаты оказываемых ими населению медицинских услуг. Более детально функционирование системы финансирования на основе обязательного медицинского страхования изложено ниже. Финансирование организаций здравоохранения со стороны предприятий, организаций, учреждений, предпринимательских структур разных отраслей и форм собственности (канал № 3 на рис. 11) осуществляется в разных формах. Это может быть финансирование посредством добровольного медицинского страхования работников данного предприятия, осуществляемое за счет средств предприятия через государственную или частную страховую компанию. В таком случае финансирование проводит страховая компания в пределах и на условиях, установленных договором страхования. Предприятие может также заключить прямой договор с организацией здравоохранения об оказании медицинских услуг работникам предприятия на платной основе. В этом случае финансирование осуществляется посредством оплаты оказанных услуг. Предприятия и предприниматели, обладающие свободными денежными средствами, выступают также в роли меценатов, благотворительных организаций, спонсоров, предоставляющих финансовые ресурсы лечебно-профилактическим учреждениям на бесплатной основе, в виде льготных кредитов или на иных приемлемых условиях. Канал № 5 на рис. 11 отображает финансирование медицинских организаций и учреждений общественными организациями: добровольными общественными объединениями, ассоциациями, фондами, религиозными организациями, партиями, благотворительными организациями. Чаще всего это безвозмездно предоставляемые денежные средства, адресованные определенным организациям здравоохранения для целевого использования по назначению, установленному владельцами выделяемых средств. К числу такого рода общественных организаций относятся не только отечественные, но и зарубежные ассоциации, фонды, ориентированные на содействие здравоохранению. Весомым, значительным субъектом финансирования медицинских организаций является население (канал № 6 на рис. 11) в лице граждан, заботящихся о собственном здоровье и о здоровье членов семьи, близких людей. Население непосредственно оплачивает предоставляемые медицинские услуги, приобретаемые лекарственные средства и другие средства лечения, предоставляемые за плату. Косвенным образом, посредством отчислений во внебюджетные социальные фонды люди несут расходы на обязательное медицинское страхование. Каждый человек обладает возможностью участвовать в добровольном страховании своего здоровья, передавая тем самым свои денежные средства через страховые компании организациям здравоохранения в виде оплаты услуг в соответствии со страховым полисом. Естественно, что любой гражданин может по своему желанию и усмотрению стать меценатом, передавая организациям здравоохранения благотворительные взносы. Организации здравоохранения могут привлекать денежные средства в виде кредитов, ссуд (канал № 4 на рис. 11), предоставляемых кредитными учреждениями (банками и другими финансовыми институтами) на определенный срок на возмездной основе, под проценты. Получение заемных средств требует выполнения ряда условий, в особенности, если речь идет о долгосрочном кредите, предоставляемом на период порядка года и более. Коммерческие банки, прежде чем предоставить ссуду, проверяют кредитоспособность заемщика, т.е. способность своевременно и в полной мере вернуть долг и выплатить проценты за пользование кредитом. Принимается во внимание, с какой целью, на какие нужды медицинская организация желает получить кредит. Производится проверка ликвидности имущества организации, заимствующей в банке денежные средства, т.е. возможности быстрого превращения имущества в денежные средства на случай, если организация не сможет вернуть долг и выплатить проценты. В ряде случаев кредиторы требуют предоставления заемщиком гарантий со стороны третьих лиц, которые обязуются выплатить долг, если этого не сможет сделать заемщик. Чтобы избежать риска, кредитор может потребовать внесения залога, передаваемого заемщику после возврата кредита и выплаты процентов. Кредитование под залог земли, объектов недвижимости известно под названием ипотечного. При наличии особого доверия к организации, имею-Щей расчетный счет в банке, банк разрешает организации использовать в своих безналичных расчетах суммы, превышающие количество денег на текущем счете. Такое специфическое кредитование называют овердрафтом. Иногда банки предоставляют кредит, или, как принято говорить, открывают кредитную линию, заемщику в пределах жестких лимитов и при соблюдении определенных условий в виде, например, требования резервирования заемщиком в банке некоторой суммы средств. Получение денежных средств в виде банковских кредитов в современной России затруднено также в связи с высокими ставками кредитного процента, взимаемого коммерческими банками, что объясняется ими высокой степенью банковского кредитного риска. Отметим, что если ставка кредитного процента превышает норму прибыли, получаемой от использования кредитных ресурсов, то привлечение кредита становится экономически невыгодным. В последние годы получило распространение кредитование в форме лизинга, представляющего долгосрочную аренду машин, оборудования с возможностью их последующего выкупа. В процессе финансового лизинга специализированная компания приобретает оборудование и через лизинговую фирму сдает его в аренду медицинской организации, тем самым предоставляя организации кредит (в вещественной форме), равный стоимости оборудования. После определенного периода оборудование возвращается собственнику с выплатой арендной платы, в которую включаются проценты за предоставленный кредит, или выкупается арендатором. Наличие возможностей получения финансовых ресурсов из внешних источников не должно приводить к пренебрежению внутренними источниками, которые имеются в любой организации здравоохранения. Имеется в виду не «проедание» имеющихся собственных средств, а рациональное использование финансовых ресурсов, при котором собственные средства не только не уменьшаются, но увеличиваются. Даже если медицинская организация не получает прямой прибыли от основной деятельности, функционирует как некоммерческая организация, она способна наращивать собственные средства путем экономии, снижения расходов труда, материалов, энергии, оборудования за счет рациональной организации лечебного процесса. Осуществление, наряду с основной деятельностью, финансируемой из внешних источников, дополнительной профильной деятельности, приносящей доходы в денежной форме, способно повышать объем располагаемых финансовых ресурсов, повышать финансовую устойчивость организаций здравоохранения, предоставить им возможность увеличивать оплату труда персонала. Вопросы
3 3. БЮДЖЕТНОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ Во времена советской экономики финансирование учреждений, организаций здравоохранения, которые в то время практически сплошь были государственными, осуществлялось из средств государственного и местных бюджетов. По мере становления рыночных отношений в России бюджетные ресурсы, как показано выше, стали только одним из источников финансирования, наряду с ресурсами обязательного и добровольного медицинского страхования, доходами за счет оказания платных услуг, поступлениями из благотворительных фондов. Вместе с тем бюджетные расходы на содержание учреждений здравоохранения все еще составляют значительную часть общего объема ассигнований на медицинские нужды. Так, расходы на здравоохранение из средств консолидированного бюджета (суммарного федерального и региональных бюджетов субъектов Федерации) составляли в конце девяностых годов более половины общего объема расходов. Приходится, к сожалению, отмечать, что средства, выделяемые в составе государственного бюджета на нужды здравоохранения, крайне невелики и в абсолютном, и в относительном выражении. На здравоохранение страны выделяется примерно 7—8% федерального бюджета (основная часть бюджетных ассигнований на здравоохранение поступает из территориальных бюджетов). В целом на нужды здравоохранения в России по состоянию на 2001—2002 гг. затрачивалось примерно 4,3% валового внутреннего продукта страны (в США здравоохранение поглощает более 10% валового внутреннего продукта страны, который к тому же во много раз выше валового внутреннего продукта России). В странах Западной Европы общие расходы на здравоохранение изменяются в пределах от 6% до 10% ВВП в год. В связи с напряженным состоянием российского государственного бюджета и на федеральном и на региональном уровнях, обусловленным, прежде всего, проблемами внешнего долга, рассчитывать на значительное увеличение бюджетных ассигнований на нужды здравоохранения в ближайшие годы трудно. Острая недостаточность бюджетных средств, выделяемых на охрану здоровья, накладывает существенный отпечаток на бюджетирование здравоохранения, т.е. на процедуру расчета объема бюджетного финансирования и принятия решений об утверждении бюджетных расходов по этой статье. В централизованно управляемой советской экономике господствовал в основном нормативно-затратный поход в бюджетировании здравоохранения. Основная идея этого подхода, который частично сохранился до наших дней, состоит в том, что проектная величина бюджета определяется исходя из суммы затрат медицинских учреждений, устанавливаемых в соответствии с нормативами затрат, которые обычно принимаются на минимально допустимом Уровне. Если величина определенных таким образом затрат превышает бюджетные возможности, определяемые в соответствии с доходами бюджета и их Долей, выделяемой на расходы по охране здоровья, то производится пропорциональное усечение расчетных затрат до допустимого уровня. При подобном подходе определяемые (планируемые) на нормативной основе годовые затраты медицинских учреждений на очередной (будущий) год рассчитываются путем составления смет (калькуляций) расходов со сведением их воедино по трехуровневой схеме. Вначале составляются сметы затрат на уровне медицинских учреждений: поликлиник, стационаров, исследовательских, управленческих и других организаций. Затем составляются сводные проектные сметы расходов на здравоохранение в масштабе территории, образующие часть проекта территориального (местного) бюджета. Далее рассчитываются расходы на уровне субъекта Федерации: республики, области, края, округа, сводимые в общую потребность в масштабе страны. В основу построения индивидуальных смет расходов медицинского (лечебно-профилактического) учреждения закладываются статистические и нормативные показатели, характеризующие объем деятельности подразделений учреждения, в виде оперативно-сетевых показателей среднегодового количества больничных коек, койко-дней, числа должностей медицинского и административно-хозяйственного персонала, количества поликлинических посещений и выездов врачей на дом, а также других аналогичных показателей. При определении подобным образом запроса на бюджетные ассигнования в наступающем году обычно разделяются планируемые расходы на скорую медицинскую, амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь. В качестве базовых показателей планирования амбулаторно-поликлинической помощи принимаются средние, приходящиеся на одного жителя в год, число врачебных посещений в поликлинике, количество консультаций и помощи на дому. Базовым показателем сметы расходов на оказание стационарной помощи служит количество койко-мест, определяемое с учетом занятости больничных коек в течение года. Исходя из базовых показателей определяются величина фонда заработной платы медицинских работников и административно-хозяйственного персонала с учетом начислений на заработную плату (социальных налогов, отчисляемых во внебюджетные фонды), составляющая основную часть расходов медицинских учреждений. В сметы входят также определяемые по нормативам следующие виды расходов:
Естественно, что сметы затрат могут быть составлены весьма ориентировочно, так как невозможно предвидеть все виды расходов и изменение цен, оплаты труда. Тем не менее это не играет существенной роли, так как бюджетные возможности, обусловленные величиной доходов бюджета и расходов по другим бюджетным статьям, обычно ниже запроса на финансовые ресурсы из бюджета, определяемого на основе смет. Представленные выше в самом общем виде процедуры определения необходимых для функционирования здравоохранения финансовых ресурсов на основе сметных калькуляций дают возможность оценить суммарную годовую потребность отрасли в денежных средствах. Определяемую таким образом потребность правомерно назвать заявочной, так как по своей сути она устанавливается посредством суммирования заявок медицинских учреждений, организаций, построенных в соответствии со сложившимися в прошлом уровнями затрат и нормативами расхода в расчете на одного пациента, на койко-день, на посещение врача. Так как заявочная потребность удовлетворяется с использованием не только бюджетных ассигнований, но и из других источников, включая страховые фонды, доходы на коммерческой основе, благотворительные взносы, то собственно бюджетные ассигнования федерального и регионального уровней определяются в соответствии со следующей зависимостью: БА=ЗП-ОМС-ДМС-КД-БВ-ДИ, (3.1) где БА — суммарные ассигнования на здравоохранение из средств федерального и региональных бюджетов; ЗП — общая годовая заявочная потребность на ресурсы для финансирования бюджетных медицинских учреждений и организаций; ОМС — годовой объем финансирования бюджетных организаций за счет средств обязательного медицинского страхования; ДМС — годовой объем финансирования бюджетных организаций за счет средств добровольного медицинского страхования; КД — годовые доходы бюджетных медицинских организаций, получаемые за счет непосредственно оплачиваемых услуг; БВ — годовой объем благотворительных взносов в бюджетные медицинские организации и учреждения; ДИ — объем годового финансирования бюджетных медицинских организаций и учреждений из дополнительных источников. Исчисленная по формуле (3.1) величина суммарных бюджетных ассигнований, установленная на основе заявочных потребностей, сравнивается с реальной возможностью выделения требуемых средств из бюджетов федерального и территориального уровней, определяемой уровнем планируемых доходов бюджета и их доли, выделяемой на нужды здравоохранения. Естественно, что приходится выполнять условие БА < а Д, (3-2) где Д — суммарные планируемые доходы бюджета; а — доля доходов бюджета, выделяемая на расходы отрасли здравоохранения. Если условие (3.2) не выполняется, то приходится урезать заявочную потребность на финансовые ресурсы, либо увеличивать долю доходов бюджета, расходуемых на здравоохранение, либо изыскивать дополнительные источники финансовых ресурсов для удовлетворения потребностей отрасли. Условие (3.2) должно выполняться как в целом, для консолидируемого бюджета, объединяющего федеральный и территориальные бюджеты, так и для каждого из бюджетов, составляющих общий, в отдельности. Иначе говоря, необходимо соблюдать условие, согласно которому общие бюджетные ассигнования складываются из трех составляющих: |