Черепно мозговая травма. Учебное пособие Иркутск игму 2018 2 удк 616. 833. 1001089(0758) ббк 56. 13я73 ч46
 Скачать 4.72 Mb.
|
|
ЭхоЭГ ЭхоЭГ, метод ультразвуковой локации срединных структур головного мозга, получил признание в нейрохирургической практике после работ шведского ученого L. Leksell (1955 г.), заложившего основные принципы эхолокации внутричерепных образований через неповрежденные покровы головы. Важнейший диагностический показатель при ЭxoЭГ - положение срединных структур мозга (М-эхо). Сигнал от срединных структур мозга (первый диагностический критерий Лекселла) сформирован ультразвуковыми волнами, источником которых являются 3-й желудочек, эпифиз, прозрачная перегородка и, в некоторых случаях, серповидный отросток и межполушарная щель. При классическом расположении пьезодатчика по вертикальной линии на 5-6 см выше porus acusticus externus в начале исследования на экране прибора регистрируется начальный комплекс или «мертвая» зона - мощный слитный сигнал, на протяжении которого оценить информацию о внутричерепных структурах не представляется возможным. Длительность распространения начального комплекса может меняться в зависимости от мощности и частоты ультразвуковой волны. В конце ЭхоЭГ на экране регистрируется мощный сигнал, именуемый конечным комплексом. Он сформирован эхо-сигналами, отображенными от 54 внутренней и наружной пластинок кости черепа и мягких тканей головы на контрлатеральной стороне. Между начальным и конечным комплексами регистрируются эхо-сигналы, отраженные от срединных структур (М-эхо), боковых желудочков (второй диагностический критерий Лекселла), субарахноидального пространства, крупных сосудов и патологических образований. В норме пределы смещения М-эха - до 2 мм. Сигналы от патологических структур (третий диагностический критерий Лекселла) регистрируются с меньшим постоянством, чем М-эхо и сигналы от желудочков мозга. Несмотря на значимость первого и второго критериев Лекселла, третий является критерием непосредственной ЭхоЭГ. Однако для регистрации последнего необходимо наличие приборов, выявляющих минимальные различия акустических импедансов. «Классическая» схема эхолокации заключается в исследовании с 3-х точек, расположенных на латеральной поверхности головы. В свою очередь, для локации лобных областей эхозонд перемещают относительно главной точки, расположенной на ушной вертикали, кпереди на 5-6 см. Эхолокация теменно-затылочных областей достигается приложением зонда на 4-5 см кзади от основной точки. Направление ультразвукового луча во всех случаях должно быть перпендикулярным к срединной плоскости. Эхолокация структур, расположенных в ЗЧЯ, осуществляется по линии, идущей от задне-боковой точки к вершине processus mastoideus. Выявление гематом и очагов размозжения головного мозга при этом методе оказывается возможным соответственно в 90-95% и 80-86% случаев. При СГМ смещение его срединных структур, как правило, отсутствует или не превышает 2 мм. В связи с развитием внутричерепной гипертензии увеличивается амплитуда эхо-пульсаций (до 40%), иногда отмечается появление дополнительных «тканевых» эхо-сигналов, наблюдается снижение акустического импеданса, возможно и одностороннего характера. При УГМ вследствие наличия отека мозговой ткани смещение М-эхо сигнала в сторону незатронутого полушария достигает 2-5 мм с постепенным 55 прогрессированием к 4 суткам и регрессом в пределах 1-3 недель (рисунок 38). Амплитуды эхо-пульсаций возрастают до 60-80 %, значительно увеличивается численность «тканевых» эхо-сигналов. В области УГМ фиксируют группы пилообразных сигналов, образованных отражением ультразвуковой волны от мелких очаговых кровоизлияний. При УГМ с размозжением головного мозга эхо-комплексы в зоне повреждения представлены множеством высокоамплитудных разновеликих импульсов. Рисунок 38: Схематичное изображение проведения ЭхоЭГ: а - М-эхо в норме; б - смещение М-эхо 1 При СдГМ (эпи- и суб- дуральные гематомы) смещение срединных структур в сторону интактного полушария проявляется, как правило, в первые часы после травмы и имеет тенденцию к прогрессированию, достигая 6-15 мм. Непосредственная реверберация ультразвукового луча от гематомы (Н-эхо) представлена высокоамплитудным, непульсирующим сигналом, находящимся между конечным комплексом и пульсируюшими низкоамплитудными сигналами от стенок боковых желудочков. Высота «гематомного эха» составляет 1/2 - 1/4 высоты М-эха. Простота исследования, экономическая доступность аппаратуры, ее портативность, помехоустойчивость, возможность исследований в любых условиях при относительно высокой информативности определяют значимость 1 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред.: А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов // М.: Антидор, 2001. Т. 2. 301-321 с. 56 метода при обследовании пострадавших с ЧМТ на протяжении всего течения травматической болезни головного мозга. КТ КТ является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ. Относительным противопоказанием к проведению КТ головного мозга является выраженная нестабильность гемодинамики – неуправляемая артериальная гипотензия - систолическое давление ниже 90 мм.рт.ст. при постоянной инфузии вазопрессоров. При выполнении КТ следует определить: наличие и топическое расположение патологического очага (очагов); объем каждого вида очага (гипо- , гиперденсивной части) в см 3 ; положение срединных структур мозга и степень их смещения в мм; состояние ликворосодержащей системы головного мозга (величина, форма, положение, деформация желудочков) с определением вентрикуло-краниальных коэффициентов; состояние цистерн головного мозга; состояние борозд и щелей головного мозга. Состояние костных структур свода и основания черепа (наличие трещин, переломов), состояние и содержимое придаточных пазух носа, состояние мягких покровов черепа. При краниофациальном повреждении и подозрении на ликворею необходимо КТ-исследование головы во фронтальной проекции. КТ - метод прижизненной визуализации головного мозга, внутричерепных пространств, а также костей и мягких покровов. Метод основан на получении послойных срезов головы пациента путем обработки с помощью компьютера данных о поглощающей способности тканей при прохождении через них сканирующего коллимированного пучка рентгеновских лучей. Компьютер выполняет математическую реконструкцию вычисленных коэффициентов абсорбции. Последние обозначаются относительными единицами по шкале (единицы Хаунсфилда - Н) (таблица 8). 57 Таблица 8 Шкала Хаунсфилда Вещество Единицы Хаунсфилда - Н Воздух -1000 Жировая ткань -120 Вода 0 Мягкие ткани +40-80 Костная ткань +400-3000 Ушибы мягких тканей головы на КТ характеризуются местным утолщением их с умеренным очаговым повышением плотности, указывающим на пропитывание ушибленных тканей кровью. Линейные переломы черепа визуализируются на КТ, когда сопровождаются смещением краев по отношению друг к другу. Костные фрагменты вдавленного перелома определяются в том случае, если они располагаются под углом к плоскости среза. При этом имеется возможность оценивать степень вдавления и размер вдавленного перелома. Острые ЭДГ характеризуются двояковыпуклой зоной повышенной плоскости, прилегающей к своду черепа. Возможно образование гематом атипичной формы. Лобные и теменно-затылочные ЭДГ имеют наибольшую толщину (рисунок 39). 58 Рисунок 39: КТ-признаки ЭДГ левой лобной области 1 Острые СДГ характеризуются серповидной зоной гомогенного повышения плотности. В большинстве случаев такие гематомы распространяются на все полушарие или значительную его часть. Со временем в результате разжижения содержимого СДГ происходит постепенное снижение ее плотности, затрудняющее диагностику. Вторичными признаками СДГ являются сдавление конвекситальных субарахноидальных борозд, сужение гомолатерального бокового желудочка и дислокация срединных структур (рисунок 40). 1 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред.: А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов // М.: Антидор, 2001. Т. 2. 285-298 с. 59 Рисунок 40: КТ-признаки СДГ левой височно-теменной области 1 В настоящее время существует множество классификаций травматических повреждений головного мозга, основанных на применении КТ. Среди них в зависимости от различных характеристик наиболее часто применяются следующие: по Корниенко-Васину-Кузьменко (таблица 9), по Лебедеву (таблица 10), по Marshall (таблица 11). Таблица 9 Классификация ушибов головного мозга по Корниенко-Васину- Кузьменко (1987 г.) Тип ушиба головного мозга КТ-характеристика повреждений головного мозга Ушиб 1 типа Зоны пониженной плотности вещества головного мозга (+18-25 HU) Ушиб 2 типа Очаги контузионного повреждения мозга, проявляющихся в одних случаях некомпактным расположением высокоплотных мелкоточечных включений в зоне пониженной плотности, в других - умеренным повышением плотности в очаге ушиба до 50 HU 1 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред.: А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов // М.: Антидор, 2001. Т. 2. 308-321 с. 60 Ушиб 3 типа Зоны неоднородного повышения плотности мозгового вещества (+64-76 HU) Ушиб 4 типа Одиночные или множественные, массивные, округлой или овальной формы очагами интенсивного гомогенного повышения плотности от +64 до +76 HU Таблица 10 КТ-классификация ушибов головного мозга по В.В. Лебедеву Вид ушиба головного мозга Характеристика повреждений головного мозга Локальный очаг Ушиб мозга корковой или подкорковой локализации, объем которого не превышает 30 см 3 Ограниченный очаг Ушиб мозга корково-подкорковой локализации, объемом от 30 до 50 см 3 Распространенный очаг Ушиб мозга, распространяющийся на кору и подкорковые образования, объемом более 50 см 3 Множественные очаги Очаги ушиба, располагающиеся с одной стороны или над обоими полушариями мозга различной степени распространенности и объема. Ушибы мозжечка Специфический тип ушиба головного мозга, обусловленный локализацией повреждения. Ушиб ствола мозга Обычно обуславливает крайне тяжелое состояние пострадавшего с грубым нарушением витальных функций. Изолированные кровоизлияния в желудочки мозга Своеобразный вид ушиба головного мозга, выражающийся в виде диффузной примеси крови к желудочковому ликвору. Таблица 11 Оценка тяжести травматических повреждений головного мозга по Marshall (1992 г.) Вид повреждения Структурные изменения, выявляемы на компьютерной томографии Диффузное повреждение I - отсутствует видимая патология - норма 61 Диффузное повреждение II - смещение срединных структур 0-5 мм - цистерны основания мозга визуализируются - повреждения невысокой или смешанной плотности >25 см 3 Диффузное повреждение III (отек) - смещение срединных структур 0 - 5 мм - цистерны основания мозга компримированы или полностью не визуализируются - повреждения невысокой или смешанной плотности >25 см 3 Диффузное повреждение IV (смещение) - смещение срединных структур > 5 мм - повреждения невысокой или смешанной плотности >25 см 3 Удаленное объемное поражение головного мозга V - любое хирургически удаленное повреждение мозга Неудаленное объемное поражение головного мозга VI - повреждения невысокой или смешанной плотности >25 см 3 - хирургически неудаленное Ушибы 1-го вида (УГМ легкой степени) на КТ определяются как зоны пониженной плотности вещества головного мозга, средние величины которой близки к показателям отека головного мозга и варьируют от 18 до 25 Н. Ушибы 1-го вида быстро подвергаются обратному развитию. Локальный отек при УГМ легкой степени может быть также изоденсивным, и тогда диагноз основывается на объемном эффекте, а также результатах динамического КТ - исследования. К ушибам 2-го вида (УГМ средней степени) относят очаги повреждения головного мозга в виде некомпактно расположенных высокоплотных мелкоочаговых включений в зоне пониженной плотности, либо умеренного гомогенного повышения плотности в очаге ушиба до 60 H. Отмеченные изменения обычно подвергаются обратному развитию. Морфологически они соответствуют мелкоочаговым кровоизлияниям в зоне ушиба или умеренному геморрагическому пропитыванию мозговой ткани без грубой ее деструкции. Ушибы 3-го вида (очаги размозжения) на КТ проявляются зонами неоднородного повышения плотности мозгового вещества от 64 до 76 Н (плотность свежих сгустков крови), чередующимися с участками плотностью от 18 до 25 Н (плотность отечной или размозженной ткани). Признаки 62 поражения свидетельствуют о наличии размозженной ткани в зоне ушиба, в которой объем мозгового детрита значительно превышает количество излившейся крови (рисунок 41). Рисунок 41: КТ-признаки УГМ 3 вида 1 Ушибы 4-го вида представляются единичными или множественными массивными очагами округлой или овальной формы интенсивного гомогенного повышения плотности (64-76 Н), что указывает на наличие в зоне контузионного поражения смеси жидкой крови и ее свертков с детритом головного мозга, объем которого значительно уступает количеству излившейся крови (ВМГ) (рисунок 42). 1 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред.: А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов // М.: Антидор, 2001. Т. 2. 252-271 с. 63 Рисунок 42: КТ-признаки ВМГ правой лобной доли головного мозга 1 ДАП на КТ характеризуется общим увеличением объема головного мозга вследствие набухания (гиперемии) или генерализованного отека, а также нередко мелкоочаговыми кровоизлияниями в мозолистом теле, стволовых и перивентрикулярных структурах (рисунок 43). Рисунок 43: КТ-признаки ДАП 1 1 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред.: А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов // М.: Антидор, 2001. Т. 2. 334-348 с. 64 КТ позволяет судить о реакциях мозга на ЧМТ - выраженности отека, набухания, дислокационных процессов, величине и степени деформации субарахноидальных щелей, базальных цистерн и желудочковой системы. Электроэнцефалография (ЭЭГ) ЭЭГ чаще проводится в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ. ЭЭГ является дополнительным методом диагностики УГМ. Наиболее выраженные изменения биотоков, в виде резкого снижения биоэлектрической активности или медленной активности, наблюдаются в острейший период травмы - в первые часы и сутки. Для тяжелого, коматозного состояния больных характерна картина «биоэлектрического молчания». Очаговые нарушения в виде локального снижения биотоков, четких очагов патологической активности обнаруживаются, как правило, на 5-10-й день после травмы при уменьшении выраженности общемозговых изменений. При динамическом наблюдении выявляются несколько типов изменений ЭЭГ, коррелирующих с клиническим течением заболевания. При ухудшении состояния пациентов наблюдается прогрессирование нарушений биотоков с признаками вовлечения стволовых структур, нарастание очаговой патологии. При благоприятном течении отмечается уменьшение общемозговых нарушений. Очаговые нарушения на этом фоне могут проявляться более четко или уменьшаться. МРТ При отсутствии изменений головного мозга по данным КТ, структурные повреждения мозга возможно обнаружить по результатам МРТ. Данный метод чувствителен к выявлению очагов контузии. При УГМ легкой степени возможно нахождение зоны отека вещества головного мозга (рисунок 44). В 1 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред.: А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов // М.: Антидор, 2001. Т. 2. 334-348 с. 65 зависимости от режима (Т 1 и Т 2 ), интракраниальные кровоизлияния представлены по-разному (таблица 12). Рисунок 44: СДГ лобно-теменно-затылочной области. Перивентрикулярный (вокруг заднего рога правого бокового желудочка) отек справа 1 Таблица 12 МР-семиотика повреждений головного мозга при ЧМТ Патологический процесс Характеристика МР-сигнала T 1 -режим T 2 -режим Эпидуральная гематома, острая стадия практически изоинтенсивный гиперинтенсивный Эпидуральная гематома, подострая и хроническая стадия гиперинтенсивный гиперинтенсивный Субдуральная гематома, острая стадия гипоинтенсивный гиперинтенсивный Субдуральная гематома, подострая и хроническая стадия гиперинтенсивный (70%); гипо- или изо- интенсивный (до 30%) гиперинтенсивный 1 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред.: А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов // М.: Антидор, 2001. Т. 2. 308-321 с. 66 Субдуральная гигрома практически изоинтенсивный; иногла слегка гиперинтенсивный (вследствие повышенного содержания белка) изоинтенсивный; иногда гиперинтенсивный (при наличии геморрагического компонента) Субарахноидальное кровоизлияние слегка гиперинтенсивный слегка гипоинтенсивный Диффузное аксональное повреждение изображения в этом режиме малоинформативны мелкоочаговые гиперинтенсивные очаги на границе серого и белого вещества и в мозолистом теле Ушиб головного мозга, острая и подострая стадия ---------------------------------- гиперинтенсивный Однако, несмотря на техническое оснащение и высокий уровень подготовки врачей-специалистов, КТ позволяет выявить не все изменения головного мозга после тяжелой ЧМТ. Это сподвигнуло R. Firsching разработать принципиально новую классификацию травматических повреждений головного мозга, основанную на МРТ (таблица 13). Талица 13 МРТ-классификация тяжелой ЧМТ по R. Firsching Степень повреждения Локализация МРТ-изменений головного мозга Grade I Повреждение только полушарий большого мозга. Grade II Одностороннее поражение ствола мозга на любом уровне с или без супратенториальных повреждений. Grade III Двустороннее поражение среднего мозга с или без супратенториальных повреждений. Grade IV Двустороннее поражение моста с или без какого-либо из вышеуказанных повреждений меньших классов. |