Черепно мозговая травма. Учебное пособие Иркутск игму 2018 2 удк 616. 833. 1001089(0758) ббк 56. 13я73 ч46
 Скачать 4.72 Mb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра нейрохирургии и инновационной медицины Черепно-мозговая травма Учебное пособие Иркутск ИГМУ 2018 2 УДК 616.833.1-001-089(0758) ББК 56.13я73 Ч-46 Рекомендовано к рассмотрению ЦКМС ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России в качестве учебного пособия для обучающихся по образовательным программам высшего образования – программам ординатуры по специальностям Нейрохирургия, Неврология, Травматология (протокол № __ от______) Авторы: В. А. Бывальцев - д-р мед. наук, профессор, зав кафедрой нейрохирургии и инновационной медицины ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, профессор кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава России, главный нейрохирург ОАО «РЖД», зав. нейрохирургическим отделением центра нейрохирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница» на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД», руководитель научно-клинического отдела нейрохирургии ФГБНУ ИНЦХТ. А. А. Калинин - канд. мед. наук, доцент кафедры нейрохирургии и инновационной медицины ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, врач-нейрохирург нейрохирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница» на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД». Е. Г. Белых - канд. мед. наук, ассистент кафедры нейрохирургии и инновационной медицины ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России. C. И. Брянский - врач-нейрохирург нейрохирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница» на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД». Б. Б. Санжин - врач-нейрохирург нейрохирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница» на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД». Рецензенты: C. С. Рабинович – д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры нейрохирургии ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, преподаватель учебного отдела ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л.Цивьяна» Минздрава России. А. В. Егоров – канд-т мед. наук, врач-нейрохирург центра Нейрохирургии НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД-Медицина». Бывальцев, В.А. Ч-46 Черепно-мозговая травма: учебное пособие / В. А. Бывальцев [и др.] ; ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, Кафедра нейрохирургии и инновационной медицины. - Иркутск: ИГМУ, ___ с В пособии изложены основные понятия и классификация черепно-мозговой травмы. Описаны механизмы возникновения различных клинических форм черепно-мозговой травмы. Освящены аспекты клинической и инструментальной диагностики ЧМТ. Рекомендации, приведенные в пособии, основаны на последних международных исследованиях в нейротравматологии. Данное учебное пособие соответствует утвержденному учебному плану по специальностям «Нейрохирургия», «Неврология», «Травматология». УДК 616.833.1-001-089(0758) ББК 56.13я73 ©Коллектив авторов, 2018 ©ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, 2018 3 ПРЕДИСЛОВИЕ Учебное пособие посвящено наиболее распространенному виду повреждений центральной нервной системы - черепно-мозговой травме, актуальность которой обусловлена большой частотой травматических повреждений мозга, ростом числа наиболее тяжелых форм, в том числе сочетанной травмы и, нередко, сложностью в интерпретации степени тяжести травмы. Представлены современные позиции относительно классификации ЧМТ, рассмотрены основные вопросы патогенеза и биомеханики травматической болезни мозга. Подробно описана диагностика и клиника отдельных форм черепно-мозговых травм. Широко рассмотрены вопросы консервативной и оперативной тактики лечения. В краткой форме изложены основные моменты, касающиеся осложнений и последствий черепно-мозговых повреждений, особенностей клинических проявлений у детей и лиц пожилого возраста, принципов построения клинического диагноза, дифференциальной диагностики, а также ведения тяжелых пациентов в условиях нейрохирургической реанимации. В конце учебного пособия приведены ситуационные задачи и тестовые задания, которые способствуют закреплению теоретического материала и рекомендуются для самоконтроля оценки знаний по представленной теме. Форма изложения материала представляется понятной и современной, текст удачно иллюстрирован рисунками, удобными схемами и таблицами. Пособие составлено в соответствии утвержденным учебным планом по специальностям «Нейрохирургия», «Неврология», «Травматология» и рекомендуется для студентов и ординаторов. 4 Оглавление 1. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ....................................................................................................... 5 2. ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................................ 7 3. ИСТОРИЯ ЧМТ ......................................................................................................................... 8 4. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ............................................................................................................... 17 5. КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ .................................................. 18 6. БИОМЕХАНИКА И ПАТОГЕНЕЗ ЧМТ .............................................................................. 23 7. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЧМТ ........................................................................................ 28 8. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ...................................................................................... 38 9. ОСОБЕННОСТИ ЧМТ У ДЕТЕЙ И ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ............................... 42 10. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА......................................................................... 45 11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА .................................................................................. 68 12. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ .......................................................................................... 72 13. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ .............................................................................................. 74 14. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ...................................................................... 112 15. ОСЛОЖНЕНИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ........................................................ 113 16. ПОСЛЕДСТВИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ....................................................... 119 17. ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЧМТ В УСЛОВИЯХ НЕЙРОРЕАНИМАЦИИ .................. 123 18. ПРИНЦИП ПОСТРОЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА. ШИФРОВАНИЕ В СООТВЕТСТВИИ С МКБ-X ............................................................................................................ 130 19. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ОТКРЫТОЙ ПРОНИКАЮЩЕЙ ЧМТ ............................................................................................ 132 20. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ .............................................................................................. 144 21. ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ...................................................................... 148 22. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ........................................................................................................ 149 23. ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ................................................................................ 151 24. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................... 152 25. СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................ 154 5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АВМ - артериовенозная мальформация АД - артериальное давление АСВП - акустические стволовые вызванные потенциалы ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние ВМГ - внутримозговая гематома ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения ВП - вентрикулопункция ВЧГ - внутричерепная гематома ВЧД - внутричерепное давление ВЧК - внутричерепное кровоизлияние ДАП - диффузное аксональное повреждение ДВС-синдром - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания ДСГ - длительное сдавление головы ДТП - дорожно-транспортное происшествие ДТЧ - декомпрессивная трепанация черепа ДФО - диагностические (поисковые) фрезевые отверстия ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЗЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма ЗЧЯ - задняя черепная ямка ИВЛ - искусственная вентиляция легких КАГ - каротидная ангиография КТ - компьютерная томография ЛП - люмбальная пункция ЛПШ - люмбоперитонеальное шунтирование ЛЧМТ - легкая черепно-мозговая травма МКБ-X - международная классификация болезней 10-го пересмотра МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография 6 НПВС - нестероидные противовоспалительные средства ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ПС - питательная смесь ПХО - первичная хирургическая обработка ПЧЯ - передняя черепная ямка РЭГ - реоэнцефалография САК - субарахноидальное кровоизлияние СГ - субдуральная гигрома СГМ - сотрясение головного мозга СДГ - субдуральная гематома СдГМ - сдавление головного мозга СМЖ - спинномозговая жидкость СОЭ - скорость оседания эритроцитов ССВП - сомато-сенсорные вызванные потенциалы СЧЯ - средняя черепная ямка ТБД - трахеобронхиальное дерево ТМО - твердая мозговая оболочка ТСАК - травматическое субарахноидальное кровоизлияние УГМ -ушиб головного мозга ХСГ - хроническая субдуральная гематома ЦНС - центральная нервная система ЦСЖ - цереброспинальная жидкость ЧМН - черепно-мозговые нервы ЧМТ - черепно-мозговая травма ШКГ - шкала ком Глазго ЭДГ - эпидуральная гематома ЭхоЭГ - эхоэнцефалография ЭЭГ - электроэнцефалография EFNS - European Federation of Neurological Societies WFNS - World Federation of Neurosurgical Societies 7 ВВЕДЕНИЕ Черепно-мозговая травма (ЧМТ) представляет собой повреждение черепа и внутричерепных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепно-мозговых нервов) в результате воздействия механической энергии. Тем не менее, часто встречаются случаи тяжелого повреждения головного мозга без повреждения костей черепа. При этом нередко встречаются прецеденты перелома костей черепа с минимальным повреждением головного мозга. ЧМТ является сложной мультидисциплинарной проблемой, одной из самых значимых в здравоохранении. Повреждение мозга - одна из главных причин смертности и инвалидизации населения, а у лиц молодого возраста занимает 1-е место. В структуре летальности от всех видов травм 30-50 % приходится на ЧМТ. Общая летальность при ЧМТ, включая легкой и средней степени тяжести, составляет 5-10%. При тяжелых формах ЧМТ с наличием внутричерепных гематом, очагов ушиба головного мозга (УГМ) летальность возрастает до 41-85 %. Частота встречаемости в среднем составляет 3-4 человека на 1000 населения. Ежегодно в России ЧМТ получают около 600 000 человек. Из них 50 000 погибают, а еще 50 000 получают грубый неврологический дефицит и инвалидизацию. Таким образом, ЧМТ характеризуется: 1) Широкой распространенностью, так как наиболее остро эта проблема встречается у детей и лиц трудоспособного населения, что определяет её медико-социальную значимость; 2) Высокой летальностью и инвалидизацией с последующей утратой трудоспособности; 3) Ростом встречаемости, особенно по причине распространенности влияния техногенных факторов (дорожно-транспортных происшествий и так далее). 8 1. ИСТОРИЯ ЧМТ Доисторические трепанации По мнению Broca и Fletcher, трепанации черепа в период неолита в основном выполнялись у детей раннего возраста (рисунок 1). Те, кто оставался в живых после операции, наделялись мистической силой. После смерти из их черепов создавались амулеты. У викингов и галлов существовал обычай изготавливать кубки для вина из черепов поверженных врагов. Рисунок 1: Череп каменного века со следами трепанации. 5-е тысячелетие до н.э. Музей истории Азербайджана, Баку (Фотография С. Козловского) 1 Древний Египет В древнейшем из дошедших до нас медицинском трактате «Папирус Эдвина Смита» описано 17 случаев травм головы, подразделенных на три группы (рисунок 2): 1) «страдание, которое я буду лечить» 2) «страдание, которое я попытаюсь облегчить» 3) «страдание, которое неисцелимо». Данное разделение ЧМТ можно интерпретировать как первые попытки классификации ЧМТ. 1 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред.: А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов // М.: Антидор, 1998. Т. 1. 21-46 с. 9 В папирусе Эдвина Смита впервые встречается иероглиф для обозначения мозга. Однако, древнеегипетские тексты не содержат никакого указания на хирургическое лечение ран головы. Обнаружены лишь единичные трепанированные мумии. Рисунок 2: Медицинский трактат “Папирус Эдвина Смита” 1 Античность По мнению Plinio Prioreshi, древнегреческая медицина впала в другую крайность – «бездумного и безудержного трепанирования» (рисунок 3). ЧМТ являлась частым спутником колониальных и междоусобных войн в Древней Элладе. В «Илиаде» Гомера упомянуто 147 случаев ран, из них 31 случай - раны головы, причем все они оказываются смертельными (общая летальность у Гомера - 77,6 %). 1 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред.: А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов // М.: Антидор, 1998. Т. 1. 21-46 с. 10 Рисунок 3: а, б, в, - Трепанационные инструменты эпохи Античности 1 Эпоха Возрождения Первым нейротравматологическим трактатом стала книга Беренгарио да Карпи «О переломе черепа», впервые опубликованная в Болонье в 1518 году, которая многократно переиздавалась на протяжении двух столетий (рисунок 4). Рисунок 4: Обложка книги Беренгарио да Карпи «О переломе черепа» 2 1 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред.: А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов // М.: Антидор, 1998. Т. 1. 21-46 с. 2 там же 11 Ганс фон Герсдорф лечил детей с вдавленными переломами приклеиванием пластыря со струной посередине (рисунок 5). Рисунок 5: Лечение вдавленных переломов у детей по методике Ганс фон Герсдорфа 1 XVIII век В восемнадцатом веке для диагностики и прогноза травм головы стали придавать значение не только местным повреждениям черепа, но и неврологическим симптомам и синдромам за счет повреждения головного мозга. По словам Eugene Flamm, это знаменовало переход от краниальной остеологии к нейрохирургии. Большую роль в этом сыграли французские хирурги. XIX век Сторонником консервативного подхода к лечению травм головы был Николай Иванович Пирогов (рисунок 6). Как писал Пирогов: «...мы, имея перед собой травматическое повреждение черепа и без малейших мозговых припадков, все-таки никогда не можем знать с верностью, нет ли тут ушиба мозга, а если он тут, то всякое новое механическое насилие может скорее повредить, чем принести пользу». 1 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред.: А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов // М.: Антидор, 1998. Т. 1. 21-46 с. 12 Рисунок 6: Портрет Н.И. Пирогова 1 Нейротравматологической Библией этого периода стал классический труд Эрнста фон Бергмана «Учение о повреждениях головы», который выдержал по два издания в немецкой и русской литературе. В 1864 году Луи Леопольд Олье (рисунок 7) предложил метод остеопластической резекции костей черепа путем откидывания костного лоскута вместе с прилежащими мягкими тканями. Но лишь в 1889 году Вильгельм Вагнер из Кенигшютте (Германия) осуществил эту операцию на живом человеке. 1 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред.: А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов // М.: Антидор, 1998. Т. 1. 21-46 с. 13 Рисунок 7: Фотография Луи Леопольда Олье 1 В 1894 году акушер Леонардо Джигли (рисунок 8) из Флоренции предложил проволочную пилу для распила лонного сочленения, которая впоследствии стала применяться для выпиливания костного лоскута. Рисунок 8: Фотография Леонардо Джигли 2 1 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред.: А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов // М.: Антидор, 1998. Т. 1. 21-46 с. 2 там же 14 XX век В 1918 году Уолтер Дэнди (рисунок 9) разработал методику вентрикулографии, а в 1919 году он же внедрил пневмоэцефалографию в клиническую практику. Рисунок 9: Фотография Уолтера Эдварда Дэнди 1 В 1955 году Ларс Лекселл (рисунок 10) предложил метод одномерной эхоэнцефалографии, позволяющий быстро латерализовать травматическое поражение головного мозга по смещению срединного эха. 1 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред.: А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов // М.: Антидор, 1998. Т. 1. 21-46 с. 15 Рисунок 10: Фотография Ларса Лекселла 1 Началом современного этапа развития нейротравматологии можно считать появление КТ головы, предложенной в начале 70-х годов ХХ века британским физиком Годфри Хаунсфилдом (рисунок 11). Рисунок 11: Фотография Годфри Ньюболда Хаунсфилда 2 1 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред.: А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов // М.: Антидор, 1998. Т. 1. 21-46 с. 2 там же 16 Нейротравма в России (до 1917 года) По словам российского невролога и психиатра Владимира Бехтерева (рисунок 12), «во многом мы брали пример с Запада и в конце-концов история оправдывала эту политику» Рисунок 12: Фотография В.М. Бехтерева 1 Начало ХХ века характеризовалось быстрым развитием черепно- мозговой хирургии. В русской медицинской литературе появляются первые публикации о костнопластических трепанациях (называемых «временными резекциями») по поводу внутричерепных гематом. Мощный толчок развитию нейротравматологии дала русско-японская война 1904-1905 гг. Появилась первая русская монография по военно-полевым ЧМТ. В Иркутской области одним из основоположников неврологической, в том числе нейрохирургической помощи, а также научных традиций являлся Хаим-Бер Гершонович Ходос (рисунок 13). Исследования Х.Г. Ходоса посвящены патологии цереброспинальной жидкости, травмам периферических нервов, эпилепсии, в том числе послетравматической. 1 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред.: А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов // М.: Антидор, 1998. Т. 1. 21-46 с. 17 Рисунок 13: Фотография Х.Г. Ходоса 1 В настоящее время с развитием медицины значительно изменились показания к хирургическому лечению ЧМТ, уменьшилась летальность, улучшилась хирургическая техника, кардинально преобразовалось операционное оборудование. Тем не менее, основные методы хирургического лечения не меняются. Так, древнейшая операция как трепанация черепа остается основной в краниальной хирургии. |