Черепно мозговая травма. Учебное пособие Иркутск игму 2018 2 удк 616. 833. 1001089(0758) ббк 56. 13я73 ч46
 Скачать 4.72 Mb.
|
|
Хирургическое лечение острых ЭДГ Основные положения: 1. Объем ЭДГ более 30 см 3 является показанием к хирургическому удалению, независимо от степени нарушения сознания (в некоторых случаях при незначительном превышении данного объема ЭДГ и полностью компенсированном состоянии пациента с отсутствием дислокационной симптоматики допустима консервативная тактики с динамическим КТ- контролем; 2. При объеме ЭДГ менее 30 см 3 , показанием к хирургическому удалению являются общий объем патологического очага более 60 см 3 , компрессия охватывающий цистерны, снижение уровня сознания пациента от момента получения травмы до операции; 3. ЭДГ объемом менее 30 см 3 , толщиной менее 15 мм, при смещении срединных структур менее 3 мм, сохраненном бодрствовании, отсутствии очаговой неврологической симптоматики, может подлежать консервативному лечению (при тщательном неврологическом и КТ контроле в нейрохирургическом стационаре). Сроки и методы операции: 1. Пациентам с острой ЭДГ при наличии показаний необходимо проводить экстренное оперативное вмешательство; 2. В отношении методов хирургического вмешательства считается, что краниотомия обеспечивает более полную эвакуацию гематомы. Хирургические вмешательства при ЭДГ обычно проводят под общей анестезией с использованием ИВЛ. При бурном развитии дислокационной симптоматики сначала через фрезевое отверстие удаляют часть гематомы, уменьшая тем самым компрессию мозга. Последующее выпиливание костного лоскута (рисунок 54) обеспечивает необходимые условия для полного удаления гематомы и остановки кровотечения. 87 Рисунок 54: Этап краниотомии 1 С помощью аспиратора отсасывают жидкую кровь, струей физиологического раствора, шпателем или ложечкой отделяют фиксированные к ТМО свертки (рисунок 55). Рисунок 55: Этап удаления ЭДГ 2 При эпидуралъных гематомах часто удается точно установить источник кровотечения (кровоточащие или свежетромбированные концы поврежденных оболочечных сосудов). Если причиной геморрагии являются ствол или ветви 1 Ullman J. S. Atlas of Emergency Neurosurgery / J. S. Ullman, P. B. Raksin // Thieme, 2015. 7-8 с. 2 там же 88 средней менингеальной артерии, их коагулируют или перевязывают. При венозном источнике кровотечения коагуляцию дополняют тампонадой гемостатической губкой либо кусочками мышцы (желательно с использованием фибрин-тромбинового клея), а также подшиванием ТМО по периметру трепанационного окна к кости. Повреждение синуса требует применения микрохирургической техники для пластики дефекта его стенки одновременно с тампонадой гемостатической губкой или кусочками мышцы. Кровотечение из губчатого вещества кости останавливают с помощью хирургического воска. Если в проекции ЭДГ имеется открытая загрязненная рана и множество мелких костных отломков, прибегают к резекционной трепанации. Вскрытие ТМО после удаления ЭДГ проводят только при обоснованных подозрениях на сопутствующую СДГ. О наличии СДГ свидетельствует наличие напряженной, синюшной, слабо пульсирующей или непульсирующей ТМО в трепанационном окне. (рисунок 56). Рисунок 56: Ревизия субдурального пространства после эвакуации ЭДГ 1 В связи с организацией подострой ЭДГ при ее удалении может возникнуть диффузное кровотечение из ТМО. В этих случаях используют биполярную коагуляцию, аппликацию гемостатической губки или других 1 Ullman J. S. Atlas of Emergency Neurosurgery / J. S. Ullman, P. B. Raksin // Thieme, 2015. 9 с. 89 кровоостанавливающих материалов. Небольшие фрагменты организованной части гематомы, плотно сращенные с ТМО, не следует стремиться обязательно удалить, чтобы не вызвать профузное кровотечение из ТМО. Если ТМО «западает», необходимо подшивание ее к краям костного окна. Следует подчеркнуть, что в хирургии ЭДГ надо избегать необоснованно широкого применения резекционной трепанации (даже при линейных и оскольчатых переломах) и вскрытия ТМО без последующего ее ушивания или пластики (рисунок 57). Рисунок 57: Ушивание ТМО после ревизии субдурального пространства 1 Хирургическое лечение острых СДГ Основные положения: 1. Объем более 40 см 3 , толщиной более 10 мм или смещение срединных структур более 5 мм являются показанием для хирургического удаления острой СДГ независимо от уровня сознания пациента; 2. Всем пациентам при снижении уровня сознания до комы с острой СДГ следует контролировать ВЧД; 1 Ullman J. S. Atlas of Emergency Neurosurgery / J. S. Ullman, P. B. Raksin // Thieme, 2015. 11 с. 90 3. При толщине СДГ менее 10 мм и смещением срединных структур менее 5 мм, при снижении уровня сознания по ШКГ на 2 балла и более с момента получения травмы до поступления в клинику, ассиметрия зрачков или отсутствие фотореакции и мидриаз, повышение ВЧД более 20 мм.рт.ст. - показано хирургическое лечение. Сроки и методы операций: Пациентам с СДГ при наличии показаний к операции хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке. При объеме гематомы более 150 см 3 , снижении уровня сознания 4 и менее баллов по ШКГ, предпочтительнее выполнение декомпрессивной трепанации черепа. Для полного удаления острой СДГ и надежного гемостаза обычно показана широкая краниотомия. Размер и локализация костно-пластической трепанации зависит от протяженности СДГ и расположения сопутствующих повреждений. При сочетании СДГ с УГМ полюсно-базальных отделов лобных и височных долей нижняя граница трепанационного окна должна достигать основания черепа, а другие границы соответствовать размерам и локализации СДГ. Это позволит после удаления СДГ произвести остановку кровотечения, если ее источником были сосуды в очагах УГМ или размозжения мозга. При СДГ в трепанационное окно выпячивает напряженная синюшная, не пульсирующая или слабо пульсирующая ТМО. При наличии сопутствующих полюсно-базальных УГМ лобных и височных долей на стороне СДГ вскрытие ТМО предпочтительно производить дугообразно основанием к базису, поскольку в этих случаях источником кровотечения чаще всего являются корковые сосуды в области контузионных очагов. При конвекситально-парасагиттальной локализации СДГ вскрытие ТМО может быть произведено основанием к верхнему сагиттальному синусу. Иногда, с целью минимизации грыжевого выпячивания мозга после удаления острой СДГ, гематому удаляют через отдельные линейные разрезы ТМО. 91 При наличии подлежащих ВМГ и очагов размозжения, удаление свертков крови и мозгового детрита осуществляют путем ирригации и щадящей аспирации (рисунок 58). Гемостаз выполняют биполярной коагуляцией, гемостатической губкой, гемостатическим материалом типа «Surgicel» или фибрин-тромбиновыми клеевыми композициями. Рисунок 58: Этап удаления СДГ 1 После ушивания ТМО или ее пластики, костный лоскут может быть уложен на место и фиксирован швами (рисунок 59). Если при этом отмечается пролабирование вещества мозга в трепанационный дефект, костный лоскут удаляется, т.е. операция завершается декомпрессивной трепанацией черепа. 1 Ullman J. S. Atlas of Emergency Neurosurgery / J. S. Ullman, P. B. Raksin // Thieme, 2015. 10 с. 92 Рисунок 59: Фиксация костного лоскута 1 К ошибкам хирургической тактики следует отнести удаление СДГ через небольшое резекционное окно в полости черепа без ушивания ТМО. Это действительно позволяет быстро удалить основную часть СДГ, однако чревато пролабированием вещества мозга в костное окно со сдавлением конвекситальных вен, нарушением венозного оттока и увеличением отека мозга. Кроме того, в условиях отека мозга после удаления СДГ через небольшое трепанационное окно не представляется возможным ревизировать источник кровотечения и выполнить надежный гемостаз. Хирургическое лечение ВМГ Основные положения: 1. При очаговых размозжениях мозга, вызывающих прогрессивное ухудшение неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию, рефрактерную к консервативному лечению или при наличии признаков масс- эффекта на КТ требуется оперативное лечение; 1 Ullman J. S. Atlas of Emergency Neurosurgery / J. S. Ullman, P. B. Raksin // Thieme, 2015. 12 с. 93 2. Показанием к хирургическому удалению очагов УГМ является снижение уровня сознания до комы с очагами УГМ в лобных и височных долях объемом более 20 см 3 , если смещение срединных структур более 5 мм и / или имеются признаки сдавления цистерн головного мозга на КТ, а также если объем очага УГМ превышает 50 см 3 ; 3. Пациенты с очагами УГМ без признаков неврологического ухудшения, а также с управляемым ВЧД и незначительным масс-эффектом по данным КТ могут лечиться консервативно при условии мониторирования и КТ в динамике. Сроки и методы операции: Краниотомия по поводу удаления очагов размозжения, вызывающих угрожающий масс-эффект, имеет такие же экстренные показания, как и удаление внутричерепных гематом. Наиболее часто для удаления ВМГ применяют костно-пластическую трепанацию и энцефалотомию. При этом чрезвычайно важно обеспечить адекватный локализации гематомы хирургический доступ, который избавил бы от травматичного пункционного поиска ВМГ. Целесообразно использовать различные способы проекции контуров объемного интрацеребрального образования на скальп с помощью КТ. Соответственно топике ВМГ после разреза кожи (рисунок 60) отсепаровывают кожно-апоневротический лоскут (рисунок 61) и производят краниотомию (рисунок 62). 94 Рисунок 60: Разрез кожи для птерионального доступа 1 Рисунок 61: Кожно-апоневротический лоскут и височная мышца отсепарованы и отведены 2 1 Ullman J. S. Atlas of Emergency Neurosurgery / J. S. Ullman, P. B. Raksin // Thieme, 2015. 5 с. 2 там же 95 Рисунок 62: Этап краниотомии в проекции ВМГ 1 ТМО обычно вскрывают по периметру костного кольца, реже крестообразно и осматривают поверхность мозга (рисунок 63). Рисунок 63: Вскрытие ТМО 2 1 Ullman J. S. Atlas of Emergency Neurosurgery / J. S. Ullman, P. B. Raksin // Thieme, 2015. 47-48 с. 2 там же 96 При этом часто определяются те или иные повреждения коры: очаги ушиба-размозжения, субпиальные кровоизлияния или имбибиция головного мозга кровью, прорыв ВМГ в субдуральное пространство. При невыявлении макроскопических деструктивных изменений поверхности мозга нередко отмечаются другие признаки ВМГ: уплощение извилин, расширение вен, пролабирование мозга и отсутствие его пульса. При пальпации удается ощутить, конечно, далеко не всегда, флюктуацию мозгового вещества над гематомой, изредка - уплотнение. Если ВМГ располагается непосредственно под зоной деструкции коры, то отмывают и аспирируют гематому вместе с мозговым детритом (рисунок 64). Рисунок 64: Этап удаления ВМГ 1 Если же этого нет, осуществляют пункцию ВМГ в стороне от функционально важных зон коры. Пункцию производят канюлей со шприцем через вершину мозговой извилины после точечной коагуляции мягкой оболочки. При получении крови электроножом рассекают кору (разрез длиной 2-2,5 см). Затем шпателем тупо расслаивают белое вещество по штифт каналу канюли и проникают в полость гематомы. Обычно ВМГ включает жидкую 1 Ullman J. S. Atlas of Emergency Neurosurgery / J. S. Ullman, P. B. Raksin // Thieme, 2015. 49 с. 97 кровь и ее сгустки с примесью мозгового детрита (количество которого значительно уступает количеству крови). Достаточно часто во время оперативного вмешательства не обнаруживают признаков ушиба-размозжения мозга как в гематоме, так и в ее стенках. Гематому аспирируют, вымывают струей физиологического раствора, а наиболее крупные и плотные сгустки удаляют окончатым пинцетом. При этом особой осторожности требуют пристеночные свертки. Объем удаляемых гематом варьирует в широких пределах от 10 до 120 мл, в большинстве случаев составляя 30-50 мл. Изредка в полости гематомы находят кровоточащий сосуд, который, возможно, является причиной ее формирования. Гемостаз осуществляют с помощью биполярной коагуляции и гемостатической губки. Иногда в полость гематомы заводят дренаж. ТМО ушивают наглухо и костный лоскут укладывают на место. В тех случаях, когда после удаления ВМГ наблюдается пролабирование мозга в операционную рану (вследствие его отека и набухания) производят пластику ТМО и костный лоскут удаляют. Следует учитывать, что причиной пролабирования мозга во время операции могут быть неадекватная ИВЛ (гиперкапния, гипоксемия, высокое внутригрудное давление), неправильное положение головы, вызывающее нарушение венозного оттока из полости черепа, и др. Поэтому прежде чем принять решение о декомпрессивной трепанации в связи с пролабированием мозга необходимо устранить указанные возможные причины увеличения объема мозга, а также дополнительно использовать медикаментозное воздействие (фракционное введение маннитола (0,25-1,0 г/кг) или барбитуратов (1,0-1,5 мг/кг). Следует помнить, что введение маннитола показано только при осмолярности не выше 320 мосм/л и при отсутствии гиповолемии. Применение барбитуратов в этой ситуации из-за угрозы снижения сердечного выброса и артериального давления допустимо лишь при стабильной гемодинамике. Нередко при ВМГ после костно-пластической трепанации черепа, а иногда и после наложения фрезевого отверстия при пункции гематомы канюлей 98 удается аспирироватъ большую ее часть (примерно 3/4 объема, рассчитанного по КТ). Затем полость гематомы промывают физиологическим раствором и при появлении или увеличении пульсации мозга, отсутствии его отека оперативное вмешательство на этом завершают. При центральной локализации ВМГ (медиальнее покрышки) обоснована стереотаксическая аспирация гематом. При стереотаксическом доступе к ВМГ можно применять лазерную коагуляцию стенок полости удаленной гематомы, что предупреждает ее рецидивы. При гематомах, располагающихся в глубинных структурах мозга, целесообразно использовать интраоперационный ультразвуковой сканер и навигационные системы с осуществлением доступа к ВМГ, минуя особо функционально значимые зоны коры. Во многих наблюдениях травматических ВМГ предпочтительно консервативное лечение. Тем не менее, пострадавшие с ВМГ в случае медикаментозной терапии требуют динамического клинического и КТ-МРТ контроля для своевременной коррекции тактики лечения. Хирургическое лечение травматических ВЧК с использованием метода пункционной аспирации и локального фибринолиза В последние годы получили широкое распространение малоинвазивные способы удаления гематом с использованием стереотаксического инструментария в сочетании с нейронавигацией. Эти методики считаются эффективными, особенно при травматических гематомах глубинной локализации и сравнительно небольших объемах. Но при этом во время стереотаксических операций не всегда удается удалить весь объем гематомы. Поэтому этот метод стали дополнять локальным фибринолизом оставшейся части гематомы с последующей ее аспирацией. В настоящее время метод пункционной аспирации и локального фибринолиза является одним из распространенных и эффективных способов удаления внутричерепных гематом 99 без нанесения дополнительной травмы мозгу и может применяться как самостоятельное хирургическое вмешательство. Операцию пункционной аспирации и локального фибринолиза можно разделить на несколько этапов: 1. Определение точки наложения фрезевого отверстия и пункции гематомы или дренирования желудочков; 2. Пункция и дренирование кровоизлияния; 3. Аспирация жидкой части кровоизлияния; 4. Проведение сеансов локального фибринолиза. Определение точки наложения фрезевого отверстия и пункции гематомы или дренирования желудочков. В случаях с оболочечными гематомами для определения места наложения фрезевого отверстия и дренирования кровоизлияния в большинстве случаев достаточно данных МСКТ головного мозга. У больных с внутримозговой локализацией гематомы травматического генеза место для пункции кровоизлияния определяется таким образом, чтобы катетер для дренирования располагался в центре гематомы и проходил по максимальной ее диагонали с целью создания условий для максимально эффективного фибринолиза. Другим, не менее важным условием дренирования ВМГ является стремление проведения катетера через функционально малозначимую область головного мозга. Например, при путаменальной локализации ВМГ, точка для ее пункции располагается в проекции полюса лобной доли. В случаях, требующих проведения фибринолиза ВМГ неправильной формы, а также при глубинно расположенных ВМГ (таламическая, внутримозжечковая), для определения точки пункции и траектории введения катетера используется нейронавигационная аппаратура. 100 При внутрижелудочковой локализации кровоизлияния применяются стандартные точки (Кохера) для пункции передних рогов боковых желудочков с двух сторон. Пункция и дренирование кровоизлияния. Одной из особенностей данного этапа является обязательное проведение катетера к месту пункции гематомы через контрапертуру с созданием подкожного тоннеля для профилактики гнойно-воспалительных осложнений. Для пункции и дренирования гематом используются катетеры диаметром 1,5 или 2,0 мм с обязательным наличием на них боковых отверстий, увеличивающих площадь орошения фибринолитиком. Аспирация жидкой части кровоизлияния. В большинстве случаев сразу после пункции и дренирования гематомы удается эвакуировать от 10 до 20 мл жидкой ее части. При внутрижелудочковых кровоизлияниях эвакуировать большое количество ликвора (свыше 15 мл) нецелесообразно, так как данная манипуляция может привести к развитию острого синдрома «слипшихся» желудочков. Проведение сеансов локального фибринолиза. По данным ряда авторов, при фибринолизе для однократного введения часто используют 50000-100000 МЕ рекомбинантной формы проурокиназы, 3 мг тканевого активатора плазминогена (актилизе). Введение фибринолитика и аспирацию лизированной крови осуществляют каждые 6-12 часов в зависимости от вида препарата. Продолжительность дренирования гематомы при строгом соблюдении правил асептики может составить до 5 суток. Однако, по мнению некоторых исследователей, проведение фибринолиза более 2-3 суток не целесообразно, учитывая высокий риск развития гнойно- 101 септических осложнений (менингит, вентрикулит, эмпиема) и снижение активности фибринолитика. Авторы считают, что если через 24 часа после операции объем гематомы, по данным КТ составляет менее 1/3 исходного объема, фибринолиз должен быть прекращен, если больше 1/3 исходного, введение фибринолитика необходимо проводить еще 24 или 48 часов. Следует отметить, что перед каждым последующим сеансом фибринолиза необходимо производить аспирацию лизированной крови без создания разрежения. При использовании в качестве фибринолитиков тромболитических препаратов 1 поколения (урокиназа, стрептокиназа) всегда необходим анализ стандартной коагулограммы до и после проведения фибринолиза, несмотря на малые дозировки вводимых фибринолитиков, потому как их применение может приводить к существенным нарушениям в системе свертывания крови. Алгоритм использования метода пункционной аспирации и локального фибринолиза в хирургии травматических ВЧК представлен на рисунке 66. |