Черепно мозговая травма. Учебное пособие Иркутск игму 2018 2 удк 616. 833. 1001089(0758) ббк 56. 13я73 ч46
 Скачать 4.72 Mb.
|
|
Вызванные потенциалы В настоящее время в определении тяжести повреждения головного мозга и прогнозировании исходов при травме головы широко применяются коротколатентные вызванные потенциалы, представляющие собой электрическую активность центральной нервной системы в ответ на раздражение периферических отделов различных анализаторов. Существенными их преимуществами по сравнению с ЭЭГ являются возможность определения степени повреждения подкорковых и стволовых структур головного мозга, простота интерпретации полученных результатов. Наиболее часто в клинической практике применяют акустические стволовые вызванные потенциалы (АСВП) и коротколатентные соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП). АСВП является чувствительным индикатором периферического повреждения слухового аппарата, а использование его важно для начальной диагностики отоневрологических нарушений. Несмотря на это, данные ответы не несут достаточной информации относительно определения дисфункции стволовых образований головного мозга при ЧМТ и играют малую роль в динамической оценке тяжести повреждения мозга у этих пациентов. Для анализа АСВП используют показатели межпиковых латентностей (I-III, III-V, I- V пики), а также три компонента комплекса: медленная волна, периодическая волна, отставленная волна. Для определения повреждения специфических восходящих путей при оценке ССВП используют показатели центрального времени проведения, амплитуду и площадь первого коркового ответа. Амплитудные параметры ССВП на стороне более измененного ответа тесно коррелируют со степенью угнетения сознания и исходами травматической болезни головного мозга. Центральное время соматосенсорного проведения не дает значимой дополнительной информации в оценке тяжести состояния больного с ЧМТ. Динамические исследования ССВП позволяют существенно увеличить прогностическую точность метода. Положительная динамика амплитудных 68 показателей этого ответа в ранние сроки после травмы с высокой вероятностью предсказывает благоприятный исход. Отсутствие динамики сниженных по амплитуде корковых ответов в эти сроки прогнозирует длительное тяжелое состояние больного и вероятный неблагоприятный исход. Отсутствие ССВП хотя бы в одном полушарии на протяжении нескольких суток с высокой вероятностью предсказывает неблагоприятный исход. Реоэнцефалография (РЭГ) Степень РЭГ-изменений совпадает с выраженностью нарушений биоэлектрической активности головного мозга. Гипотонический тип РЭГ наблюдается при преобладании медленных ритмов на ЭЭГ, а гипертонический - при ирритативном характере ЭЭГ. Выявление пульсовой асимметрии имеет значение в локализации УГМ. 9. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Люмбальная пункция (ЛП) ЛП - лечебно-диагностическая манипуляция, предназначенная для извлечения ЦСЖ и/или введения в субарахноидальное пространство спинного мозга лекарственных, а также контрастных веществ. При ЧМТ она позволяет наиболее точно, по сравнению с другими методами, определять наличие травматического САК (кровь в ликворе служит бесспорным признаком УГМ) и степень его выраженности (количество эритроцитов в ликворе может колебаться от нескольких сотен до многих тысяч в 1 мм 3 ), выявлять реакции оболочек мозга на ЧМТ, обнаруживать воспалительные осложнения ЧМТ. По величине давления ЦСЖ в субарахноидальном пространстве спинного мозга можно предположительно судить о ВЧД (в норме составляет 100-200 мм. вод. ст.). По изменению давления при ликвородинамических пробах определяют степень проходимости субарахноидального пространства спинного мозга (полная проходимость, частичная блокада, полная блокада). 69 Показания: 1. САК при УГМ; 2. Менингиты, миелиты, менингоэнцефалиты и другие воспалительные осложнения; 3. Ликворея, открытая гидроцефалия, арахноидит; 4. Необходимость в исследовании проходимости субарахноидального пространства спинного мозга; 5. Эндолюмбальное введение лекарственных препаратов или контрастных веществ; 6. Ускоренная санация ЦСЖ, восстановление ликвородинамики, в том числе после хирургического вмешательства. Противопоказания: 1. Наличие или подозрение на внутричерепные травматические объемные образования (гематомы, очаги ушиба-размозжения, абсцессы головного мозга); 2. Наличие любых клинических проявлений ущемлений ствола головного мозга в тенториальном или большом затылочном отверстии; 3. Травматический шок, массивная потеря крови, обширные повреждения мягких тканей спины; 4. Пролежни и нагноительные процессы в пояснично-крестцовой области; 5. Коагулопатии (содержание тромбоцитов менее 50 х 10 12 /л). Осложнения: 1. Менингизм, позиционные головные боли, корешковые боли, локальные болезненные проявления; 2. Острое развитие дислокационного синдрома, обусловленное вклинением ствола головного мозга. Профилактика осложнений: 1. Строгое соблюдение показаний и противопоказаний к ее выполнению; 2. В неясных случаях при тяжелом состоянии пациента и повышении люмбального давления для анализа должно постепенно (под мандреном извлекаться лишь минимальное количество жидкости (1-2 мл); 70 3. Травматический шок, массивная потеря крови, обширные повреждения мягких тканей спины; 4. Для ЛП следует использовать специальные иглы с хорошо заточенным концом, конгруэнтным с плотно прилегающим к нему мандреном; 5. После ЛП пациентам обязательно назначают постельный режим до 1 суток. Вентрикулопункция (ВП) ВП - прокол боковых желудочков головного мозга с диагностической и лечебной целью. Показания: 1. Дренирование ликвора и мониторирование ВЧД при тяжелой ЧМТ; 2. Окклюзионная гидроцефалия; 3. ВЖК; 4. Гнойно-воспалительные осложнения (вентрикулит) - исследование ЦСЖ, дренирование, введение нейротропных антибиотиков; 5. Установка шунтирующих систем. Противопоказания: 1. Смещение срединных структур со сдавлением желудочковой системы («щелевидные» желудочки при отеке головного мозга); 2. Наличие объемных образований (внутричерепные гематомы, очаги ушиба-размозжения, сосудистые мальформации) на пути предполагаемого введения катетера; 3. Коагулопатия (содержание тромбоцитов менее 50 х 10 12 /л. Поисковые (диагностические) фрезевые отверстия (ДФО) Наложение ДФО - метод хирургической диагностики травматических внутричерепных гематом, предложенный Kronlein в 1895 году (рисунок 45). 71 Рисунок 45: Последовательность наложения фрезевых отверстий 1 Он рекомендовал делать отверстия для обнаружения ЭДГ в местах наиболее частого их расположения - соответственно проекциям ветвей средней оболочечной артерии. В настоящий момент большинство авторов предлагает накладывать по 3- 5 ДФО, сначала с одной стороны, а затем, при отрицательных результатах, с другой. Показания: ДФО показаны при невозможности дооперационной верификации причин предполагаемого травматического сдавления головного мозга другими методами исследования (КТ, МРТ, КАГ и другие). 1 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред.: А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов // М.: Антидор, 2001. Т. 2. 30-40 с. 72 10. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ При лечении пациентов с легкой и среднетяжелой ЧМТ клинические проявления имеют тенденцию к самостоятельному регрессу примерно через 3-7 дней. При необходимости назначаются обезболивающие препараты, как правило, группы НПВС (кетонал). Имеет смысл назначение противоотечных препаратов (ацетазоламид) на кратковременный период (до 5 дней). При предъявлении жалоб на тошноту и рвоту применяются противорвотные средства (метоклопрамид). Для улучшения тканевого метаболизма назначают актовегин/мексидол/рибоксин/милдронат. При консервативном лечении пациентов с тяжелой ЧМТ основными приоритетами являются предупреждение и лечение отека мозга и судорожного синдрома. С целью дегидратационной терапии применяют маннитол. Данный препарат является эффективным средством контроля повышенного ВЧД. Назначение его целесообразно до начала мониторинга ВЧД, особенно при наличии признаков дислокационного синдрома и ухудшения неврологической симптоматики. В течение дегидратационной терапии необходим постоянный контроль содержания электролитов плазмы крови. Различают раннюю (до 7 суток) и позднюю (от 7 суток и более) посттравматическую эпилепсию. Рекомендовано назначение противосудорожной терапии (карбамазепин, вальпроевая кислота) в острый период ЧМТ пациентам с высокими рисками развития ранних судорожных припадков. К факторам риска посттравматических судорог являются: Наличие корковых контузионных очагов; Вдавленные переломы черепа; Внутричерепные гематомы; Проникающая ЧМТ; 73 Развитие судорожного припадка в течение первых 24-х часов после травмы. При назначении противосудорожной терапии необходимо принимать во внимание: Миорелаксанты не относятся к противосудорожной терапии. Препараты данной группы позволяют купировать мышечный компонент судорог и применяются преимущественно при синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ. Судорожный синдром необходимо купировать как можно раньше. С этой целью оправдано назначение комбинации антиконвульсантов. Купирование судорожного синдрома следует начинать с препаратов для внутривенного введения. В случае отсутствия внутривенных форм необходимо введение препаратов через желудочный зонд. Таблица 14 Лекарственные препараты, применяемые в лечении пациентов с ЧМТ Вид терапии Названия препаратов Средняя суточная доза Противосудорожная терапия Карбамазепин 200-400 мг/сут. Вальпроевая кислота 600-1400 мг/сут. Противоотечная терапия Ацетазоламид 500 мг. Маннитол 0,25-1,0 г/кг Антиоксидантная терапия Актовегин* 200-1000 мг/сут. Мексидол* 500-600 мг/сут. Анальгезирующая терапия (НПВС) Парацетамол 1-3 г/сут. Кетопрофен 100-200 мг/сут. Кеторолак 30-80 мг/сут. Анальгезирующая терапия (наркотические препараты) Морфин 20-40 мг/сут. Промедол 10-20 мг/сут. Фентанил 50-100 мкг/сут. 74 11. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Общие принципы хирургического лечения Положение пациента на операционном столе является важной составляющей при подготовке к нейрохирургической операции. Голову больного слегка приподнимают по отношению к туловищу и стремятся уложить максимально симметрично по отношению к туловищу (без поворота относительно туловища) для предотвращения нарушений венозного оттока. Линию кожного разреза планируют исходя из предполагаемой локализации и формы костного лоскута, а также с учетом анатомии главных сосудистых и нервных стволов мягких тканей. Основание кожно- апоневротического лоскута всегда должно быть направлено к основанию черепа, в сторону основных питающих сосудов данной области. Резекционная трепанация. Метод трепанации черепа, при котором костная пластинка удаляется, дефект свода черепа остается незакрытым Костно-пластическая трепанация. Метод трепанации черепа, при котором костный лоскут целиком или частично укладывают на место трепанационного дефекта. Декомпрессивная трепанация черепа. Осуществляется в лобно-височно- теменной области с одной или двух сторон со вскрытием твердой мозговой оболочки для купирования резко выраженной внутричерепной гипертензии. Показаниями являются: 1. Прогрессирующий отек головного мозга, резистентный к проводимой терапии; 2. Тяжелый ушиб головного мозга с выраженным локальным отеком и набуханием; 3. Невозможность удаления внутримозговых объемных процессов при резко выраженных нарушениях жизненных функций. 4. Компрессия отломками кости при вдавленных переломах черепа. В нейрохирургическом отделении НИИ СП им. Н.В. Склифосовкого разработана методика выполнения ДТЧ в комбинации с резекцией 75 нижнемедиальных отделов височной доли и открытой тенториотомии при хирургическом лечении височно-тенториального вклинения у пострадавших с тяжелой ЧМТ. При данной операции проводится односторонняя широкая подвисочная ДТЧ с радикальным удалением очагов повреждения мозга и последующей селективной микрохирургической резекцией передних отделов средней и нижней височных извилин, крючка гиппокампа и парагиппокампальной извилины. После визуализации свободного края вырезки намета мозжечка проводят его рассечение. Производят диссекцию охватывающей цистерны, визуализируют глазодвигательный нерв, заднюю мозговую и верхнюю мозжечковую артерии, средний мозг. Критерием разрешения височно-тенториального вклинения является интраоперационное поступление церебро-спинальной жидкости из охватывающей цистерны. Одним из завершающих, обязательных этапов удаления внутричерепных гематом любой локализации, в особенности ВМГ, является установка дренажа, с последующим контролем оттока содержимого в течение 1-2 суток. Хирургическое лечение хронических СДГ Абсолютные показания: 1. Пребывание пациента в фазах клинической декомпенсации; 2. Угрожающие признаки масс-эффекта хронических СДГ по данным КТ- МРТ. Относительные показания: 1. Пребывание пациента в фазах клинической компенсации или субкомпенсации; 2. Небольшие размеры хронических СДГ без значимых клинических и КТ- МРТ дислокационных изменений. Решение вопроса о хирургическом лечении тесно связано с выбором метода оперативного вмешательства. Предпочтение отдается способам опорожнения хронических СДГ через фрезевое отверстие или посредством twist-drill краниостомии с последующим закрытым наружным дренированием. 76 Показание к их выполнению и положительные результаты их использования в большинстве случаев определяются структурой хронической СДГ и плотностными характеристиками ее содержимого (по дооперационным нейровизуализационным данным). Таким образом, минимально инвазивная хирургии ХСГ показана при: - содержимом гематомы в виде жидкости или в сочетании жидкость/свертки; - однокамерном или двухкамерном строении хронических СДГ; Проведение краниотомии в хирургии хронических СДГ обоснованно только при: - содержимом гематомы в виде плотных свертков крови или ее кальцификации; - многокамерном строении с мощными трабекулами, занимающими значительную часть объема гематомы; - рецидиве гематомы после нескольких попыток ее дренирования. В настоящее время приоритетным в хирургии хронических СДГ является использование дренирующих методов (удаление через фрезевое отверстие, закрытое наружное дренирование, twist-drill краниостомия, эндоскопическая эвакуация). Согласно данным Lind C.R. et al., T. Santarius et al., установка дренажа при дренировании хронических СДГ через фрезевое отверстие позволяет снизить возможный риск повторных оперативных вмешательств. J. Soleman, et al., проведя исследование, вывели нижеприведенные закономерности: 1) у большинства пациентов оптимальным методом хирургического лечения является эвакуация хронических СДГ через фрезевое отверстие (burr-hole краниостомия), позволяющая снизить число осложнений после оперативного вмешательства; 2) у пациентов с высоким риском летального исхода методом выбора в лечении хронических СДГ может быть twist-drill краниостомия; 3) хроническая СДГ, имеющая капсулу с большой толщиной, может быть эвакуирована с помощью краниостомии; 77 4) количество фрезевых отверстий (одно или два) не влияет на скорость и качество дренирования; 5) использование промывания полости гематомы не влияет на смертность; роль в снижении числа рецидивов неизвестна; 6) использование закрытого наружного дренирования приводит к значительному снижению числа рецидивов; 7) использование поднадкостничного дренажа даёт такие же результаты, как и использование субгалеального дренажа; 8) ранняя послеоперационная мобилизация может привести к росту числа рецидивов, но также может способствовать предотвращению осложнений, вызванных длительной иммобилизацией. Техника проведения краниотомии общеизвестна и каких-либо особенностей ее выполнения при ХСГ нет. Краниотомия производится в проекции расположения гематомы. Перед кожным разрезом предварительно инфильтрируют мягкие покровы головы физиологическим раствором, что облегчает их выделение. Обычно накладывают 4-5 фрезевых отверстий, а затем выпиливают костный лоскут с использованием пилы Джигли или краниотома. Для выполнения ограниченной краниотомии возможно применение корончатых фрез диаметром 4.0-5.0 см. При формировании размеров трепанационного окна, естественно, необходимо учитывать распространенность и объем гематомы. После откидывания костного лоскута предстает ТМО, обычно имеющая при ХСГ синеватую окраску. ТМО часто напряжена, не пульсирует. Производится аккуратное дугообразное вскрытие последней, отступя от краев костного дефекта в пределах одного сантиметра. Обнажается подлежащая капсула гематомы, как правило, коричневато- зеленоватого цвета. Толщина капсулы широко варьирует, завися в основном от сроков формирования гематомы. Удаление наружного листка капсулы, как правило, производят в пределах его видимости, т.е. по окружности трепанационного дефекта. Содержимое гематомы удаляется, полость ее 78 промывается теплым физиологическим раствором, оставшиеся свертки удаляют отсосом; в случаях кальцификации гематомы плотную ее часть иссекают острым путем, а в ряде случаев скусывают. Особую осторожность следует проявлять при попытке удаления внутреннего листка капсулы гематомы. Как показывает опыт, он часто интимно связан с подлежащей корой головного мозга, а в некоторых случаях даже плотно сращен с нею. Попытки удаления капсулы в подобных ситуациях обычно сопровождаются грубой травматизацией подлежащего вещества мозга и, как следствие, обусловливают стойкие неврологические нарушения, повторные кровоизлияния и другие осложнения в послеоперационном периоде. Поэтому стремление к радикальному удалению капсулы представляется нецелесообразным. В каждом наблюдении необходим индивидуальный подход к решению вопроса-удалять или не удалять капсулу. Ответ на этот вопрос заключается в адекватной оценке разумного соотношения возможностей хирургии и ее результатов. После удаления гематомы и ее капсулы производится ревизия субдурального пространства с тщательным гемостазом. Используется биполярная электрокоагуляция, гемостатическая губка, а при необходимости и подшивание ТМО по краям костного дефекта. Тщательное ушивание ТМО и фиксация костного лоскута создают условия герметизации полости черепа. В субдуральном пространстве оставляется дренаж на 1-1,5 суток. Послеоперационное дренирование может осуществляться с использованием различных вариантов открытого и закрытого типа. Неосложненный характер послеоперационного течения предполагает снятие кожных швов спустя 7-8 суток. Эвакуация ХСГ через фрезевые отверстия является наиболее простым и быстрым хирургическим вмешательством. Начальным и несомненно важным моментом хирургии является выбор положения головы больного на операционном столе. При обычном положении больного на спине или на боку голова фиксируется таким образом, чтобы 79 проекция фрезевого отверстия являлась верхней точкой на поверхности черепа. Это улучшает условия хирургического доступа и позволяет, что является самым важным, снизить возможности развития интраоперационных осложнений, в первую очередь, избежать пневмоцефалии. Техника наложения фрезевого отверстия для опорожнения гематомы не отличается от общепринятой. Количество фрезевых отверстий может быть различным и зависит от состояния гематомы по данным КТ и МРТ, а также от интраоперационных находок. Наиболее часто используется одно, максимум два фрезевых отверстия. Как правило, фрезевое отверстие намечают в проекции наиболее толстой части гематомы, чаще всего в средней и задней трети теменной кости (область теменного бугра). Края фрезевого отверстия в области предполагаемого выхода катетера обрабатывают фрезой под углом 45 градусов, чтобы исключить возможность перегиба его об острый край кости (рисунок 46). Рисунок 46: Наложение фрезевых отверстий 1 При планировании дополнительных фрезевых отверстий их обычно накладывают с учетом КТ и МРТ данных. Кожные разрезы ориентируют на 1 Ullman J. S. Atlas of Emergency Neurosurgery / J. S. Ullman, P. B. Raksin // Thieme, 2015. 20 с. 80 возможное продолжение их для выполнения краниотомии в случае необходимости (рисунок 47). Рисунок 47: Планирование кожных разрезов 1 После наложения фрезевого отверстия, вскрывают ТМО (рисунок 48). Рисунок 48: Разрез ТМО 2 1 Ullman J. S. Atlas of Emergency Neurosurgery / J. S. Ullman, P. B. Raksin // Thieme, 2015. 19-20 с. 2 там же 81 Подлежащая капсула в зависимости от ее толщины может вскрываться одновременно или требовать дополнительного разреза. Опорожнение гематомы должно осуществляться постепенно, путем дозированного выведения жидкого содержимого гематомы, не допуская резких колебаний ВЧД. После опорожнения гематомы полость ее промывают с удалением остатков содержимого (рисунок 49). Для этого используется теплый физиологический раствор (100-200 мл). Рисунок 49: Промывание полости гематомы физиологическим раствором 1 Методика современного хирургического лечения ХСГ заключается в использовании фрезевого отверстия для опорожнения гематомы путем интраоперационного и послеоперационного дренирования ее полости. К особенностям метода относятся одномоментное введение катетера в полость гематомы после вскрытия ТМО без предварительного выведения содержимого ХСГ. Мягкий катетер с боковыми отверстиями вводится на 5.0- 7.0 см в полость гематомы. Учитывая возможность травматизации коры и более 1 Ullman J. S. Atlas of Emergency Neurosurgery / J. S. Ullman, P. B. Raksin // Thieme, 2015. 22 с. 82 грубого повреждения мозга при введении катетера, манипуляции по его установке должны осуществляться с предельной осторожностью и тщательностью. Катетер должен погружатся в полость гематомы под острым углом по направлению параллельно конвекситальной поверхности мозга. Катетер выводится через контрапертуру и фиксируется к коже. На этом завершается оперативное вмешательство, и катетер подсоединяется к дренажной системе и емкости для сбора содержимого (рисунок 50). Рисунок 50: Закрытое наружное дренирование ХСГ 1 Дренирование может осуществляется в активном и пассивном режимах. При активном дренировании используются вакуум дренажи, создающие отрицательное давление в пределах 15-20 см. вод. ст. Применяют различные варианты дренажных систем, от простых вакуум- дренажей Редона и Джексона-Пратта до аппаратов, обеспечивающих постоянные значения уровня разрежения в течение всего времени дренирования. Более простой вариант- пассивное дренирование со спонтанным оттоком содержимого полости гематомы. Положение емкости ниже уровня 1 Ullman J. S. Atlas of Emergency Neurosurgery / J. S. Ullman, P. B. Raksin // Thieme, 2015. 24 с. 83 головы на 20-30 см обычно обеспечивает адекватное пассивное дренирование. При этом периодическое «прокачивание» дренажей в течении всего срока их установки позволяет избегать нарушения их эвакуаторной функции. Длительность дренирования зависит от объемов отделяемого из полости гематомы (в среднем, в пределах 1-3 суток). При двухсторонних ХСГ дренирование и промывание проводится одновременно. Последующее послеоперационное дренирование не отличается от вышеописанного. Все варианты активного и пассивного дренирования ХСГ в настоящее время объединяются под общим названием закрытое наружное дренирование. Стремление к разработке минимально инвазивных методов нейрохирургии не обошло вниманием, казалось бы, решенный вопрос хирургии ХСГ. Пункционное опорожнение ХСГ, предложенное в начале как неотложное мероприятие, трансформировалось в метод «twist-drill» краниостомии и продолжает развиваться и активно использоваться в настоящее время. Дренирование ХСГ при этом осуществляется через узкое отверстие, получаемое при использовании тонкого сверла. Как правило, наложение отверстия планируется в проекции наиболее толстой части гематомы, определяемой по КТ или МРТ данным. Разрез кожи не более 1.0 см и диаметр сверла в пределах 0.4-0.6 см обеспечивают адекватный подход для дренирования гематомы (рисунок 51). 84 Рисунок 51: Планирование доступа в месте наибольшей толщины гематомы 1 Обязательным условием является наличие ограничителя на сверле, не позволяющем ему проникать на глубину более 1.0 см. Отверстие обычно накладывается под углом в 45 0 к поверхности черепа. С прохождением сверла всей толщины кости перфорируется ТМО и наружная капсула гематомы (рисунок 52). В случае сохранения их целостности, последние перфорируются острой иглой. Рисунок 52: Перфорация наружной капсулы гематомы 1 1 Ullman J. S. Atlas of Emergency Neurosurgery / J. S. Ullman, P. B. Raksin // Thieme, 2015. 26 с. 85 Одномоментно без выведения содержимого в полость гематомы вводится катетер, по которому осуществляется постепенное выведение содержимого гематомы с последующим промыванием полости гематомы через дренаж (рисунок 53). Рисунок 53: Установка катетера в полость гематомы 2 Закрытый дренаж герметично соединяется с системой наружного дренирования. Дренирование осуществляется в пассивном или активном режимах. Дренирование при «twist-drill» краниостомии в послеоперационном периоде обычно проводится в течение 2-3 суток. После удаления дренажа, выходное отверстие стягивается предварительно наложенным провизорным швом. Швы снимаются на 7 сутки после операции. Консервативная терапия включает применение антибактериальной терапии (в течении 5-7 суток), противосудорожных препаратов, а также симптоматической терапии. 1 Ullman J. S. Atlas of Emergency Neurosurgery / J. S. Ullman, P. B. Raksin // Thieme, 2015. 28 с. 2 там же |